Увеличение алт и аст при инфекционном мононуклеозе у детей

Обновлено: 28.03.2024

Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. Антитела (Ат) к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80–100% взрослых [3, 13]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ (ОЭБВИ) в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения [2]. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15–25% лиц после ОЭБВИ [1, 5, 15]. Установлена роль ВЭБ в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3, 5, 14, 15]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ.

ВЭБ, открытый в 1964 г. M. Epstein и Y. Barr, относится к γ-герпес-вирусам [3]. ВЭБ имеет в своем составе 3 антигена: капсидный (VCA), ранний (EA) и ядерный (EBNA). Своеобразие патологического процесса при ЭБВИ определяется способностью ВЭБ к трансформации В-лимфоцитов, пожизненной персистенции в организме человека, индукции вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), аутоиммунных реакций, злокачественных опухолей [1, 3, 5, 12].

Источник заражения ВЭБ — больные манифестными и бессимптомными формами. 70–90% лиц, перенесших ОЭБВИ, выделяют вирус в последующие 1–18 мес. Пути передачи ВЭБ: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный. ОЭБВИ характеризуется эпидемическими подъемами 1 раз в 6–7 лет, чаще регистрируется в возрасте от 1 до 5 лет, в организованных коллективах [4, 7, 9].

Иммунный статус 109 больных ОЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет в нашей работе выявил признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы — повышение количества Т-лимфоцитов (CD3), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), клеток с маркерами поздней активации (HLA-DR); поликлональную активацию В-лимфоцитов — увеличение количества CD20-клеток, иммуноглобулинов (Ig) IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружены признаки угнетения иммунной системы: нормальное содержание Т-хелперов (CD4), снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, количества естественных киллерных клеток NK (CD16), повышение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и редукция его адаптационных возможностей.

У трети обследованных детей (33,9%) ОЭБВИ протекала в форме микст-инфекции с цитомегаловирусами (ЦМВ), вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2). При бактериологическом исследовании мазков из рото­глотки у 41,3% пациентов выделены Streptococcus (S.) viridans, у 11,9% — Candida albicans, у 8,2% — Staphilococcus (Staph.) epidermidis, у 6,4% — S. pyogenes, у 2,7% — Klebsiella (Kl.) pneumoniae, у 41,3% — ассоциация бактерий. У 43,1% пациентов — серологические маркеры активной формы хламидийной инфекции, у 30,3% — микоплазмоза.

Возможны следующие исходы ОЭБВИ: латентная инфекция, ХЭБВИ, ИДС, онкологические, аутоиммунные заболевания, синдром хронической усталости [5, 8, 10, 11]. Переход в ХЭБВИ связан с комплексом неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, нарушением нейроиммунноэндокринной регуляции, генетической предрасположенностью.

Проведенное нами обследование 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХЭБВИ показало, что в этой группе у 86,7% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез; у 83,3% детей обнаружены перинатальная и постнатальная патология ЦНС, ЛОР-органов и др.

Нарушения иммунного статуса приводили к активации условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых инфекций. В микробном спектре слизистой ротоглотки пациентов с ХЭБВИ выделены S. Viridans (30%), Candida albicans (28,3%), Staph. Epidermidis (25%), S. Pyogenes (20%), Kl. Pneumoniae (8,4%), ассоциация бактерий (41,7%); у 28,3% — серологические маркеры активной формы хламидиоза, у 26,7% — микоплазмоза. У 90% пациентов заболевание протекало в форме микст-инфекции с участием герпес-вирусов: ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ-1, ВПГ-2.

Классификация. Общепринятая классификация заболевания отсутствует; рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию ЭБВИ.

  • По периоду возникновения: врожденная, приобретенная.
  • По форме: типичная (инфекционный мононуклеоз), атипичная: стертая, бессимптомная, висцеральная.
  • По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
  • По течению: острая, затяжная, хроническая.
  • По фазе: активная, неактивная.
  • Осложнения: гепатит, разрыв селезенки, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, миокардит, синусит, отит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, панкреатит и др.
  • Микст-инфекция.

Примеры оформления диагноза:

  1. Осн.: Приобретенная ЭБВИ, типичная тяжелая форма (инфекционный мононуклеоз), острое течение, активная фаза. Осл.: Острый гепатит.
  2. Осн.: Приобретенная ЭБВИ, висцеральная форма (менингоэнцефалит, гепатит, нефрит), тяжелое хроническое течение, активная фаза. Осл.: острая печеночно-почечная недостаточность. Сопp.: Респираторный хламидиоз (ринофарингит, бронхит, пневмония).

Клиническая картина острой ЭБВИ впервые была описана Н. Ф. Филатовым (1885) и Е. Пфейфером (1889). Инкубационный период длится от 4-х дней до 7 нед. Полный симптомокомплекс формируется к 4–10-му дням болезни [4, 7].

Нами обследованы 109 детей с ОЭБВИ. У большинства пациентов заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации; реже отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная или нормальная. Ко 2–4-му дням болезни температура достигает 39–40 °С; лихорадка и симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 2–3 и более недель.

Тонзиллит — наиболее частый и ранний симптом ОЭБВИ, сопровождается увеличением миндалин до II-III степени. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или грязно-серого цвета в виде островков, полосок. Они исходят из лакун, имеют шероховатую поверхность (напоминают кружево), легко снимаются без кровоточивости, растираются, не тонут в воде. Характерно несоответствие размера налета и степени увеличения регионарных ЛУ. При фибринозно-некротическом характере налетов в случае их распространения за пределы миндалин необходим дифференциальный диагноз с дифтерией. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5–10 дней.

Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако чаще выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение полугода. У 15–20% больных в качестве осложнения развивается гепатит.

Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1–3 нед.

Экзантема при ОЭБВИ появляется на 3–14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, розеолезная, мелкоточечная, геморрагическая. Определенной локализации нет. Сыпь наблюдается в течение 4–10 дней, иногда оставляет пигментацию. У детей, получавших ампициллин или амоксициллин, сыпь появляется чаще (90–100%).

Гематологические изменения включают лейкоцитоз (10–30 х 10 9 /л), нейтропению с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, атипичных мононуклеаров до 50–80%, повышение СОЭ до 20–30 мм/час. Характерный гематологический признак — атипичные мононуклеары в количестве 10–50%: они появляются к концу первой недели заболевания, сохраняются в течение 1–3 нед.

Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или развивается как первично-хроническая форма [2, 5, 8, 10, 11, 15]. Нами обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблюдались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6–11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями (патология ЦНС; хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный синдром, артралгии).

В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.

Установлена роль ВЭБ в развитии онкологических заболеваний и паранеопластических процессов — лимфомы Беркетта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза, опухолей желудка, кишечника, слюнных желез, матки, лейкоплакии языка и слизистой ротовой полости, а также ряда аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др. [3, 5, 14, 15]. ВЭБ, наряду с вирусами герпеса человека 6 и 7 типов, является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной (15%) развития длительной лихорадки неясного генеза.

Диагностика ЭБВИ основана на учете групп риска, ведущих клинических синдромов и данных лабораторного исследования [8–11]. К группам риска у матери относят отягощенный анамнез, маркеры герпес-вирусных инфекций и др., у ребенка — перинатальное поражение ЦНС, аллергический фенотип, ИДС, маркеры герпес-вирусных инфекций и др. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются мононуклеозоподобный, общеинфекционный синдромы, экзантема, синдром полиорганной патологии.

В обязательный стандарт диагностики ЭБВИ входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа, серологические маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм, УЗИ органов брюшной полости, консультация ЛОР-врача, по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа, органов грудной клетки, ЭКГ. Дополнительный стандарт диагностики (в специализированном лечебно-профилактическом учреждении): маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунограмма второго уровня, консультация иммунолога, по показаниям — коагулограмма, морфологическая картина стернальной пункции, консультация гематолога, онколога.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют Ат к антигенам ВЭБ, что позволяет осуществить лабораторную диагностику ЭБВИ и определить период инфекционного процесса.

Ат класса IgM к VCA появляются одновременно с клиникой ОЭБВИ, сохраняются в течение 2–3 мес, повторно синтезируются при реактивации ВЭБ. Длительная персистенция высоких титров этих Ат характерна для ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных опухолей, аутоиммунных заболеваний, ИДС.

Ат класса IgG к EA достигают высокого титра на 3–4-й нед ОЭБВИ, исчезают через 2–6 мес. Они появляются при реактивации, отсутствуют при атипичной форме ЭБВИ. Высокие титры Ат данного класса выявляют при ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ИДС.

Ат класса IgG к EBNA появляются через 1–6 мес после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни. При реактивации ЭБВИ происходит повторное увеличение их титра.

Большое значение имеет исследование авидности Ат класса IgG (прочности связывания антигена с Ат). При первичной инфекции сначала синтезируются Ат с низкой авидностью (индекс авидности (ИА) менее 30%). Для поздней стадии первичной инфекции характерны Ат со средней авидностью (ИА — 30–49%). Высокоавидные Ат (ИА — более 50%) образуются через 1–7 мес после инфицирования ВЭБ.

Серологическими маркерами активной фазы ЭБВИ являются Ат IgM к VCA и Ат IgG к EA, низкая и средняя авидность Ат IgG к маркерам неактивной фазы, Ат IgG к EBNA.

Материалом для ПЦР служат кровь, ликвор, слюна, мазки со слизистой ротоглотки, биоптаты органов и др. Чувствительность ПЦР при ЭБВИ (70–75%) ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях (95–100%). Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов.

На основании опыта лечения 169 детей с ЭБВИ нами разработан стандарт лечения этого заболевания.

Базисная терапия: охранительный режим; лечебное питание; противовирусные препараты: вироцидные препараты — инозин пранобекс (Изопринозин), аномальные нуклеозиды (Валтрекс, Ацикловир), Арбидол; препараты ИФН — рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), Кипферон, Реаферон-ЕС-Липинт, интерфероны для в/м введения (Реаферон-EC, Реальдирон, Интрон А, Роферон А и др.); индукторы ИФН — Амиксин, сверхмалые дозы антител к γ-ИФН (Анаферон), Циклоферон, Неовир. По показаниям: локальные антибактериальные препараты (Биопарокс, Лизобакт, Стопангин и др.); системные антибактериальные препараты (цефалоспорины, макролиды, карбапенемы); иммуноглобулины для внутривенного введения (Иммуновенин, Габриглобин, Интраглобин, Пентаглобин и др.); витаминно-минеральные комплексы — Мульти-табс, Вибовит, Санасол, Киндер Биовиталь гель и др.

Интенсификация базисной терапии по показаниям:

Симптоматическая терапия.

При лихорадке — жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен и др.); при затруднении носового дыхания — назальные препараты (Изофра, Полидекса, Називин, Виброцил, Адрианол и др.); при сухом кашле — противокашлевые препараты (Глаувент, Либексин), при влажном кашле — отхаркивающие и муколитические препараты (АмброГЕКСАЛ, бромгексин, ацетилцистеин и др.).

Эффективность этиотропной терапии ОЭБВИ оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й группы (52 человека) получали инозин пранобекс (Изопринозин) в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), больные 2-й группы (57 детей) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Клинико-серологические показатели до начала лечения и через 3 мес терапии представлены в табл. 1. У пациентов обеих групп в динамике отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как генерализованная лимфаденопатия, тонзиллит, аденоидит, гепатомегалия и спленомегалия. Вместе с тем на фоне комбинированной терапии, положительная динамика клинических показателей была более значительной; острые респираторные инфекции (ОРИ) лишь у 19,2% больных 1-й группы и у 40,3% больных 2-й группы (p < 0,05). На фоне комбинированной терапии наблюдалось более быстрое исчезновение серологических маркеров репликации.

Эффективность этиотропной терапии исследована у 60 больных ХЭБВИ. Пациенты 1-й группы (30 детей) получали инозина пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), 2-я группа (30 человек) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Независимо от схемы лечения через 3 мес после начала терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты генерализованной лимфаденопатии, гипертрофии небных и глоточной миндалин, спленомегалии, интоксикационного, инфекционного и вегето-висцерального синдромов (табл. 2). Комбинация инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном) способствовало более существенной динамике клинических показателей. Количество эпизодов ОРИ снизилось с 6–11 (7,9 ± 1,1) до 4–6 (5,2 ± 1,2) в год на фоне монотерапии рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), и до 2–4 (2,5 ± 1,4) в год на фоне комбинированной терапии (p < 0,05). В обеих группах уменьшалась частота репликации ВЭБ, однако при сочетанном применении противовирусных препаратов этот эффект был более выраженным.

Побочных эффектов при использовании инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона) не было.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о потенцировании эффектов при комбинации инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН a-2b (Вифероном) у больных ЭБВИ.

Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих и цитопротекторных эффектов этих препаратов приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике проявлений клинических симптомов ЭБВИ, к исчезновению серологических маркеров активности инфекционного процесса. Следует отметить высокую эффективность и безопасность комбинированной терапии с использованием инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона).

Реабилитация. Ребенок наблюдается участковым врачом и инфекционистом, снимается с учета через 6–12 мес после исчезновения клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса. Кратность осмотров — 1 раз в месяц. По показаниям рекомендуют консультацию ЛОР-врача, иммунолога, гематолога, онколога и др. Лабораторные и инструментальные исследования пациентов включают: клинический анализ крови 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; серологические маркеры ВЭБ методом ИФА один раз в три месяца, по показаниям — чаще; ПЦР крови, мазков из ротоглотки 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; иммунограмма — 1 раз в 3–6 мес; биохимическое и инструментальное исследования — по показаниям.

Реабилитационная терапия включает: охранительный режим, лечебное питание, противовирусные препараты по пролонгированным схемам. Под контролем иммунограммы осуществляют иммунокоррекцию. По показаниям назначают локальные антибактериальные препараты, курсы витаминно-минеральных комплексов, про- и пребиотиков, препаратов метаболической реабилитации, энтеросорбентов, антигистаминные препараты, гепато-, нейро- и ангиопротекторы, кардиотропные препараты, ферменты, гомеопатические средства, немедикаментозные методы лечения.

Таким образом, ЭБВИ характеризуется широким распространением, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса у части пациентов, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов (онкозаболеваний, аутоиммунной патологии). Важную роль при ЭБВИ играет формирование вторичного ИДС. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются острый и хронический мононуклеозоподобный синдромы, интоксикационный, инфекционный, церебральный, гастроинтестинальный, кардиальный и артралгический синдромы. Диагностика ЭБВИ основана на анализе групп риска, выделении ведущих клинических синдромов и лабораторном исследовании. Лечение ЭБВИ является комплексным и включает этиотропные средства (виростатические препараты, интерферон и его индукторы), препараты патогенетической, иммуномодулирующей, симптоматической терапии. Сочетанное пролонгированное использование инозина пранобекс (Изопринозина) и рекомбинантного ИФН α-2β (Виферона), потенцирующих свои иммунокорригирующие и цитопротекторные эффекты, существенно повышает эффективность лечения. Больные ЭБВИ нуждаются в длительной реабилитации с обязательным контролем клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Э. Н. Симованьян, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Денисенко, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Бовтало, кандидат медицинских наук
А. В. Григорян
Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону

В статье отражены результаты применения противовирусных препаратов в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза у детей. Лечение получали 187 детей, больных инфекционным мононуклеозом. Применение противовирусной терапии привело к уменьшению тяжести за

Clinical and immunologic indices in children with infectious mononucleosis at the background of antiviral therapy in acute period and in catamnesis

This review presents the results of using antiviral treatment in the complex therapy of infectious mononucleosis in children. A total of 187 children with infectious mononucleosis received the treatment. The antiviral treatment decreased severity of the disease and allowed to speed up recovery of those children.

Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) является одним из самых распространенных из группы герпесвирусов [1, 4–6]. При наличии острого периода определение этиологии возбудителя при различных видах герпесвирусных инфекций дает возможность клиницистам подбирать этиотропное лечение, что ускоряет период выздоровления пациента, снижает риск развития рецидивов и переход заболевания в манифестную хроническую форму. По данным литературы до 90% человеческой популяции инфицировано ВЭБ, причем большинство инфицируется еще в раннем детстве и уже к трем годам до 20–70% становятся его носителями [2, 3]. Инфекционный мононуклеоз (ИМ), который расценивается как острая форма ВЭБ-инфекции, встречается во всех странах мира. В последние годы во всем мире наметился рост заболеваемости этой инфекцией [2, 5], что может быть связано как с истинным увеличением заболеваемости ИМ, так и с улучшением диагностики, даже с гипердиагностикой заболевания [3]. Между тем лечение ИМ, как и других герпесвирусных инфекций, представляет по-прежнему определенную проблему. По данным литературы наиболее выраженный терапевтический эффект при лечении ИМ отмечается при раннем назначении иммуномодулирующих противовирусных препаратов: Виферон, Циклоферон, Цитовир-3, Реаферон-ЛИПИНТ, Ганцикловир, Анаферон детский [2, 4, 7–10].

Препарат Анаферон детский создан на основе релиз-активных антител к γ-интерферону человека. Клиническая эффективность Анаферона детского обусловлена повышением противовирусной резистентности организма, восстановлением функциональной активности регулярных звеньев иммунного ответа. Одним из механизмов лечебного действия препарата Анаферон детский является коррекция показателей интерферонового статуса [36].

Виферон — препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b. Положительный опыт применения Виферона в комплексной терапии у детей встречается в работах Л. В. Крамарь, О. А. Карпухина, Т. Л. Катанаховой, К. И. Чуйковой, в которых отмечается, что на фоне применения препарата наступает более быстрый регресс симптомов заболеваний и более ранее выздоровление.

Для изучения наиболее оптимальных схем терапии ИМ целесообразно проведение сравнительного анализа, разных способов лечения ИМ в острый период и с последующим наблюдением данных пациентов в катамнезе.

Целью работы явилось сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в острый период ИМ у детей при лечении препаратами Анаферон детский и Виферон и длительное наблюдение за пациентами в катамнезе.

Объекты и методы исследования

Дизайн исследования включал подбор пациентов, формирование исследуемых групп, лечение и динамическое наблюдение. Всего было включено 207 больных острым ИМ, госпитализированных в стационар со средней степенью тяжести в возрасте 1–14 лет.

Включение пациентов в группы было произвольным, сравниваемые группы были идентичны по возрасту и полу. Были сформированы три группы: I группа (n = 75) получала Анаферон детский, II (n = 72) — Виферон, III (n = 40) группа — только антибактериальную и симптоматическую терапию, а также 20 практически здоровых детей — группа для контроля лабораторных показателей. Наблюдение за пациентами с разными схемами лечения осуществлялось как в острый период, так и в течение 6 лет после выписки из стационара. Через 1 и 6 месяцев после выписки наблюдались все пациенты в исследуемых группах. После первого года наблюдения количество обследуемых в группах начало сокращаться в связи со следующими причинами: переезд на новое место жительства; присоединение ЦМВ, описторхозной инвазии у пациентов в обследуемых группах; наличие заболеваний, повлекших назначение иммуномодулирующей терапии других групп препаратов. Таким образом, через 1 год после выписки в I группе наблюдалось 62 ребенка, во II — 68, в III — 35; через 3 года после выписки в I группе осталось 45 детей, во II — 40 и в III — 28; через 6 лет после выписки в I группе было 32 ребенка, во II — 30 и в III — 22.

При распределении по полу заболевание чаще регистрировалось у мальчиков. Частота заболеваний в возрастных группах от 1 года до 3 лет и от 4 до 6 лет была одинаковой, и несколько меньшую группу составили пациенты в возрасте от 7 до 14 лет.

Критерии включения в группу исследования были: диагноз — ИМ средней степени тяжести; возраст больного — от 1 до 14 лет; положительные результаты теста в полимеразной цепрной реакции (ПЦР) на ДНК к ВЭБ; наличие IgM VCA (+) в сыворотке крови; полученный полноценный курс терапии препаратами Анаферон детский и Виферон; отсутствие хронических заболеваний; информированное согласие пациентов.

Критериями исключения из группы исследования были: пациенты с тяжелой и легкой формой инфекционного мононуклеоза; возраст пациентов до 1 года и старше 14 лет; наличие микст-инфекции; ВИЧ-инфекция; предшествующий прием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, глюкокортикостероидов в течение последних 6 месяцев; наличие других вирусных инфекций или описторхозной инвазии.

Методы исследования

У всех пациентов проводили: объективный осмотр, общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК), анализ мочи, мазки из зева и носоглотки для исключения дифтерии, ИФА к ВЭБ, ИФА к ЦМВ, ВПГ 1-го и ВПГ 2-го типа, ПЦР к ВЭБ, анализ на ВИЧ, иммунологический анализ крови, кал на яйца гельминтов трехкратно.

Анаферон детский и Виферон назначались на фоне основной терапии, в первый день поступления при клинической верификации диагноза. Основную терапию составляли: десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства (полоскание полости рта антисептическими растворами, аэрозоли — Гексорал, капли в носовые ходы — Називин и др.). Для лечения ангины (катаральной или лакунарной) у всех пациентов назначались антибактериальные препараты. В I группе пациентов Анаферон детский назначался сублингвально дополнительно к основной терапии по схеме: в первые сутки 5 таблеток, каждые 30 минут, затем 3 таблетки до конца дня через равные промежутки времени. Со второго дня — по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения составлял 14 дней.

Во II группе пациентов Виферон назначался детям в первый день, к основной терапии. Детям от 1 года до 7 лет назначался Виферон 1, от 7 до 14 лет — Виферон 2; два раза в день через 12 часов, в течение 10 дней. В III группе пациенты получали только основную терапию. Критерием клинической эффективности терапии острого ИМ явились сроки и темпы исчезновения основных симптомов заболевания и тенденция к нормализации основных лабораторных показателей в катамнезе в разные сроки наблюдения.

Результаты и обсуждение

Пациенты поступали в стационар с 1-го по 3-й день от начала заболевания. При анализе клинической симптоматики в обследуемых группах все пациенты имели среднюю степень тяжести острого ИМ. Среди клинических проявлений ИМ у всех больных при поступлении наблюдались: лихорадка, синдром интоксикации, полилимфоаденопатия, синдром ангины с преобладанием лакунарной формы, гепатомегалия, заложенность носа, спленомегалия (рис. 2).

С первого дня поступления в стационар пациенты получали различные виды терапии. При изучении клинической эффективности разных способов лечения оказалось, что в I группе больных температура нормализовалась до нормальных цифр на 6,3 ± 0,29 дня, во II группе пациентов, получавших Виферон, на 7,4 ± 0,1, в III группе пациентов, не получавших иммуномодулирующую терапию, — 10,5 ± 0,6 дня соответственно (p ≤ 0,05).

Симптомы интоксикации у детей, получавших Анаферон детский и Виферон, проявляли тенденцию к более быстрому купированию, чем в III группе, что проявлялось улучшением самочувствия, аппетита, исчезновением бледности кожных покровов и уменьшением лимфаденопатии (рис. 3).

Сокращение размеров шейной группы лимфоузлов проходило на 2 дня раньше в I группе по сравнению со II (p ≤ 0,05) и на 4 дня раньше по сравнению с III группой детей, больных острой формой ИМ. Применение антибиотикотерапии в сочетании с Анафероном детским привело к достоверному сокращению продолжительности гнойно-воспалительных процессов в ротоглотке на 2,7 ± 0,12, а заложенности носа на 4,6 ± 0,2 (p ≤ 0,05) дня. При использовании Виферона и антибиотиков клинические проявления ангины исчезали на 3,1 ± 0,12, а в группе детей только с антибиотикотерапией на 3,3 ± 0,16 (p ≤ 0,05) дня. Заложенность носа проходила на 5,2 ± 0,14 и 5,7 ± 0,28 (p ≤ 0,05) дня соответственно. Уменьшение размеров печени до нормальных показателей отмечалось на 9,5 ± 0,37 в I группе, тогда как во II и III группах было на 10,4 ± 0,1 и 11,53 ± 0,25 (p ≤ 0,05) дня соответственно. Нормализация размеров селезенки наступала к 5–7 дню лечения, что не было статистически значимым для сравниваемых групп.

При анализе биохимических показателей крови на фоне лечения Анафероном детским и Вифероном и в группе только с патогенетической терапией выраженных различий найдено не было. Пациентов с желтушной формой и поражением печени в обследуемых группах не было. Что касается основных показателей общего анализа крови на фоне проводимой терапии, то статистически значимым оказалось более быстрое исчезновение числа атипичных мононуклеаров на фоне лечения Анафероном детским по сравнению с группой, получавших Виферон, и группой патогенетической терапии (7,2 ± 0,29, 7,5 ± 0,27 и 8,6 ± 0,32 (p ≤ 0,05) дня соответственно). Нормализация СОЭ наступила раньше в I и II группах по сравнению с III группой сравнения (6,2 ± 0,27; 7,7 ± 0,31 и 10,4 ± 0,55 дня (p ≤ 0,05) соответственно).

С целью определения эффективности проводимой терапии пациенты из трех обследуемых групп находились под наблюдением после проведенного лечения в течение 6 лет. Частота возникновения различных заболеваний (острых респираторных, аллергических процессов, хронических соматических заболеваний и др.) оценивалась при обращении пациентов за медицинской помощью и по анализу данных лабораторного обследования.

Как видно из рис. 4, гепатомегалия сохранялась при выписке у пациентов всех трех групп, наибольший процент больных с гепатомегалией был в III группе наблюдения. Через 1 месяц после выписки из стационара симптомы гепатомегалии сохранялись в I группе у 20%; во II группе у 30% пациентов; в III группе обследуемых у 66%. К трем годам наблюдения гепатомегалия регистрировалась только у пациентов II и III групп. Спленомегалия через 1 месяц после выписки из стационара наблюдалась у пациентов I и II групп у 10%, в III группе — у 14% обследуемых. Через 1 год наблюдения в первой группе пациентов симптомов спленомегалии уже не наблюдалось, тогда как у пациентов II и III групп спленомегалия регистрировалась до 3 лет наблюдения. Лимфаденопатия во всех трех группах регистрировалась на протяжении 6 лет наблюдения.

Как видно из рис. 5, во всех трех группах нормализация числа моноцитов и атипичных мононуклеаров крови происходила через 1 год после перенесенного заболевания, к 3 годам отмечалась нормализация СОЭ. Лейкоцитоз регистрировался до 1 года наблюдения во всех трех группах. Относительный лимфоцитоз сохранялся у пациентов I и II групп до 3 лет, а в III группе даже до 6 лет наблюдения. При поступлении отмечалось только увеличение показателя АЛТ в 2 раза, тенденция к нормализации показателя отмечалась во всех трех сравниваемых группах к моменту выписки. Изменения в биохимическом анализе крови проявлялись умеренным повышением АЛТ и АСТ после выписки во всех трех группах обследуемых только в течение первого месяца после выписки.

Большой интерес представляет собой динамика показателей ПЦР и специфических иммуноглобулинов.

Положительные показатели ПЦР и IgМ наблюдались в течение 3 лет после выписки из стационара во всех трех группах, а через 3 года только во II и III группах. Через 6 лет после перенесенного заболевания во всех трех группах детей отмечались отрицательные показатели ПЦР и IgМ, за исключением 2 детей III группы наблюдения.

Выводы

  1. При проведении терапии Анафероном детским и Вифероном отмечается более быстрое исчезновение ряда клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом, по сравнению с больными, получавшими только патогенетическую терапию, при этом наиболее эффективным в этот период оказалось лечение Анафероном детским.
  2. При наблюдении в течение 6 лет после выписки трех групп детей, получавших в острый период три разных вида терапии, оказалось, что более раннее исчезновение клинических проявлений (лимф­аденопатия, спленомегалия, гепатомегалия), нормализация лабораторных показателей (ОАК, БАК, ИФА, ПЦР) выявляются у детей, получавших Анаферон детский.
  3. При наблюдении в катамнезе в группе детей, получавших терапию Анафероном детским, по сравнению с лечением Вифероном и патогенетической терапией несколько реже регистрировались острые вирусные инфекции с затяжным течением, а также и другие заболевания неинфекционной этиологии.

Литература

  1. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бовтало Л. Ф., Григорян А. В. Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий Врач. 2007. № 7. С. 36–41.
  2. Чуйкова К. И., Журавлева Л. А. Эффективность лечения инфекционного мононуклеоза Анафероном детским // Детские инфекции. 2006. № 3. С. 66–69.
  3. Крамарев С. А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medicus Amicus. 2003. № 4. С. 8–9.
  4. Блохина Е. Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003. Т. 2. № 3. С. 65–70.
  5. Karrera U., Nadalb D. Epstein–Barr-Virus und infektiose Mononukleose // Schweiz Med Foru. 2014. Vol. 11 Р.226–232.
  6. Luzuriaga K., Sullivan J. L. Infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. Р. 1993–2000.
  7. Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Современные подходы к лечению Эпштейна–Барр вирусных инфекций у взрослых // Лечащий Врач. 2011. № 2. С. 64–68.
  8. Железникова Г. Ф., Васькина Л. И., Монахова Н. Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей с острым инфекционным мононуклеозом // Иммунология, аллергология, инфектология. 2000. № 4. С. 84–94.
  9. Симованьян Э. Н., Сизякина Л. П., Сарычев A. М. Хроническая Эпштейна–Барр вирусная инфекция у детей // Доктор.Ру. 2006. № 2. С. 34–42.

О. А. Попова
К. И. Чуйкова 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Якимов, кандидат медицинских наук
Ю. В. Минакова, кандидат медицинских наук
Е. И. Петрова, кандидат медицинских наук

На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Здравствуйте! Если сейчас ничего не беспокоит, анализы в норме, то можно заниматься танцами, только входить в обычный ритм постепенно. Не сразу заниматься по полной программе.

Нина, вы нас порадовали. Только объясните пожалуйста, почему нам дали освобождение от физ-ры в школе на 3 месяца? И в поликлинике врач говорил, что после мононуклеоза рекомендовано пол-года не заниматься ничем?

фотография пользователя

Нина, здравствуйте, скажите пожалуйста - сегодня случайно обнаружили, что дочери почему то больно нажимать на животе справа внизу под рёбрами - как вы думаете что это? Почему так может быть?

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте, желательно конечно начинать через 3 мес после болезни, танцы все же равно имеют небольшие физические нагрузки, в зависимости от вида танца. Можно смотреть как ребенок реагирует после выхода с больничного, как быстро устает. Во всю силу заниматься не стоит, начните по 15 мин и постепенно увеличивайте нагрузку доводя до полного занятия.

фотография пользователя

фотография пользователя

Здравствуйте. По анализам и УЗИ есть хорошая положительная динамика. Что касается танцев и занятий физкультурой: действительно освобождение от физкультуры дается на 3 месяца после выздоровления. А также рекомендовано ограничить любые физические нагрузки на период 6 месяцев. Но эти ограничения носят рекомендательный характер. Это связано с тем, что после перенесенного инфекционного мононуклеоза наблюдается снижение иммунитета, который восстанавливается в течение полугода. Снижение иммунитета подтверждается и данными анализа крови. Любая физическая нагрузка в этот период - это нагрузка в т.ч. и на иммунитет. Организм также уязвим перед любыми инфекционными заболеваниями. Поэтому по возможности все-таки лучше повременить с хореографией, хотя бы в этом календарном году.

Николаенко Анастасия Александровна, инфекционист - Рязань

Пациентка жаловалась на боль в горле, заложенность носа, сильную потливость, слабость, тяжесть в правом подреберье, высокую температуру, сыпь на груди, увеличенные лимфоузлы на шее.

Анамнез

Пациентка заболела 4 дня назад, когда отметила днём резкий подъём температуры до 39 °C, затем присоединилась слабость, головная боль, небольшое першение в горле. Девушка расценила состояние как начало обычного ОРВИ. Стала принимать ибупрофен, температура снижалась на пару часов и повышалась снова.

На следующий день боль в горле усилилась появились налёты, температура была 38,5 °C. Пациентка вызвала врача на дом. После осмотра поставлен диагноз "лакунарная ангина", взят мазок на BL (возбудителя дифтерии). Назначено лечение:

  • полоскание зева раствором фурацилина; ; ;
  • ибупрофен.

На фоне данного лечения состояние не улучшалось, нарастали симптомы интоксикации, на приёме терапевт направил пациентку на общий анализ крови с пометкой "cito" (т. е. срочно) и на приём к инфекционисту.

Девушка учится на 3 курсе Рязанского государственного радиотехнического университета, вредные привычки отрицает, живёт в нормальных условиях с родителями и младшей сестрой.

Обследование

При физикальном осмотре: кожные покровы влажные, с мелкоточечной сыпью на груди. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируются два увеличенных лимфоузла диаметром 4 х 4 см, лимфоузлы мягкие, неспаянные с кожей, болезненные. При осмотре зева: миндалины отёчные, гиперемированные, рыхлые, увеличены, виден белый налёт в лакунах.

Дыхание в лёгких везикулярное (хрипов нет), частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см из под края рёберной дуги, край мягкий эластичный. Стул и диурез (объём мочи) в норме.

В анализе крови моноцитоз (увеличение числа моноцитов в крови) и лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов в крови):

  • лейкоциты — 18,9 x 10^9/л;
  • СОЭ — 30 мм/ч;
  • эритроциты — 3,9 х 10^12/л;
  • гемоглобин — 128 г/л.

Инфекционистом пациентка была направлена на анализы: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, глюкоза, холестерин, щелочная фосфатаза), ВИЧ, RW (сифилис), гепатиты В и С, антитела к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ).

  • гепатиты В и С, ВИЧ, RW — отрицательно;
  • обнаружены антитела IgM (иммуноглобулин М) к вирусу Эпштейна — Барр.
  • АЛТ — 425 ЕД/л;
  • АСТ — 308 ЕД/л;
  • билирубин общий — 26 мкмоль/л;
  • непрямой — 6 мкмоль/л;
  • прямой — 20 мкмоль/л;
  • щелочная фосфатаза — 280 Ед/л;
  • глюкоза — 5,4 ммоль/л;
  • холестерин 4,2 — ммоль/л.

Диагноз

Лечение

  • Полупостельный режим.
  • Обильное питьё.
  • Диета № 5 (рекомендована для людей с заболеваниями печени и желчного пузыря). — по 2 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. 500 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней 400 мг — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. — по 1 таблетке 4 раза в день рассасывать.
  • Ибупрофен 400 мг — при температуре выше 38,5 °C.
  • Полоскание зева раствором фурацилина.

На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, нормализовалась температура тела, исчезли воспалительные изменения в горле, уменьшились лимфоузлы. Общий анализ крови практически нормализовался, оставались повышены моноциты, биохимический анализ крови нормализовался в течение двух месяцев.

Лечение длилось 21 день, закончилось выздоровлением. Далее пациентка в течение года находилась на диспансерном наблюдении.

Заключение

Данный клинический случай показывает типичное течение инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ. Этим заболеванием часто болеют молодые люди — студенты, которые постоянно контактируют с большим количеством людей, часто испытывают стресс и не имеют строгого режима дня и питания.

Читайте также: