Варфарин и молочница

Обновлено: 19.04.2024

Между тем получить в чистом виде антикоагулирующее вещество из донника не удавалось вплоть до 1940 г. В 1933 г. группа химиков, работавших в лаборатории Университета Висконсина (США) под руководством Карла Пауля Линка (K.Р. Link), приняла решение наконец-то выделить из испорченного сена и идентифицировать вещество, вызывающее кровотечения, позже названное дикумаролом. Затем был получен синтетический дикумарол, который оказался полностью идентичен агенту, извлеченному группой К. Линка из заплесневелого донника и вызывавшему кровотечения у животных. Уже в 1941 г. американский терапевт O. Meyer и несколько других клиницистов успешно применили дикумарол у нескольких пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Между тем К. Линк и двое его коллег, Stahmann и Ikawa, продолжили научный поиск. В 1948 г. им удалось синтезировать и запатентовать еще более мощное антикоагулянтное вещество, получившее название Варфарин (англ. warfarin) – от аббревиатуры WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) и окончания -arin, указывающего на связь с кумарином. К сожалению, не будучи врачом, К. Линк не сумел оценить актуальность своего открытия для клинической медицины и в 1952 г. зарегистрировал Варфарин в США в качестве родентицида – яда для грызунов.
Предполагалось, что Варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца армии США, принявшего очень большую дозу крысиного яда и спасенного благодаря своевременному введению витамина К (уже тогда известного как специфический антидот), заставила клиницистов пересмотреть отношение к Варфарину. Возобновленные клинические исследования показали, что Варфарин по антикоагулянтной активности значительно превосходит дикумарол, и в 1954 г. он был одобрен для медицинского использования у людей.

Первые результаты успешного клинического использования Варфарина в кардиологии были опубликованы в 1955 г. Одним из первых известных пациентов, получавших его, стал командующий армией союзников во время Второй мировой войны, генерал и 34-й президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому Варфарин был назначен после перенесенного инфаркта миокарда в 1955 г. С тех пор Варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире.

Интересно, что точный механизм действия Варфарина оставался неизвестным вплоть до 1978 г., когда удалось доказать, что препарат ингибирует фермент эпоксидредуктазу и тем самым нарушает метаболизм витамина K.

Поэтому ошибочно ассоциировать варфарин с разжижением крови. Варфарин не влияет на густоту (вязкость) крови. Гипокоагуляционный эффект варфарина связаны с антагонизмом к витамину К. При применении варфарина кровь не разжижается, но свертывается хуже, чем у людей, которые не принимают варфарин

Почему мой врач назначил мне варфарин?

Многие заболевания сопровождаются риском образования кровяных сгустков (тромбов) в просвете сосудов или полостях сердца. Образующиеся тромбы могут закупоривать просвет сосуда и, нарушая поступления крови к тканям, приводить к опасным и жизнеугрожающим состояниям. Кроме того, в некоторых случаях, образующиеся на стенках сосудов тромбы или их части могут отрываться и, двигаясь с током крови, приводить к нарушению кровоснабжения органов.

Последствиями отрыва тромба могут быть:

1) Инсульт. Возникает, если сгусток закрывает артерии, питающие головной мозг. Последствия такого приступа зависят от зоны локализации и области поражения.

2) Инфаркт. Развивается на фоне остановки кровообращения в коронарных сосудах. Клетки сердечной мышцы быстро гибнут в результате острого кислородного голодания.

3) Поражение нижних конечностей. Тромбоз вен ног - частое явление при варикозном расширении. Без соответствующего лечения подобная патология может закончиться инвалидностью.

4) Тромбоэмболия легочной артерии. Данное состояние очень опасно и может привести к смерти человека, несмотря на быстро проведенные реанимационные мероприятия.

Для предотвращения подобных ситуаций используют разжижающие кровь препараты, одним из которых является варфарин.

В настоящее время варфарин не имеет альтернативы у больных с фибрилляцией предсердий и механическими протезами клапанов, умеренным/тяжелым митральным стенозом ревматического генеза.

Как долго принимать препарат?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

Следует четко понимать, что варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или остром инфаркте миокарда.

Варфарин требует индивидуального подхода к каждому пациенту или что такое МНО?

Эффективность варфарина зависит от правильно подобранной вашим врачом дозы, а безопасность - от регулярного контроля. Существует необходимость постоянного лабораторного контроля свертываемости крови в течение всего периода назначения препарата. Для точности и удобства оценки эффективности и безопасности препарата разработан специальный метод - измерение Международного Нормализованного Отношения (МНО).

Целевой уровень МНО - это диапазон значений международного нормализованного отношения, при котором риск тромбозов и риск кровотечений минимален. Этот диапазон зависит от заболевания и сообщается пациенту врачом при назначении варфарина. Например, при мерцательной аритмии целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0. В других случаях целевой уровень может быть в пределах 2,5-3,5.

Основная цель лечения - это удержание МНО на целевом уровне. Помните, МНО ниже целевого уровня - это риск тромбозов и/или тромбоэмболий, МНО выше целевого уровня - риск кровотечений.

Варфарин требует титрования дозы. Это значит, что первоначально назначенная доза будет изменяться в зависимости уровня МНО. Чаще всего первая доза варфарина составляет 5 мг. Для наступления полного эффекта препарата требуется 3-5 дней. Столько же продолжается действие принятой дозы препарата. Важно помнить эту особенность, когда Вы корректируете терапию.

В какое время суток, и с какой кратностью необходимо принимать варфарин?

Варфарин принимают один раз, в одно и то же время. Оптимальное время приема варфарина - вечер. Это связано не с особенностями препарата, а с тем, что оптимальным временем контроля МНО является 12 часовой интервал после приема варфарина. Таким образом, принимая варфарин в вечернее время, пациент может сдать анализ на МНО утром следующего дня. Если пациенту удобен иной режим контроля, следует обсудить это с лечащим врачом.
При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой. Варфарин можно принимать как до, так и после еды.

Необходимо помнить дозировку препарата в миллиграммах, т.к. в аптеках варфарин представлен в таблетках, содержащих разное количество действующего вещества.

Используйте 7-дневную коробочку для таблеток (таблетницу), таким образом вы не пропустите прием дозы или не примите слишком большую дозу препарата в один день.

Рекомендуем приобретать препараты одного производителя. Препараты разных производителей, содержащих одну дозу препарата, могут отличаться по своему эффекту, что может потребовать дополнительного контроля МНО.

Что делать если я забыл принять варфарин?

Если вы забыли выпить очередную дозу препарата, и прошло менее 8 часов от обычного времени приема препарата, то можно ее принять сразу же. Если прошло более 8 часов, то не следует принимать препарат, выпив обычную дозу в обычное время на следующий день. Ни в коем случае не следует принимать удвоенную дозу варфарина. Если вы забыли принять варфарин на протяжении нескольких дней, обязательно свяжитесь со своим врачом, чтобы обсудить дальнейший порядок действий.

НИКОГДА не прекращайте прием варфарина, не обсудив это со своим врачом.

Как часто и где контролировать показатели свертываемости?

Периодичность и частоту контроля определяет врач для каждого пациента.

Обычно, в начале приема варфарина требуется более частый контроль показателей свертываемости крови (1-2 раза в неделю). В течение приема - раз в месяц, если вашим врачом не оговорены иные условия.

В целом ряде случаев может потребоваться внеочередной контроль МНО:

Если Вам необходимо назначение новых лекарств или отмена старых;
Если Вы готовитесь или только что перенесли оперативное вмешательство;
Если у Вас выявлено новое сопутствующее заболевание;
Появляется кровоточивость
При смене привычной диеты

При этом, нужно обязательно обратиться к врачу!

Для проведения анализа МНО необходимо обратиться в лабораторию поликлиники, способную провести данное исследование, берется кровь из вены. На анализ МНО вам не нужно приходить натощак.

Во всем мире наиболее безопасным методом определения свертываемости признан самоконтроль пациентом (домашнее тестирование МНО). Для этого необходимо приобрести портативный аппарат типа Коагучек. Аппарат прост в использовании, при помощи автоматического ланцета берется капля крови из пальца, результат высвечивается на экране после помещения крови на тест-полоску. К преимуществам аппарата можно отнести экономию личного времени, возможность путешествовать, решение проблемы со сложным венозным доступом.

Для большей безопасности и повышения эффективности контроля варфаринотерапии рекомендуем Вам пользоваться дневником дозировок варфарина, чтобы каждый раз указывать показатели МНО и скорректированную врачом дозировку варфарина. Для большего удобства советуем вам рассчитывать недельную дозу варфарина.

Как хранить варфарин?

Варфарин следует хранить при комнатной температуре, в сухом месте. Оберегайте препарат от влажности (например, не следует хранить варфарин в шкафчиках в ванной комнате), холода (нельзя хранить препарат в холодильнике). ВАЖНО: храните все лекарства в месте недоступном для детей.

Нужно ли соблюдать диету при приеме варфарина?

Продукты питания, содержащие большое количество витамина К, ослабляют действие варфарина.

Ниже представлены продукты с высоким, средним и низким содержанием витамина К
Продукты с высоким содержанием витамина К (от 150 мкг на порцию и выше)
Майонез, соевое масло, шпинат, разные виды капусты (китайская, сарептская, листовая, кудрявая, а также квашеная капуста), брюссельская капуста, брокколи, одуванчик (листья), разные виды салата, зелень петрушки, спаржа, лук репчатый (дымка и шалот), свекла, горчица, репа, цикорий.
Продукты со средним содержанием витамина К (от 10 до 150 мкг на порцию)
Маргарин, оливковое масло, спаржа, зеленый горошек, помидоры, фасоль, морковь

Продукты с низким содержанием витамина К (менее 10 мкг на порцию)
Кофе (заварной), Кола, Фруктовые соки, Молоко, Чай, Хлеб, Крупы, Мука, Овсяные хлопья, Рис, Макароны, Масло, Сыр, Сметана, Йогурт, Яйца, Молоко, Кукурузное масло, Подсолнечное масло, Арахисовое масло, Яблоки, Бананы, Дыня, Виноград, Лимон, Апельсины,

Персики, Говядина, Мясо птицы, Рыба, Свинина, Тунец, Индейка, Морковь, Цветная капуста, Сельдерей, Огурец очищенный, Баклажан, Чеснок, Грибы, Перец зеленый, Картофель, Тыква, Мед, Желатин
К сведению: суточная потребность человека в витамине К1 составляет 80-120мкг. Мороженные продукты обычно содержат больше витамина К, чем свежие.

Некоторые продукты, содержащие низкие дозы витамина К, имеют иные пути влияния на варфарин. Следует избегать употребления таких продуктов. К ним относятся: грейпфрут и грейпфрутовый сок, клюквенный сок, зеленый чай, манго, рыбий жир, авокадо (в больших количествах)

Ключевой особенностью питания людей, принимающих варфарин, является не запрет на какие либо продукты, а стереотипность питания. Т.е. в идеальных условиях пациент, получающий лечение варфарином, должен потреблять равное количество витамина К каждые сутки.
В ситуациях-исключениях (длительные праздники, краткосрочные путешествия, религиозные посты и т.д.), и при плановых изменениях рациона питания, связанных с сезоном, (например, увеличение потребления свежих фруктов/овощей/зелени в летний период) – требуется внеплановый контроль МНО и при необходимости - коррекция дозы варфарина.

Можно ли принимать другие лекарства вместе с варфарином?

Сочетается ли прием алкоголя и варфарина?

Считается, что обычные дозы алкоголя не оказывают значимого влияния на эффект варфарина. Людям, употребляющим алкоголь, следует ограничить потребление 1-2 порциями в день, порция равна 360 мл пива или одному бокалу вина (150 мл) или 45 мл крепких напитков. Алкоголь усиливает действие варфарина у лиц с сопутствующим заболеванием печени.

Людям, получающим терапию варфарином, следует избегать употребления чрезмерного количества алкоголя, поскольку это может повлиять на МНО, увеличить риск травмы и/или серьезного кровотечения.

В каких ситуациях я немедленно должен обратиться к врачу?

Вам следует обратиться к врачу, если:

У вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения
Вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче или появилась рвота с кровью
Наблюдается носовое кровотечение, которое не останавливается в течение 10-15 минут
Обнаружили на теле многочисленные большие синяки
Внезапно появились головная боль, слабость в одной половине тела, нарушение зрения и речи, боль в животе и т. д.

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

Должен ли я изменить физическую активность при приеме варфарина?

На фоне приема варфарина у вас могут с большей легкостью появляться кровоточивость, синяки. Поэтому, старайтесь вести обычный образ жизни, но при этом избегать тех видов деятельности и спорта, которые связаны с риском получить повреждения.Какие еще меры предосторожности надо соблюдать при лечении варфарином?

Передвигаясь на автомобиле, обязательно пристегивайтесь, даже если вы ездите на заднем сиденье.
Передвигаясь на велосипеде (мотоцикле, скутере), используйте шлем и иные формы защиты.
Будьте осторожны при бритье. При возможности поменяйте обычную бритву на электробритву с закрытыми лезвиями.
При чистке зубов используйте зубную щетку с мягкой щетиной, используйте зубную нить.

Если вы порезались и рана небольшая, прижмите ее и удерживайте в течение 10 минут. Кровотечение должно остановиться. Если за это время кровотечение не остановится, необходимо обратиться к врачу. Также следует обратиться к врачу при сильных порезах и иных травмах, сопровождающихся неостанавливаемым кровотечением. При значениях МНО 4.5-6 без кровотечения – следует прекратить прием варфарина до момента снижения МНО до 2,0-3.0.

Могу ли я посещать места и страны с жарким климатом, долго пребывать на солнце?

Прямой взаимосвязи между приемом варфарина, сменой климата, перемещением в другие города, страны, пребыванием на солнце и риском наступления нежелательных явлений или иных событий нет. Однако если вы на длительное время покидаете место постоянного проживания, позаботьтесь о том, чтобы у вас был достаточный запас препарата на все время пребывания в другом городе или стране. Варфарин может не продаваться на той территории, куда вы намереваетесь поехать или распространяться только по рецепту местного врача. Держите лекарство в ручной клади, багаж может быть потерян. Кроме того, вы должны помнить о необходимости регулярного контроля МНО. Также, при смене места проживания (даже временном) может повысится или понизиться количество потребляемого с пищей витамина К, исходя из особенностей местной кухни и традиций. Как следствие, потребуется дополнительный контроль МНО и коррекция дозы. Будучи в отъезде - следите за рационом питания. Также всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, где указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.

Беременность у женщин, постоянно принимающих антикоагулянты.

Варфарин обладает тератогенным действием, т.е. может нанести ущерб плоду, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Женщинам, постоянно принимающим варфарин и планирующим беременность, рекомендуется, как комфортный и безопасный способ (базирующийся на предположении, что варфарин можно безопасно использовать во время первых 4–6 нед. беременности), регулярное повторение теста на беременность и, при ее наступлении, замена варфарина на гепарины. Альтернативный метод: замена варфарина на гепарин перед попыткой забеременеть. Во время лечения варфарином можно кормить грудью.

Что делать, если планируется хирургическое вмешательство?

Вы должны обязательно сообщить своему лечащему врачу о планируемом оперативном вмешательстве, а хирургу или стоматологу о приеме варфарина. Если речь идет о небольших хирургических операциях, то отмена варфарина может не потребоваться. В особых случаях может возникнуть необходимость корректировки дозы варфарина. При некоторых состояниях отмена варфарина или изменение дозировки крайне нежелательны, даже несмотря на объем планируемого вмешательства.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей - нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренная операция.

Литература:

Побочные действия варфарина развиваются не так часто; они все указаны в инструкции по применению варфарина и не зависят от цены препарата. Большинство из них связано с повышенной кровоточивостью. Чтобы снизить риск развития кровотечений, значения МНО должны оставаться в индивидуально определенных пределах. Небольшие кровотечения могут появляться, даже если ваш уровень МНО не выходит за рекомендованные значения.

Например, вы можете заметить небольшие синяки или повышенную кровоточивость десен. Некоторые люди наблюдают сухость кожи или проблемы с волосами, но это бывает очень редко и проходит со временем. Если вы обнаружили симптомы, которые на ваш взгляд могут быть связаны с приемом варфарина, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу.

Легкие кровотечения (могут появляться время от времени):

кровоточивость десен при чистке зубов;
беспричинные носовые кровотечения;
беспричинное появление небольших синяков;
кровотечение после небольшого ранения, которое не останавливается несколько минут;
менструальные кровотечения, которые чуть обильнее, чем обычно.

Любая серьезная травма может быть опасна для вас длительным кровотечением! Обратитесь за помощью! При возникновении сильных кровотечений позвоните вашему врачу или вызовите скорую помощь!

Обратите внимание на следующие симптомы:

черный (дегтеобразный) цвет стула;
розовый или красный цвет мочи;
обильные кровотечения из носа или десен (в том числе при чистке зубов);
необычно обильные или продолжительные выделения при менструации;
большие синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины;
любые значительные изменения в самочувствии;
появление темных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах;
длительные (более 10 минут) кровотечения из мелких ран и порезов;
появление одышки, сердцебиения, боли в груди;
головокружение, затруднение речи;
нарушение зрения;
онемение или нарушение движений одной либо нескольких конечностей;
боль в конечностях;
сильная боль в животе или сильная головная боль;
резкое нарастание массы тела;
отеки нижних конечностей.

Нельзя самостоятельно резко прерывать лечение варфарином! Любые вопросы об отмене препарата решайте совместно с Вашим врачом! Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том, что Вы принимаете варфарин!

Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Блокирует в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5–7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин-К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4–5 дней.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы — 97–99%. Метаболизируется в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.

Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина — CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2–5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T_1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T_1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T_1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера — от 21 до 43 ч.

Показания

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:

острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;

преходящие ишемические атаки и инсульты;

вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца;

профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата;

беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);

тяжелые заболевания печени или почек;

острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

дефицит белков С и S;

пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;

варикозное расширение вен пищевода;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые раны (включая операционные);

геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

Применение при беременности и кормлении грудью

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6–12-й нед беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия.

Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 нед. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.

Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз варфарина не ожидается влияние на вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания.

Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.

Побочные действия

Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительного употребления (в соответствии с MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (?1/10); часто (?1/100 до

Побочные реакции при применении препарата

Частота	Побочные реакции
Со стороны крови и лимфатической системы
Очень часто	Кровоточивость (в различных органах)
Часто	Повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения
Со стороны ЖКТ
Часто	Рвота, тошнота, диарея
Очень редко	Мелена
Со стороны кожи и подкожных тканей
Редко	Васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд
Со стороны ССС
Редко	Синдром фиолетового пальца
Очень редко	Холестериновая эмболия
Со стороны иммунной системы
Часто	Гиперчувствительность
Со стороны печени
Редко	Повышение уровня печеночных ферментов, желтуха

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% — как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия.

Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Некрозы. Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Взаимодействие

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других ЛС, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими ЛС.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином.

Вещества, снижающие эффект варфарина

Название	Возможный механизм
Сердечно-сосудистые ЛС
Колестирамин	Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую циркуляцию
Бозентан	Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени
Желудочно-кишечные ЛС
Апрепитант	Индукция преобразования варфарина в CYP2C9
Месалазин	Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина
Сукральфат	Вероятность уменьшения абсорбции варфарина
Дерматологические препараты
Гризеофульвин	Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов
Ретиноиды	Возможность снижения активности варфарина
Противоинфекционные средства
Диклоксациллин	Усиление метаболизма варфарина
Рифампицин	Усиление метаболизма варфарина. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов
Противовирусные средства (невирапин, ритонавир)	Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9
Нафциллин	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина
Средства от мышечных, суставных и костных болей
Феназон	Индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина
Рофекоксиб	Механизм взаимодействия неизвестен
Средства, воздействующие на ЦНС
Барбитураты (например фенобарбитал)	Усиление метаболизма варфарина
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон)	Усиление метаболизма варфарина
Антидепрессанты (тразодон, миансерин)	В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение ПВ и МНО , но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен
Глутетимид	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма
Хлордиазепоксид	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина
Цитостатики
Аминоглутетимид	Усиление метаболизма варфарина
Азатиоприн	Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина
Меркаптопурин	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина
Митотан	Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина
Иммунодепрессанты
Циклоспорин	Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина
Гиполипидемические средства
Колестирамин	Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции
Диуретики
Спиронолактон, хлорталидон	Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов
Средства народной медицины
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)	Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP3A4 и CYP1A2 (метаболизм R-варфарина), а также осуществляемый CYP2C9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 нед после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин
Женьшень (Panax ginseng)	Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов
Продукты питания
Продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты	Ослабляют действие варфарина
Витамины
Витамин С	Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина
Витамин К	Варфарин блокирует синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания

Вещества, усиливающие эффект варфарина

Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина

Название	Возможный механизм
Препараты, воздействующие на ССС
Дизопирамид	Может ослабить или усилить антикоагулянтный эффект варфарина
БАД
Коэнзим Q10	Коэнзим Q10 может усиливать или подавлять эффект варфарина из-за сходства химической структуры коэнзима Q10 и витамина К
Прочие вещества
Алкоголь (этанол)	Ингибирование или индукция метаболизма варфарина

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины.

В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и, по возможности, через 2–3 нед от начала терапии.

Пациенты, перенесшие операцию, должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

Антикоагулянты предотвращают образование тромбов, и поэтому их применение обязательно. Чаще всего среди них используется непрямой антикоагулянт варфарин. Лицам, которым был установлен биологический клапан, следует принимать варфарин в течение 3-6 месяцев (за некоторыми исключениями), а тем, у кого клапан механический, прием препарата потребуется вести постоянно.

Антикоагулянты – это препараты, которые фактически спасают жизнь пациентам с искусственными клапанами. Однако помимо пользы они могут нести и вред. Способность крови к свертыванию – это защитный механизм, который предотвращает кровопотерю при ранениях. При избыточном приеме антикоагулянтов, когда свертываемость подавляется слишком сильно, у пациента могут возникать соответствующие осложнения, иногда даже тяжелые кровотечения и геморрагический инсульт.

Чтобы этого избежать, очень важно контролировать состояние свертывающей системы крови. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, нужно контролировать МНО (международное нормализованное отношение, оно определяет адекватность антикоагулянтной терапии). Оно, как правило, поддерживается на уровне 2,5-3,5 (могут быть некоторые вариации в зависимости от конкретного случая). Анализ крови на определение МНО следует сдавать ежемесячно.

Некоторым больным после замены клапанов также рекомендуется прием антиагрегантов – препаратов на основе аспирина.

Физические нагрузки после замены клапана

Нередко на замену клапанов отправляют пациентов, у которых до операции присутствовали проявления хронической сердечной недостаточности, ухудшающие переносимость нагрузок и не дающие больным возможности свободно и активно двигаться.

Операция улучшает самочувствие, однако больные часто не представляют, можно ли им увеличивать нагрузки, в каком конкретно режиме это делать и до каких пределов. Чтобы определиться с режимом нагрузок, пациенту лучше всего пройти реабилитационную программу в санатории. Ему будет подобран индивидуальный комплекс физических упражнений, которые он будет выполнять под надзором врача. Постепенно, с учетом динамики, двигательный режим расширится. В результате к окончанию срока реабилитации человек сможет жить полноценной активной жизнью, свободно переносить повседневные и другие нагрузки.

В случае, если больной не планирует проводить реабилитацию в санатории, с вопросами, связанными с физической активностью, ему следует обращаться к кардиологу. У врача можно уточнять любые вопросы: возможность заниматься теми или иными видами спорта, поднимать тяжести, управлять автомобилем и т.д.

В первые недели, в период восстановления после операции, контролировать степень нагрузок очень важно. Необходимо проявлять активность в такой степени, чтобы это, с одной стороны, не перегружало сердце, а с другой, не замедляло восстановление и не способствовало развитию осложнений.

Некоторые пациенты мало двигаются по причине того, что планирование нагрузок и выполнение упражнений требуют дисциплины, старания, усилий. Тем, кому заниматься лень, следует помнить, что двигательная активность улучшает прогноз заболевания сердца, тренирует сердечно-сосудистую систему, оказывает общее оздоровительное действие и помогает добиться лучших результатов проведенной операции.

Диета после замены клапана

Пациентам среднего и пожилого возраста, особенно тем, кто имеет ишемическую болезнь сердца, рекомендуется придерживаться особой диеты. Необходимо уменьшить содержание в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, а также снизить потребление поваренной соли, кофе и других стимуляторов. Вместе с тем, следует обогатить питание растительными маслами, свежими овощами и фруктами, рыбой и белковыми продуктами.

Молодые пациенты, не имеющие атеросклероза и его осложнений, могут не так строго относиться к своей диете, хотя и им лучше всего составлять рацион в соответствии с канонами здорового питания – для профилактики ИБС.

Избыточное употребление алкоголя противопоказано всем пациентам после замены клапанов сердца.

Работа после замены клапана

В пределах нескольких недель после операции пациентам, как правило, удается восстановить трудоспоспособность на прежнем уровне. В некоторых случаях требуется переход на более легкие условия работы. Иногда пациентам дается группа инвалидности.

Приведенные выше формулировки довольно обтекаемы, однако привести конкретные цифры здесь нельзя. Многое зависит от того, какой из клапанов был протезирован, каков вид искусственного клапана, в связи с каким заболеванием была проведена операция, в какой сфере занят человек.

В целом прогноз для трудовой деятельности благоприятный. Даже профессиональные спортсмены возвращались в спорт после этого оперативного вмешательства и успешно продолжали свою карьеру.

Другие рекомендации

Есть еще несколько обязательных советов, которым необходимо следовать пациентам, перенесшим операцию замены клапанов.

При появлении симптомов неблагополучия со стороны сердца (боли в груди, ощущение перебоев в работе сердца), признаков нарушения кровообращения (отеки на ногах, одышка) и других непредвиденных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Пациентам, которым был установлен биологический клапан, не рекомендуется принимать препараты кальция. В диете им желательно не злоупотреблять продуктами с его содержанием: молоко и молочные продукты, кунжут, орехи (миндаль, бразильский), семена подсолнечника, соя.
Всех врачей, включая стоматолога, пациенту нужно предупреждать о том, что у него установлен искусственный клапан.

Следование необходимым рекомендациям поможет пациенту длительное время поддерживать отличное самочувствие и жить полноценной жизнью.

Читайте также: