Вестник для больных вич
Обновлено: 18.04.2024
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПМЛ — прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция
Одним из самых тяжелых вторичных заболеваний, возникающих при ВИЧ-инфекции, является прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Эту инфекцию вызывает полиомавирус JC. Возбудитель широко распространен: антитела к нему обнаруживаются у 80% людей, однако реактивация вируса и клинические проявления возникают только при выраженном снижении клеточного иммунитета. Как правило, симптомы ПМЛ появляются у больных с уровнем лимфоцитов CD4 менее 100 В 1 мкл, но отмечены случаи развития заболевания и при количестве CD4, превышающем 200 В 1 мкл. ПМЛ диагностируется примерно у 2—5% больных инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [1].
Вирус JC инфицирует и разрушает олигодендроциты головного мозга, продуцирующие миелин. Это приводит к множественной демиелинизации в полушариях головного мозга, мозжечке и стволе мозга. Для клинической картины ПМЛ характерны когнитивные расстройства, снижение остроты зрения, афазия, атаксия, моно- и гемипарезы, эпилептиформные припадки, а также другие признаки очаговых поражений головного мозга. Болезнь медленно прогрессирует в течение нескольких недель и даже месяцев и, как правило, приводит к летальному исходу [1, 2].
Прижизненная диагностика ПМЛ затруднена. Для заболевания не характерны изменения показателей периферической крови. При исследовании спинномозговой жидкости признаки воспаления отсутствуют, может отмечаться небольшое повышение уровня белка и двузначный цитоз. Возможно обнаружение JC-вируса в ликворе методом полимеразной цепной реакции. Однако чувствительность метода составляет около 80%, специфичность 90—99% [3]. Для установления диагноза наибольшее значение имеют лучевые методы исследования головного мозга, предпочтение отдается магнитно-резонансной томографии (МРТ), так как при компьютерной томографии (КТ) очаги пониженной плотности плохо визуализируются. Изменения на магнитно-резонансной томограмме при ПМЛ всегда начинаются с небольшого, единичного очага демиелинизации, постепенно приобретая картину многоочагового поражения мозга. Очаги могут располагаться в любой части головного мозга, как правило, они асимметричны [4].
Специфическое лечение ПМЛ с доказанной эффективностью в настоящее время отсутствует. Пока антиретровирусная терапия (АРВТ) является основным методом лечения ПМЛ при ВИЧ-инфекции. Но даже на фоне АРВТ прогноз у пациентов с развившейся клинической симптоматикой ПМЛ неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 1—6 мес, крайне редко отмечаются случаи стабилизации и улучшения состояния больных на протяжении более 2 лет [5].
В виду трудности диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с ПМЛ, высокой летальности, наличия реальной возможности стабилизации их состояния представляем наш положительный опыт лечения ВИЧ-инфицированной пациентки с установленным диагнозом ПМЛ.
Пациентка Д., 33 года, поступила 20.06.14 в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ (ИКБ № 2) в профильное отделение для больных ВИЧ-инфекцией переводом из Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИ им. Н.В. Склифосовского) в тяжелом состоянии с направительным диагнозом: очаговые поражения головного мозга. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний. При поступлении уровень сознания — оглушение, выраженные нарушения когнитивных функций, выраженная дизартрия, тетрапарез.
23.06 состояние пациентки ухудшилось: в речевой контакт практически не вступала, стала заторможена, пассивно лежала в кровати, уровень сознания — оглушение. Больная переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для больных ВИЧ-инфекцией. Количество лимфоцитов CD4 339 в 1 мкл (20%), нагрузка ВИЧ в крови 160 761 копий/мл. В крови методом полимеразной цепной реакции обнаружена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) — 93 копий/мл. В ликворе зафиксирован подъем уровня белка до 0,69 г/л, цитоз до 5 лейкоцитов в 1 мкл, в мазке из 10 клеток все лимфоциты. В анализе ликвора на оппортунистические инфекции методом ПЦР обнаружена ДНК JC-вируса. Другие инфекции (ДНК ЦМВ, ДНК вируса Эпштейна—Барр, ДНК вируса герпеса VI типа, ДНК вируса простого герпеса I и II типа, ДНК Candida albicans, glabrata, krusei, parapsilosis, tropiccalis, ДНК Varicellae zoster virus, ДНК Toxoplasma gondii, ДНК Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis complex) не обнаружены. РНК ВИЧ в ликворе 341 копия в 1 мл.
Пациентка находилась в ОИТ с 23.06 по 10.09.14, где проводилась внутривенная дезинтоксикационная, антибактериальная, противоотечная, фунгицидная, седативная терапия, бисептол, цимевен, с последующим переходом на вальцит. Начата АРВТ по схеме: лопинавир/ритонавир, зидовудин и ламивудин в стандартных дозировках. Затем в связи с развитием цитопении (анемия, лейкопения) зидовудин заменен абакавиром.
У пациентки восстановилось сознание, она стала контактна, адекватна, ориентирована, критична. Дизартрия незначительная. По остальным органам и системам без динамики. К моменту выписки клинически значимых изменений в общем и биохимическом анализах крови не отмечалось. На фоне АРВТ нагрузка ВИЧ в крови снизилась до 709 копий в 1 мл, однако уровень лимфоцитов CD4 составлял 163 в 1 мкл (19%). После курса лечения цимевеном ДНК ЦМВ в клетках крови не обнаружена. В ликворе положительная динамика в виде снижения цитоза до 1 клетки в 1 мкл, снижения уровня белка с 0,69 до 0,55 г/л, РНК ВИЧ 20 копий в 1 мл. При последующих исследованиях ликвора ДНК JC-вируса обнаружить не удавалось. На повторном снимке МРТ головного мозга отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения зоны патологических изменений с распространением диффузного билатерального симметричного поражения средних ножек мозжечка, определения патологической зоны в правой ножке мозга.
По настоятельной просьбе родственников пациентка выписана на амбулаторное лечение с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, фаза прогрессирования вне АРВТ: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, клинически проявляющаяся цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) с поражением центральной и периферической нервной системы. Снижение массы тела более 10%. Осложнения: анемия.
За период наблюдения пациентка дважды госпитализирована в ИКБ № 2 с 17.09 по 23.10 и с 05.05.15 по 25.07 в связи с различными нарушениями сознания (переставала вступать в контакт, появлялись словесные эмболы, страх смерти, эпизоды возбуждения, агрессии, инверсия сна, дизартрия). При обследовании в период госпитализаций данные, подтверждающих присоединение вторичных заболеваний, не выявлялись. В отделении проводилась инфузионная, противоотечная, противогрибковая, антибактериальная, противосудорожная, ноотропная терапия, по назначению психиатра получала галоперидол и циклодол. АРВТ по прежней схеме беспрерывно.
При МРТ головного мозга (от 05.07.15) картина очаговых и диффузных изменений вещества (в лобных долях интрасубкортикально очаги повышенного МР-сигнала без признаков перифокального отека до 0,4×0,3 см, в гемисферах мозжечка — диффузные зоны повышенного МР-сигнала без признаков перифокального отека).
В настоящее время пациентка наблюдается амбулаторно в КДО СПИД с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, фаза ремиссии на фоне АРВТ: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. В анамнезе клинически проявляющаяся ЦМВИ с поражением нервной системы. Сопутствующий диагноз: энцефалопатия сложного генеза. Психоорганический синдром в связи с ВИЧ-инфекцией.
Продолжает получать АРВТ по прежней схеме (лопинавир/ритонавир, абакавир и ламивудин), карбамазепин (финлепсин). Состояние стабильное, без ухудшений, выраженные когнитивные расстройства не наблюдаются, ограниченно себя обслуживает. Сохраняется вялый парапарез нижних конечностей. В показателях общего и биохимического анализов крови значительных отклонений нет. От 07.06.16: количество лимфоцитов СD4 1115 кл/мкл (26%), РНК ВИЧ в крови не определяется.
Данное клиническое наблюдение подтверждает сложность диагностики ПМЛ, в связи с отсутствием специфической симптоматики и необходимостью подтверждения диагноза дополнительными инструментальными и лабораторными методами, не всегда доступными в повседневной практике.
В связи с отсутствием специфической профилактики и этиотропного лечения ПМЛ, ВИЧ-инфицированным пациентам необходимо своевременное начало АРВТ. Несмотря на неблагоприятный прогноз заболевания, у пациентов, приверженных АРВТ, при иммунологической и вирусологической эффективности лечения возможно замедление развития ПМЛ, стабилизация состояния и сохранение качества жизни пациента.
Январь
Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) одобрило инъекцию Cabenuva, которая содержит антиретровирусные препараты каботегравир и рилпивирин.
Февраль
В начале прошлого года правительство расширило Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) — в него включили два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) для лечения ВИЧ — эмтрицитабин и тенофовира алафенамид (TAF).
Минздрав обновил проект порядка оказания медпомощи людям с ВИЧ. В нем уточняется, что медпомощь людям с ВИЧ должна оказываться в плановой, неотложной и экстренной формах. В действующем же документе форма плановой помощи отдельно не упоминается. Кроме того, в проекте подчеркивается, что медпомощь должна оказываться в соответствии с клиническими рекомендациями.
В Камеруне солдаты провели четыре месяца. Поскольку еды не хватало, они охотились на обезьян и других животных. В 1916 году на юго-востоке Камеруна один из солдат получил ВИЧ во время охоты и разделки шимпанзе. После войны он вернулся в Леопольдвиль и начал передавать вирус другим.
В конце марта ученые прекратили испытания вакцины для профилактики ВИЧ — ALVAC-gp120. Исследования показали, что частота инфицирования после вакцинации мало различалась с группой плацебо.
ВОЗ опубликовала дополнительные клинические рекомендации и рекомендации по оказанию услуг в области профилактики, лечения и ухода за ВИЧ-положительными людьми. В документе содержатся обновленные рекомендации по использованию точечного тестирования у детей в возрасте до 18 месяцев и тестов для мониторинга лечения людей, живущих с ВИЧ. Также в них описан алгоритм мониторинга лечения, сроки проведения антиретровирусной терапии (АРТ) среди людей, живущих с ВИЧ и проходящих лечение от туберкулеза.
Кроме того, в рекомендациях приводятся основные меры, которые разные страны могут принять для улучшения предоставления услуг по тестированию на ВИЧ, лечению и уходу путем предоставления более широких вариантов дифференцированных подходов, таких как поддержка начала лечения ВИЧ в сообществе, обеспечение ранней диагностики и лечения детей, а также более доступного мониторинга вирусной нагрузки.
У жителя Сан-Паулу, у которого не было признаков ВИЧ спустя 15 месяцев после окончания приема антиретровирусных препаратов, вновь выросла вирусная нагрузка.
Речь идет о мужчине, который узнал о своем ВИЧ-положительном статусе в октябре 2012 года, тогда количество CD4 составляло 372 клетки/мл, а вирусная нагрузка — более 20 000 копий/мл. Он принимал терапию, но потом под наблюдением врачей перестал. На протяжении нескольких лет его вирусная нагрузка оставалась неопределяемой. Однако чуда не произошло, сейчас он снова принимает АРТ.
Апрель
Август
Компания Moderna заявила, что готова начать первую фазу испытаний двух вакцин от ВИЧ на людях — мРНК-1644 и мРНК-1574. В I фазе исследования вакцины мРНК-1644 будут использоваться интерактивные тесты на людях для проверки правильности подхода и несколько новых антигенов для иммунофокусировки. Вторая вакцина — мРНК-1574 — включает больше нативных тримерных антигенов.
Moderna использовала этот метод при создании своей вакцины от коронавируса, и она оказалась эффективной. После этого разработчики решили применить ее при создании препарата от ВИЧ.
Сентябрь
Компания ViiV анонсировала третье поколение ингибиторов интегразы. Речь идет о препарате под названием S-365598. Предварительные данные показали, что он обладает высоким генетическим барьером и профилем резистентности, отличными от долутегравира и каботегравира. По мнению специалистов, его можно будет принимать один раз в три месяца или даже реже.
Октябрь
В конце октября европейские эксперты представили обновленные рекомендации по лечению ВИЧ. В документ включили новое руководство по доконтактной профилактике. Изменения коснулись раздела лечения беременных с ВИЧ и женщин, которые только планируют стать матерями, а также раздела о лечении ВИЧ-положительных людей, которые до этого никогда не принимали терапию. Например, доравирин включили в качестве рекомендованного препарата в схему тройного лечения на основе тенофовира. А схемы на основе элвитегравира и атазанавира, комбинации бустированного дарунавира с ралтегравиром, а также комбинации абакавира с эфавирензом с бустированным дарунавиром и ралтегравиром удалили.
Ноябрь
В ноябре было несколько хороших и жизнеутверждающий новостей. Так, американские ученые рассказали о втором вероятном случае элиминации жизнеспособного ВИЧ из организма без пересадки костного мозга. Уникальным пациентом стала женщина из Аргентины, которая не принимала терапию в течение восьми лет. По мнению специалистов, она смогла избавиться от ВИЧ из-за особенностей иммунного ответа T-киллеров. Но что это за особенности, пока неизвестно. Если ученым удастся найти ответ, они смогут разработать лекарство, которое позволит иммунной системе других ВИЧ-положительных людей подавлять вирус.
А российские специалисты сообщили о проведении в стране клинических испытаний нового препарата от ВИЧ — GSK3640254. Он предназначен для взрослых с ВИЧ, которые ранее не получали лечение. Испытания пройдут в Москве, Самаре, Смоленске, Саратове, Красноярске, Липецке, Екатеринбурге, Казани и Орле. Ученые будут проверять эффективность, безопасность и переносимость GSK3640254 в сочетании с долутегравиром. Кроме того, специалисты оценят профиль резистентности препарата.
Напомним, что GSK3640254 — это ингибитор созревания ВИЧ-1 нового поколения. Ингибиторы созревания препятствуют активности ферментов на финальной стадии репликации вируса и блокируют процесс окончательной сборки вириона после его отсоединения от клетки CD4, благодаря чему образуются незрелые вирусные частицы.
Декабрь
1 декабря традиционного отмечался Всемирный день борьбы со СПИДом. По этому поводу Роспотребнадзор опубликовал свежую статистику по ситуации с ВИЧ в России. Из этого отчета мы сделали сразу несколько новостей — в одну эта информация просто не уместилась бы. Но если кратко: радоваться нечему.
Управление по надзору за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) приостановило клинические испытания инъекционного антиретровирусного препарата ленакапавир от компании Gilead Sciences. Ранее фармкомпания Merck также пошла на это в отношении своего АР-препарата длительного действия.
В 2016 г. ВОЗ выпустила второе издание Сводного руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Согласно новым рекомендациям, пожизненной АРТ рекомендуется обеспечивать всех людей с ВИЧ, включая детей, подростков и взрослых, беременных и кормящих женщин независимо от клинического статуса или числа клеток CD4. Однако российские эксперты признают: лечить всех состоящих на учете пациентов для российского бюджета – пока непозволительная роскошь.
Затратная экономия
– Вадим Валентинович, по данным Минздрава, централизация закупок антиретровирусных препаратов уже сэкономила 4 млрд рублей, но все равно прирост количества получающих терапию недостаточен для покрытия потребности всех нуждающихся в ней. Каковы ваши прогнозы относительно дальнейшего роста доступности терапии?
В итоге у нас растет смертность от СПИДа, и распространяются устойчивые к лекарствам штаммы вируса, в то время как в тех странах, где применяют современные препараты, и смертность, и частота возникновения резистентности снижаются. А значит, через три-пять лет нам понадобится закупать другие, возможно, намного более дорогие лекарства. Правда, есть надежда, что скоро появятся отечественные препараты, содержащие в одной таблетке два, а то и три действующих агента, что, на мой взгляд, может несколько улучшить ситуацию, если, конечно, их быстро зарегистрируют и включат в список ЖНВЛП, что иногда затягивается на годы.
Эпидемия продолжается
– С учетом прироста новых случаев инфицирования сколько российских граждан с ВИЧ будут нуждаться в лечении через пять–десять лет?
– Как вы оцениваете демографические потери от ВИЧ, текущие и будущие?
– С начала регистрации ВИЧ в России, то есть с 1987 г., умерли 276 тыс. больных. Причем средний возраст умерших пациентов – 35–40 лет. То есть мы теряем людей, завершивших образование, достигших пика профессионального мастерства, активного трудоспособного возраста. Надо надеяться, что большая часть больных лечение все-таки будут получать, по крайней мере, государство станет этого добиваться. Но думаю, что к тому времени, когда мы добьемся полного обеспечения лечением, мы уже потеряем до миллиона человек.
Надежда на науку
– Есть шансы на появление в ближайшем будущем препаратов или методов, которые приведут к полному излечению ВИЧ-инфекции?
Однако повторить этот опыт пока не удается. Хотя от одного родителя такой ген получили до 20% европейской популяции, но полную устойчивость от заражения половым путем имеют только те, кто получил его от обоих родителей, а таких только около 1%. С учетом остальных параметров подбора донора костного мозга такой метод слишком сложен. Поэтому сейчас развивают более доступный вариант, заключающийся в том, чтобы брать у людей с ВИЧ их собственные стволовые клетки, обрабатывать, превращая в клетки, невосприимчивые к ВИЧ, и возвращать назад в организм человека, чтобы они дальше продуцировали клетки, невосприимчивые к ВИЧ. Но будет ли идти речь о полном выздоровлении, мы пока не знаем, возможно, ВИЧ найдет другие цели. Известно, что некоторые его формы используют для прикрепления к клетке другие рецепторы. С другой стороны, возможно, этот подход можно использовать и для профилактики заражения ВИЧ.
Идей, как избавиться от ВИЧ, очень много, и в теории современные технологии позволяют это сделать, но везде есть сомнительные моменты, поэтому идут экспериментальные и клинические исследования. Все они, само собой, зарубежные, в нашей стране работы по ВИЧ-инфекции специально не финансируются, и если идут, то медленно. В США конкретно на исследования в области ВИЧ-инфекции выделяется 4 млрд долларов ежегодно. У нас ничего подобного нет, поэтому ждать, что мы кого-то обгоним, не приходится.
– Какими препаратами будут лечить пациентов завтра, через пять лет?
Разные подходы
– Есть ли глобальная разница в подходах к лечению ВИЧ-инфекции в России и в странах, считающихся относительно благополучными в этом отношении, в первую очередь Западной Европе?
А ВОЗ считает, что надо давать антиретровирусные лекарства не только инфицированным, но и не зараженным ВИЧ людям, подвергающимся высокому риску заражения: половым партнерам, наркоманам, гомосексуалистам. Это значительно снижает риск заражения и распространение ВИЧ. Но этот подход удорожает борьбу с ВИЧ/СПИД. Даже в Европе не каждое государство берется оплатить препараты людям из групп риска. Пока это взяла на себя Франции. А в Германии и США также рекомендуют принимать такие лекарства для профилактики, но каждый должен сам за них платить.
Ласковый убийца
– В отношении гепатитов похожая ситуация?
– Наиболее распространенные у нас гепатит С и гепатит В – это совершенно разные инфекции, их не стоит смешивать. Есть еще несколько инфекций, называемых гепатитами, которые реже встречаются, но также не имеют между собой ничего общего.
Если говорить о ситуации с гепатитом C, то она серьезная, по разным оценкам, заражены этим вирусом 2–4 млн россиян, но все-таки эта ситуация лучше, чем с ВИЧ-инфекцией, по нескольким причинам. В эпидемиологическом плане заражение этим вирусом чаще всего связано с загрязненным инструментом для парентеральных вмешательств, он намного реже, чем ВИЧ, передается при половых контактах и от матери ребенку.
Наконец, вирус гепатита С не встраивается в геном клетки, поэтому лечение, особенно антивирусными препаратами прямого действия, созданными по аналогии с антиретровирусными для лечения ВИЧ-инфекции, оказалось весьма эффективным. После относительно недолгого курса такой терапии наступает стойкое исчезновение вируса. Правда, исследователи еще спорят, идет ли речь о полном излечении, но результаты очень обнадеживают.
Нельзя сказать, что более ранние результаты лечения интерфероновыми препаратами были плохими, но большое количество инъекций, труднопереносимых, с массой осложнений и побочных эффектов, конечно, менее привлекательны для пациентов по сравнению с таблетками антивирусных препаратов прямого действия. Вопрос лишь в высокой стоимости такого лечения, еще недавно она достигала 700 тыс. рублей. Сейчас Минздрав закупает интерфероновые препараты, и их можно в принципе получить бесплатно, поэтому перед пациентами стоит непростой выбор. Дело запутывается еще и тем, что цена на антивирусные препараты в разных странах разная, уже есть и дешевые дженерики, и некоторые пациенты на свой страх и риск привозят эти лекарства из-за рубежа. Впрочем, большинство экспертов считают, что это ситуация временная и по аналогии с препаратами для лечения ВИЧ-инфекции через три-четыре года рыночная стоимость станет вполне доступной для всех. Ведь их надо принимать недолго, а не всю жизнь, как больным с ВИЧ-инфекцией. И, по счастью, большинство из тех, у кого есть хроническая инфекция вирусом гепатита C, еще некоторое время могут подождать с началом лечения, но, конечно, они должны постоянно наблюдаться у специалистов и соблюдать рекомендации по образу жизни.
Гепатит В – намного более заразное заболевание, чем ВИЧ-инфекция и гепатит С, хотя вирус передается теми же путями, но с гораздо большей интенсивностью. Но подавляющее большинство заразившихся выздоравливают, лишь у небольшого процента заболевание переходит в хроническую форму, при которой также может развиться цирроз и гепатокарцинома. По счастью, вакцинация против гепатита В очень эффективна и благодаря этому есть реальные перспективы полного искоренения этого заболевания. Однако для тех, кто уже болен хроническим гепатитом В, перспективы не более определенные, чем для больных ВИЧ-инфекцией: нет препаратов, полностью излечивающих заболевание; есть препараты, снижающие активность вируса, но необходим их постоянный прием, и не вполне ясно, будет ли наше государство когда-нибудь оплачивать это лечение.
Фото: Иван Полежаев, СПИД.ЦЕНТР
Новые и текущие стратегии лечения ВИЧ
— Недавнее исследование QUATUOR показало не меньшую эффективность четырехдневного режима антиретровирусной терапии по сравнению c непрерывной ежедневной АРВТ. Это потенциально новая стратегия лечения ВИЧ или необходимы дальнейшие исследования?
— ВИЧ необходимо контролировать и полностью подавлять даже у пациентов c неопределяемой вирусной нагрузкой. Мы также знаем, что не можем добиться эрадикации вируса.
Все стратегии лечения ВИЧ-инфекции должны сохранять вирусную супрессию. Но лечить зараженных ВИЧ необходимо на протяжении десятилетий. В мире обсуждают стратегии по уменьшению воздействия лекарств, использования меньшего количества препаратов без риска потери вирусной супрессии.
Исследование включало более 600 пациентов и показало полностью схожие результаты у обоих режимов дозирования. Это важно, поскольку цена терапии уменьшилась на 40%.
Следующее исследование, которое мы начинаем – DUETTO. Двухкомпонентные схемы АРВТ с семидневным приемом сравниваем с четырехдневной терапией. Пока результатов нет.
С этого не стоит начинать, такая терапия только для таких пациентов.
— В 2021 году в Канаде, США и ЕС одобрена первая инъекционная АРВТ длительного действия. Это каботегравир и рилпивирин (торговые названия Vocabria и Rekambys в ЕС, США — Cabenuva). Кому показана терапия?
—Терапия направлена на уменьшение количества вводимых лекарств и облегчение положения пациентов, которые должны принимать их ежедневно. Официально препарат рекомендован пациентам с неопределяемой вирусной нагрузкой, без резистентности к ингибиторам интегразы, к которым относится каботегравир (рилпивирин — НИОТ).
Во Франции Vocabria и Rekambys пока нет, продолжаются дискуссии о цене. Но мы должны получить препарат к октябрю-ноябрю.
Это первое поколение длительно действующих препаратов и очень важная новая веха.
— Инъекционная терапия длительного действия сможет в будущем заменить пероральную? Или такие прогнозы преждевременны?
— Я не уверена. Для каботегравира и рилпивирина нужны внутримышечные инъекции, нужна медсестра. Это не так просто, как принимать препараты перорально. Некоторые люди выберут такой метод, но не все.
И еще я думаю жизнь длинная. Если вы едете работать на 2-3 месяца в Россию, стоит перед этим получить инъекцию во Франции.
Это терапия важна. Нужно найти разные методы лечения в разные моменты жизни разных категорий людей. Следующее поколение препаратов от ВИЧ будет длительно действующим, вводиться перорально или подкожно. Через 5-10 лет стандартный пероральный прием станет менее используемым.
— Самое дешевое — дженерики. Но это препараты, которым длительное время мешают патенты. По терапии длительного действия мы пока не знаем цену.
Во Франции есть выбор: мы можем использовать лучшие схемы, опираясь на рекомендации. Нас не заставляют использовать что-то менее дорогое.
Если длительно действующие препараты снижают число госпитализаций, количество людей, которые прерывают терапию, это лучший выбор.
— В прошлом году объявили результаты исследования другого препарата длительного действия — lenacapavir. Какие у него перспективы?
— Это новый класс препаратов с иным принципом работы, lenacapavir — ингибитор сборки капсида. Лекарство имеет очень длинный период полураспада, его нужно вводить раз в шесть месяцев, можете себе представить? Это фантастическое достижение!
Первый результат, с которым столкнулись, это недостаток пациентов с множественно-резистентным вирусом. Но одна инъекция вызывала значительное уменьшение вирусной нагрузки.
Если препарат работает, это действительно будет революция.
Компания Gilead подписала соглашение с Merck, у которой тоже есть препарат islatravir, вводимый раз в полгода, о совместной разработке.
— Вы уже упомянули мультирезистентный ВИЧ. Насколько это серьезная проблема в европейских странах и мире?
— Эта проблема становится все менее и менее актуальной. Есть сильные ингибиторы протеазы, интегразы, которые можно попытаться комбинировать.
Сейчас у нас около 10 пациентов с мультирезистентностным ВИЧ. Количество снизилось, но думаю в других странах с меньшим доступом к лекарствам их больше.
— Какие есть стратегии лечения мультирезистентного ВИЧ?
— Нужно иметь доступ к генотипированию вируса. Есть вирусная нагрузка, но вы не видите, устойчив ли вирус.
Мы пытаемся комбинировать как минимум 2-3 препарата с остаточной активностью. Все еще есть такие препараты как enfuvirtide, появляются новые препараты — fostemsavir.
Такая ситуация проблема не одного врача, это совместное планирование с вирусологом и другими врачами. Это то, что мы делаем с Московским областным центром по борьбе со СПИД, обмениваясь информацией по этому вопросу.
— Какие еще новые стратегии лечения и профилактики ВИЧ можно назвать перспективными?
Сейчас есть еще одна задача: сделать их доступными, если вы хотите остановить СПИД.
Вакцина для профилактики ВИЧ
— Почти 40 лет назад CDC описали первые случаи ВИЧ. Несмотря на серьезные достижения в терапии, вакцины для профилактики ВИЧ пока не существует. Почему?
— ВИЧ интегрирован внутрь ядра. Когда вы создаете вакцину, вы пытаетесь повторить то, что делает природа. Возьмем COVID-19. После заболевания вырабатываются антитела. Мы пытаемся это воспроизвести, ища белки, которые заставляют организм воспроизводить антитела. Но в случае ВИЧ, даже если зараженный производит какое-то количество антител, они оказываются слабыми и недостаточными.
— То есть мы не знаем, как инициировать иммунный ответ?
— Да, потому что нейтрализующих антител, которые уничтожают вирус, мало и они слабые.
Это очень умный вирус. ВИЧ атакует иммунную систему, как не делают никакие другие вирусы. Например, каждый раз, когда пытаются создать вакцину на аденовирусе (как российская вакцина против SARS-CoV-2), при ее введении, ВИЧ усиливается.
Каждый раз, когда вы стимулируете иммунную систему, вы помогаете вирусу, потому что он находится внутри иммунной системы.
— То есть это уникальный тип вируса?
— Знаете ли вы какие-то перспективные исследования или разработки вакцин против ВИЧ?
— Вы получите намного больше, чем Нобелевскую премию, если сумеете создать вакцину от ВИЧ. Многие пытаются найти способ победить ВИЧ. Если бы мы могли видеть зараженные клетки (их очень мало) и выборочно уничтожать их.
Есть компании, которые разрабатывают мРНК-вакцины…
— То есть, можно использовать мРНК-вакцины для борьбы с ВИЧ?
— Успех вакцин от COVID заставляет обдумывать новое применение технологии. Нужно быть оптимистами.
По крайней мере есть профилактические препараты, которые эффективны. Вероятность предотвращения заражения 67%, если принимать их. У нас есть лечение, которое предотвращает передачу вируса у пациентов с вирусной супрессией.
Государственные стратегии
— Какие государственные стратегии уменьшения распространения ВИЧ можно назвать успешными? Какие из них приняты во Франции?
Франция была одной из первых стран Европы, кто ввел PrEP (Pre-exposure prophylaxis, доконтактная профилактика ВИЧ). У нас есть национальное исследовательское агентство по ВИЧ – ANRS. Исследование QUATUOR было проведено на национальном уровне, без участия компаний. Думаю, мы можем гордиться этой системой, хотя во Франции не все идеально.
У нас свободный доступ ко всем методам профилактики, даже если вы иностранец, вас будут лечить. Нет ограничений для лечения, оно бесплатное. Так что в целом нет серьезных проблем.
Читайте также: