Ваарт и профилактика туберкулеза

Обновлено: 18.04.2024

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Как передается туберкулез

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Симптомы туберкулеза

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

Затрудненное дыхание.
Резкая потеря веса.
Повышенная температура и лихорадочное состояние.
Повышенная ночная потливость.
Сильная хроническая усталость.
Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Лечение латентного туберкулеза

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Лечение активного туберкулеза

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Лечение внелегочного туберкулеза

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Мультирезистентный туберкулез

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

Иммунный воспалительный синдром

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Если Вам предложили пройти противотуберкулезный профилактический курс

- интенсивное выявление случаев заболевания;
- профилактическая терапия с помощью изониазида;
- инфекционный контроль в отношении туберкулеза.

С целью предотвращения развития туберкулеза у людей с ВИЧ профилактическая терапия с помощью изониазида (шестимесячный курс) становится все актуальнее.

1. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ, должны проходить скрининг на туберкулез на основе клинического алгоритма, и те лица, которые не сообщают о наличии какого-либо из симптомов, таких как постоянный кашель, повышение температуры, потеря веса или потливость по ночам, скорее всего, не больны активной формой туберкулеза, и им следует предложить Профилактику туберкулезной инфекции.

2. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ и прошедшие скрининг на туберкулез на основе клинического алгоритма, сообщившие об одном из симптомов (постоянный кашель, повышение температуры, потеря веса или потливость по ночам), могут болеть активной формой туберкулеза и должны пройти обследование на туберкулез и другие заболевания.

3. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ, имеющие неизвестный или позитивный статус кожной аллергической пробы на туберкулез и, скорее всего, не больные активной формой туберкулеза, должны пройти как минимум шестимесячный курс Профилактики туберкулезной инфекции в рамках комплексного ухода в связи с ВИЧ.

4. Профилактику туберкулезной инфекции следует назначать таким лицам независимо от степени иммуносупрессии, а также лицам на антиретровирусной терапии, лицам, ранее уже проходившим лечение от туберкулеза и беременным женщинам.

5. Проведение кожной аллергической пробы на туберкулез не является обязательным условием для начала Профилактики туберкулезной инфекции у людей, живущих с ВИЧ.

6. Люди, живущие с ВИЧ и имеющие позитивный результат кожной аллергической пробы на туберкулез, получают максимальную пользу от Профилактики туберкулезной инфекции;

7. Кожная аллергическая пробы на туберкулез (ТБ) может быть использовано там, где это осуществимо, для выявления таких лиц.

8. Предоставление Профилактики туберкулезной инфекции людям, живущим с ВИЧ, не увеличивает риск развития туберкулеза, устойчивого к изониазиду (INH). Поэтому обеспокоенность по поводу возможного развития устойчивости к INH не должны быть препятствием к проведению Профилактики туберкулезной инфекции.

9. Дети, живущие с ВИЧ, у которых не наблюдается слабая прибавка веса, повышенная температура или постоянный кашель, вероятнее всего не больны активной формой ТБ.

10. Дети, живущие с ВИЧ, у которых наблюдается один из следующих симптомов: слабая прибавка веса, повышенная температура, постоянный кашель или контакт с больным ТБ в анамнезе, могут быть больны ТБ и должны быть обследованы на ТБ и другие заболевания. Если обследование не выявит наличия ТБ, таким детям следует назначить Профилактику туберкулезной инфекции независимо от их возраста.

11. Дети старше 12 месяцев, живущие с ВИЧ, и с низкой вероятностью наличия активного ТБ по результатам оценки симптомов, а также не имевшие контактов с больными ТБ, должны пройти шестимесячный курс Профилактики туберкулезной инфекции (10 мг/кг в день) в рамках комплексного набора услуг по профилактике ВИЧ и помощи при ВИЧ.

12. Среди детей в возрасте младше 12 месяцев, живущих с ВИЧ, только те дети, которые имели контакт с больным ТБ и прошли обследование на ТБ (с использованием исследований), должны пройти шестимесячный курс Профилактики туберкулезной инфекции, если обследование не выявило признаков заболевания ТБ.

13. Все дети, живущие с ВИЧ, успешно прошедшие курс лечения ТБ, должны дополнительно пройти шестимесячный курс Профилактики туберкулезной инфекции.

Снижение приверженности может быть связано с большим числом таблеток при одновременном приёме противотуберкулёзной и антиретровирусной терапий, более тяжёлыми побочными эффектами.

После начала противотуберкулезной терапии у пациентов, ранее получающих АРВТ, наблюдаются парадоксальные реакции (увеличение лимфоузлов, появление лихорадки или нарастание инфильтратов в легких). Частота этих реакций у пациентов, получающих АРВТ к началу противотуберкулезной терапии, в 5 раз выше, чем у пациентов, не получающих АРВТ 1 . Вероятно, это обусловлено усилением на фоне АРВТ иммунного ответа, опосредованного T-хелперами и направленного против антигенов МБТ 2 .

Демаскированный туберкулез и воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

Развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС) возможно в случае назначения АРВТ пациентам, получающим противотуберкулёзную терапию и имеющим выраженную иммуносупрессию. В этом случае развивается клиническое ухудшение туберкулеза после начала АРВТ даже на фоне противотуберкулезной терапии, т.к. восстановление иммунной системы приводит к нарушению регуляции специфического иммунного ответа. Нарастание клинических симптомов туберкулеза главным образом связано с присоединением выраженного воспалительного компонента 3 . ВСВИС развивается у 25-60% пациентов с тяжелым иммунодефицитом в первые три месяца приема антиретровирусных препаратов 4 . Риск появления клинических проявлений этого синдрома, сроки его появления и тяжесть связаны с быстрым вирусологическим и иммунологическим ответами на АРВТ, уровнем микобактериальных антигенов, интенсивностью и качеством ответной воспалительной реакции. Диагноз ВСВИС может быть выставлен пациентам с выраженной иммуносупрессией, начавшим АРВТ на фоне противотуберкулёзной терапии при наличии классических признаков туберкулеза – лихорадки, лимфаденопатии, неврологических симптомов, легочных инфильтратов 5 .

Несмотря на то, что ВСВИС может приводить к парадоксальному ухудшению состояния, диагноз туберкулеза не должен быть препятствием для назначения АРВТ пациентам с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Многие исследования демонстрируют улучшение показателей выживаемости при назначении АРВТ, не дожидаясь окончания противотуберкулезной терапии пациентам с уровнем CD4-лимфоцитов менее 500 6 и менее 200 в 1 мкл 7,8 . Однако в этих исследованиях речь не идёт об одновременном начале ПТТ и АРВТ. Например, в самом недавнем крупном рандомизированном исследовании средний срок инициации АРВТ после начала ПТТ составлял 70 дней.

Сохраняют актуальность рекомендации ВОЗ об отсроченном начале АРВТ при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулёза 9 .

Взаимодействие антиретровирусных и противотуберкулёзных препаратов

Основная проблема лекарственных взаимодействий заключается в том, что рифампицин и ингибиторы протеазы метаболизируются изоферментом 3A системы цитохрома P450, поэтому их одновременное применение приводит к невозможности прогнозирования сывороточных уровней препаратов. В связи с этим применение рифампицина совместно с ингибиорами протеазы не рекомендовано, исключение составляет саквинавир/ритоновир и лопинавир, усиленный дополнительной дозой ритонавира 10 . Эта проблема решается назначением комбинации двух НИОТ с эфавирензом или комбинации трех НИОТ. В некоторых случаях рифампицин может быть заменён на рифабутин, который в меньшей степени индуцирует изофермент 3A системы цитохрома P450. Данные о применении рифампина одновременно с другими классами антиретровирусными препаратами пока скудны. По данным компании-производителя ралтегравира, наблюдается снижение его сывороточных уровней при одновременном приёме с рифампицином, в связи с индукцией рифампицином изофермента 1A1 системы уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераз. Не отмечено значимых лекарственных взаимодействий рифампина с тенофовиром и энфувиртидом 11,12 . Ограничение использования ингибиторов протеаз и недостаточность данных о лекарственных взаимодействиях ингибиторов интегразы, ингибиторов слияния и блокаторов корецепторов с противотуберкулёзными препаратами значительно осложняют индивидуализацию схемы АРВТ.

Суммирование побочных эффектов препаратов

Наиболее частым является усиление гепатотоксичности. Кроме того, значительные сложности могут возникнуть при выявлении препарата, вызвавшего побочный эффект. Например, появление сыпи может быть связано с приёмом эфавиренза, а также рифампицина, изониазида и пиразинамида. Периферическая нейропатия может быть побочным действием изониазида, а также ставудина и диданозина.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины. Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой. Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

Первый этап профилактики

Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
- организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
- демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап профилактики

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап профилактики

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11]. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10]. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5]. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7]. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

Клинические и морфологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×10 9 л –1 . По мере снижения их количества в крови до 200×10 9 л –1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза. Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×10 9 л –1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных. Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных. Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Химиотерапия

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2]. Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

Выводы

Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

Литература