Вакцинация от туберкулеза у детей вич

Обновлено: 19.04.2024

Во второй половине ХХ века расшифрована природа ряда заболеваний, в основе которых лежит врожденное недоразвитие того или иного элемента иммунной системы, обусловливающее стойкое нарушение защитных реакций и проявляющееся необычно тяжелыми инфекциями. Естественно, это поставило и ряд острых вопросов перед теорией и практикой иммунопрофилактики.

первичные (наследственные) иммунодефициты;
лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Первичные иммунодефициты делят на гуморальные (характеризующиеся резким снижением уровня или полным отсутствием одного или нескольких классов иммуноглобулинов и, реже, других факторов), клеточные (выпадение функций Т-лимфоцитов, нарушение ферментных систем гранулоцитов, ведущее к снижению фагоцитарной активности) и смешанные, при которых страдает несколько звеньев иммунной системы. У больных с первичным иммунодефицитом, как и при других формах иммунодефицитных состояний, повышен риск осложнений при использовании живых вакцин, поскольку содержащиеся в них аттенуированные возбудители, не будучи сдерживаемы иммунной системой, могут вызывать заболевания, характерные для дикого возбудителя. Описано, например, развитие генерализованного заболевания в ответ на коревую вакцину.

Клинически эти формы иммунодефицита проявляются, в большинстве своем, через несколько месяцев после рождения, поэтому значительная часть таких детей вакцинируется в общем порядке, а развивающиеся у некоторых из них осложнения служат первым указанием на наличие иммунного дефекта. Хотя осложненное течение вакцинального процесса наблюдается далеко не у каждого больного с иммунодефицитом, однако значимое повышение риска тяжелой инфекции ставит иммунодефициты на первое место в списке противопоказаний к проведению вакцинации живыми вакцинами.

Для лиц с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита характерен вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) при применении оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Ежегодно в России регистрируется до 10 случаев ВАПП, что, на фоне ликвидации полиомиелита, вызванного диким вирусом, неприемлемо. Переход на использование инактивированной вакцины, хотя бы для 1-2-й доз, позволит полностью решить эту проблему.

Вакцина БЦЖ опасна, в основном, для лиц с клеточными иммунными дефектами - остеиты и генерализованные формы БЦЖ-инфекции описаны у детей с комбинированным ("швейцарским") иммунодефицитом, хронической гранулематозной болезнью (дефект фагоцитоза); недавно к этому перечню добавлен дефицит рецептора-1 гамма-интерферона.

Как правило, клинические проявления иммунодефицитных состояний отсутствуют при введении БЦЖ в роддоме и редко проявляются к моменту начала вакцинации ребенка АКДС+ОПВ в возрасте 3 месяцев. Высказываются предложения об обследовании всех детей на иммунодефицит перед началом прививок, что практически нереально.

Клиническое выявление иммунодефицита базируется на учете состояний, характерных для первичного иммунодефицита [4]:

тяжелое, особенно, рецидивирующее гнойное заболевание;
парапроктит, аноректальный свищ;
наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи;
бактериальная пневмония или повторная пневмония;
пневмоцистная пневмония;
упорная экзема, в т.ч. себорейная;
тромбоцитопения;
упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея;
наличие в семье больного иммунодефицитом.

Детям с такими состояниями ОПВ вводить не следует, их надо обследовать, определяя иммунологические показатели (уровень иммуноглобулинов крови или, хотя бы, белковые фракции крови), и при выявлении иммунодефицита, прививать инактивированной полиовакциной (ИПВ). ИПВ показана таким детям и при невозможности проведения обследования. При вакцинации членов семьи, где есть лица с иммунодефицитом, ОПВ также заменяют на ИПВ, а при невозможности это сделать больного (или привитого) изолируют на срок не менее 60 дней.

При проведении вакцинации БЦЖ в роддоме необходимо выяснить у матери, не было ли в семье случаев, подозрительных на иммунодефицит, и отложить вакцинацию в случае положительного ответа.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными следует использовать иммуноглобулин человека нормальный (эта мера излишня, если ребенок получает заместительную терапию иммуноглобулином).

Лекарственная иммуносупрессия является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что она обычно сочетается с патологией иммунной системы при лейкозах, лимфогранулематозе, других лимфомах и ряде солидных опухолей ("ассоциированный с болезнями иммунодефицит"). Ее вызывают цитостатики, антиметаболиты, стероиды, а также лучевая терапия. Подавляются, в основном, реакции клеточного иммунитета.

Вопрос о вакцинации живыми вакцинами возникает после наступления ремиссии: их вводят индивидуально, не ранее, чем через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии. Но при остром лимфолейкозе для защиты от ветряной оспы, протекающей у этих больных в генерализованной форме, прививки соответствующей вакциной проводят на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии в периоде стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов ›700 и тромбоцитов ›100 000 в 1 мкл; иммуносупрессивные препараты отменяют за 1 неделю до и на 1 неделю после прививки, стероиды - за 1 неделю до и на 2 недели после прививки [3].

На фоне иммуносупрессивной терапии сохраняются приобретенные в результате вакцинации антитела к возбудителям столбняка, дифтерии, полиомиелита и пневмококкам (у детей, леченных по поводу лимфом). Напротив, предсуществующий постинфекционный иммунитет к ветряной оспе, гриппу, гепатиту В, а также поствакцинальный иммунитет к кори на фоне или после такой терапии может утрачиваться или ослабевать.

Безопасность вакцинации лиц с иммуносупрессией инактивированными вакцинами и анатоксинами убедительно доказана многими исследованиями. Дети с онкогематологическими заболеваниями на фоне иммуносупрессивной терапии лучше отвечают на бустерные дозы столбнячного и дифтерийного анатоксина, чем на первичную иммунизацию. Несколько хуже, но вполне приемлем иммунный ответ на вакцину против H. influenzaе тип b. Но на введение гриппозной инактивированной вакцины они отвечают слабо. Дети с лейкозом, в целом, отвечают на вакцинацию хуже, чем больные с солидными опухолями. Способность отвечать на эти вакцины восстанавливается в той или иной степени после окончания иммуносупрессии, однако для достижения необходимого уровня иммунной защиты могут потребоваться дополнительные дозы, например, у больных лейкозом для защиты от заражения гепатитом В через кровь. Поэтому инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).

Больных лимфогранулематозом с учетом их особой восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, особо рекомендуется вакцинировать против гемофильной инфекции тип b, пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса специфической терапии или через 3 мес. и более после его окончания.

Эти же вакцины рекомендуют лицам с аспленией, циклической нейтропенией, а также ликвореей, которые также имеют повышенный риск бактериемической инфекции, вызванной капсульными микроорганизмами.

У ранее привитых детей после трансплантации костного мозга следует определить уровень соответствующих антител, которые могут не сохраняться. Прививки убитыми вакцинами обычно начинают через 1 год, живые вакцины вводят через 2 года двукратно с интервалом в 1 мес.

Кортикостероидная терапия, широко применяемая не только при злокачественных болезнях, приводит к иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон ›2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 14 дней и более. Убитые вакцины в таких случаях целесообразно вводить после выздоровления (в экстренных случаях и ранее, хотя при этом можно ожидать снижения иммунного ответа), живые вакцины безопасно вводить не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения.

Как живые, так и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

курса до 1 недели любыми дозами;
курса до 2 недель низкими или средними дозами (до 1 мг/кг преднизолона);
поддерживающих доз, длительно (5-10 мг преднизолона через день);
заместительной терапии низкими (физиологическими) дозами;
местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция. Эта категория лиц особенно нуждается в иммунной защите, поэтому массовая вакцинация оправдана.

В соответствии с общими правилами, инфицированным ВИЧ лицам прививки инактивированными вакцинами не противопоказаны. Безопасность коклюшной вакцины у детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, подтверждена в проспективном исследовании [7]. Однако иммунный ответ на некоторые инактивированные вакцины может быть снижен: на гепатитную В вакцину защитные уровни антител не были получены у 22% инфицированных ВИЧ детей [11].

ВИЧ-инфицированным рекомендуется также вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа (в ответ на гриппозную вакцину они вырабатывают антитела столь же часто, как и их не инфицированные сверстники, хотя уровень антител у них несколько ниже) [6].

Как и при других иммунодефицитах, введение живых вакцин ВИЧ-инфицированным лицам может сопровождаться тяжелым течением вакцинального процесса. Несмотря на то, что у них описаны лишь единичные случаи ВАПП, есть все основания использовать ИПВ вместо ОПВ; частота сероконверсии и уровни антител на ИПВ мало отличаются от таковых у ВИЧ-негативных [10].

ВИЧ-инфицированных детей, за исключением имеющих тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется прививать против кори, краснухи и эпидемического паротита, несмотря на описание возможности поражения легких, связанные с этой прививкой. Однако частота сероконверсии и титры антител у ВИЧ-положительных детей несколько ниже, чем у ВИЧ-отрицательных, в основном, за счет детей с более низким уровнем CD4+. Сниженный ответ на коревую прививку явился основанием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели), хотя по мнению ряда авторов, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации.

ВИЧ-инфицированные категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину против ветряной оспы - опоясывающего лишая, что позволяет рекомендовать их вакцинацию. Однако иммунный ответ у этих детей может быть низким, с быстрым снижением уровня антител [9].

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста может вызвать генерализованное поражение: в исследовании Besnard с соавт. регионарный лимфаденит развился у 7 из 63 вакцинированных детей (до выявления у них ВИЧ-инфекции), генерализованная инфекция - у 2 [5]. Это явилось основанием для инструкции МЗ РФ об отводе новорожденных от инфицированных ВИЧ матерей от вакцинации БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда возможно установление их статуса в отношении ВИЧ. Тем не менее, в ряде когортных исследований было показано, что вакцинация детей от ВИЧ-положительных матерей не влечет за собой серьезных последствий. С учетом тяжести течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах, ВОЗ рекомендована вакцинация при рождении всех детей, вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.

Ввиду того, что дети с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции могут не давать адекватного иммунного ответа на вакцины, в случае контакта c инфекцией им целесообразно проводить пассивную иммунопрофилактику.

Опасения, что введение гриппозных и АКДС-вакцин ВИЧ-инфицированным может обострить течение и неблагоприятно повлиять на иммунный статус, оказались напрасными [8].

Вакцинация лиц с предположительно сниженным иммунным ответом. В повседневной практике приходится постоянно сталкиваться с необходимостью решения вопроса о прививке конкретному ребенку или взрослому, у которого вероятно снижение и/или изменение иммунного ответа в результате перенесенной болезни, стресса, аллергии и т.д. при отсутствии характерной для конкретного иммунодефицитного состояния клинической картины и/или изменений иммунологических показателей. Поскольку отклонения "показателей иммунного статуса", не достигающих уровней, характерных для иммунодефицита (снижение сывороточных иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, снижение численности Т-клеток и т.д.), закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не являющихся противопоказанием к проведению прививок, они не могут являться основным фактором, влияющим на решение об их проведении. Опыт последнего десятилетия показал безопасность и эффективность вакцинации лиц с широким кругом таких заболеваний и состояний, что нашло отражение в списке противопоказаний и ряде инструктивных материалов [1, 2].

Вакцинопрофилактика некоторых инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, и позволяет увеличить продолжительность жизни больного, улучшив ее качество.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных развивается иммунодефицитное состояние, способствующее возникновению угрожающих жизни инфекционных заболеваний у пациента. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, наряду с первичной химиопрофилактикой некоторых наиболее вероятных инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение вакцинопрофилактики.

При вакцинации этого контингента каждый раз следует оценивать:

насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;
можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;
эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного.

Особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы.

В cоответствии с принятыми в нашей стране рекомендациями и опытом работы [1], иммунизацией максимально должны быть охвачены все дети с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря. Перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А.

Большинство специалистов как в нашей стране, так и за рубежом считает, что нужно отдавать предпочтение убитым вакцинам. Живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него.

Тактика вакцинации должна избираться индивидуально в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра. Например, дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца.

Туберкулез. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости туберкулезом и значительное количество летальных исходов от этой инфекции среди ВИЧ-инфицированных. В нашей стране исключены из прививочного календаря для этого контингента вакцины БЦЖ. Однако, ВОЗ рекомендует прививку БЦЖ-вакциной детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в странах, где имеется высокий риск заражения туберкулезом. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки выше, чем протективный эффект противотуберкулезной вакцины, и поэтому при симптомной стадии ВИЧ-инфекции ее применение противопоказано.

Коклюш, дифтерия, столбняк. В 3-х месячном возрасте у детей с ВИЧ-инфекцией должна быть проведена плановая вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка, если отсутствуют такие противопоказания, как прогрессирующее неврологическое заболевание, спастические судороги или неврологическое заболевание, часто сопровождающееся приступами судорог. Однако, даже эти заболевания не противопоказаны для введения АКДС-вакцины.
Базисная вакцинация ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) проводится тремя дозами с 1,5 месячными интервалами. Первая ревакцинация осуществляется через 1,5-2 года после окончания курса вакцинации. Вторая и третья ревакцинация, уже только против дифтерии и столбняка, проводятся вакциной АДС-М в 6 и 11 лет. Против столбняка производится четвертая ревакцинация в 16 лет, а затем каждые 10 лет ее повторяют. При ревакцинации против столбняка применяется столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Пневмококковая и гемофильная инфекция. Пневмококки - один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, поэтому в 2-х летнем возрасте рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Так как основными антигенами пневмококковых вакцин являются полисахариды, противопоказаний к вакцинации, кроме поздних стадий ВИЧ-инфекции, нет.
Спектр инфекционных поражений, вызываемых этим возбудителем, чрезвычайно широк. ВИЧ-инфицированным детям раннего возраста проводится вакцинация против этой инфекции. Показано [2], что взрослых вакцинация защищает от гемофильной инфекции, но как на протективный эффект влияет стадия заболевания, не установлено. Показано, что у детей с ВИЧ вакцинация против этой инфекции предупреждает менингит и эпиглоттит, однако данных о профилактическом действии в отношении пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, пока не сообщалось.

Герпетическая инфекция, наиболее тяжело протекает у детей с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время некоторые авторы рассматривают группу герпес-вирусов как ко-фактор в репликации ВИЧ. Даже имеющийся небольшой опыт использования живой Varicella Zoster вакцины, которая содержит аттенуированный вирусный штамм, подтверждает целесообразность вакцинации против этой инфекции. Имеются сведения о том, что при применении вакцины против Varicella zoster у детей с лейкемией, были выявлены не только хорошая переносимость вакцины, но и уменьшение числа рецидивов у привитых [3].

Грипп. Вакцинацию против гриппа ВИЧ-инфицированных детей рекомендуют некоторые эксперты, в том числе ВОЗ, однако данных об эффективности этой вакцинации у детей и снижении заболеваемости ОРЗ после этой прививки нет. Взрослым проводится вакцинация против гриппа и ОРЗ во многих странах. В нашей стране иммунопрофилактика респираторных вирусных инфекций и гриппа является предметом выбора.

Бешенство. Учитывая неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по бешенству в ряде регионов, вакцинация против этого заболевания пациентам с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по показаниям. Вакцинация проводится инактивированной вакциной, поэтому противопоказаний при различных стадиях основного заболевания нет.

Вирусный гепатит В. Иммунопрофилактика против гепатита В у детей и взрослых ведется по обычной схеме.
Ребенку, родившемуся от матери, инфицированной ВИЧ и вирусом гепатита В одновременно, показано внутримышечное введение специфического противогепатитного В иммуноглобулина в наиболее короткие сроки (оптимально в течение первых 2 часов после родов). Одновременно или в течение 1 месяца вводится первая доза вакцины против гепатита В. Протективный иммунитет формируется после вакцинации по схеме: вторая доза вводится через 1 месяц после первой, третья - через 2 месяца и четвертая - через 12 месяцев после первой дозы.
При отсутствии специфического иммуноглобулина против гепатита В, возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно. Показано уменьшение бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных при систематической серотерапии. Кроме того, применение иммунноглобулина способствует снижению выработки специфических антител при вакцинации живыми вакцинами, поэтому рекомендовано очередную дозу вакцины вводить через 2 недели после введения иммуноглобулина или вводить его через 3 месяца после очередной прививки живой вакциной.
Пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов) проводится также в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным, с последующим проведением активной иммунизации.

ISSN 2071-5021

Главное меню

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

GoogleАкадемия

Главная Архив номеров №1 2011 (17) Эффективность прививок БЦЖ у детей, рожденных от вич-инфицированных матерей

Нечаева О.Б. 1 , Скачкова Е.И. 2 , Подымова А.С. 3 , Попкова Г.Г. 3 , Эйсмонт Н.В. 3
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
2 - Минздравсоцразвития России, Москва
3 - Свердловский областной противотуберкулезный диспансер, г. Екатеринбург

Efficiency of vaccine of Calmette and Guerin immunization in children born by HIV-infected mothers
Nechaeva O.B. 1 , Skachkova E.I. 2 , Podymova A.S. 3 , Popkova G.G. 3 , Eysmont N.V. 3
1 - Federal Public Health Institute, Moscow
2 - Ministry of Health and Social Development , Moscow
3 - Sverdlovsk regional antitubercular dispensary , Ekaterinburg

Свердловская область занимает первое место в России по численности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Родили детей более 40% ВИЧ-инфицированных женщин. ВИЧ-инфицированные матери рожали детей преимущественно в возрасте до 25 лет (74,8%), никогда не состояли в браке (65,6%), в период беременности женщины нередко не состояли на учете в женской консультации (38,3%) и не получали антиретровирусную терапию (81,4%).

Sverdlovsk region takes the first place in Russia in the number of children who were born by HIV-infected mothers. More than 40 % of HIV-infected women gave birth to children. HIV- infected mothers gave birth to children mainly at ages till 25 years (74.8 %), never were married (65.6 %); women as a rule were not registered in women’s health clinic (38.3 %) and did not receive antiretroviral therapy (81.4 %) during pregnancy.

In the region, 68.9 % of children born by HIV-infected mothers have got anti-TB vaccination , mainly with modified vaccine of Calmette and Guerin (92.7 %), often in a maternity hospital (44.2 %). Among children who have got anti- TB vaccination at early ages, "curve " in the tuberculine tests was less often (0.7 % against 4.4 %, P <0.01) and tuberculosis morbidity was registered rarely (0.8 % against 5.5 %, P <0.001), general case mortality was lower (1.0 % against 4.8 %, P <0.01).

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, вакцина БЦЖ, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей

Key words: tuberculosis, HIV-infection , vaccine of Calmette and Guerin, children born by HIV-infected mothers.

Введение

Туберкулез, во все времена и во всех странах считавшийся показателем социально-экономического неблагополучия, к 90-м годам начал приобретать в Российской Федерации характер национальной проблемы [6]. Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу [3]. Серьезную опасность для больных туберкулезом представляет ВИЧ-инфекция [5]. Максимум заболеваемости туберкулезом женщин России приходится на фертильный возраст 25-34 года, что отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране [1, 4]. Шанс выявить туберкулез среди неработающих молодых женщин значительно выше, чем среди женщин старше 45 лет и мужчин в возрасте 15-44 года [2].

В Российской Федерации на конец 2009 года от ВИЧ-инфицированных матерей родилось почти 62 тысячи детей, у 6,7% из них в последующем была подтверждена ВИЧ-инфекция.

Свердловская область занимает первое место по численности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (10,3% от всех детей, родившихся в России). Родили детей более 40% ВИЧ-инфицированных женщин. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, в последние годы составляют 1,6-1,7% от всех родившихся в области детей.

Материал и методы

В Свердловской области дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, прививаются в плановом порядке в большинстве роддомов более трех лет. В роддомах города Екатеринбурга начали прививать детей позже, чем в других муниципальных образованиях области. До 2004 года детей также прививали против туберкулеза, если при поступлении в роддом не было известно о наличии ВИЧ-инфекции у матери, так как женщина не состояла на учете в женской консультации.

Был изучен портрет ВИЧ-инфицированной матери у 559 женщин. У 228 женщин (40,8 ± 2,1%) родились дети, у которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция. У 368 женщин (65,8 ± 2,0%) дети были привиты вакциной против туберкулеза БЦЖ.

Проведен эпидемиологический анализ среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, которые наблюдались в Свердловском областном и Екатеринбургском городском центрах СПИДа. Всего исследовался 871 ребенок, в том числе у 235 детей (27,0 ± 1,5%) установили ВИЧ-инфекцию и 636 детей без ВИЧ-инфекции с длительностью наблюдения за детьми не менее двух лет. В каждой группе дети были разделены на две подгруппы: основная – привитые против туберкулеза и контрольная – не привитые против туберкулеза.

Дети на период окончания наблюдения, которым была установлена ВИЧ-инфекция (235 детей), имели возраст менее 1 года – 0,4 ± 0,4%, от 1 года до 2 лет – 13,6 ± 2,2%, старше 2 лет – 86,0 ± 2,3% детей. Среди ВИЧ-инфицированных привиты против туберкулеза 115 детей (48,9 ± 3,3%), не привиты – 120 детей.

Дети, которым ВИЧ-инфекция установлена не была (636 детей), имели возраст старше двух лет. Были привиты против туберкулеза 485 детей (76,3 ± 1,7%), не привиты – 151 ребенок.

Таким образом, среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, от туберкулеза вакциной БЦЖ привили 600 детей (68,9 ± 1,6% – основная группа), не привили – 271 ребенок (контрольная группа).

Результаты и обсуждение

Представим портрет 559 ВИЧ-инфицированных матерей и характеристику ВИЧ-инфекции среди них:

- возраст при рождении детей: до 19 лет - 10,9 ± 1,3%, 20-24 года - 63,9 ± 2,0% (менее 25 лет - 74,8 ± 1,8%), 25-29 лет - 19,7 ± 1,7%, 30 лет и более - 5,5 ± 1,0%;

- большая часть женщин имела образование ниже общего среднего (47,4 ± 2,1%) или среднее (33,6 ± 2,0%), редко среднее специальное (17,0 ± 1,6%) или высшее (2,0 ± 0,6%);

- при рождении ребенка ВИЧ-инфицированные матери были школьницами или студентками (6,1 ± 1,0%), находились на иждивении (14,8 ± 1,5%), были рабочими (14,3 ± 1,5%), служащими или инженерно-техническим работником (11,4 ± 1,3%), безработными (33,8 ± 2,0%), инвалидами (0,2 ± 0,2%), заключенными (0,4 ± 0,3%), имели прочее социальное положение (19,0 ± 1,7%);

- женщины на период рождения ребенка редко были замужем (29,7 ± 1,9%) или разведены (4,7 ± 0,9%); большая часть женщин в браке никогда не состояла (65,6 ± 2,0%);

- более трети женщин (38,3 ± 2,1%) до родов не состояла на учете в женской консультации; в первые три месяца беременности встала на учет четвертая часть женщин (24,0 ± 1,8%);

- ВИЧ-инфекция редко выявлялась в центрах СПИДа (28,4 ± 1,9%), чаще в общих поликлиниках (25,8 ± 1,9%) и стационарах (13,1 ± 1,4%), при других обследованиях (32,7 ± 2,0%);

- при рождении детей наиболее часто (53,8 ± 2,1%) отмечалась третья стадия ВИЧ-инфекции, редко (3,2 ± 0,7%) – четвертая и пятая;

- у каждой второй женщины (52,6 ± 2,1%) путем передачи ВИЧ-инфекции были наркотики, почти каждая третья (30,2 ± 1,9%) заразилась ВИЧ-инфекцией половым путем; пути передачи ВИЧ-инфекции были прямо противоположными со средними данным по Свердловской области (женщины области в последние годы заражаются путем введения наркотиков в 15-17% случаев);

- женщины часто болели наркоманией (41,7 ± 2,1%), вирусным гепатитом (36,7 ± 2,0%) и заболеваниями, передающимися половым путем (8,9 ± 1,2%);

- антиретровирусную терапию (АРВТ) во время беременности получали 18,6 ± 1,6% женщин, в период родов профилактическое лечение получило 71,2 ± 1,9% женщин, а после родов – только 3,8 ± 0,8% женщин; особенно мало (5,7 ± 1,5%) получали специфическую терапию во время беременности женщины, у детей которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция;

- у большинства женщин роды были первыми (75,7 ± 1,8%) и проходили естественно (93,8 ± 1,0%); редко делалось кесарево сечение (5,7 ± 1,0%) или использовались щипцы (0,5 ± 0,3%);

- после родов женщины ребенка, как правило, не кормили (88,4 ± 1,4%);

- от ребенка женщины редко отказывались (10,9 ± 1,3%); большинство детей из роддома были выписаны в семью;

- заболело туберкулезом до родов 1,6 ± 0,5% ВИЧ-инфицированных матерей, еще у 2,5 ± 0,7% женщин туберкулез был установлен во время или после родов;

- в процессе наблюдения 1,6 ± 0,5% матерей умерли от СПИДа и 0,9 ± 0,4% умерли от туберкулеза.

В табл. 1 представляем портрет 871 ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе у 235 из них была установлена ВИЧ-инфекция, у 636 детей в процессе наблюдения не менее двух лет после рождения ребенка ВИЧ-инфекцию не установили.

Портрет детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

Большая часть детей (600) была привита против туберкулеза вакциной БЦЖ. В табл. 2 представим характеристику формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Характеристика формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

По полу дети распределились поровну: 49,9 ± 1,7% мальчиков и 50,1 ± 1,7% девочек. При рождении дети имели развитие более 6 баллов по шкале АНГАР (83,1 ± 1,3%). Дети, как правило, рождались доношенными и весили более 3 кг (55,7 ± 1,7%) или от 2,5 до 3 кг (31,0 ± 1,6%). Дети при рождении имели рост более 50 см (63,9 ± 1,6%) и от 45 до 50 см (31,2 ± 1,6%), редко менее 45 см (4,9 ± 0,7%).

После рождения у детей были выявлены тяжелые заболевания: наркомания (3,6 ± 0,6%), вирусный гепатит (8,4 ± 0,9%) и передающиеся половым путем (7,2 ± 0,9%).

Поскольку матери редко отказывались от детей, большая их часть воспитывалась в ее семье (81,5 ± 1,3%) или в семьях родственников (12,5 ± 1,1%), редко жили в детском доме или больнице (6,0 ± 0,8%).

Зафиксированный контакт с туберкулезным больным был у 4,1 ± 0,7% детей.

Имели вес менее 2 кг только 3,3 ± 0,6% детей – противопоказание для проведения прививки в роддоме вакциной БЦЖ-М. Остальных детей можно было прививать, если бы не было других противопоказаний. Всего противопоказания для проведения прививок БЦЖ в роддоме, кроме ВИЧ-инфекции у матери, были у 5,2 ± 0,8% детей.

Против туберкулеза было привито 68,9 ± 1,6% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции были привиты вакциной БЦЖ в половине случаев (48,9 ± 3,3%), а без ВИЧ-инфекции – в значительном большинстве (76,3 ± 1,7%). Прививали преимущественно (92,7 ± 1,1%) вакциной БЦЖ-М, часто в роддоме (44,2 ± 1,7%).

У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинацию проводили наиболее часто (75,7 ± 4,0%) в роддоме, так как у многих матерей не было известно о наличии ВИЧ-инфекции – женщины не наблюдались в женской консультации или встали на учет в последние месяцы беременности и не были обследованы на ВИЧ-инфекцию. Детей, у которых ВИЧ-инфекция не была установлена в процессе наблюдения, прививали в роддоме в трети случаев (36,7 ± 2,2%).

Женщины, дети которых были привиты вакциной БЦЖ и не привиты против туберкулеза, одинаково часто получали антиретровирусную терапию во время беременности (соответственно в 19,6 ± 2,1% и 16,8 ± 2,7% случаев) и в период родов (соответственно в 71,7 ± 2,3% и 70,2 ± 3,3% случаев), так как социальный состав ВИЧ-инфицированных матерей существенно не отличался. Дети, привитые против туберкулеза и не привитые вакциной БЦЖ, одинаково часто получали антиретровирусную терапию в период родов (соответственно в 69,8 ± 1,9% и 66,8 ± 2,9% случаев) и после родов (соответственно в 39,7 ± 2,0% и 31,4 ± 2,8% случаев).

В раннем детском возрасте умерли от разных причин 1,0 ± 0,4% детей, привитых вакциной БЦЖ и 4,8 ± 1,3% детей, не привитых против туберкулеза (P<0,01).

Далее мы разделили детей с ВИЧ-инфекцией на две группы: привитых вакциной БЦЖ (115 детей) и не принятых вакциной БЦЖ (120 детей). Информацию на данных детей представляем в табл. 3.

Характеристика ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

При этом отмечаем: ВИЧ-инфицированные матери, у которых в последующем родились дети с ВИЧ-инфекцией, в период беременности получали антиретровирусную терапию только в 5,7 ± 1,5% случаев (дети привиты против туберкулеза – 4,6 ± 2,0%; не привиты против туберкулеза – 7,0 ± 2,4%). Привитые БЦЖ ВИЧ-инфицированные дети получали антиретровирусную терапию в период родов реже, чем не привитые против туберкулеза (35,7 ± 4,5% против 67,5 ± 4,3%, P<0,001). Особенно редко лечились дети, привитые вакциной БЦЖ-1 (6,1 ± 4,4%).

Чтобы понять причины более позднего развития ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ-1 и БЦЖ-М, необходимо проанализировать патогенез развития ВИЧ-инфекции и формирования специфического иммунитета у вакцинированных БЦЖ.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека возможно как внутриутробно, так и при прохождении через родовые пути. Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего СD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга [7].

Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекулой CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус [1].

С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни. Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывообразный характер.

Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Причиной уменьшения СD4-клеток могут быть цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Их повышенная секреция запускает механизм запрограммированной гибели клетки — апоптоз [1].

Более того, при параллельном формировании специфической аллергической реакции замедленного типа образуются вещества, способные разрушать инфицированные вирусом Т-лимфоциты, а именно интерлейкин-2, интерферон-гамма и лимфотоксин.

Активные процессы аллергии и формирования иммунитета отодвигают в инфицированном организме такие наблюдаемые при патогенезе ВИЧ-инфекции процессы, как нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, уменьшение активности нормальных киллеров.

Мы можем предполагать, что процессы формирования специфической аллергии и иммунитета также способствуют и снижению числа инфицированных клеток организма ребенка, особенно в первые 6 месяцев после вакцинации на пике иммунного ответа.