Узи селезенки при сепсисе

Обновлено: 12.05.2024

а) Определение:
• Абсцесс селезенки: скопление жидкого гноя в паренхиме селезенки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление гиподенсной комплексной жидкости, оказывающее объемное воздействие
• Локализация:
о Различные участки паренхимы селезенки
• Размеры:
о Вариабельны; пиогенный абсцесс обычно имеет размер 3-5 см, в то время как микроабсцессы (которое часто обусловлены грибковой инфекцией) меньше 1,5 см
• Морфология:
о Кистозное образование округлой формы с неровными краями
- Может иметь сливной характер и выглядеть так же, как абсцесс печени
- Часто внутри абсцесса обнаруживаются перегородки
- Абсцесс оказывает объемное воздействие на капсулу селезенки

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Пузырьки газа внутри абсцесса крайне редко могут быть обнаружены на рентгенограммах
о На рентгенограммах органов грудной клетки при абсцессе селезенки часто обнаруживается ателектаз нижней доли левого легкого и левосторонний гидроторакс

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно) с жалобами на лихорадку и боль вверху живота слева в течение трех дней, определяется гиподенсный очаг в периферических отделах средней части селезенки (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются воспалительные изменения около селезенки, которые можно трактовать как разрыв абсцесса. При эхокардиографии были обнаружены многочисленные вегетации на аортальном и митральном клапане, наличие которых позволяет предположить, что абсцесс возник в результате эндокардита.

4. МРТ при инфекции и абсцессе селезенки:
• Центр очага имеет сигнальные характеристики, соответствующие жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ), периферическое контрастное усиление на Т1 ВИ с контрастным усилением
• Фунгальные микроабсцессы вне острой фазы (после лечения либо самостоятельно разрешившиеся) из-за обызвествлений могут обусловливать артефакты на GRE последовательностях

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением

(Слева) На цветовой допплерограмме визуализируется единичный абсцесс селезенки с четкими контурами, гипоэхогенной центральной частью (некроз) и неравномерно утолщенной стенкой. Прилежащие к абсцессу участки паренхимы селезенки не выглядят патологически измененными. Обратите внимание на типичный а васкулярный характер абсцесса.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в верхних отделах живота слева и повышение температуры тела определяется абсцесс селезенки с наличием множественных перегородок в структуре. При культуральном исследовании крови был выявлен стафилококк, пациент выздоровел на фоне приема антибиотиков.

в) Дифференциальная диагностика инфекции и абсцесса селезенки:

1. Инфаркт селезенки:
• Гиподенсный участок клиновидной формы в периферических отделах селезенки:
о Крайне редко зона инфаркта может представлять собой участок округлой формы в центре селезенки и имитировать абсцесс либо новообразование
• Зона инфаркта не накапливает контраст при исследованиях с контрастным усилением

2. Опухоль селезенки:
• Представляет собой одиночное отдельно лежащее образование (либо множественные образования)
• Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли солидного характера: лимфома, меланома, а также метастазы других новообразований:
о Меланома и некоторые типы метастазов кистозного/некроти-ческого характера (например, метастазы рака яичника, саркомы, герминокпеточной опухоли) могут выглядеть гиподенсными (кистозными), имитируя абсцесс либо скопления жидкости
о Изменения при лимфоме могут быть представлены многочисленными мелкими гиподенсными узелками в селезенке, имитирующими микроабсцессы
• Из доброкачественных образований селезенки наиболее распространены лимфангиома и гемангиома:
о Вариабельны по своим внешним проявлениям; и лимфангиома, и гемангиома могут выглядеть гиподенсными и имитировать абсцесс либо скопления жидкости
о Гемангиома в артериальную фазу контрастного усиления может выглядеть как гиперваскулярное образование; лимфангиома может быть многокамерной с внутренними перегородками в структуре

3. Повреждение селезенки:
• В анамнезе - факт недавно полученной тупой травмы
• Разрыв выглядит как гиподенсная полоска, не накапливающая контраст, практически всегда сочетающаяся с околоселезеночной гематомой и гемоперитонеумом
• Возможна активная артериальная экстравазация

4. Инфильтративные заболевания:
• Саркоидоз (и, не так часто, болезнь Гоше часто проявляется появлением множественных гиподенсных очагов
• Очаги при саркоидозе и болезни Гоше неотличимы от микроабсцессов, если неизвестна история заболевания
• При саркоидозе могут обнаруживаться сходные изменения в печени; а также гепатоспленомегалия в сочетании с внтуригрудной и верхней внутрибрюшной лимфаденопатией

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у наркозависимого пациента 29 лет (вводящего наркотики внутривенно), у которого возникли множественные гнойничковые поражения кожи наряду с болью в животе и повышением температуры тела, определяется гиподенсный очаг в селезенке (абсцесс).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяются множественные абсцессы в печени. Во время эхокардиографии были также обнаружены вегетации на клапане аорты, обусловленные эндокардитом (не продемонстрированы).

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины пиогенного абсцесса селезенки:
- Генерализованная септицемия (большая часть абсцессов селезенки возникает в результате гематогенного распространения инфекции)
- Септическая эмболия (обычно при эндокардите с наличием вегетаций на митральном или аортальном клапане)
- Вторичное инфицирование травматической гематомы либо зоны инфаркта селезенки
- Другие предрасполагающие факторы: недавнее хирургическое вмешательство, иные инфекции брюшной полости, внутривенное введение наркотиков (наркомания), иммунодефицит, злокачественные опухоли или заболевания крови, травма, сахарный диабет, панкреатит
о В большинстве случаев фунгальные микроабсцессы возникают в условиях иммунного дефицита, ВИЧ/СПИД, или заболеваний крови
о Эхинококковая инфекция обусловлена ленточным червем (Echinnococcus granulosis):
- Наиболее эндемичны по эхинококковой инфекции регионы, где традиционно развито овцеводство; переносчиком возбудителя являются собаки, поедающие трупы забитых животных
- Наибольшее распространение заболевание получило в Южной Америке, Среднем Востоке, восточном побережье Средиземного моря, а также в некоторых регионах Африки
• Генетические нарушения:
о Гемоглобинопатии (например, серповидноклеточная болезнь) предрасполагают к возникновению пиогенного абсцесса

2. Стадирование, градация и классификация инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс:
о Однокамерный (65%), многокамерный или множественный (20%)
о Обусловлен грам-отрицательными микроорганизмами в 55% случаев, наиболее типичный возбудитель-Klebsiella pneumoniae
• Фунгальный абсцесс:
о Типичные микроабсцессы имеют размеры меньше 1,5 см (25%)
о Чаще всего возбудителем являются грибы рода Candida, затем Aspergillus и Cryptococcus
о У пациентов со СПИД возбудителями являются микобактерии туберкулеза и микобактериальная авиум-внутрикпеточная инфекция
• Паразитарный:
о Echinococcus granulosus

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пиогенный абсцесс:
- Повышение температуры тела (92%), озноб, боль вверху живота слева (77%), спленомегалия
- Симптомы могут имитировать таковые при пневмонии, язвенной болезни или панкреатите
- Лабораторные данные: лейкоцитоз (66%), положительный культуральный анализ крови
о Эхинококковая киста:
- У многих пациентов может не возникать какой-либо симптоматики на протяжении нескольких лет
- Симптомы зависят от локализации и размера кисты
- Лабораторные данные: эозинофилия у небольшого количества пациентов (меньше 15%)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание возникает у взрослых пациентов с наличием предрасполагающих факторов (тем не менее, могут заболевать люди любого возраста)
• Пол:
о М = Ж
• Этническая принадлежность:
о Не существует доказанной предрасположенности
• Эпидемиология:
о Абсцесс селезенки является редко встречающимся состоянием: обнаруживается в 0,2% посмертных исследований
о У 25% пациентов с абсцессами селезенки имеется иммунодефицит

3. Течение и прогноз:
• У пациентов с пиогенным абсцессом и неизмененным иммунным статусом - крайне благоприятный
• У пациентов с дефицитом иммунитета и фунгальными микроабсцессами - сомнительный
• Эхинококковая инфекция может рецидивировать спустя много лет после лечения, что требует периодического наблюдения и контроля

4. Лечение инфекции и абсцесса селезенки:
• Пиогенный абсцесс селезенки:
о Лечение традиционно заключается в спленэктомии и назначении антибиотиков широкого спектра действия:
- Остается стандартным методом лечения в случаях множественных пиогенных абсцессов либо разрыва абсцесса
- Смертность после спленэктомии составляет 6%
о Все чаще применяются методы лечения, направленные на сохранение селезенки:
- При небольших пиогенных абсцессах (меньше 4 см) только на фоне приема антибиотиков удается добиться излечения у 75% пациентов
- При однокамерных абсцессах, не осложненных разрывом, возможно чрескожное дренирование с высоким показателем успешности по результатам исследований
• Фунгальные микроабсцессы:
о Противогрибковые препараты
• Эхинококковая киста:
о Резекция (особенно в случаях разрыва кисты или других осложнений), чрескожное дренирование (возможно, в сочетании с препаратами, воздействующими на сколекс), антигельминтная терапия (например, альбендазолом) либо наблюдение (обсервация)

ж) Список использованной литературы:
1. Tonolini М et al: Nontraumatic splenic emergencies: cross-sectional imaging findings and triage. Emerg Radiol. 20(4)323-32, 2013

Рекомендации по методике УЗИ селезенки

а) Выбор датчика. Для исследования селезенки, так же, как и других органов брюшной полости, больше всего подходит конвексный датчик с частотой 3-5 МГц. Конвексный (выгнутый) датчик предпочтителен из-за его большой зоны покрытия (перекрывающую всю селезенку целиком) по сравнению с секторным (векторным) или линейным датчиками.

б) Поиск акустического окна. Селезенка - внутрибрюшинный орган, лежащий в верхнем левом квадранте живота и характеризуемый вариабельностью размеров и морфологии. Анатомия селезенки и ее отношения с соседними органами описаны в отдельной главе. Визуализация селезенки затрудняется некоторыми анатомическими особенностями, прежде всего, артефактами со стороны ребер, левого легкого, селезеночного изгиба ободочной кишки и желудка. Для получения оптимального акустического окна большое значение имеют положения как датчика, так и пациента.

В положении пациента лежа на спине возможно использование переднего подреберного доступа, хотя при этом исследованию зачастую препятствуют артефакты газа толстой кишки и/или желудка. Для хорошей визуализации через этот доступ зачастую требуется переднелатеральное косое положение датчика. У некоторых пациентов имеется вариант анатомического строения печени - левая доля печени простирается далеко за среднюю линию в левый верхний квадрант живота. В таких случаях левую долю печени можно использовать в качестве акустического окна для исследования селезенки.

Задний доступ не имеет практического значения из-за расположения легких и диафрагмы, в этой зоне простирающихся далеко в каудальном направлении и препятствующим исследованию селезенки. Оптимальное акустическое окно для исследования селезенки обеспечивается через латеральный или заднелатеральный межреберный доступ: положение пациента на спине или на правом боку (левым боком кверху), датчик располагается параллельно ребрам. Идеальное место для начала исследования - межреберный промежуток между 10-м и 11 -м ребрами. Кроме того, достаточно хорошее акустическое окно может получиться при доступе через промежуток между 9-ми 10-м ребрами.

Визуальному исследованию селезенки также могут помочь некоторые другие приемы. Мы уже упоминали положение пациента лежа на спине или на правом боку. Однако следует помнить, что в положении на правом боку селезенка может смещаться от стенки груди или живота, вследствие чего ухудшается визуализации органа через межреберный доступ. Выполнение ультразвукового исследования натощак позволит уменьшить растяжение желудка газами. Это условие трудно соблюсти в неотложных ситуациях, но оно вполне выполнимо при обследовании амбулаторных больных. Во время ультразвукового исследования можно попросить пациента сделать глубокий вдох, чтобы переместить селезенку в поле зрения. Таким образом, проводя исследование на разных стадиях вдоха-выдоха и при задержке дыхания можно улучшить визуализацию органа.

г) Стандартное исследование селезенки. Стандартное исследование селезенки включает в себя как УЗИ в черно-белом режиме, так и цветовую допплерографию. При УЗИ в черно-белом режиме фиксируются размеры, эхотекстура и общая морфология органа. Как мы уже указывали выше, размеры селезенки описываются ее длиной и толщиной (и не совсем корректным показателем ширины, как указано выше). Также обращают внимание на наличие или отсутствие околоселезеночной жидкости.

Исследование селезеночной вены по стандартной методике-важная составляющая всестороннего ультразвукового исследования селезенки. Селезеночная вена оценивается в двух точках: в воротах селезенки и по средней линии, позади поджелудочной железы. Качественное исследование селезеночной вены включает в себя оценку наполнения сосуда и подтверждение того, что кровоток направлен от селезенки к печени (гепатопетальный кровоток). Кровоток по селезеночной вене может иметь и обратное направление, например, при хронической портальной гипертензии.

Селезеночную артерию при стандартном исследовании селезенки зачастую не оценивают, но ее необходимо исследовать в случае инфаркта или других сосудистых аномалий селезенки. Как и вена, селезеночная артерия оценивается в воротах селезенки и по срединной линии, где она отходит от чревного ствола. Также возможно исследование внутриселезеночной сосудистой сети.

При выявлении очагового образования селезенки важно задокументировать кистозную или солидную природу патологического очага, его эхогенность в сравнении с нормальной паренхимой, единичность/ множественность, наличие/отсутствие собственной сосудистой сети (с помощью цветовой и/или энергетической допплерографии).

д) Сопутствующие изменения. Селезенка может использоваться в качестве акустического окна для визуализации хвоста поджелудочной железы. Объемные образования хвоста поджелудочной железы могут тесно соприкасаться с воротами селезенки, и на основании только результатов ультразвукового исследования бывает трудно установить их источник. Добавочные селезенки также могут локализоваться в воротах печени и срастаться с хвостом поджелудочной железы. В некоторых клинических ситуациях при тщательном ультразвуковом исследовании удается получить дополнительные диагностические данные. Возьмем, например, ситуацию, когда у пациента случайно была выявлена диффузная спленомегалия.

Наличие увеличенных лимфоузлов верхнего отдела живота или забрюшинного пространства указывает на диагноз лимфомы. При подозрении на цирроз как на причину спленомегалии большое значение приобретает исследование направления кровотока и наполнения селезеночной вены и поиск других признаков портальной гипертензии-спленоренальный варикоз или асцит.

е) Ультразвуковое исследование. Ультрасонография - недорогой информативный и безопасный метод первичного исследования селезенки, в частности, оценки размеров органа и диагностики объемных образований. Однако поскольку УЗ-симптоматика злокачественных и доброкачественных новообразований селезенки во многом совпадает, нередко требуется проведение дальнейшего обследования - КТ, МРТ или ПЭТ. Но даже с помощью этих методов иногда не удается выявить какие-либо специфичные изменения; в этом случае для постановки диагноза выполняется гистологическое исследование образцов ткани. При дифференциальной диагностике патологии селезенки большое значение приобретают данные анамнеза, эпидемиологическая обстановка и результаты лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование также эффективно при диагностике повреждений селезенки (методика FAST-focused assessment with sonography for trauma, прицельное ультразвукового исследование при травме) в случае тупой травмы живота. Кроме того, ультразвуковое исследование очень информативно при диагностике субкапсулярных, околоселезеночных и других внутрибрюшинных кровоизлияний. Гемодинамически нестабильный пациенте положительными результатами УЗИ по протоколу FAST обычно берется непосредственно в операционную для экстренной лапаротомии. Однако золотым стандартом диагностики и оценки степени разрывов селезенки остается КТ с контрастным усилением; отрицательные результаты выполненного в палате УЗИ не исключает внутрипаренхимального повреждения селезенки.

ж) Дифференциальный диагноз. Большинство новообразований из случайно обнаруживаемых в селезенке-доброкачественные и относятся к различным типам кист и доброкачественных опухолей (в том числе гемангиомам, лимфангиомам или гамартомам). Наиболее частая злокачественная опухоль селезенки - лимфома, за ней следуют метастазы. Первичные негематологические злокачественные опухоли селезенки встречаются очень редко, их источником являются сосудистые или другие мезенхимальные элементы; из этих опухолей чаще всего встречается ангиосаркома.

(Левый) При цветовой допплерографии на УЗ срезе по средней линии позади поджелудочной железы визуализируется неизмененная селезеночная вена, кровоток направлен в сторону печени. Обратите внимание на левую почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену.
(Правый) У пациента 52 лет при цветовой УЗ-допплерографии в селезеночной вене определяется обратный кровоток, направленный в сторону селезенки, а не к печени. (Левый) У этого же пациента при УЗИ селезеночной вены в воротах селезенки также определяется обратный ток крови (направленный в сторону селезенки). Кроме того, селезенка увеличена.
(Правый) Большое значение имеет поиск возможных причин спленомегалии и обратного тока крови по селезеночной вене. При исследовании печени отмечается узловатость контуров и гетерогенность паренхимы. Также наблюдается асцит. Общая картина характерна для цирроза с портальной гипертензией. (Левый) Признаком портальной гипертензии также является наличие в воротах селезенки и вокруг них варикозно расширенных узлов, как у этого пациента с циррозом. Обратите внимание на обратное направление кровотока, преимущественно от селезенки.
(Правый) При КТ на аксиальном срезе той же области через верхний левый квадрант живота видны многочисленные варикозные узлы вдоль ворот селезенки. Кроме того, в ткани селезенки определяются разрозненные кальцинированные гранулемы.

и) Злокачественные новообразования селезенки. По сравнению с доброкачественными новообразованиями, злокачественные опухоли селезенки встречаются относительно нечасто. Однако в соответствующей клинической ситуации необходимо помнить о вероятности развития злокачественной опухоли селезенки.
• Лимфома: наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль селезенки
• Метастаз
• Редкие первичные опухоли селезенки: ангиосаркома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома

к) Диффузное увеличение селезенка. Селезенка считается увеличенной, если ее длина превышает 13 см.

Приведенный ниже перечень можно использовать при дифференциальной диагностике спленомегалии.
• Застойная: цирроз с портальной гипертензией, сердечная недостаточность, тромбоз селезеночной вены, секвестрация селезенки при серповидноклеточной анемии
• Неопластические процессы: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли, саркома Капоши
• Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, амилоидоз, гемосидероз, гистиоцитоз
• Инфекции: ВИЧ, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитоме-галовирус, гепатит, малярия, туберкулез, тиф, кала-азар, шистосомоз, бруцеллез
• Гематологические заболевания: гемоглобинопатия, наследственный сфероцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия
• Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз
• Поражение сосудов при коллагенопатиях: системная красная волчанка, ревматоидный артрит (синдром Фелти)

(Левый) На условно продольном УЗ срезе через межреберный доступ слева определяется объемный плевральный выпот, четко обозначающий взаимоотношения селезенки и левого купола диафрагмы. Частично визуализируется аортам.
(Правый) В положении пациента лежа на правом боку через межреберный доступ на условно поперечном УЗ срезе слева определяется объемный плевральный выпот. Также видны селезенка, левая почка и тело позвонка. (Левый) В данном случае селезенка используется как акустическое окно для визуализации хвоста поджелудочной железы. В воротах селезенки визуализируется добавочная селезенка и прилегающее к ней гетерогенное объемное образование хвоста поджелудочной железы.
(Правый) При КТ на аналогичной томограмме также визуализируется добавочная селезенка,прилегающая к крупному объемному образованию хвоста поджелудочной железы, оказавшемуся нейроэндокринной опухолью. (Левый) Показан поперечный УЗ срез мужчины 44 лет с лихорадкой и панцитопенией. Селезенка увеличена за счет фокального гипоэхогенного образования с нечеткими контурами; наблюдаемая УЗ-картина неспецифична, дифференциальный диагноз обширен.
(Правый) При ПЭТ/КТ наблюдается авидности фокального новообразования селезенки и фонового захвата в селезенке и печени. В результате проведенного обследования было диагностировано редкое заболевание — гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. УЗИ селезенки —хороший метод первичной диагностики, но выявленные патологические изменения зачастую требуют проведения лучевого и гистологического исследований.

л) Список использованной литературы:
1. Nishijima DK et al: Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 307(14):1517-27, 2012
2. BenterT et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9)4 281-93, 2011
3. Parulekar SG et al. Ultrasound Measurements of the Spleen. In Goldberg BB et al. Atlas of Ultrasound Measurement. Philadelphia: Mosby, Inc. 439-442, 2006
4. Giovagnoni A et al: Tumours of the spleen. Cancer Imaging. 5:73-7, 2005
5. Middleton WD et al. Ultrasound: The Requisites. Philadelphia: Mosby, Inc. 209-219, 2004

Абсцесс селезенки – это ограниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в селезенке. Заболевание характеризуется нарастающей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Болевые ощущения локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую половину тела, усиливаются при дыхании. Диагностика включает осмотр хирурга, УЗИ или КТ селезенки, обзорную рентгенографию брюшной полости, исследование крови. Абсцесс относится к экстренной хирургической патологии и требует срочного оперативного вмешательства на фоне проведения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Выполняют чрескожное дренирование гнойника или удаление селезенки вместе с очагом воспаления.

МКБ-10

Общие сведения

Абсцесс селезенки представляет собой обособленную полость, заполненную гнойным содержимым. В абдоминальной хирургии в качестве самостоятельной патологии встречается в 0,5-1% случаев. Заболевание чаще возникает вторично при нагноении гематом и инфарктов селезенки, при метастазировании инфекции из других органов по кровеносному руслу. Одиночные абсцессы могут достигать гигантских размеров, содержать до 3-5 литров гноя. Множественные гнойники в селезенке имеют многокамерное строение, отличаются небольшими размерами, но имеют тенденцию к слиянию с образованием одной большой гнойной полости. Абсцессы могут располагаться в одном из полюсов селезенки или занимать всю площадь органа.

Причины

Среди возбудителей гнойного процесса при абсцессе селезенки преобладают сальмонеллы, стрептококки, стафилококки. Редко патогенная микрофлора представлена грамотрицательными бактериями и грибами. К основным причинам, приводящим к образованию гнойников, относят:

Инфекционные заболевания. Генерализация инфекционного процесса при малярии, брюшном и возвратном тифе, скарлатине, дифтерии вызывает формирование гнойных очагов в органах и тканях, в т. ч. в селезенке.
Травмы селезенки. Ушибы и ранения органа, протекающие без разрыва капсулы, сопровождаются скоплением крови под оболочкой. В этих случаях абсцесс возникает вследствие нагноения гематомы.
Распространение гнойной инфекции из других очагов. Проникновение инфекции в селезенку гематогенным путем происходит при гнойно-воспалительных заболеваниях других органов и систем (септическом эндокардите, остеомиелите, сепсисе, пиелонефрите, цистите). При раке или язве желудка, левостороннем паранефрите, абсцессах брюшной полости имеет место контактный переход патогенной флоры на селезенку.
Эхинококкоз селезенки. Абсцесс может образовываться за счет скопления личинок эхинококка в лиенальной ткани и нагноения паразитарной кисты селезенки.
Инфаркт селезенки. В результате тромбоза, эмболии или длительного спазма селезеночных артерий возникает острая ишемия и некроз части или всего органа. Инфицирование пораженной области приводит к развитию абсцесса.

Формированию абсцесса способствуют болезни, сопровождающиеся снижением иммунитета (серповидно-клеточная анемия, хронический лимфолейкоз, лейкемия, ВИЧ-инфекция).

Патогенез

Занос микробных возбудителей в селезенку в большинстве случаев происходит по кровеносному руслу, реже - при непосредственном ранении органа или контактно (с соседних анатомических структур). Возбудители или гнойные эмболы оседают в синусоидных капиллярах, где размножаются, вызывая образование воспалительного инфильтрата с явлениями некроза.

Симптомы абсцесса селезенки

Клиническая картина вариабельна, зависит от масштаба поражения и локализации гнойного очага. Патологический процесс может иметь ярко выраженный характер и стремительное развитие. В этом случае течение заболевания характеризуется выраженной слабостью, повышением температуры тела (до 39-40° С), ознобом, головокружением. Возникают диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея).

Болезненные ощущения разной интенсивности локализуются в области левого подреберья, часто иррадиируют в левую лопатку, руку, ключицу и усиливаются при дыхании. При больших размерах гнойника может наблюдаться выпячивание брюшной стенки слева, спленомегалия. Абсцедирование может протекать без специфических признаков и иметь стертую клиническую картину. Прорыв гнойника сопровождается перитонеальными симптомами (адинамией, холодным потом, акроцианозом, дефансом мышц брюшной стенки).

Осложнения

При соприкосновении абсцесса селезенки с петлями кишечника формируются свищи, которые вызывают кишечное кровотечение. Разрыв гнойника сопровождается попаданием гнойного содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Проникновение патогенных бактерий в кровяное русло вызывает сепсис. В редких случаях происходит вскрытие абсцесса в просвет бронхов, желудка, кишечника с последующим выходом гнойных масс наружу. При попадании гнойного содержимого в плевральную полость развивается эмпиема плевры.

Диагностика

В связи с вариабельностью клинической картины и частым отсутствием специфических симптомов диагностика абсцесса селезенки вызывает трудности. При подозрении на наличие патологии необходимо провести следующие обследования:

Опрос, осмотр. Включает изучение анамнеза жизни и заболевания, физикальное исследование (пальпация, аускультация живота). При осмотре хирурга выявляется болезненность в подреберье слева, пальпируется увеличенная селезенка.
Инструментальную диагностику. В первую очередь проводят УЗИ селезенки, в ходе которого абсцесс определяется как гипоэхогенная или анэхогенная округлая тень. На обзорной рентгенографии брюшной полости визуализируется затемнение под диафрагмой слева. Компьютерная томография (КТ селезенки) позволяет получить точную информацию о размерах, локализации гнойника, дополнительных образованиях и выпоте в брюшной или плевральной полости. Для выявления очага воспаления проводят радионуклидную сцинтиграфию (с цитратом 67Ga).
Анализ крови (ОАК, биохимия). Неспецифические виды исследования, определяющие наличие воспалительного процесса в организме. При абсцессе в анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, гипопротеинемия.

Дифференциальную диагностику абсцесса проводят с острыми воспалительными заболеваниями соседних органов: левосторонним паранефритом, воспалением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (колитом, сигмоидитом), поддиафрагмальным абсцессом слева. Гематомы и инфаркты селезенки сопровождаются схожей симптоматикой. Прорыв гнойника дифференцируют с прободной язвой, панкреонекрозом и перитонитом другого генеза.

Лечение абсцесса селезенки

Лечение осуществляют специалисты в сфере абдоминальной хирургии. При подтверждении диагноза показано срочное вмешательство. Тактика оперативного лечения зависит от локализации и величины гнойного очага, наличия осложнений и общего состояния пациента. В настоящее время применяют следующие виды хирургической тактики:

Чрескожное дренирование и санация гнойника. Под контролем УЗИ пункционной иглой удаляют гнойное содержимое и вводят в полость абсцесса лекарственные средства. Для определения патогенной микрофлоры проводят исследование полученного гноя. Манипуляцию выполняют при одиночных абсцессах до 4-5 см и противопоказаниях к проведению лапаротомии (тяжелое соматическое состояние пациента, заболевания свертывающей системы крови).
Спленэктомияс ревизией брюшной полости. Оперативное удаление селезенки вместе с абсцессом осуществляется при больших одиночных или множественных гнойниках, неэффективности малоинвазивных методов лечения, развитии кровотечений и перитонита. В некоторых случаях проводят аутотрансплантацию с возвращением части органа в брюшную полость для сохранения иммунной функции.

Выбор оперативного подхода зависит от местоположения абсцесса селезенки. Локализация гнойника в верхней части органа предполагает трансторакальный доступ, в нижней части - чрезбрюшинный. Всем больным в послеоперационном периоде назначают антибактериальные и обезболивающие препараты. При прорыве гнойника дополнительно показана массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. В период реабилитации (1-2 месяца) следует воздержаться от занятий спортом, тяжелой физической нагрузки, принятия горячих ванн.

Прогноз и профилактика

Прогноз при абсцессе селезенки зависит от размеров гнойника и наличия осложнений. При своевременно выполненной операции и грамотном послеоперационном уходе прогноз болезни удовлетворительный. Пациенты уже через 2 месяца могут переходить к привычному распорядку жизни. Прорыв гнойника, развитие перитонита и бактериемии приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до комы. Несвоевременное лечение в 100% случаев приводит к летальному исходу.

Профилактика абсцесса селезенки направлена на своевременную диагностику заболеваний, служащих патогенетической и морфологической основой для формирования гнойника. Пациенты не должны игнорировать симптомы болезни, а при их возникновении своевременно обращаться к врачу.

2. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. - 2017

Опухоли селезенки — очаговые разрастания морфологически измененной опухолевой ткани в селезеночной паренхиме. Часто протекают бессимптомно. Могут проявляться тяжестью, распиранием, болезненностью в левом подреберье, абдоминальным дискомфортом, асимметричным увеличением живота, длительным субфебрилитетом. Диагностируются с помощью УЗИ, УЗДГ селезенки, КТ, МРТ брюшной полости, целиакографии, гистологического анализа пунктата. Для лечения опухолей выполняют резекцию органа, спленэктомию, при злокачественных поражениях в послеоперационном периоде проводят химиотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Первичные опухолевые образования селезенки — один из наиболее редких видов онкопатологии, что, вероятнее всего, связано с хорошим развитием ретикулоэндотелия и высокой фагоцитарной активностью лиенальной паренхимы. Распространенность таких опухолей в популяции не превышает 0,003%, поэтому очаговые изменения селезеночной ткани относят к категории медицинской казуистики. В структуре заболеваний селезенки неоплазии составляют 0,5-2%. Масса новообразований колеблется в диапазоне от 20 г до 5 кг. Первичному опухолевому поражению органа более подвержены женщины. Селезеночные неоплазии в большинстве случаев выявляют в молодом и среднем возрасте. Вторичные процессы встречаются чаще первичных, специфические изменения в паренхиме органа определяются у 90% больных лимфомой Ходжкина, в селезенку могут метастазировать до 10% злокачественных объемных образований.

Причины опухолей селезенки

Очаговые неоплазии, выявляемые в лиенальной паренхиме, скорее всего, имеют полиэтиологическое происхождение. Причины первичной опухолевой трансформации тканей селезенки окончательно не установлены. При вторичных новообразованиях процесс провоцируется системным поражением лимфоидной ткани или метастатическим распространением клеток. Убедительных доказательств, свидетельствующих о наследственном характере патологии, не выявлено. По мнению специалистов в сфере онкологии и гастроэнтерологии, возможными этиофакторами первичных и вторичных селезеночных новообразований являются:

Воздействие повреждающих факторов. Патологическое разрастание лиенальных тканей может потенцироваться ионизирующим излучением, инфекционными агентами, преимущественно вирусами (в том числе возбудителями внутриутробных инфекций — краснухи, цитомегалии, герпеса), полициклическими ароматическими углеводородами, никотином. У части пациентов заболевание связано с ишемией и прямым повреждением паренхимы при травмах, инфарктах селезенки.
Наличие внеселезеночных опухолей. Вторичное опухолевое изменение лиенальной пульпы характерно для злокачественных лимфопролиферативных процессов — лимфогранулематоза, лимфом, ретикулосарком, лимфолейкоза. В спорадических случаях поражение селезенки является единственным проявлением этих онкологических заболеваний. Метастазы наблюдается редко, преимущественно при меланомах, карциноме легких, раке яичников, хорионэпителиоме.

Патогенез

Основой механизма развития первичных и лимфопролиферативных опухолей селезенки являются неопластическая конверсия клеток и онкогенез. Под действием мутагенных факторов повреждается клеточная ДНК, ткани изменяют антигенный состав, в большей или меньшей мере утрачивают органоспецифическую структуру и функциональность. Из-за нарушения механизмов, контролирующих деление, рост, запрограммированную гибель (апоптоз) клетки селезенки начинают бесконтрольно делиться, формируя узлы патологической ткани. Растущая в объеме опухоль сдавливает, а при злокачественном процессе и прорастает окружающую паренхиму, капсулу, сосудисто-нервную ножку, смежные органы. При метастатическом механизме образования лиенальных неоплазий в формировании структуры патологических очагов участвуют анормальные клетки основного новообразования.

Классификация

Систематизация неоплазий селезенки осуществляется с учетом их морфологического строения, степени агрессивности, расположения основного очага. При развитии опухоли из лиенальных тканей, отсутствии системного поражения лимфоидных образований и костного мозга говорят о первичных селезеночных новообразованиях. Вторичными называются неоплазии, при которых поражение селезенки вызвано системным лимфопролиферативным процессом или метастазированием нелимфоидной опухоли. В зависимости от агрессивности клеточных элементов различают медленный доброкачественный и быстропрогредиентный злокачественный онкопроцесс.

Наиболее полная морфологическая классификация лиенальных неоплазий была предложена в 1985 году американским хирургом Леоном Моргенштерном. Кроме собственно опухолей в категорию объемных новообразований селезенки автор также включил опухолеподобные изменения (непаразитарные кисты, гамартомы). С учетом тканей, из которых происходит узел, различают:

Васкулярные селезеночные опухоли. Образованы клеточными элементами сосудов селезенки. Наиболее распространенные первичные лиенальные неоплазии. Часто являются одиночными, имеют небольшие размеры (до 20 мм). Бывают доброкачественными (гемангиома, лимфангиома, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома) и злокачественными (гемангиосаркома, лимфангиосаркома, злокачественная гемангиоперицитома, гемангиэндотелиальная саркома).
Лимфоидные неоплазии селезенки. Происходят из клеток лимфоидной ткани. Обычно сочетаются с поражением других лимфатических органов. Встречаются при злокачественных лимфопролиферативных процессах (лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, миеломной болезни) и доброкачественных лимфоподобных заболеваниях (псевдолимфоме Кастлемана, локализованной реактивной лимфоидной гиперплазии, воспалительной псевдоопухоли).
Нелимфоидные новообразования селезенки. Образуются из других тканей селезенки — жировой, соединительной, гладкой мышечной, реже – из эмбриональных клеток. Представлены доброкачественными неоплазиями (липомой, ангиолипомой, миелолипомой) и злокачественными опухолями (саркомой Капоши, лейомиосаркомой, фибросаркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой, злокачественной тератомой).

Симптомы опухолей селезенки

Осложнения

При росте опухолей в организме изменяется ряд биохимических показателей. Накопление продуктов азотистого обмена может вызывать почечную недостаточность, сочетание гипокальциемии и гипокалиемии провоцирует замедление сердечного ритма вплоть до асистолии. Наиболее тяжелым осложнением опухолей селезенки является распространение малигнизированных клеток лимфогенным, гематогенным, контактным путем с образованием метастазов в других органах. Зачастую при злокачественных неоплазиях наблюдается геморрагический плеврит, асцит, кахексия. Заболевание может осложняться разрывом селезенки с профузным внутренним кровотечением, опасным для жизни больного и требующим неотложной хирургической помощи.

Диагностика

Постановка диагноза селезеночных опухолей зачастую затруднена, что обусловлено скудной клинической картиной заболевания и отсутствием патогномоничных признаков. Новообразования нередко обнаруживаются случайно во время профилактических осмотров. План обследования пациента с подозрением на опухоль селезенки включает следующие инструментальные и лабораторные методы:

УЗИ селезенки. При проведении ультразвукового исследования визуализируют структуру паренхимы, оценивают размеры и топографию органа. Иногда дополнительно назначают УЗДГ селезенки, по результатам которого можно судить о кровоснабжении подозрительных узлов, скорости кровотока в селезеночных артериях, венах.
КТ брюшной полости. Рентгенологическое исследование с болюсным внутривенным введением контрастного препарата помогает отграничить неизмененную паренхиму от некротических очагов, которые не накапливают контраст. Компьютерная томография имеет высокую информативность и обеспечивает обнаружение опухолей в 95% случаев.
Целиакография. Катетеризация чревного ствола, введение контраста с выполнением серии рентгенологических снимков позволяет оценить состояние артерий абдоминальных органов. При наличии опухолей на рентгенограмме обнаруживают бессосудистый участок или новообразованные сосуды в области проекции селезенки, выраженное смещение крупных артерий и вен.
Гистологический анализ. Морфологическое исследование пунктата селезенки назначается для уточнения характера процесса, проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Основными признаками опухолевого поражения являются наличие атипичных клеток с патологическими митозами, потеря дифференцировки.

В клиническом анализе крови выявляется значительное повышение СОЭ (более 20 мм/ч), резкое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Иногда наблюдается увеличение процентного содержания нейтрофилов. В биохимическом анализе крови определяется уменьшение количества общего белка за счет альбуминов, повышение показателей мочевины. При оценке результатов коагулограммы обнаруживается повышение свертывающей способности крови со склонностью к тромбозам. При затруднениях в постановке диагноза может выполняться МРТ органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика селезеночных опухолей осуществляется с абсцессом селезенки, паразитарными и непаразитарными кистами, спленомегалией, гемолитической анемией, аутоиммунными заболеваниями, гранулематозными воспалениями, портальной гипертензией, раком желудка, поджелудочной железы. Помимо осмотра гастроэнтеролога и онкогематолога пациенту рекомендованы консультации гематолога, онколога, инфекциониста, иммунолога, абдоминального хирурга.

Лечение опухолей селезенки

При подтвержденном диагнозе лиенальной неоплазии вне зависимости от характера опухолевого процесса показано проведение хирургического вмешательства. Динамический мониторинг за ростом опухолей в настоящее время применяется крайне редко, что позволяет своевременно выполнить иссечение злокачественного новообразования. При выборе метода оперативного лечения учитывают морфологическое строение неоплазии, ее размеры, расположение, взаимоотношение с окружающими органами, тканями. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Резекция селезенки. Органосохраняющие операции производят только для удаления небольших доброкачественных опухолей. Резекцию, как правило, осуществляют атипически, не учитывая сегментарное строение органа, что позволяет сохранить большее количество лиенальной паренхимы. Широко применяют современные хирургические инструменты — ультразвуковые ножницы, биполярные системы лигирования и др.
Спленэктомия. Удаление селезенки необходимо при массивных доброкачественных неоплазиях, поразивших большую часть пульпы, злокачественных процессах. Предпочтителен менее травматичный лапароскопический метод операции. При вовлечении смежных органов вмешательство обычно проводят с использованием лапаротомного доступа. Пациентам со злокачественными образованиями после операции назначают химиотерапию.

Лечение опухолей, возникших в рамках лимфопролиферативных процессов или метастатического поражения селезенки, производится по соответствующим медицинским протоколам и предполагает назначение лучевой, таргетной, химиотерапии. Вопрос об удалении селезенки в каждом случае решается индивидуально, у некоторых пациентов спленэктомия оказывает положительный эффект на течение основного заболевания.

Прогноз и профилактика

При доброкачественных процессах удаление опухоли обычно позволяет добиться полного излечения пациента. Своевременная диагностика и адекватное комбинированное лечение злокачественных новообразований селезенки на ранних стадиях существенно увеличивает показатели пятилетней выживаемости. При неоперабельных формах опухолевых образований прогноз неблагоприятный, срок жизни больных сокращается до 1 года, что обусловлено высокой агрессивностью неоплазии и ранним образованием отдаленных метастазов. Меры специфической профилактики болезни не разработаны. Важную роль в повышении шансов пациента на выздоровление играет обращение к врачу при появлении первых симптомов.

3. Клинико-диагностические аспекты первичных опухолей селезенки/ Коротких И. Ю., Комов Д. В., Долгушин Б. И., Миронова Г. Т.// Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН – 1995 - №3.

Читайте также: