Вакцинация детей с перинатальным контактом по вич

Обновлено: 27.03.2024

Вакцинация имеет более чем двухсотлетнюю историю, и за это время международный опыт показал, что прививки – самое эффективное и экономически оправданное средство, позволяющее контролировать инфекции.

Объект и методы исследования

Под наблюдением находилось 673 ребенка (табл.1) в возрасте от 3-х месяцев до 7 лет, которых прививали в соответствии с календарем прививок и наставлениями к вакцинам АКДС (АДС) и коревой. За привитыми детьми осуществляли клиническое наблюдение: в течение месяца ежедневно и далее 1-2 года – периодически.

Таблица 1
Характеристика состояния здоровья привитых против кори и дифтерии детей

Группы детей по состоянию здоровьяВсего детейПривиты
АКДС/АДСпротив кори
Аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит)105 (33/72)32 (8/24)73 (25/48)
Органические поражения ЦНС, в том числе болезнь Дауна154 2163 1091 11
Судорожный синдром, эпилепсия954154
Детский церебральный паралич (ДЦП)381226
Системные заболевания соединительной ткани (АИЗ)303028
Часто болеющие (ДЧБ)12918111
Онкологические заболевания (солидные опухоли, острый лимфобластный лейкоз)42 (18/24)42 (18/24)42 (18/24)
ВИЧ-инфицированные (В-23)343434
С перинатальным контактом по ВИЧ (R-75)11511542
Здоровые641648

Поствакцинальный период оценивали по общепринятым критериям как гладкий, при котором выделяли бессимптомное течение, слабые, средней силы и сильные нормальные вакцинальные реакции; и осложненный (наслоение интеркуррентных инфекций или обострение основного заболевания в течение месяца после прививки).

До прививки, на 14-й и 45-й дни после нее изучали титр коревых (в РТГА) и дифтерийных (в РПГА) антител, число лимфоцитов с помощью теста микролимфоцитотоксичности (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, CD25+, CD95+) и четырех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE) в стандартной реакции иммунодиффузии.

После введения АКДС (АДС) вакцинальный процесс у большинства привитых детей (67-100 %) протекал гладко (рис.1), при этом в 90-100% бессимптомно или в виде слабых вакцинальных реакций. Различий в проявлениях гладкого вакцинального процесса в зависимости от кратности вакцинации не отмечено.

Рисунок 1


Рисунок 1

Наслоение интеркуррентных инфекций отмечалось в основном на 3-14-й дни после прививки в виде острых респираторных инфекций, причем после первых двух введений вакцины чаще, чем при последующих. Обострения основного заболевания были выявлены в первые две недели после прививки у 10 из 340 (2,9%) человек: у 3 детей из группы с поражением ЦНС (у 2 – в виде ночных страхов, возбуждения, головокружения, у 1 ребенка с ДЦП – галлюцинаторного синдрома); у 4 детей с аллергией – обострение атопического дерматита; у 1 ребенка из группы АИЗ, с нестабильным течением процесса, через 10 дней после введения АДС анатоксина – обострение ревматоидного увеита; в группе детей с онкологическими заболеваниями после введения АДС анатоксина у 1 ребенка отмечали обострение аллергического дерматита и у 1 – с первичным раком печени в анамнезе – лейкопения на 7-й день вакцинального процесса, которая возникала периодически и ранее без видимых причин. У всех детей обострения были кратковременными и купировались в течение 1-2 недель применением противорецидивной терапии.

У большинства детей, привитых против кори (рис. 2), вакцинальный процесс также был гладким и бессимптомным. Наиболее частыми клиническими проявлениями вакцинального процесса были: температура (55,7%), ринит (37,5%), кашель (23,9%). Сроки появления симптомов варьировали: у детей с аллергическими заболеваниями – на 5-12-е сутки, с поражением нервной системы – на 6-13-е, у часто болеющих детей и ВИЧ-инфицированных – на 4-12-е сутки, у здоровых – на 5-6-е сутки, что, видимо, ассоциировано со скоростью репликации вируса вакцины у детей разных групп.

Рисунок 2


Рисунок 2

Наслоение интеркуррентных заболеваний чаще отмечалось в группах детей с аллергическими заболеваниями, у ВИЧ-инфицированных и детей с перинатальным контактом по ВИЧ.

Таким образом, дети с различным состоянием здоровья могут прививаться наравне со здоровыми как неживыми, так и живыми вакцинами. Традиционное опасение развития обострений хронических заболеваний после иммунизации является преувеличенным. Наблюдение в катамнезе не выявило изменений течения основного заболевания.

Анализ антителообразования (рис. 3) показал, что у всех детей уровень противодифтерийных антител зависит от кратности введения препарата. Однако в период между законченной вакцинацией и ревакцинацией происходит снижение среднегеометрической величины титров антител на 30%. Это определяет важность своевременного введения ревакцинирующих доз для поддержания антитоксического иммунитета. У детей с аллергическими заболеваниями имела место тенденция к замедленному антителообразованию, но к 30-му дню среднегеометрическая величина титров антител достоверно не отличалась от здоровых. После третьей вакцинации в группе детей-аллергиков и с поражением ЦНС оставалось 5% серонегативных пациентов. После полного комплекса прививок (вакцинация и ревакцинация) у 2,5% детей этих групп не было защитного титра антител.

Рисунок 3


Рисунок 3

В группе детей с АИЗ, напротив, синтез антител был быстрым и сопоставим только с группой здоровых.

У ВИЧ-инфицированных детей среднегеометрическая величина титров противодифтерийных антител после ревакцинации был в 1,5-2 раза ниже, чем у здоровых, а в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ не отличалась от здоровых. Наслоение интеркуррентных заболеваний или развитие обострения не влияло на специфическое антителообразование.

Анализ титров противокоревых антител выявил сходные закономерности (рис. 4). Наиболее интенсивная выработка антител отмечалась у детей с АИЗ. Дети, страдающие аллергическими заболеваниями и дети, имеющие поражение ЦНС после ревакцинации, в 13,7% случаев оставались серонегативные, а дети с онкологическими заболеваниями в анамнезе – в 30,0%. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов после вакцинации 24,4% оставалось серонегативными. Детей с ВИЧ-инфекцией, оставшихся серонегативными, через 6 месяцев после вакцинации привили повторно, и у них у всех выработались антитела, что может быть перспективным методом иммунизации для этой группы.

Рисунок 4


Рисунок 4

Основные принципы иммунизации детей с различными хроническими заболеваниями в анамнезе

  1. Иммунизацию следует проводить планово, с соблюдением интервалов между вакцинирующими дозами, так как полноценный иммунитет формируется после полного комплекса прививок; для поддержания защитного уровня антител необходимы своевременные ревакцинации.
  2. Плановые прививки проводят не ранее чем через месяц после начала полной или частичной стойкой клинико-лабораторной ремиссии, а для детей с онкологическими заболеваниями – через 6 месяцев после окончания терапии.
  3. Экстренная иммунизация (по эпидемическим показаниям) при любом заболевании может быть проведена в отсутствии ремиссии при продолжающейся активной терапии.
  4. Перед прививкой ребенка осматривает медицинский работник: проводит термометрию, уточняет данные анамнеза, оценивает стабильность ремиссии, уточняет, планово или экстренно прививается ребенок.
  5. Для всех детей используют сочетанное введение всех необходимых вакцин (за исключением БЦЖ).
  6. Минимальное лабораторное обследование проводят до и после прививки для определения эффективности использованной медикаментозной терапии. В случае выявления декомпенсации процесса, последующие прививки проводят с назначением других медикаментозных средств.

Дополнительные рекомендации для детей с поражением нервной системы

  • Использование медикаментозных средств для предотвращения обострения в разгаре вакцинального периода (сосудистых, некоторых ноотропов, мочегонных, противосудорожных). Нежелательно вводить АКДС в момент приема церебролизина, актовегина и других препаратов, усиливающих судорожную готовность. Необосновано введение антигистаминных препаратов.
  • Детям с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами в анамнезе, вместо цельноклеточной коклюшной вакцины вводят бесклеточную, при невозможности – только анатоксины.

Дополнительные рекомендации для детей с аллергическими заболеваниями

  • Гипоаллергенный быт и диета в момент иммунизации: не вводить новые смеси, прикормы за 5 дней до и 10-14 дней после прививки.
  • Плановые прививки не проводят в момент СИТ, а детям с поллинозом – в момент цветения значимых растений.
  • Детям с атопическим дерматитом назначают биопрепараты, ферменты за 7 дней до и 7-14 дней после прививки (в зависимости от вакцины). Возможно назначение антигистаминных средств II-III поколения на тот же период времени.
  • Детям с бронхиальной астмой: при легкой форме БА прививки проводят без назначения терапии; при средней и тяжелой формах – на фоне базисной терапии. При гормонозависимой астме с использованием ингаляционных ГКС можно вводить все вакцины, но доза ГКС должна быть стабильной в течение двух-трех месяцев.
  • Детей с острыми аллергическими заболеваниями и реакциями (крапивница, отек Квинке и др.) прививают, одновременно применяя антигистаминные препараты (АГ). АГ I поколения назначают за 2-3 дня до и 4-14 дней после прививки (в зависимости от вакцины). АГ II-III поколения назначают с первого дня вакцинации на 4-14 дней. Дополнительно за 30 минут до вакцинации может назначаться АГ препарат парентерально. Пациентам с анафилактическим шоком в анамнезе можно вводить не АГ, а преднизолон – 1 мг/кг веса.

Дополнительные рекомендации для детей с аллергическими заболеваниями

  • Для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций применяют различные препараты: при преобладании бактериальных инфекций в анамнезе – стимуляторы макрофагального звена и В-клеточного ответа (Ликопид, Полиоксидоний, Рибомунил, бактериальные лизаты и др.); при преобладании вирусных инфекций – индукторы интерферонов (Циклоферон, Анаферон и др.), стимуляторы клеточного звена иммунитета.

Дополнительные рекомендации детям с иммунодефицитными состояниями

  • Используются все неживые вакцины без ограничения.
  • Живые вакцины противопоказаны лицам с первичным гуморальным, клеточным или комбинированным иммунодефицитом, детям с хронической гранулематозной болезнью, в момент иммуносупрессивной терапии, пациентам после тимэктомии.
  • При решении вопроса о вакцинации детей с иммунодефицитом не требуется исследований иммунного статуса.
  • До иммунизации проводят санацию хронических очагов инфекции.
  • Через 6 месяцев после ревакцинации целесообразно контролировать уровень антител и при их отсутствии вводить дополнительную дозу вакцины.
  • Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, и при всех стадиях ВИЧ-инфекции можно вводить все неживые вакцины.
  • Детям с перинатальным контактом живые вакцины вводят наравне со здоровыми детьми.
  • ВИЧ-инфицированным детям живые вакцины вводят при отсутствии клеточного иммунодефицита (число CD4+ – не менее 25% от возрастной нормы), т.е. с определением числа CD4+ до прививки.
  • ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется контроль титров антител через 6 месяцев после законченного курса АКДС (АДС) или вакцинации живыми вакцинами. При отсутствии защитного титра – дополнительная бустерная доза вакцины.

Сведения об авторах:

Вакцинопрофилактика некоторых инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, и позволяет увеличить продолжительность жизни больного, улучшив ее качество.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных развивается иммунодефицитное состояние, способствующее возникновению угрожающих жизни инфекционных заболеваний у пациента. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, наряду с первичной химиопрофилактикой некоторых наиболее вероятных инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение вакцинопрофилактики.

При вакцинации этого контингента каждый раз следует оценивать:

  • насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;
  • можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;
  • эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного.

Особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы.

В cоответствии с принятыми в нашей стране рекомендациями и опытом работы [1], иммунизацией максимально должны быть охвачены все дети с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря. Перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А.

Большинство специалистов как в нашей стране, так и за рубежом считает, что нужно отдавать предпочтение убитым вакцинам. Живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него.

Тактика вакцинации должна избираться индивидуально в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра. Например, дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца.

Туберкулез. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости туберкулезом и значительное количество летальных исходов от этой инфекции среди ВИЧ-инфицированных. В нашей стране исключены из прививочного календаря для этого контингента вакцины БЦЖ. Однако, ВОЗ рекомендует прививку БЦЖ-вакциной детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в странах, где имеется высокий риск заражения туберкулезом. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки выше, чем протективный эффект противотуберкулезной вакцины, и поэтому при симптомной стадии ВИЧ-инфекции ее применение противопоказано.

Коклюш, дифтерия, столбняк. В 3-х месячном возрасте у детей с ВИЧ-инфекцией должна быть проведена плановая вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка, если отсутствуют такие противопоказания, как прогрессирующее неврологическое заболевание, спастические судороги или неврологическое заболевание, часто сопровождающееся приступами судорог. Однако, даже эти заболевания не противопоказаны для введения АКДС-вакцины.
Базисная вакцинация ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) проводится тремя дозами с 1,5 месячными интервалами. Первая ревакцинация осуществляется через 1,5-2 года после окончания курса вакцинации. Вторая и третья ревакцинация, уже только против дифтерии и столбняка, проводятся вакциной АДС-М в 6 и 11 лет. Против столбняка производится четвертая ревакцинация в 16 лет, а затем каждые 10 лет ее повторяют. При ревакцинации против столбняка применяется столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Пневмококковая и гемофильная инфекция. Пневмококки - один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, поэтому в 2-х летнем возрасте рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Так как основными антигенами пневмококковых вакцин являются полисахариды, противопоказаний к вакцинации, кроме поздних стадий ВИЧ-инфекции, нет.
Спектр инфекционных поражений, вызываемых этим возбудителем, чрезвычайно широк. ВИЧ-инфицированным детям раннего возраста проводится вакцинация против этой инфекции. Показано [2], что взрослых вакцинация защищает от гемофильной инфекции, но как на протективный эффект влияет стадия заболевания, не установлено. Показано, что у детей с ВИЧ вакцинация против этой инфекции предупреждает менингит и эпиглоттит, однако данных о профилактическом действии в отношении пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, пока не сообщалось.

Герпетическая инфекция, наиболее тяжело протекает у детей с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время некоторые авторы рассматривают группу герпес-вирусов как ко-фактор в репликации ВИЧ. Даже имеющийся небольшой опыт использования живой Varicella Zoster вакцины, которая содержит аттенуированный вирусный штамм, подтверждает целесообразность вакцинации против этой инфекции. Имеются сведения о том, что при применении вакцины против Varicella zoster у детей с лейкемией, были выявлены не только хорошая переносимость вакцины, но и уменьшение числа рецидивов у привитых [3].

Грипп. Вакцинацию против гриппа ВИЧ-инфицированных детей рекомендуют некоторые эксперты, в том числе ВОЗ, однако данных об эффективности этой вакцинации у детей и снижении заболеваемости ОРЗ после этой прививки нет. Взрослым проводится вакцинация против гриппа и ОРЗ во многих странах. В нашей стране иммунопрофилактика респираторных вирусных инфекций и гриппа является предметом выбора.

Бешенство. Учитывая неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по бешенству в ряде регионов, вакцинация против этого заболевания пациентам с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по показаниям. Вакцинация проводится инактивированной вакциной, поэтому противопоказаний при различных стадиях основного заболевания нет.

Вирусный гепатит В. Иммунопрофилактика против гепатита В у детей и взрослых ведется по обычной схеме.
Ребенку, родившемуся от матери, инфицированной ВИЧ и вирусом гепатита В одновременно, показано внутримышечное введение специфического противогепатитного В иммуноглобулина в наиболее короткие сроки (оптимально в течение первых 2 часов после родов). Одновременно или в течение 1 месяца вводится первая доза вакцины против гепатита В. Протективный иммунитет формируется после вакцинации по схеме: вторая доза вводится через 1 месяц после первой, третья - через 2 месяца и четвертая - через 12 месяцев после первой дозы.
При отсутствии специфического иммуноглобулина против гепатита В, возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно. Показано уменьшение бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных при систематической серотерапии. Кроме того, применение иммунноглобулина способствует снижению выработки специфических антител при вакцинации живыми вакцинами, поэтому рекомендовано очередную дозу вакцины вводить через 2 недели после введения иммуноглобулина или вводить его через 3 месяца после очередной прививки живой вакциной.
Пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов) проводится также в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным, с последующим проведением активной иммунизации.















ПРАВА ПАЦИЕНТОВ




к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ

№ 673 от 30 октября 2007 года и наставлениями к иммунобиологическим препаратам.

1. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.

2. Все рекомбинантные и инактивированные вакцины (анатоксины), вводятся детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе ВИЧ-инфицированным детям вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4-лимфоцитов.

3. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводят в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

4. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита ВИЧ-инфицированным детям осуществляется оценка уровня специфических антител, и при их отсутствии вводится повторная доза вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

5. Индивидуальный график прививок ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, составляется комиссией в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога ГУЗ ЯО Центр СПИД. Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированные дети прививаются в муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на проведение вакцинопрофилактики.

7. В случае развития необычных поствакцинальных реакций дети должны быть проконсультированы врачом-инфекционистом ГУЗ ЯО Центр СПИД и при необходимости госпитализированы в инфекционный стационар.

1. Профилактика вирусного гепатита

2. Профилактика туберкулеза

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, если ребенок проживает в стране с высоким уровнем заболеваемости и принадлежит к группе риска по возможности заражения туберкулезом, то он подлежит вакцинации БЦЖ-М вакциной в родильном доме при отсутствии клинических признаков иммунодефицита.

Реакция Манту привитым детям проводится на общих основаниях 1 раз в год, не привитым – 1 раз в 6 месяцев.

3. Профилактика полиомиелита

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и наличием иммунодефицита применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита по схеме: 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев и 18 месяцев с продолжением ревакцинации в 6 и 14 лет.

В случае невозможности использовать инактивированную вакцину можно применить живую отечественную оральную полиовакцину только у ребенка без иммунодефицита, при отсутствии контакта привитого ребенка с больным ВИЧ-инфекцией в семье или в Доме ребенка.

4. Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Детям с выраженным дефицитом клеточного звена иммунитета рекомендуется проводить контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитных уровней, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина.

5. Профилактика кори, эпидемического паротита, краснухи

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза (перинатальный контакт, ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями).

Детей без клинических проявлений ВИЧ-инфекции и иммунодефицита прививают против кори в соответствии с календарем прививок. Вместо отечественной коревой вакцины можно вводить зарубежные ассоциированные вакцины (Приорикс, ММR II) или монопрепараты (Рудивакс и т.п.).

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и/или наличием иммунодефицита введение живых вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи противопоказано.

При контакте с больными корью проводится иммуноглобулинопрофилактика.

6. Профилактика заболеваний, вызываемых Haemophilus influenza типа B

При начале вакцинации против гемофильной инфекции в возрасте 3 месяца она проводится 3-хкратно с интервалом 1-2 месяца, ревакцинация через 12 месяцев после введения 3-ей дозы. При начале вакцинации в возрасте старше 6 месяцев она проводится 2-хкратно с интервалом 1-2 месяца, ревакцинация через 12 месяцев после введения 2-ой дозы. Дети старше 12 месяцев и взрослые прививаются однократно.

7. Дополнительная вакцинация

Детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированным в разных стадиях заболевания может проводиться иммунизация против пневмококковой и менингококковой инфекции (полисахаридные вакцины), гриппа (инактивированные, субъединичные вакцины), вирусного гепатита А (инактивированная вакцина) в соответствии с инструкциями по применению вакцин.

Детям с сопутствующей аллергической патологией целесообразно назначать антигистаминные препараты за несколько дней до и после вакцинации.

В первые 2 суток после введения инактивированных вакцин и на 3-5-7 сутки после вакцинации живыми вакцинами проводится патронаж ребенка.

Дополнительная информация

В случае невозможности иммунизации инактивированными вакцинами при использовании живых вакцин в организованных коллективах, семейном окружении, дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированные дети должны быть изолированы на 30 дней с целью исключения у них и их иммунокомпрометированного окружения вакцинассоциированных заболеваний.

Детям с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа с тяжелым иммунодефицитом (СД4 лимфоциты менее 15%) вакцинация не проводится, осуществляется пассивная иммунизация по показаниям.

Дети с тромбоцитопенией (менее 150 тысяч/мм куб.) вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции прививаются не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации количества тромбоцитов.

Основание:















ПРАВА ПАЦИЕНТОВ




к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%.

Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:

- прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);

- применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.

1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ ЯО Центр СПИД), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:

- при первичном обращении по поводу беременности;

- на 30-32 неделе беременности.

Факт консультирования (до- и после-тестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).

При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ ЯО Центр СПИД доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.

Врач учреждения родовспоможения, ответственный за работу с ВИЧ-инфицированными, направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка и прерыванию беременности в ранние сроки. Решение о прерывании или сохранении беременности принимает пациентка.

Прерывание беременности осуществляется по месту жительства ВИЧ-инфицированной женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в письменном виде в течение 7 дней. Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-методов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ ЯО Центра СПИД по телефону.

О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля ГУЗ ЯО Центр СПИД извещается ответственными лицами.

2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией

Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция наблюдаются совместно акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства и специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД. Ответственный врач акушер - гинеколог обеспечивает:

- первую явку пациентки в ГУЗ ЯО Центр СПИД - для постановки на диспансерный учет, для углубленного лабораторного обследования;

- вторую явку в 16 – 18 недель беременности – для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.

Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22-24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД.

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.

В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.

При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.

Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.

2.1. Кесарево сечение

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:

1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1 000 копий/мл;

2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;

3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;

4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;

5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.

Если принято решение о проведении плановой операции кесарево сечение, то за 3 часа до нее начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час - 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины.

2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути.

- продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;

- проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;

- все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.

Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ ЯО Центр СПИД в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

3. Вскармливание ребенка

Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.

4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:

- назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД. Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;

- акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;

- контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД;

- назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;

- проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ ЯО Центр СПИД и конкретной ситуации.

АРВП назначаются:

1) во время беременности (1-й этап);

2) во время родов (2-й этап);

3) ребенку после рождения (3-й этап).,

Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.

4.1. I этап – во время беременности

В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.

Выбор схемы антиретровирусных препаратов определяется:

- величиной вирусной нагрузки;

- наличием и характером сопутствующих заболеваний.

Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).

Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:

- вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1 000 копий/мл;

- беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;

- женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;

- поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.

4.2. II этап – в родах

Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.

Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.

Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:

- при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;

- при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.

После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).

Показания к назначению АРВП во время родов:

1. ВИЧ-инфекция у беременной;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;

3. эпидемиологические показания:

- парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:

- целях назначения противовирусных препаратов;

- вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;

- возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

Задача такого консультирования - не просто назначить женщине антиретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать их в соответствии с назначенной схемой. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики.

4.3. III этап – послеродовой период

4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку

1. ВИЧ-инфекция у матери;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе, с использованием экспресс-тестов);

3. эпидемиологические показания:

- наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка

- назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;

- контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка;

- химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);

- при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

- химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов, или нет.

Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ

- ретровир 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16-18 недели беременности до начала родовой деятельности.

- Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6г) ежедневно весь период беременности до родов

- В течение родов внутривенно ретровир 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения.

- ретровир перорально — 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины

- Если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов.

- Недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов.

Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку

- Невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно.

При продолжительности родов более 4-8 часов назначается вторая доза препарата 200 мг (одна таблетка)

- При проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4-12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения.

- Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота.

- Получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Основание:

5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.

Читайте также: