Вагинорм с при кишечной палочке

Обновлено: 28.03.2024

Проблема нарушений вагинальной микрофлоры у женщин имеет особую значимость в акушерско-гинекологической практике, так как нарушения микробиоценоза ведут к снижению неспецифической резистентности и возникновению воспалительных процессов у матери и плода(3,5). Исследованиями последних лет установлено, что при патологических состояниях сопровождающихся нарушением вагинальной микрофлоры, наблюдается резкое повышение количества неспорообразующих анаэробов (прежде всего рода Bakteroidaes) и Cardnerella vaginalis на фоне выраженного снижения количества лактобактерий. Такой патологический синдром принято обозначать как бактериальный вагиноз (БВ).

С развитием микроэкологического направления в клинической микробиологии были пересмотрены взгляды на вагинальные инфекции как на сугубо местные патологические процессы, протекающие изолированно и не приводящие к нарушению репродуктивной функции женщины. Получены достоверные доказательства, что при БВ в 3,4-7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндометрита, а также воспалительных процессов придатков матки, в 3 раза чаще возникает воспаление культи матки после гистероэктомии(4). БВ является фактором риска развития такой акушерской патологии, как преждевременные роды (5), преждевременное излитие околоплодных вод (4), хориоамнионит (4), самопроизвольные выкидыши. Существует мнение, что состояние микроценоза влагалища может быть "диагностическим зеркалом", отражающим состояние верхнего отдела внутренних половых органов.

Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (4,6).

В публикациях последних лет высказываются предположения о возможной роли инфекций половых путей в генезе гиперплазии эндометрия. Высокая частота хронических воспалительных заболеваний могут косвенно указывать на потенциальную роль инфекции в генезе гиперпластических процессов эндометрия(3.4, 6).

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния препарата "Гексикон" на микрофлору влагалища и полости матки у женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Препарат "Гексикон" (Нижфарм, утвержден фармкомитетом Минздрава России 11 декабря 1997г.) содержит 0,016 хлоргексидина биглюконата и основу. Препарат рекомендуется для местного лечения кольпитов трихомонадного и неспецифического происхождения, бактериального вагиноза, эрозии шейки матки различной этиологии, зуда вульвы, а также профилактики ИППП - гонореи, сифилиса, трихомониаза. Эффективность гексикона как антитрихомонадного средства по 1 свече 4 раза в день интравагинально уже апробирована и доказана. В наших исследованиях препарат применяли по 1 свече 3 раза в день.

Материалы и методы: В исследование было включено 36 женщин в возрасте от 18 до 39 лет с рецидивирующим бактериальным вагинозом, из них у 6 препарат применяли для санации влагалища в качестве предоперационной подготовки. В комплексе обследования больных проводили микроскопию влагалищных мазков и мазков из уретры, а также культуральное исследование отделяемого влагалища и аспирата из полости матки. Забор материала из заднего свода влагалища осуществляли стерильным ватным тампоном при осмотре в зеркалах до двуручного исследования. Микробиологичский спектр аспирата из полости матки и отделяемого влагалища исследовали применяя три варианта газовой атмосферы: аэробной, микроаэрофильной и анаэробной. Для создания строго анаэробных условий использовались системы Jos Pak ("Oxoid") с химическим поглотителем кислорода и генератором углекислого газа и водорода ("Becton Diskinson"). Использовали среды на высоко питательной ростовой основе (Columbia agar, Schaedler agar). Доставка патологического материала из полости матки проводилась на ватном тампоне, пропитанном смесью, состоящей из 10% лизированной двухкратным замораживанием и оттаиванием донорской крови, 10% глицерина и 80 % физиологического раствора хлористого натрия. При отсроченной доставке использовали в качестве транспортной среды пептонно - дрожжевой бульон. Микрофлору влагалища и эндометрия изучали до и после лечения препаратом "Гексикон". Количество бактерий оценивали по значениям КОЕ /мл.

Результаты и выводы: Результаты обследования больных до лечения показали, что у всех женщин во влагалище была массивная или умеренно выраженная микробная обсемененность. В мазках преобладали граммотрицательные палочки и граммвариабельные кокки. Граммположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения. Ключевые клетки обнаруживались в большинстве исследуемых образцов. Из 36 женщин классическая форма бактериального вагиноза наблюдалась у 28, у 8 дисбиотический процесс имел субкомпенсированный клинически невыраженный характер и протекал на фоне хронического цервицита.

При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища у всех женщин абсолютно преобладали облигатные анаэробные микробы (табл.1) и прежде всего - анаэробные лактобациллы (у 51,8%) в 107-109 КОЕ/мл. В высоких титрах (10 10 -10 12 КОЕ/мл) высевалась аэробная флора - протей, кишечная палочка, стафиллококки, стрептококк В и факультативный анаэроб - энтерококк. У 10% женщин в ассоциации с анаэробами выделялись золотистый стафилококк и гемолитические лактобациллы, у 10% - грибы Candida. Следует отметить, что грибы были обнаружены у женщин, имевших отрицательные результаты при бактериоскопическом исследовании. Степень обсемененности бактероидами, превотеллой, энтерококком составляли 10 9 -10 10 КОЕ/мл, аэробной флорой 10 3 -10 8 КОЕ, грибами 10 2 -10 5 КОЕ. Клиническая картина заболевания была типичной для бактериального вагиноза у большинства женщин. Чувство дискомфорта во влагалище периодически сменялось упорным зудом, жжением, диспареунией, все пациентки отмечали упорный характер белей. Бактериологическое исследование эндометрия в группе наблюдаемых больных показала, что характер микробной колонизации эндометрия практически такой же как и влагалища. У большинства также обнаруживались анаэробные лактобациллы, бактероиды и энтерококки (табл.2), причем доминировали анаэробные лактобациллы и бактероиды. У 17% женщин из эндометрия высевалась кишечная палочка, у16% - гемолитические лактобациллы. У больных с грибами Candida во влагалище грибы выделены из эндометрия. Из 36 женщин лишь у 3 степень колонизации микроорганизмов не превышала 10 3 КОЕ, остальные имели 10 5 -10 6 КОЕ на 1 мл гомогената эндометрия. Микробная колонизация эндометрия сопровождалась клинической симптоматикой: хроническая тазовая боль наблюдалась у 18 больных, у 6 - были ациклические кровотечения. Морфологические признаки эндометрита установлены у 22 женщин, из них у 6 в сочетании с полипом эндометрия, очаговая гиперплазия желез эндометрия - у 6, простая форма гиперплазии - у 5. После применения препарата "Гексикон" в микробном пейзаже влагалища пациенток происходили процессы нормализации микрофлоры. Наиболее чувствительными оказались Gardnerella vaginalis, не выделившаяся ни у одной больной после курса лечения. Анаэробные лактобациллы высеялись у 12% женщин (до лечения у 52,7%) в низком титре 10 2 -10 3 КОЕ/мл. В низком титре выделены анаэробные кокки у 8% женщин, энтерококки у 22%, что в 2,5 раза меньше, чем до лечения. Препарат оказался высокоэффективным против кишечной палочки, стафилококков, а также стрептококка В, который высеялся после лечения лишь у одной больной. На рисунке 1 отражена высокая антимикробная активность препарата "Гексикон" как в отношении анаэробной, так и аэробной флоры.

Рисунок 1. Эффективность антимикробного действия препарата "Гексикон" при бактериальном вагинозе у женщин

Таблица 1. Частота обнаружения микроорганизмов в вагинальном отделяемом при бактериальном вагинозе у женщин в %

Микроорганизмы Частота обнаружения
До лечения
n=36
После лечения
n=36
Анаэробные лактобациллы 52,7 22
Бактероиды 28 11
Анаэробные кокки (пептострептококк, пептококк, prepionibacterium) 12 8
Анаэробные палочки (превотелла) 8 6
Факультативные анаэробы    
энтерококки 56 22
Кишечная палочка 22 6
Протей 14 11
Стафилококки 48 16
Стрептококк В 6 1
Гарднереллы 81 0

Таблица 2. Частота обнаружения микроорганизмов в полости матки при бактериальном вагинозе у женщин в %

Микроорганизмы Частота обнаружения
До лечения
n=36
После лечения
n=36
Анаэробные лактобациллы 39 32
Бактероиды 30 25
Анаэробный стрептококк 17 16
Анаэробные граммположительные кокки 7,5 7
Превотелла 3 3
Энтерококк 25 20
Кишечная палочка 17 11
Золотистый стафилококк 12 10
Гемолитические лактобациллы 16 8
Грибы Candida 10 10

Таким образам, двухнедельный курс препарата приводил либо к полной элиминации отдельных бактерий либо к уменьшению их количества во влагалище до физиологического уровня. Все женщины отметили улучшение состояния, исчезло чувство дискомфорта и другие симптомы бактериального вагиноза, у большинства пациенток значительно уменьшились боли внизу живота. Как показали результаты культурального исследования аспирата из полости матки после курса лечения "Гексиконом", характер микробной флоры эндометрия не изменился, но наметилась очевидная тенденция к снижению частоты выделения микроорганизмов (табл.2) и степени их колонизации. Из 36 женщин у 14 степень колонизации не превышала 10 3 КОЕ, у 10 - 10 4 КОЕ, у 12 - 10 5 КОЕ. Следует отметить хорошую переносимость препарата "Гексикон". Только у одной женщины наблюдалось жжение во влагалище первые три дня лечения.

Препарат "Гексикон" обладает выраженной антимикробной активностью по отношению к анаэробной, факультативноанаэробной и аэробной микрофлоры влагалища, что позволяет получить хороший клинический эффект у женщин с бактериальным вагинозом. Снижение степени микробной нагрузки влагалища без дополнительного лечения приводит к уменьшению бактериальной колонизации эндометрия и способствует улучшению состояния. Это позволяет рекомендовать санацию влагалища препаратом "Гексикон" у женщин с бактериальным вагинозом.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Вагинорм-С ®

Таблетки вагинальные от белого до белого со светло-желтым оттенком цвета, овальные.

1 таб.
аскорбиновая кислота250 мг

Вспомогательные вещества: полиметилсилоксан - 10 мг, лактозы моногидрат - 670 мг, гипромеллоза - 60 мг, магния стеарат - 10 мг.

6 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Витамин С. Аскорбиновая кислота необходима для образования внутриклеточного коллагена, требуется для укрепления структуры зубов, костей и стенок капилляров. Участвует в окислительно-восстановительных реакциях, метаболизме тирозина, превращении фолиевой кислоты в фолиниевую, метаболизме углеводов, синтезе липидов и белков, метаболизме железа, процессах клеточного дыхания, активизирует синтез стероидных гормонов. Снижает потребность в витаминах B 1 , B 2 , A, E, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте, способствует повышению устойчивости организма к инфекциям; улучшает абсорбцию железа, способствуя его депонированию в редуцированной форме. Обладает антиоксидантными свойствами.

При интравагинальном применении аскорбиновая кислота снижает рН влагалища, ингибируя рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).

Фармакокинетика

После приема внутрь аскорбиновая кислота полностью абсорбируется из ЖКТ. Широко распределяется в тканях организма.

Концентрация аскорбиновой кислоты в плазме крови в норме составляет приблизительно 10-20 мкг/мл.

Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. При дефицитных состояниях концентрация в лейкоцитах снижается позднее и более медленно и рассматривается как лучший критерий оценки дефицита, чем концентрация в плазме.

Связывание с белками плазмы составляет около 25%.

Аскорбиновая кислота обратимо окисляется с образованием дегидроаскорбиновой кислоты, часть метаболизируется с образованием аскорбат-2-сульфата, который неактивен, и щавелевой кислоты, которая выводится с мочой.

Аскорбиновая кислота, принятая в чрезмерных количествах, быстро выводится в неизмененном виде с мочой, обычно это происходит при превышении суточной дозы 200 мг.

Показания активных веществ препарата Вагинорм-С ®

Для системного применения: профилактика и лечение гипо- и авитаминоза витамина С; обеспечение повышенной потребности организма в витамине С в период роста, при беременности, лактации, при тяжелых нагрузках, переутомлении, в период реконвалесценции после длительных тяжелых заболеваний; в зимний период, при повышенном риске развития инфекционных заболеваний.

Для интравагинального применения: хронический или рецидивирующий вагинит (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), обусловленный анаэробной флорой (вследствие измененного рН влагалища); с целью нормализации нарушенной микрофлоры влагалища.

Открыть список кодов МКБ-10
Код МКБ-10 Показание
E54 Недостаточность аскорбиновой кислоты
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N89.8 Другие невоспалительные болезни влагалища
O25 Недостаточность питания при беременности
Z54 Состояние выздоровления
Z73.0 Переутомление
Z73.3 Стрессовые состояния, не классифицированные в других рубриках (физическое и умственное напряжение)

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Применяют внутрь, в/м, в/в, интравагинально.

Для профилактики дефицитных состояний - 25-75 мг/сут, для лечения 250 мг/сут и более в разделенных дозах.

Для интравагинального применения используют препараты аскорбиновой кислоты в соответствующих лекарственных формах.

Побочное действие

Со стороны ЦНС: головная боль, чувство усталости, бессонница.

Со стороны пищеварительной системы: спазмы желудка, тошнота и рвота.

Аллергические реакции: описаны единичные случаи кожных реакций и проявлений со стороны дыхательной системы.

Со стороны мочевыделительной системы: при применении в высоких дозах - гипероксалурия и формирование почечных камней из оксалата кальция.

Местные реакции: при интравагинальном применении - жжение или зуд во влагалище, усиление слизистых выделений, гиперемия, отечность вульвы.

Прочие: ощущение жара.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Минимальная ежедневная потребность в аскорбиновой кислоте во II и III триместрах беременности составляет около 60 мг.

Аскорбиновая кислота проникает через плацентарный барьер. Следует иметь в виду, что плод может адаптироваться к высоким дозам аскорбиновой кислоты, которую принимает беременная женщина, и затем у новорожденного возможно развитие аскорбиновой болезни как реакции отмены. Поэтому при беременности не следует принимать аскорбиновую кислоту в повышенных дозах, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Минимальная ежедневная потребность в период лактации (грудного вскармливания) составляет 80 мг. Аскорбиновая кислота выделяется с грудным молоком. Диета матери, содержащая адекватное количество аскорбиновой кислоты, достаточна для профилактики дефицита у грудного ребенка. Неизвестно, опасно ли для ребенка применение матерью аскорбиновой кислоты в высоких дозах. Теоретически это возможно. Поэтому, рекомендуется не превышать кормящей матерью максимум ежедневной потребности в аскорбиновой кислоте за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью применять у пациентов с гипероксалурией, нарушениями функции почек, указаниями в анамнезе на мочекаменную болезнь.

Применение у детей

Препарат разрешен для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Изучена эффективность инновационного метода терапии бактериального вагиноза с использованием L-аскорбиновой кислоты для местного применения. Доказана высокая (более 90%) эффективность и безопасность препарата Вагинорм-С® для лечения бактериального вагиноза при интравагинальном введении.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, лечение, эффективность, Вагинорм-С®

Modern principles of therapy of bacterial vaginosis
P.V.Budanov, Z.M.Musaev, A.G.Aslanov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

The efficacy of an innovative method of treatment of bacterial vaginosis using L-ascorbic acid for local application was studied. A high (more than 90%) efficacy and safety of the drug Vaginorm-C® for treatment of bacterial vaginosis in intravaginal introduction has been proven.

Key words: bacterial vaginosis, treatment, efficacy, Vaginorm-C®

Всовременных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением представительства условно-патогенной флоры, антибиотикорезистентности, трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, высокой частотой рецидивирования и хронизации, что создает значительные трудности в диагностике, лечении и профилактике.

Бактериальный вагиноз (БВ) - одно из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Частота встречаемости БВ у больных гинекологических стационаров достигает 87%. В то же время это заболевание протекает бессимптомно у 15-38% женщин [1, 2, 9].

Традиционная схема лечения позволяет быстро купировать симптомы БВ, так как антибактериальные препараты подавляют патогенную и условно-патогенную флору. Однако дисмикробиоценоз влагалища усугубляется, так как одновременно происходит подавление пула лактобацилл, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза (рецидиву) [3, 6, 12].

Кроме того, при применении антимикробных препаратов отсутствует восстановление кислой среды влагалища - наиболее важного фактора противоинфекционной защиты. Щелочная среда подавляет рост лактобактерий, в результате формируется накопление их штаммов, не продуцирующих пероксиды.

Антибактериальная терапия ведет к снижению колонизационной резистентности вагинального биотопа и чувствительности к антибиотикам [8, 14].

Широкое распространение инфекционных заболеваний, иммунодефицитных состояний, нерациональная антибактериальная терапия в клинической практике приводят к образованию биопленок, содержащих патогенные и условно-патогенные микроорганизмы во всех микроэкологических нишах.

Исследования последних двух десятков лет подтвердили, что в организме в различных биотопах в подавляющем большинстве случаев бактерии существуют не изолированно, а в форме организованных сообществ - биопленок (biofilm) [10, 13].

Биопленка представляет собой колонии бактерий на слизистых оболочках, чья выживаемость значительно усилена за счет активной кооперации между микроорганизмами и плотной адгезией к слизистым организма хозяина (влагалища). Бактерии в биопленках сохраняют жизнеспособность при концентрациях Н2О2 и молочной кислоты в 4-8 раз более высоких, чем требуется для подавления отдельных бактерий [4, 8, 10].

Основной проблемой в терапии БВ является высокая частота рецидивов. Ведущей причиной повторяющегося дисбактериоза влагалища является резистентность анаэробов к метронидазолу - основному препарату, применяемому при лечении БВ [8, 12].

Вторая причина заключается в образовании устойчивых ассоциаций гарднерелл с другими микроорганизмами в виде биопленки. Устойчивость к антибиотикам биопленки приводит к формированию резистентности всех микроорганизмов, входящих в ее состав [13].

При лечении БВ клиндамицином имеет место резкое угнетение лактобацилл и другой физиологической флоры, что приводит к росту условно-патогенных микроорганизмов и новому рецидиву заболевания.

Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается недостаточным или неэффективным, поскольку в биопленку препараты не проникают в концентрации, способной подавить в ней рост микроорганизмов [13].

Выживаемость бактерий в составе биопленок значительно влияет на эффективность терапии и частоту рецидивов.

Зачастую рекомендуемая антибактериальная терапия не всегда приводит к адекватному ожидаемому положительному результату, нередко вызывает побочные эффекты, рецидивы и подавление роста нормальной микрофлоры.

Широкое распространение БВ, высокая частота рецидивов, тесная патогенетическая связь инфекционных вагинальных поражений с широким спектром других гинекологических заболеваний, увеличение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов приводят к необходимости поиска оптимальных путей решения проблем женского здоровья.

Среди предрасполагающих к БВ факторов выделяют: перенесенные в детстве инфекции, вирусные заболевания в период полового созревания, хронический тонзиллит, заболевания верхних дыхательных путей, патологию желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания женских половых органов, нарушение гормонального баланса организма, антибиотикотерапию, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, снижение иммунитета, патологию обмена веществ (поражения щитовидной железы, диабет и др.), тяжелые соматические заболевания, нейродерматозы, дисбактериоз кишечника, гиповитаминоз и анемию, раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров.

C целью повышения эффективности терапии БВ нами предложена новая схема лечения.

В первую группу вошли 82 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования был выявлен БВ. Этим пациентам назначали 2-компонентное лечение, включавшее интравагинальное применение антибитотиков с последующим интравагинальным использованием инновационного препарата Вагинорм-С®. Вторая группа (сравнения) включала 37 женщин, которым проводилась стандартная антибактериальная терапия БВ.

Среди всех больных преобладало рецидивирующее течение заболевания. Так, минимальная частота рецидивов достигала 3-4 раз в год.

В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили, руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном.

В ходе проведения исследования у всех пациенток были исключены: генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея, генитальный кандидоз и трихомониаз.

Назначение системных препаратов с антибактериальным эффектом на первом этапе лечения неосложненного БВ не оправдано, так как это усугубляет дисмикробиоценоз влагалищного и кишечного ростков микрофлоры, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза.

Кроме того, даже при интравагинальном введении антибиотиков отсутствует восстановление рН, происходит подавление роста лактобактерий и индукция накопления штаммов, не продуцирующих пероксиды, возможно развитие резистентности к антибиотикам. Далеко не все антибактериальные препараты безопасны для беременных женщин, особенно в ранние сроки гестации [15].

В настоящее время верифицированы недостатки интравагинального введения препаратов эубиотиков. Так, большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения, которые имеют низкие адгезивные свойства к вагинальным эпителиоцитам, а содержащиеся в них бактерии находятся в биологически неактивном состоянии [4, 7].

Восстановление адекватного состояния микроэкологической ниши базируется на создании оптимальных условий для доминирующего влияния нормальных представителей данного биотопа. Поэтому патогенетический способ терапии БВ должен базироваться на обеспечении нормального роста лактобацилл.

Преобладание естественных бактериальных протекторных агентов не только приведет к восстановлению колонизационной резистентности вагинального биотопа, но и позволит снизить частоту рецидивов нарушений микроценоза влагалища.

Сравнение эффективности лечения проводили между двухкомпонентной схемой (антибиотик и Вагинорм-С ® последовательно интравагинально) и однокомпонентным лечением, включавшим только антибактериальную терапию. В обеих группах применяли одинаковые схемы терапии и антибактериальные препараты.

При БВ встречались следующие жалобы: на бели (38,1%), неприятный запах выделений (12,6%), бели в сочетании с неприятным запахом (25%), реже больные отмечали наличие зуда (8,1%), болезненного мочеиспускания (8,1%), болезненности при половом акте (8,1%). Отсутствие любых жалоб при наличии достоверных диагностических критериев БВ вне беременности наблюдалось у 12,5% женщин.

Полученные в ходе исследования данные подтверждают увеличение риска развития БВ при наличии экстрагенитальных заболеваний. Вместе с тем, было обнаружено, что в структуре факторов риска БВ возрастает значение пиелонефрита, который встречается у пациенток с данной патологией в 3,5 раза чаще.

Наиболее значимыми факторами риска в гинекологическом анамнезе у обследованных больных БВ являлись воспалительные заболевания половых органов, эрозия шейки матки, нарушения менструального цикла и самопроизвольное прерывание беременности. При этом частота эрозии шейки матки у женщин с БВ возрастает более чем в 2 раза.

В качестве диагностических критериев БВ учитывался характер выделений, оценка уровня рН влагалищного содержимого, аминотест с 10% раствором КОН и микроскопия нативного и окрашенного по Граму мазка влагалищного содержимого. В соответствии с современными представлениями о клинической диагностике БВ ведущее значение имела микроскопия влагалищного отделяемого, остальные тесты рассматривались как ориентировочные.

Измерение рН влагалищного отделяемого производилось с помощью двух индикаторных тестполосок (Lachema, Чехия). Причем первое определение производилось универсальной индикаторной бумагой (интервал 0-12; шаг 1,0), второе - при уровне рН 4,0-5,0, индикаторной полоской ФАН рН (интервал 3,9-5,4; шаг 0,3).

Качественный тест на присутствие летучих аминов проводился двумя способами: путем добавления капли 10% раствора КОН к капле влагалищного отделяемого на предметном стекле и добавлением 10% раствора КОН на тампон с влагалищным отделяемым.

С целью микроскопического исследования проводился забор влагалищного отделяемого с боковых стенок на границе средней и верхней трети влагалища. Полученный материал использовался для приготовления 4 мазков на предметных стеклах светового микроскопа. Одно стекло использовалось для нативной микроскопии, другое - для окраски 1% метиленовым синим и традиционной световой микроскопии, третье - для окраски по Граму и расширенной микроскопии с целью определения критериев БВ, последний препарат являлся резервным.

Мазки для окраски приготовлялись следующим образом. На предметное стекло наносилась капля влагалищного отделяемого, из которой без добавления растворителей готовился возможно более тонкий мазок. Затем приготовленные мазки фиксировались двумя способами: путем высушивания в сухом воздухе и фиксации над пламенем газовой горелки.

Традиционная световая микроскопия препаратов, окрашенных 1% раствором метиленового синего, проводилась при увеличении 15 х 8, 15 х 90. В 3 полях зрения оценивалось количество лейкоцитов, полуколичественно - вагинальный эпителий, качественный состав микрофлоры, наличие ключевых клеток, трихомонад, гонококков, грибов рода Candida. Расширенная микроскопия мазка влагалищного отделяемого, окрашенного по Граму, включала в себя оценку 5 полей зрения в препарате при малом увеличении светового микроскопа (16 х 9), с последующей иммерсионной микроскопией 5 полей зрения при увеличении 16 х 90.

В качестве антибактериальной терапии применяли местные формы клиндамицина в виде 2% вагинального крема. Кроме 119 пациенток, вошедших в исследование, нами были исключены 12 женщин, у которых отмечали неэффективность терапии клиндамицином. Одновременно с проведением антибактериальной терапии проводилась профилактика вагинального кандидоза.

При подтверждении эффективности воздействия антибактериального препарата и отсутствии элементов грибов, в качестве 2-го этапа терапии всем пациенткам основной группы назначали Вагинорм-С ® (по 1 вагинальной таблетке, содержащей 250 мг аскорбиновой кислоты, 1 раз во влагалище на ночь на протяжении 6 дней).

Отмечено, что в ряде наблюдений после антибактериальной терапии БВ (клиндамицином в 8,3% наблюдений (1 из 12 обследованных 2-й группы - без Вагинорма-С)) развивался генитальный кандидоз, чего не встречалось после использования Вагинорма-С.

В связи с этим, сразу после проведения антибактериальной терапии БВ осуществлялся лабораторный контроль (в виде микроскопии мазка, окрашенного по Граму) для первичной оценки эффективности лечения и исключения микотического поражения. В дальнейшем клинический и лабораторный контроль осуществлялся через 2 и 6 нед после окончания лечения.

В результате проведения исследования были получены следующие результаты. Использование Вагинорма-С у больных гинекологического профиля с БВ оказалось эффективным при проведении санации влагалища на протяжении 6 дней после антибактериальной терапии (рис. 1).

Вагинорм-С ® эффективно восстанавливает кислую среду во влагалище в течение суток после первого применения [16].

Рис. 1. Основные микробиологические показатели состояния микроценоза влагалища на фоне использования Вагинорма-С.


Биопленки разрушаются гораздо быстрее при низком рН, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за приспособляемость такого рода [5, 11, 13].

Вагинорм-С ® , быстро нормализуя рН влагалища, способствует разрушению биопленок, ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться при рН, равном 4,3 и ниже. Это приводит к потенцированию роста пула лактобацилл аутентичного вагинального происхождения.

При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).

При этом клиническая эффективность (регрессия жалоб и нормализация объективных данных) в среднем соответствовала 3,2 дням лечения, а микробиологическая - 2,1 дням.

Пациенток наблюдали в течение 1 года. Контроль состояния микроценоза влагалища проводился каждый месяц. Применение только антибактериального препарата для лечения БВ ассоциировалось с высокой частотой рецидивов, прямо прогрессирующей после завершения терапии (рис. 2).

Рис. 2. Частота рецидивов бактериального вагиноза после антибактериальной терапии.


Частота рецидивов БВ после использования Вагинорма-С была ниже минимум в 3,6 раза на каждом этапе катамнестического наблюдения. После проведенного лечения не было отмечено воспалительных заболеваний.

Вагинорм-С ® эффективно восстанавливал нарушенный баланс микрофлоры влагалища, в том числе после лечения антибиотиками.

На сегодняшний день Вагинорм-С ® не имеет аналогов на российском рынке. Данная форма Вагинорма-С в виде вагинальных таблеток с особой структурой обеспечивает пролонгированное действие препарата в течение суток. В отличие от других препаратов для лечения БВ, Вагинорм-С ® не содержит антибиотиков и обладает уникальным принципом действия, который позволяет избавиться от патогенных микроорганизмов и при этом сохранить нормальную вагинальную флору. Именно поэтому Вагинорм-С® не только эффективен, но и обеспечивает высокий уровень безопасности для женщин.

Следует отметить, что Вагинорм-С ® обладает высокой переносимостью - при его использовании не было отмечено ни одного наблюдения аллергических реакций и других побочных эффектов.

Таким образом, в отличие от монокомпонентной антимикробной терапии, применение Вагинорма-С снижает частоту рецидивов. В результате применения Вагинорма-С для коррекции нарушения микроценоза влагалища значительно снижается частота ассоциированных с инфекцией гинекологических заболеваний.

Использование Вагинорма-С для лечения БВ в качестве второго этапа терапии позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности лечения, обеспечивает безопасное и высококомплаентное лечение, длительный безрецидивный промежуток.

Информация о соавторах: Мусаев Закир Мусаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 Телефон: (499) 782-3341
Асланов Александр Гургенович, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного
факультета Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М.Сеченова
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Телефон: (499) 782-3341

Представлены результаты открытого простого рандомизированного сравнительного клинического исследования эффективности и безопасности лечения женщин с первичным эпизодом бактериального вагиноза лекарственным препаратом Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, в сопоставлении с общепринятым лечением препаратами группы 5-нитроимидазола (метронидазол). Продолжительность лечения в среднем составила 6,1 ± 1,1 дней. Лечение показало, что - аскорбиновая кислота обладает реставрирующим флору свойством. Средний показатель достигнутой элиминации возбудителей бактериального вагиноза в группе, получавшей терапию препаратом Вагинорм-С®, достоверно превышал таковой в группе пациенток, получавших местное антибактериальное лечение, и характеризовался наличием пассажа нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) более 10 7-9 КОЕ/мл у 100,0% против 75,6% соответственно (р = 0,02).

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, аскорбиновая кислота, интравагинальное лечение, Вагинорм-С®

Monotherapy of bacterial vaginosis
O.A.Voronova, N.V.Zilberberg
Urals Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg;

Key words: bacterial vaginosis, ascorbic acid, intravaginal treatment, Vaginorm-C®

Изучение проблемы нарушений вагинальной микрофлоры у женщин имеет особую значимость в акушерско-гинекологической и дерматовенерологической практике, так как дисбаланс микробиоценоза ведет к снижению неспецифической резистентности и возникновению воспалительных процессов в половых путях [1].

При патологических состояниях, сопровождающихся изменениями в вагинальной микрофлоре, исследователями в разные годы установлено, что такие состояния характеризуются повышением количества неспорообразующих анаэробов (рода Bacteroidaes) и Cardnerella vaginalis на фоне выраженного снижения количества лактобактерий 2.

Успешное лечение инфекций влагалища, включая бактериальный вагиноз (БВ), зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии 10.

Нередко врачи практического здравоохранения, ссылаясь на рутинность методов диагностики вагинальных инфекций, недостаточно обращают внимание на состояние кислотности влагалищной среды, сопутствующего бактериального фона и других факторов [11, 12].

При смещении рН в щелочную сторону происходит повышение активности амилазы, что приводит к избыточному гидролизу гликогена на начальном этапе, а затем его дефициту. Создавшиеся условия в вагинальной среде приводят к истощению количества Lactobacillus acidophylus, вследствие чего происходит замещение свободной экологической ниши патогенными микроорганизмами, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другими анаэробными бактериями. Тот факт, что анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы, кроме облигатных патогенов (гонококков и трихомонад), отнесены к категории условно-патогенных, говорит нам о том, что только при определенных условиях они способны представлять угрозу здоровью женщины. А общая патогенность микроорганизма зависит от многих факторов, включая количественное содержание микроорганизмов в одном миллилитре отделяемого, напряженности локального иммунитета и др. 13.

Дифференциальная диагностика дисбиозов влагалища, характеризующихся смещением концентрации облигатных и факультативно-анаэробных условнопатогенных микроорганизмов в сторону увеличения их КОЕ/мл, снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища, в настоящее время основана на общепринятых критериях, не включающих в себя обязательную бактериологическую составляющую [2].

На данном этапе развития медицинской науки основными антибактериальными препаратами для лечения неспецифических вагинитов являются антибиотики различных поколений и препараты группы 5-нитроимидазола. Наиболее часто используют двухэтапный подход к лечению, вначале назначают антибиотики и дезинфицирующие препараты, далее по частоте применения используют лактозамещающие препараты 16.

Применение антибактериальных и дезинфицирующих препаратов наиболее оправдано при хронических, рецидивирующих дисбиозах влагалища, так как оно приводит к гибели значительной части анормальной бактериальной флоры. Кроме того, эффект большинства этих препаратов проявляется, как правило, через 1-2 нед после начала терапии [18].

При назначении антибактериальной терапии верифицированных вагинальных инфекций следует учитывать реальность развития феномена кандидозной реинфекции, который хорошо известен клиницистам, особенно после лечения бактериального вагиноза антимикробными препаратами [19]. Аналогичный механизм может сработать и после использования препаратов для восстановления микрофлоры влагалища. Поэтому крайне важно иметь в виду факт носитель-ства грибов рода Candida и основной упор следует делать именно на изменение метаболической активности вагинальной среды и поддержание нормальной функции кишечника, а также состояния иммунной системы.

Среди существующих способов лечения не стойких нарушений микрофлоры влагалища стараются применить более щадящие, менее опасные и в то же время наиболее эффективные фармакологические подходы, позволяющие восстановить здоровый бактериальный фон физиологическим путем. Один из таких подходов - местное применение лекарственных препаратов, разработанных на основе витаминов и микроэлементов [21].

Особый интерес в вопросах коррекции вагинальных экологических нарушений представляет местное использование препаратов аскорбиновой кислоты (АК). При введении интра-вагинально, для АК характерно связывание с белками бактерий, обитающих на эпителии влагалища. В результате окислительных превращений из аскорбиновой кислоты образуется щавелевая кислота, которая затем вовлекается в различные реакции метаболизма патогенных бактерий и приводит или способствует их гибели. Частично АК остается в неизмененном виде. В кислой среде аскорбиновая кислота и аскор-биноген достаточно хорошо сохраняются длительное время, что способствует продолжительному клиническому эффекту.

Основной клинический эффект интравагинального использования аскорбиновой кислоты заключается в изменении кислотности вагинальной среды, что проявляется непосредственным смещением pH среды влагалища в сторону закисления, который наступает в течение нескольких часов и нормализует бактериальный фон. Тем не менее, приводимые ниже биологические эффекты АК позволяют предположить намного больше молекулярных механизмов, среди которых: антиоксидантный эффект; действие на систему глутатиона; нормализация вагинальной кислотности среды (в норме pH < 4,5); улучшение фагоцитарной активности лейкоцитов; образование антител и др. [22]:

Цель исследования - оценить результаты клинико-лабораторных тестов у пациенток с первичным эпизодом бактериального вагиноза до и после лечения.

Пациенты и методы

Проведено пострегистрационное открытое простое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности лечения женщин с первичным эпизодом бактериального вагиноза лекарственным препаратом Вагинорм-С® (вагинальные таблетки) в сопоставлении с общепринятым лечением препаратами группы 5-нитроимидазола.

Исследование включало:

  1. три периода общей продолжительностью 17 ± 3 дня: период обследования (0-7 дней), период активного лечения исследуемым препаратом (6 ± 0 дней), период последующего наблюдения (7 ± 2 дней);
  2. клинико-лабораторную характеристику;
  3. назначение терапии в соответствии с рандомизацией;
  4. оценку результатов клинико-лабораторных тестов после проводимой терапии.

Распределение качественных переменных представлено в виде абсолютных значений, доли наблюдаемого признака, стандартной ошибки при р 0,05.

Критерии включения:

1-я группа, n = 42

2-я группа, n = 41

Препарат Вагинорм-С® (Vaginorm-C)

Препарат Трихопол (Triсhopol)

Международное непатентованное название (INN): аскорбиновая кислота

Международное непатентованное название (INN): метронидазол

Интравагинально,
по 250 мг/сутки
1 раз вечером перед сном

Интравагинально,
по 500 мг/сутки
1 раз вечером перед сном

Общий курс лечения 6 дней Контроль эффективности терапии через 7 дней после окончания лечения

Критерии эффективности проводимой терапии:

неудовлетворительный эффект - отсутствие динамики и/или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, и/или отсутствие динамики результатов лабораторных тестов.

Первоначально в исследование было включено 106 женщин в возрасте от 18 до 30 лет, средний возраст составил 23,4 ± 3,4 лет. Диагноз устанавливали на основании анамнестических данных (выписка от гинеколога, отрицание ранее установленного БВ) и клинико-лабораторных тестов, включающих результаты клинического осмотра в зеркалах (состояние слизистой влагалища, характер и наличие отделяемого, измерение рН вагинально отделяемого, проведение аминопробы с 10% КОН); микроскопического и бактериологического исследования клинического материала отделяемого влагалища для верификации состава микрофлоры влагалища в соответствии с медицинской технологией (разрешение ФС-2010/275 от 21 июля 2010 г.) [24].

После исключения у женщин кандидоза вульвы или влагалища, инфекций, передаваемых половым путем, остальных пациенток (83 чел.) с установленным диагнозом

Результаты исследования и их обсуждение

Таблица 2. Субъективные симптомы (жалобы) у пациенток с бактериальным вагинозом*

Выделения из половых путей c запахом

'поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,507.

Выделения из влагалища с запахом

Скопление отделяемого в заднем своде

Отсутствие гиперемии слизистой влагалища

рН вагинального секрета >4,5

Положительная проба с 10% КОН

*поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,010.

Таблица 4. Результаты микроскопического исследования у пациенток с острым вагинитом*

Ключевые клетки (более 20% в п/зр)

Лейкоциты (единичные в п/зр)

Флора разнообразная, преимущественно мелкая, коккобациллярная

*поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,099.

Таблица 5. Спектр микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании у пациенток с бактериальным вагино-зом*

Род и/или вид микроорганизма/количественный титр

Удельный вес выделенных микроорганизмов

Lactobacillus spp., менее 10 4 КОЕ/мл

Escherichia соИ., менее 10 4 КОЕ/мл

Peptococcus spp., более 10 4 КОЕ/мл

Peptostreptreptococcus spp., более 10 4 КОЕ/мл

Enterococcus spp. (serogroup D)., более 10 4 КОЕ/мл

Gardnerella vaginalis., более 10 7 КОЕ/мл s

Staphylococcus epidermidis., более 10 4 КОЕ/мл

'поливариантный признак, при р > 0,05, по критерию х 2 .

После проведения 6-дневного курса интравагинальной терапии препаратом Вагинорм-С ® , вагинальные таблетки и антибактериальным препаратом (метронидазол) во 2-й группе дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности применяемых видов лечения по предъявляемым жалобам пациенток (табл. 6), клиническим симптомам вагинита (табл. 7), результатам микроскопии вагинального мазка (табл. 8), результатам посева вагинального отделяемого (табл. 9).

Таблица 6. Субъективные симптомы (жалобы) у пациенток с бактериальным вагинозом после лечения*

Выделения из половых путей

*поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .

Таблица 7. Объективные симптомы (клинические признаки) бактериального вагиноза у пациенток после лечения*

Группа 1 Вагинорм-С®, n = 42

Группа 2 метронидазол, n = 41

Выделения из влагалища

Гиперемия слизистой влагалища

рН вагинального секрета

Сомнительная проба с 10% КОН

'поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .

Таблица 8. Сравнительная оценка клинической эффективности методик лечения по результатам микроскопии отделяемого из влагалища

Лейкоциты (единичные в п/зр)

Лейкоциты (до 10 в п/зр)

Ключевые клетки (20% в п/зр)

Различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .

Таблица 9. Сравнительная оценка эффективности методик лечения по результатам бактериологического исследования отделяемого влагалища (выделяемый спектр микроорганизмов)*

Род и/или вид микроорганизма/ /количественный титр

Группа 1 (Вагинорм-С®), n = 42

Группа 2 (метронидазол), n = 41

Lactobacillus spp., более 10 7-9 КОЕ/мл

Streptococcus spp., до 10 6 КОЕ/мл

Staphylococcus spp., до 10 4 КОЕ/мл

Gardnerella vaginalis., менее 10 4 КОЕ/мл

Enterococcus spp., до 10 4 КОЕ/мл

Escherichia coli., менее 10 4 КОЕ/мл

Klebsiella spp., менее 10 4 КОЕ/мл

Candida spp., более 10 7-9 КОЕ/мл

'поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .

Результативность терапии (табл. 10) первичного эпизода бактериального вагиноза препаратом Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, определила совокупность полученных данных, подтвержденная выраженным эффектом у 95,2% пролеченных в сравнении с местным лечением антибактериальным препаратом. Отсутствие выраженного эффекта от общепринятого метода лечения (метронидазол) наблюдали в 21,95% случаев (р = 0,047), в том числе в 19,5% случаев лечение оказалось слабоэффективным (р = 0,006).

Таблица 10. Сравнительная оценка эффективности методов лечения

Группа 1 Вагинорм-С®, n = 42

Группа 2 метронидазол, n = 41

Различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .

Заключение

Клинико-лабораторное исследование показало, что использование лекарственного препарата Вагинорм-С ® у пациенток с впервые установленным диагнозом бактериального вагиноза обеспечивает клинико-бактериологическое выздоровление и повышает эффективность топического лечения. Для достижения выраженного клинического эффекта понадобилось в среднем 6,1 ± 1,1 дней.

Положительные результаты интравагинальной терапии первичного эпизода бактериального вагиноза у женщин раннего репродуктивного периода препаратом Вагинорм-С ® доказали, что действующее вещество - L-аскорбиновая кислота - обладает свойством восстанавливать нарушенный микробный дисбаланс путем закисления рН вагинальной среды. Средний показатель достигнутой элиминации возбудителей бактериального вагиноза до значимого диагностического титра в группе, получавшей терапию препаратом Вагинорм-С®, достоверно превышал таковой в группе пациенток, получавших местное антибактериальное лечение мет-ронидазолом, и характеризовался наличием пассажа нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) более 10 7-9 КОЕ/мл у 100,0% против 75,6%, соответственно (р = 0,02).

Таким образом, препарат Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, является высокоэффективным, физиологичным лекарственным средством, обладающим выраженным био-корригирующим действием, позволяющим повысить эффективность лечения первичного эпизода бактериального вагиноза при вагинальном применении.

Литература

Читайте также: