В свидетельстве о смерти от туберкулеза

Обновлено: 22.04.2024

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:

1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;

2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;

3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;

организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

от 26 декабря 2008 г. N 782н

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.

от 26 декабря 2008 г. N 782н

Судебная практика и законодательство — Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н (ред. от 27.12.2011) Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти

На переходный период возможна выдача медицинских свидетельств о рождении по учетной форме N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти".

Строки 8 - 12 (при мертворождении) заполняются из медицинского свидетельства о перинатальной смерти (форма N 106-2/у-08) пункт 23 а, б, в, г, д. Причины смерти записываются словами. Рядом проставляются соответствующие коды.

1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);

2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.

Анализ медицинской документации как основы определения показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты не менее, чем в 15% ошибочно определяют форму туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на повышение качества оценки аутопсийного материала.

Действующие клиническая и анатомическая классификация туберкулеза в целом согласуются с МКБ - (рубрикаты - туберкулез и отдаленные последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость использования рубрикатов - "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

При построении патологоанатомического диагноза у больного туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение отдается более тяжелым по характеру, последствия, осложнениям). При необходимости используется принцип выделения комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи с диагностическими и лечебными вмешательствами - при "ятрогенной" патологии последние трактуются во-первых как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и качества и во-вторых как самостоятельная нозология (ставится на 1-е место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов, сывороток, вакцин.

К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы танатогенеза.

По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные последствия туберкулеза".

Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.

I. Первичный туберкулез

Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов.

Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) первичный комплекс, фаза прогрессирования.

II. Гематогенный туберкулез

Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный туберкулез (лекарственный "Стероидный", туберкулез) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга).

Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек головного мозга.

Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Необходимость статистического учета туберкулезного менингита заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату "милиарный туберкулез".

Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел III-V поясничных позвонков.

Осложнение основного заболевания: патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и парез нижних конечностей (по клиническим данным).

III. Вторичный туберкулез

Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема.

Осложнения основного заболевания: Серозно-фибринозный плеврит, легочное сердце (масса, ЖИ).

Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1 см в 1-2 легочных сегментах.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови).

Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада.

Врачебное свидетельство о смерти.

Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем

II. Инфильтративный туберкулез, фаза распада.

Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.

Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии).

Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка).

Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников. Ожирение по стероидному типу.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигантская плотностенная каверна верхней доли левого легкого.

Осложнения основного заболевания: Ацинозно-лобулярная казеозная пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Истощение.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет.

Врачебное свидетельство о смерти:

II. Сахарный диабет.

Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода.

Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например, "фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема левого". Следует ограничиться выделением фиброзно-кавернозного туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать обозначение "очаг типа туберкулемы".

IV. Отдаленные последствия туберкулеза

Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема, бронхоэктазы базальных легочных сегментов.

Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард; анасарка.

Врачебное свидетельство о смерти:

V. Осложнения некоторых методов терапии

Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

ГАРАНТ:

О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра см. приказ Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170

Основное заболевание: Лекарственная непереносимость - анафилактический шок при анестезии верхних дыхательных путей дикаином с целью проведения раздельной бронхоспирометрии. Полнокровие внутренних органов отек головного мозга, кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей, эндокарду. Состояние после реанимационных мероприятий (перечислить).

Фоновое заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез (фаза неполного уплотнения) средних размеров толстостенная каверна 2-го сегмента правого легкого, кальцифицированные очажки в 1 сегменте левого легкого.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание: Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций.

Осложнение основного заболевания: Септицемия: гиперплазия селезенки, субэндокардинальные кровоизлияния, геморрагические инфаркты и микро абсцессы в легких (гистологически - в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печени, почек.

Фоновое заболевание: Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - антипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата, N биопсии), ограниченный пневмосклероз.

Врачебное свидетельство о смерти:

Основное заболевание. Генерализованная БЦЖ - инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезентеральных лимфатических узлов и селезенки, гепатоспленомегалия.

Осложнения основного заболевания: Жировая дистрофия печени. Тромбоцитопения, кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода.

Фоновое заболевание: Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой железы.

Врачебное свидетельство о смерти:

Клинико-патологоанатомический анализ при наличии туберкулеза проводится по общепринятым правилам, согласно Методическим рекомендациям ("Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения. Секционный раздел работы") М., 1987.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.

Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:

- микробиологическая диагностика туберкулеза;

- выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;

- диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;

- оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.

II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза

СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецедивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.

Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1-3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.

Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г.г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.

После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.

ЦВКК подтверждает, либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.

Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию.

Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территорий, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.

Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами, как впервые выявленных, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089 Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.

Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.

С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.

Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:

- определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;

- своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;

- контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным приказом;

- слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;

- контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.

ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.

Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.

В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).

Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.

Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

- в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;

- в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.

Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.

При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях, целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.

Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.

III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом

Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.

Для контроля за контингентами больных туберкулезом, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.

Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры, совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее, чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза

СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:

Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.

У больного, не состоящего на учете в ПТД по I или II ГДУ, основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.

Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, Москва, Россия, 107014

Основные принципы построения патологоанатомического диагноза и кодирования причин смерти при туберкулезе

Правильное установление причины наступления смерти человека является одной из важнейших задач, постоянно решаемых патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике далеко не всегда однозначно удается определить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз (ПАД). Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе с туберкулезом. Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться c не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания [1, 2].

Встречаемость данной патологии в повседневной экспертной практике танатологических подразделений некоторых ГСМЭУ Российской Федерации часто влечет соответствующие дефекты секционных и лабораторных исследований, сложности при формулировании диагноза и, как следствие, ошибочные экспертные выводы [3]. Таким образом, неправильно полученная статистическая информация от ГСМЭУ о причинах смерти становится основой ошибочного демографического анализа, что неблагоприятно сказывается на эффективности планирования, управления и организации как регионального здравоохранения, так и на федеральном уровне [4, 5].

Цель исследования — унификация ПАД и кодировок причин смерти от туберкулеза, а также больных туберкулезом от прочих причин.

Для корректного построения ПАД необходимо руководствоваться двумя основными принципами: подходить к формулировке диагноза с нозологических позиций согласно требованиям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10 и соблюдать рубрификацию.

Общепринятые разделы ПАД:

Морфологическими проявлениями прогрессирования патологического процесса соответствуют клинические фазы инфильтрации, распада и обсеменения. Этап заживления или организации отражают клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.

Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ в выделяемых больным во внешнюю среду жидкостях и экскретах: мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, в том числе из наружных свищей, выделениях из половых путей. Как правило, эти данные отражены в медицинской документации (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного). Данные об обнаружении МБТ в ПАД представляют с указанием их вида, номера и даты исследования.

К наружному бактериовыделению не относится посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), а также гистобактериоскопическом исследовании гистологических препаратов, иммуногистохимических исследованиях — реакции с антителом МБТ или выявление в нативных тканях ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обнаружение перечисленными методами этиологического фактора процесса (МБТ или кислотоустойчивые бактерии) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является доказательством наружного бактериовыделения.

Кодирование нозологических форм в Свидетельствах необходимо проводить в строгом соответствии с указаниями МКБ-10. Например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких, казеозной пневмонии, цирротическому туберкулезу легких, очаговому туберкулезу легких, туберкулеме, инфильтративному туберкулезу легких присваивается код А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически или код А15.2 — туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Туберкулезная эмпиема плевральной полости (туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически) имеет код А15.6, туберкулезный спондилит (туберкулез костей и суставов) — А18.0, туберкулез почек (туберкулез мочеполовой системы) — А18.1, диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации) — А19.0, генерализованный туберкулез (острый милиарный туберкулез множественной локализации) — А19.1. Остаточные туберкулезные изменения в зависимости от их локализации имеют код В90 [9—12].

Приводим примеры правильного формулирования ПАД и заполнения I и II разделов п. 19 Свидетельства при различных формах туберкулеза.

Осложнения: отек легких, анемия (указать данные общего анализа крови), кахексия, хроническое легочное сердце (масса сердца 340 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см, желудочковый индекс 0,8).

Заключение: смерть больного З., 58 лет, последовала от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Непосредственная причина смерти — прогрессирование туберкулеза.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) прогрессирование туберкулеза;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких (код А15.2).

При исходной макроскопической картине в случае обнаружения при гистологическом исследовании хронической туберкулезной каверны типичного трехслойного строения с признаками прогрессирования цирротического туберкулеза легких патологический процесс следует расценивать как фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне выраженных цирротических изменений легкого.

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 380 г, дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,9 см, желудочковый индекс 1,1), общее хроническое венозное полнокровие (мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки), анасарка, двусторонний гидроторакс (справа 800 мл транссудата, слева 1000 мл), гидроперикард (120 мл), отек легких.

В данном случае смерть пациента последовала от диссеминированного туберкулеза легких подострого течения, что привело к формированию хронического легочного сердца с декомпенсацией в финале патологического процесса.

Медицинское свидетельство о смерти (п. 19. I):

а) легочно-сердечная недостаточность;

б) хроническое легочное сердце;

в) диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В ПАД и Свидетельстве может быть указана только одна форма туберкулеза, при этом приоритет отдается хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

Не следует писать: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хроническая большая туберкулезная каверна верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в нижнюю долю и в контралатеральном легком.

Не следует писать: казеозная пневмония нижней доли правого легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.

Следует записать: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе прогрессирования — хронические туберкулезные каверны верхней доли правого легкого, сливающиеся ацинозные и лобулярные очаги диссеминации в нижней доле с формированием обширных фокусов по типу казеозной пневмонии.

Не следует писать: казеозная пневмония правого легкого, диссеминированный туберкулез левого легкого.

Следует записать: казеозная пневмония правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левом легком.

Осложнения: отек легких, печеночная недостаточность (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; указать данные печеночных проб и биохимического анализа крови); анемия (указать данные общего анализа крови); кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) раковая кахексия;

б) рак легкого с метастазами (код С34);

II. Туберкулема легкого (код А15.2).

Фоновое заболевание: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе организации после противотуберкулезной полихимиотерапии.

Осложнения: паренхиматозная желтуха (иктеричность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, билирубин общий 295 мкмоль/л, билирубин прямой 162,1 мкмоль/л); асцит (2000 мл); реактивный плеврит (слева 800 мл, справа 500 мл); отек легких; набухание и отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) печеночно-почечная недостаточность;

б) острая токсическая дистрофия печени (код К71);

II. Очаговый туберкулез легких (код А15.2).

1) острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных артерий с поражением 50% поверхности интимы и стенозом до 70%;

2) диссеминированный туберкулез легких в фазе прогрессирования — ацинозные, сливные ацинозные, лобулярные очаги казеозного некроза; малые и средние острые каверны во всех долях легких, наличие в мокроте МБТ (люминесцентная бактериоскопия №, дата).

Осложнения: пустые полости сердца и крупных сосудов; выраженный отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) острая левожелудочковая недостаточность;

б) острый инфаркт миокарда (код I21);

II. Диссеминированный туберкулез легких (код А19.0).

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне гормональной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез выставляют на первое место. Если для лечения использовались гормоны, то болезни будут относиться к фоновым заболеваниям (с указанием дозировок препаратов и сроков лечения гормонами), которые также фиксируются во II разделе п. 19 Свидетельства. Если наступление смерти происходит от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне противоопухолевой терапии, такой случай расценивается аналогично.

Фоновое заболевание: системная красная волчанка, леченная стероидными гормонами (гормональный препарат, доза, длительность получения препарата).

Осложнения: отек легких, отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти:

п. 19. I. а) прогрессирование туберкулеза;

б) туберкулез множественной локализации (код А19.1);

II. Системная красная волчанка (код М32).

Заключение

Формулировка ПАД при туберкулезе в каждом случае требует индивидуального подхода с сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования. Необходимым условием является правильная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса с определением роли туберкулеза в танатогенезе. Глубокий анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке данной патологии, верному определению места туберкулеза в структуре ПАД, что позволяет обеспечить корректной информацией подразделения медицинской статистики, эпидемиологическую и фтизиатрическую службы.

Расчет показателя смертности всего населения от туберкулеза:

Число умерших от туберкулеза в течение года + от его последствий
	ПС =	х 100000
Среднегодовое население

Для оценки уровня смертности населения от туберкулеза целесообразно также рассчитывать ПС населения, обслуживаемого в учреждениях системы Минздрава (ПСЗ). В этом случае сведения о числе умерших от туберкулеза получают из отчетной формы N 33 (число умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете + число умерших с посмертной диагностикой туберкулеза + от его последствий среди населения, обслуживаемого в системе Минздрава, деленное на 100000 населения).

Прежде чем приступить к анализу ПС необходимо оценить его достоверность и правильность формирования.

Об уровне достоверности ПС можно судить на основании числа больных, умерших от туберкулеза, у которых не были определены МБТ. Так, например, в 2005 г. в Российской Федерации среди умерших от туберкулеза из числа больных, состоявших на учете, в 20,7% не были обнаружены МБТ (рис. 15). Большой процент больных без МБТ, причина смерти у которых была определена как туберкулез, свидетельствует либо о плохой бактериологической диагностике туберкулеза, либо о большой гипердиагностике причин смерти от туберкулеза. В Воронежской области, например, где проводится тщательная работа по верификации причин смерти больных от туберкулеза, в течение многих лет этот показатель в 2005 г. в 2 раза ниже и равен 10,4%.

В определенной мере о достоверности определения причин смерти от туберкулеза можно судить по числу больных, у которых туберкулез был диагностирован посмертно.

Расчет показателя посмертной диагностики туберкулеза (ППДТ):

ППДТ =	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно	х 100
	Число всех больных, умерших от туберкулеза за аналогичный период времени

Этот показатель целесообразно рассчитывать как на больных, обслуживаемых в системе МЗ, так и других ведомствах.

Большую информацию можно получить при изучении этих показателей в динамике (рис. 16).

ППДТ с МБТ- =	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно с МБТ-	х 100
	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно

Целесообразно также рассчитывать ППДТ на 100000 населения. Например, в 2004 г. этот показатель был равен 2,3, в 2005 г. - 3,6 на 100000 населения. Таким образом, за один год он вырос почти на 57%.

О дефектах диагностики можно судить по числу больных, умерших от туберкулеза, в стационарах общей лечебной сети. Для этих целей определяется доля больных, умерших от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС), среди всех умерших от туберкулеза в больничных условиях.

ДУСО =	Число больных, умерших от туберкулеза в стационарах ОЛС	х 100
	Число всех больных, умерших от туберкулеза в стационарах ПТУ + ОЛС

Например, в 2001 г. в стационарах ОЛС умерло 10,1%, в 2004 г. - 11,1%, в 2005 г. - около 12%.

Большое число больных, умерших в стационарах ОЛС и, особенно, увеличение его, дает основание считать о наличие поздней диагностики туберкулеза и прежде всего, об отсутствии оперативного централизованного контроля при определении диагноза у впервые выявленных больных со стороны ПТУ, а также за обследованием мокроты методом микроскопии у больных стационаров работниками ОЛС.

Для определения достоверности ПС полезно сопоставить их с показателями активного выявления больных туберкулезом и результатами лечения (рис. 17).

Между ПС и показателями эффективности активного выявления и лечения (при правильном формировании этих показателей) должна наблюдаться обратно пропорциональная зависимость: чем выше показатели активного выявления и эффективности лечения, тем ниже должны быть ПС, т.е. более высоким уровням этих показателей должен соответствовать более низкий уровень ПС.

Для изучения сдвигов в эпидемиологической обстановке туберкулеза необходимо изучать ПС, ПСЗ и ППСУ в динамике. Показатель смертности от туберкулеза больных туберкулезом, состоящих на учете в ПТУ (ПССУ), рассчитывается следующим образом:

Число умерших больных от туберкулеза из числа состоявших на учете
	ПССУ =	х 100000
Среднегодовое население

Сопоставление ПС и ПССУ позволяет определить влияние больных туберкулезом, состоящих на учете, на ПС. Например, в 1999 г. ПССУ составила 13,9, в 2000 г. - 15,0 на 100000. Следовательно, ПССУ вырос за один год на 7,9%, в то время, как общий показатель увеличился за этот период всего на 2,0% - с 20,1 до 20,5 на 100000. В 2004 г. по сравнению с 2003 г. ПС снизился на 1,8%, а ПССУ увеличился на 0,6%. Следовательно, рост ПС в 2000 г. произошел за счет увеличения смертности больных туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях. Небольшое снижение ПС в 2004 г. произошло в результате роста смертности больных туберкулезом, состоявших на учете ПТУ. Рост ПС в 2005 г. обусловлен значительным ростом смертности групп населения, не состоявших на учете в ПТУ.

Для изучения эпидемической ситуации необходимо определение потоков формирования показателей смертности. Для этих целей весьма важным является определение доли умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, среди всех случаев смерти от туберкулеза (рис. 18). Прежде всего необходимо отметить и, это является весьма важным, что ПС определяется уровнем смертности больных, находящихся под диспансерным наблюдением ПТУ.

В 1991 г. в период начала роста показателя смертности доля ПСЗ от ПС составляла 76,5%. В период максимального подъема ПС уменьшается доля умерших из числа состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях: в 1999 г. - 68,8%. В 2004 г. она равна 74,9%, в 2005 г. - 73,7%.

Этот показатель позволяет оценить не только эпидемическую обстановку с туберкулезом, но и качество противотуберкулезных мероприятий по диспансерному наблюдению больных туберкулезом.

Для изучения изменений показателей в динамике целесообразно рассчитывать темпы изменения этих показателей. Расчет этих показателей проводится так же, как ПЗ (рис. 6). Анализ этих показателей позволяет определить периоды, в которые происходит рост или снижение ПС. Максимальные подъемы уровней ПС и ПССУ произошли так же, как и ПС в 1993 г. и 1999 г. после экономического кризиса в 1992 и 1998 гг.

Дополнительную информацию о надвигающейся угрозе увеличения распространенности туберкулеза дает анализ возрастно-половой структуры ПС. Свидетельством неблагополучия с туберкулезом является увеличение ПС от туберкулеза детей первого года жизни, а также больных молодого возраста. Так, например, ПС детей первых 12 месяцев жизни максимальным был в 1999 - 2000 гг. За три года, с 1994 г. по 1999 г., он увеличился в 2,2 раза.

Весьма убедительным показателем, по которому можно судить об ухудшении эпидемической обстановки с туберкулезом, является показатель летальности больных туберкулезом (ПЛ), выраженный в процентах. К сожалению, этот показатель до последнего времени недостаточно применялся для оценки работы противотуберкулезных учреждений, хотя нами настойчиво предлагается применение этого показателя более 30 лет.

Расчет показателя летальности:

ПЛ =	Число умерших в течение года от туберкулеза больных активным туберкулезом, состоявших на учете	х 100
	Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года

Аналогично рассчитывается летальность впервые выявленных:

ПЛВ =	Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения	х 100
	Среднегодовое число впервые взятых на учет

ПЛВН =	Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения	х 100000
	Среднегодовое население

Анализ этих показателей необходимо изучать также в динамике.

Летальность контингентов больных туберкулезом от туберкулеза возрастает по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции. С начала роста этого показателя, т.е. с 1991 г. (3,5%), он увеличился в 2,2 раза и составлял в 2005 г. 7,6% (рис. 19). Весьма чувствительным к ухудшению эпидемической обстановки является показатель летальности впервые выявленных больных, который возрос за этот же отрезок времени в 3,4 раза (с 1,6 до 5,0%). Динамика этих показателей в значительной мере зависит от качества выявления и лечения больных туберкулеза.

Рост этих показателей может быть предвестником увеличения общего показателя смертности. Так, в 2004 г. несмотря на снижение ПС отмечается выраженный подъем ПЛ по сравнению с 2003 г. В 2005 г. вновь произошло увеличение общего ПС.

Необходимо проводить анализ числа умерших от туберкулеза в первый год после взятия на учет (см. формулы расчета ПЛВ, ПЛВН). Расчет этих показателей целесообразно проводить как в процентах к числу умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, так и на 100000 населения. Изучение этих показателей позволяет оценить эпидемическую обстановку, связанную с несвоевременным выявлением больных туберкулезом и недостатками лечения, а также определить значимость профилактических и лечебных мероприятий в целом.

Одним из наиболее значимых для оценки эпидемиологической обстановки является разработанный нами показатель соотношения числа клинически излеченных и умерших больных от туберкулеза и других причин среди всех состоящих на учете по поводу активного туберкулеза ПИУ (рис. 20).

Расчет показателя соотношения излеченных и умерших больных туберкулезом (ПИУ):

ПИУ =	Число клинически излеченных больных туберкулезом
	Число умерших больных туберкулезом от туберкулеза и других причин

При этом число умерших принимается за 1.

ПИУ по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции значительно ухудшается. Так, в 1987 г. на одного умершего больного туберкулезом приходилось 4,6 клинически излеченных, в 1991 г. это соотношение уменьшается и составляет лишь 1:3,4, в 1993 г. - 1:1,9, в 1994 - 1995 гг. - 1:1,6. Далее наблюдалось постепенное улучшение этого показателя, включая 1998 г., когда он составлял 1:2,1. В этот период отмечается улучшение почти всех эпидемиологических показателей. В 1999 г. отмечается вновь ухудшение показателя соотношения излеченных и умерших (1:1,8). Этому соответствует выраженное увеличение показателей смертности и заболеваемости населения туберкулезом. В 2000 г. показатель стабилизировался. Резкое увеличение ПТУ показателя в 2004 г. обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения. В 2005 г. показатель вновь ухудшился и отражает высокий уровень летальности и смертности и низкий уровень лечения.

Высокая информативность показателей летальности и соотношения числа клинически излеченных и умерших больных туберкулезом обусловлена тем, что этот индикатор является итоговым и включает в себя как результаты раннего выявления, так и результаты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

При изучении ПС целесообразно провести анализ смертности и летальности больных туберкулезом от других причин (болезни, травмы, насильственная смерть), сведения о которых имеется в отчетной форме N 33.

Расчет показателей смертности (ПСД) и летальности больных туберкулезом от других причин (ПЛД) производится следующим образом:

Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин
	ПСД =	х 100000
Среднегодовая численность населения

ПЛД =	Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин	х 100
	Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года

Например, 2000 г. ПСД составил 9,5, в 1999 г. - 8,6 на 100000. Таким образом, только за один год ПСД вырос на 9,5%. В 2004 г. этот показатель еще увеличился и составил 11,2 на 100000 населения, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В 2005 г. ПСД возрос на 13% и составил 12,8% на 100000.

Весьма важным для оценки эпидемической ситуации и уровня оказания лечебной помощи больным туберкулезом с нетуберкулезными заболеваниями является определение доли умерших больных туберкулезом от других причин среди всех умерших от туберкулеза. В РФ, например, в 2005 г. умерло 40,4% больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний и других причин. В некоторых субъектах федерации этот показатель составляет 50 - 60%, что может свидетельствовать как о недостатках в организации лечения этих больных, так и о хорошо поставленной работе по выявлению сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом. Высокий уровень этого показателя, особенно, при наличии бактериовыделения должен насторожить фтизиатров в отношении гиподиагностики причины смерти от туберкулеза.

Анализ ПСД и ПЛД позволяет определить влияние летальности больных туберкулезом на численность контингентов и результативность лечебных мероприятий.

Таким образом, ПС является наиболее информативным для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Он одним из первых (в 1989 г.) подал сигнал о надвигающейся опасности наступления туберкулеза и является одним из самых объективных показателей при условии правильного его формирования.

Читайте также: