Вич ассоциированная легочная гипертензия

Обновлено: 23.04.2024

Кардиология:

ВИЧ как причина легочной гипертензии

а) Изолированное поражение правого желудочка при ВИЧ. Изолированная ГПЖ с расширением его или без такового относительно редко встречается у ВИЧ-инфицированных и обычно связана с заболеванием легких, повышающим сопротивление сосудов легких.

К возможным причинам относятся множественные бронхолегочные инфекции, воспаление легочных артерий вследствие влияния ВИЧ на иммунитет, а также микрососудистые эмболии в легких, вызванные тромбом или примесями в инъекционных наркотиках. У 2 пациентов с тяжелой дисфункцией ПЖ при отсутствии болезни легких или дисфункции ЛЖ функция правого желудочка вернулась к норме после антивирусной терапии и снижения вирусной нагрузки.

б) Легочная гипертензия при ВИЧ. Первичная легочная гипертензия была описана у непропорционально большого числа ВИЧ-инфицированных, в основном в историях болезни. Первичная легочная гипертензия наблюдается у 0,5% госпитализированных пациентов со СПИДом. У пациентов с легочной гипертензией, связанной с гипертрофией и правожелудочковой недостаточностью, клинические данные включали одышку при нагрузке, гипоксемию, рестриктивный легочный процесс со снижением диффузионной способности легких для монооксида углерода и признаки ГПЖ на ЭКГ.

При гистологическом анализе часто обнаруживали плексогенную легочную артериопатию, которая характеризовалась ремоделированием легочных сосудов с фиброзом интимы и нарушением нормальной структуры эндотелия. По данным осмотра и рентгенографии грудной клетки, у всех пациентов были чистые легочные поля и нормальные перфузионные сцинтиграммы.

Легочная гипертензия часто обусловлена инфекциями легких, венозной тромбоэмболией или дисфункцией ЛЖ. После обнаружения во время профилактической ЭхоКГ или катетеризации ПЖ легочной гипертензии необходимы дальнейшие исследования с целью выявления легочных инфекций.

Первичная легочная гипертензия была описана у ВИЧ-инфицированных пациентов при отсутствии в анамнезе тромбоэмболий, в/в введения наркотиков или легочных инфекций, связанных с ВИЧ. В одном образце аутопсии и одном образце биопсии были выявлены гипертрофия медии предкапиллярных легочных артерий мышечного типа и артериол, фиброэластоз и эксцентрический интимальный фиброз при отсутствии прямой вирусной инфекции клеток легочных артерий.

По этим данным можно предположить высвобождение медиаторов из инфицированных клеток другой локализации. Первичная легочная гипертензия также была обнаружена у больных гемофилией, получавших лиофилизированный фактор VIII, инъекционных наркоманов и пациентов с дисфункцией ЛЖ, не имевшей четкой связи с ВИЧ. Возможно, ВИЧ приводит к повреждению эндотелия и медиатор-обусловленному сужению легочных артерий.

Выживаемость пациентов независимо связана с количеством у них CD4-лимфоцитов. Легочная гипертензия была непосредственной причиной смерти пациентов в 72% случаев. Показатели выживаемости в течение 1, 2 и 3 лет составляют 73, 60 и 47% соответственно. Показатели выживаемости для пациентов с III—IV ФК NYHA на момент постановки диагноза составляют 60, 45 и 28% соответственно.

Лечение включает антикоагулянты (с учетом индивидуальной оценки отношения риск-польза), вазодилатато-ры при хорошей переносимости и антагонисты эндоте-лина. Сообщалось о безопасности и эффективности применения трептостинила (аналога простациклина для п/к введения) и эпопростенола в сочетании с антиретровирусными препаратами.

в) Васкулит при ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных лиц было обнаружено большинство типов васкулита. Васкулит следует подозревать у пациентов с лихорадочным состоянием неясного происхождения, необъяснимым системным поражением, артритом или миозитом, гломерулонефритом, периферической нейропатией (особенно множественным мононевритом) или ишемией ЖКТ, сердца или ЦНС невыясненной этиологии. Эффективно применение иммуномодуляторов, главным образом в сочетании с системными кортикостероидами.

Легочная гипертензия — тяжелое, сокращающее жизнь заболевание, которое нередко развивается у молодых. Связь между легочной гипертензией и ВИЧ-инфекцией подробно описана (Mette 1992, Simonneau 2004). В то же время патогенез легочной гипертензии при ВИЧ-инфекции остается неясным. Принимая во внимание, что благодаря ВААРТ прогноз при ВИЧ-инфекции улучшился, тяжелая легочная гипертензия может сокращать продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных (Nunes 2002).

Этиология, патогенез, классификация

Причиной легочной гипертензии служат вазоконстрикция, снижение эластичности артерий из-за структурной перестройки стенок сосудов, а также выключение части сосудистого русла. При всех формах легочной гипертензии обнаруживаются функциональные нарушения (обратимая вазоконстрикция) и структурные нарушения (перестройка сосудов), которым нередко сопутствует тромбоз in situ. Повышение постнагрузки правого желудочка приводит к гипертрофии правого желудочка и его дилатации.

Хроническую легочную гипертензию разделяют на 5 групп в соответствии с классификацией, разработанной в 1998 г. Всемирным симпозиумом по первичной легочной гипертензии в Эвиане (с последующей доработкой в 2003 г. в Венеции). ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия относится к группе номер один (артериальная легочная гипертензия).

Артериальная легочная гипертензия

1.1. Первичная легочная гипертензия:

1.2. Вторичная — вследствие:

• а) коллагенозов;
• б) врожденного системно-легочного шунта;
• в) портальной гипертензии;
• г) ВИЧ-инфекции;
• д) лекарственных воздействий;
• е) персистирующая ЛАГ новорожденных.

В течении легочной гипертензии выделяют три клинических стадии:

1. Латентная легочная гипертензия характеризуется средним давлением в легочной артерии (СДЛА) менее 21 мм рт. ст. в покое и 30 мм рт. ст. при нагрузке. Эти больные при физической нагрузке испытывают одышку.

2. На стадии манифестной легочной гипертензии СДЛА превышает 25 мм рт. с. в покое. Больные испытывают одышку уже при легкой нагрузке.

3. Тяжелая легочная гипертензия характеризуется выраженным снижением сердечного выброса в покое, который не может возрасти при нагрузке из-за повышения постнагрузки на правый желудочек. У этих больных дискомфорт возникает при малейшем физическом усилии.

Диагностика

Катетеризация правых отделов сердца

В диагностике хронической легочной гипертензии катетеризация правых отделов сердца по-прежнему считается эталонным методом диагностики. Она позволяет оценить ключевые параметры легочной гемодинамики. Главный из них — легочное сосудистое сопротивление, которое может быть повышенным даже при нормальном давлении в легочной артерии. На стадии манифестной легочной гипертензии следует провести исследование на обратимость вазоконстрикции, чтобы определить, будут ли больному полезны вазодилататоры или нет. Для этого во время катетеризации правых отделов сердца больному дают кислород или вазодилататоры. У некоторых больных при вдыхании окиси азота снижается легочное артериальное давление на 30% и одновременно нормализуется сердечный выброс.

Изменения на ЭКГ при легочной гипертензии появляются тогда, когда толщина миокарда правых отделов сердца увеличивается вдвое. Характерные признаки:

• отклонение оси сердца вправо (в среднем > + 110°);
• соотношение зубцов R и S в отведении V6 < 1;
• зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III;
• зубец S в отведениях I, II и III;
• повышение амплитуды зубца P (не всегда).

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки легочную гипертензию можно выявить по следующим признакам:

• расширение нисходящей части правой легочной артерии (диаметр более 20 мм);
• расширение центральных легочных артерий на фоне сужения сегментарных артерий;
• обрыв периферических легочных сосудов;
• расширение поперечного диаметра сердца и увеличение объема правого желудочка в ретростернальном пространстве.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет выявить расширение правых отделов сердца и оценить систолическое давление в легочной артерии. Характерные признаки легочной гипертензии:

• гипертрофия миокарда правого желудочка;
• аномальные движения межжелудочковой перегородки;
• изменения длительности фаз систолы;
• аномальные движения клапана легочной артерии;
• изменение направления выброса крови из правого желудочка (при чреспищеводной допплеровской ЭхоКГ).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и КТ

Эти методы лучевой диагностики используются для выявления хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая важна в дифференциальной диагностике у ВИЧ-инфицированных, употребляющих инъекционные наркотики, у которых возможны повторные тромбоэмболии; кроме того, эти методы помогают подобрать лечение (рис. 1).

Лечение

Неспецифическое лечение

Исходя из клинического опыта в лечении легочной гипертензии применяют различные неспецифические средства, которые перечислены ниже.

1. Диуретики
На поздних стадиях легочной гипертензии задержка жидкости может привести к значительному повышению преднагрузки на правый желудочек и как следствие — к застойной гепатомегалии, отекам и асциту. Причиной задержки жидкости служит не только хроническая правожелудочковая недостаточность, но и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы повышенными уровнями альдостерона. В связи с этим комбинация петлевых диуретиков (например, фуросемид 20-80 мг/сут) с антагонистами альдостерона (например, альдактон 50-200 мг/сут) дает хорошие результаты. Следует принять во внимание обычные противопоказания, а также риск обезвоживания с последующим критическим снижением преднагрузки на правый желудочек. Для оптимального функционирования правого желудочка преднагрузка должна составлять около 6-10 мм рт. ст.

2. Сердечные гликозиды
Применение сердечных гликозидов пока остается спорным. Согласно рандомизированному плацебоконтролируемому двойному слепому исследованию, сердечные гликозиды приносят пользу только больным с легочным сердцем, у которых снижена функция левого желудочка. Однако сердечные гликозиды всегда принимаются во внимание в случае предсердных тахиаритмий. Следует иметь в виду, что сердечные гликозиды обладают высоким аритмогенным действием на фоне гипоксемии, что может вызвать серьезные осложнения.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения: выбор методов обследования при подозрении на легочную гипертензию. ИФЛ — исследование функции легких; ГАК — газы артериальной крови; ДС СО — диффузионная способность по CO; ВПСЦ — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; ХПЭЛГ хроническая постэмболическая легочная гипертензия; КТ — компьютерная томография; ВЛГ — венозная легочная гипертензия, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

3. Антикоагулянты
Для лечения хронической легочной гипертензии применяются гепарин и непрямые антикоагулянты (фенпрокумон, варфарин), при условии, что у больного нет противопоказаний к ним. Основанием для длительного лечения антикоагулянтами служат следующие особенности патофизиологии артериальной легочной гипертензии:

• повышенный риск тромбоза in-situ, обусловленный замедленным кровотоком в суженных и деформированных легочных сосудах;
• повышенный риск тромбоза, вызванный застоем в периферических венах, дилатацией правого желудочка и малой физической нагрузкой;
• сниженные уровни циркулирующих продуктов распада тромбина и фибриногена, которые действуют как факторы роста в ремоделировании сосудов.

Дозу антикоагулянтов следует подобрать так, чтобы поддерживать международное нормализованное отношение на уровне 2,5.

4. ВААРТ
ВААРТ считают неспецифическим средством лечения ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии. Согласно классификации Центров по контролю заболеваемости легочная гипертензия является клинически выраженным осложнением ВИЧ-инфекции и поэтому относится к критериям категории B. Поэтому независимо от числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки легочная гипертензия служит показанием к началу антиретровирусной терапии. По имеющимся данным, эффективная антиретровирусная терапия улучшает прогноз при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии (Zuber 2004). Кроме того, стабилизация иммунного статуса в группах высокого риска способствует профилактике системных инфекций, и в первую очередь, пневмонии.

Специфическое лечение

Цель специфического лечения — снизить артериальное давление в легочной артерии и, тем самым, ослабить постнагрузку на правый желудочек. Ниже перечислены препараты, которые уже используются в лечении легочной гипертензии или проходят клинические испытания:

• блокаторы кальциевых каналов;
• аналоги простагландинов (для в/в, ингаляционного, подкожного ведения и приема внутрь);
• блокаторы эндотелиновых рецепторов (селективные, неселективные);
• ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Помимо немедленного расслабления мышц некоторые вазодилататоры (особенно аналоги простагландинов и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) оказывают, по-видимому, устойчивый антипролиферативный эффект.

1. Блокаторы кальциевых каналов
Сегодня из препаратов этой группы чаще всего используются нифедипин и дилтиазем. Они дают желаемый эффект примерно у 5-10% больных с первичной легочной гипертензией. Действие блокаторов кальциевых каналов следует оценить во время катетеризации правых отделов сердца.

Главный недостаток блокаторов кальциевых каналов — действие на системный кровоток. Периферическая вазодилатация приводит к артериальной гипотонии, а отрицательный инотропный эффект блокаторов кальциевых каналов приводит к снижению сердечного выброса. Кроме того, неселективная вазодилатация легочных сосудов может вызвать нежелательные изменения газообмена вследствие усиления неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения. Для долговременного лечения доза нифедипина составляет до 250 мг, дилтиазема — до 750 мг. Начинают с низких доз и постепенно повышают дозу в течение нескольких недель.

2. Препараты простациклина в/в
У больных с легочной гипертензией отмечено снижение синтеза простациклина в эндотелии легких (Christman 1992, Tuder 1999). Поэтому для лечения этого заболевания стали использовать препараты простациклина (например, илопрост). Из-за короткого периода полувыведения илопрост вводят путем постоянной внутривенной инфузии с помощью портативного насоса и катетера или имплантированного под кожу резервуара. Дозу препарата медленно повышают до 0,5-2,0 нг/кг/мин.

Сегодня амбулаторное лечение простациклином в/в является признанным методом длительного лечения тяжелой легочной гипертензии (Barst 1996, Sitbon 2002). Длительная терапия простациклином в/в приводит к стойкому улучшению гемодинамики у больных с первичной легочной гипертензией (например, ВИЧ-ассоциированной).

Недостатки внутривенного введения препаратов простациклина:

• Системные побочные эффекты неселективных вазодилататоров, такие как артериальная гипотония, ортостатическая гипотония, гиперемия кожи, диарея, боль при жевании и головная боль;
• риск острой сердечной недостаточности вследствие нежелательного системного действия;
• риск катетерной инфекции;
• тахифилаксия.

Тахифилаксия наблюдается при длительном внутривенном введении простациклина и требует повышения дозы препарата.

Выводы: опыт применения препаратов простациклина при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии ограничен маленькими неконтролируемым испытаниями. Однако эти исследования показывают улучшение прогноза (Aguilar 2000, Cea-Calvo 2003).

3. Ингаляционные аналоги простагландинов
Аналоги простагландинов для аэрозольного введения (например, недавно одобренный препарат илопрост, Ventavis®) лишены многих недостатков аналогов простагландинов для внутривенного введения. Поступление препарата в альвеолы позволяет ему оказывать избирательное действие на легкие. Недавнее кооперированное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у ВИЧ- отрицательных больных ингаляции илопроста безопасны и эффективны (Olschewski 2002). У больных, получавших илопрост, обнаружено значительное улучшение переносимости физической нагрузки (оценивалось с помощью ходьбы в течение 6 минут), а также тяжести по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Эффективность илопроста при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии была подтверждена в клиническом исследовании, проведенном в нашей клинике (Ghofrani 2004). Недостатки этого вида терапии — сложная технология ингаляционного введения препарата и короткое действие препарата после однократного ведения (60-90 мин), из-за чего требуются частые ингаляции (от 6 до 9 в сутки), а также ночные перерывы в лечении. В сутки больные получали 25-75 мг илопроста за 6-9 ингаляций.

4. Блокаторы эндотелиновых рецепторов
В нескольких предварительных испытаниях селективные и неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов показали свою эффективность. В III фазе клинических испытаний блокаторов эндотелиновых рецепторов у больных с первичной легочной гипертензией босентан для приема внутрь приводил к улучшению переносимости физической нагрузки и продлевал неосложненный период болезни (Rubin 2002). Дозы препарата составляли 62,5-125 мг два раза в сутки. Основной побочный эффект — повышение активности печеночных ферментов. Применять босентан у ВИЧ-инфицированных с гепатитом C следует с осторожностью.

В неконтролируемом исследовании уже получены первые результаты применения босентана у больных с ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензией (Sitbon 2004).

5. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа
По последним данным, силденафил — селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа — способен вызывать значительную вазодилатацию легочных сосудов. В клинических испытаниях у небольшого числа больных с разными формами легочной гипертензии показана высокая эффективность и хорошая переносимость этого препарата для приема внутрь (Ghofrani 2002, Schumacher 2001, Carlsen 2002). Предполагается, что недавно завершенная III фаза клинических испытаний силденафила позволит одобрить этот препарат для лечения артериальной легочной гипертензии.

Заключение

На сегодняшний день четких и общепринятых рекомендаций по лечению ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии не существует. Однако, принимая во внимание ее сходство с другими видами артериальной легочной гипертензии первой группы (Venice 2003), например идиопатической, для ее лечения можно использовать те же методы в зависимости от клинической тяжести заболевания (рис. 2). Обычно назначают силденафил 25-150 мг/сут в 2-3 приема.

Рисунок 2. Алгоритм лечения артериальной легочной гипертензии в зависимости от тяжести и ответа на вазодилататоры (вазореактивности) (публикуется с изменениями по материалам Всемирного симпозиума на легочной гипертензии, Венеция, 2003 г.) Класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; АЛГ — артериальная легочная гипертензия; Ppa— давление в легочной артерии; PVR — легочное сосудистое сопротивление; БКК — блокаторы кальциевых каналов; ФДЭ5 —фосфодиэстераза 5 типа.

Практические выводы

ВИЧ-инфицированных, страдающих одышкой при нагрузке, нужно обследовать на предмет легочной гипертензии, если исключены другие легочные и сердечные заболевания (например, обструктивные или рестриктивные нарушения вентиляции легких, пневмония, ишемическая болезнь сердца). Заболеваемость легочной гипертензией среди ВИЧ-инфицированных примерно в 1000 раз выше, чем у населения в целом. При этом не учитываются недиагностированные случаи, которые тоже имеют место. При подозрении на легочную гипертензию диагноз можно подтвердить неинвазивными методами (например, ЭхоКГ). Поскольку в последнее время появились новые методы лечения, правильный диагноз необходим.

Дальнейшее обследование и лечение больных с любым видом легочной гипертензии нужно проводить в специализированных центрах с опытом лечения легочной гипертензии и ВИЧ-инфекции.

Новые действенные антиретровирусные средства позволили сократить смертность от ВИЧ-инфекции. В то же время антиретровирусная терапия (АРТ) не лишена побочных эффектов. Ожидается, что в ближайшие годы риск сердечных и сердечно-сосудистых заболеваний возрастет как в результате побочного действия лечения, так и в связи с ростом продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных (Fisher, 2001; Neumann, 2002a). Следовательно, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции должны стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению ВИЧ- инфицированных пациентов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ранний атеросклероз у ВИЧ-инфицированных пациентов был описан вскоре после введения в практику антиретровирусной терапии. Клинические наблюдения были подтверждены исследованием, в котором изучались данные аутопсий. Оно показало, что за последние 20 лет среди ВИЧ-инфицированных значительно возросла частота выявления атеросклеротических бляшек (Morgello, 2002).

Тем не менее, оба исследования отметили, что общая заболеваемость инфарктом миокарда была низкой. Следовательно, современные схемы лечения ВИЧ-инфекции, судя по всему, не оказывают существенного влияния на частоту инфаркта миокарда, так что опасениям перед возможными сердечно-сосудистыми осложнениями важно противопоставлять громадную пользу, которую приносит антиретровирусная терапия. Как бы то ни было, профилактика ИБС должна стать неотъемлемой частью современного подхода к ведению ВИЧ-инфицированных пациентов.

Профилактика

Основой профилактики сердечно-сосудистых нарушений служит борьба с известными факторами риска. Недавно была выявлена связь между приемом антиретровирусных средств и уровнем липопротеидов крови — сообщалось о повышении уровней холестерина и триглицеридов (Stocker, 1998; Sullivan, 1997). Выраженность этих изменений зависит от группы и дозы антиретровирусных средств. Так, особенно выраженной способностью повышать содержание липопротеидов в крови обладают ингибиторы протеазы (ИП). Помимо гиперлипопротеидемии на фоне приема средств данной группы отмечено и развитие инсулинорезистентности (Behrens, 1999; Noor, 2001).

Помимо метаболических изменений, у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечена повышенная частота многих других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Neumann, 2003, 2004a, 2004b). Из них особенно заметным является курение — в некоторых странах потребление сигарет среди ВИЧ- инфицированных в 2-3 выше, чем среди остального населения.

Профилактика ИБС основана на рекомендациях для не инфицированных ВИЧ лиц (De Backer, 2003; Таблица 1). На первом месте среди мер борьбы с гиперхолестеринемией стоит диета. Второе место занимают гиполипидемические средства (Dube, 2003). Хорошие результаты дает сочетание ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, 10 мг/сутки) с производными фиброевой кислоты (гемифиброзил, 600 мг 2 раза в сутки) (Henry, 1998). Однако по некоторым предположениям, данный метод лечения сопряжен с повышенным риском рабдомиолиза, так что необходимо проявлять бдительность.

Помимо прочего, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут влиять на метаболизм широко применяемых антиретровирусных средств. В частности, некоторые ИП выступают в качестве субстрата для изофермента 3A4 системы цитохрома p450. Они подавляют активность изофермента 3A4, в результате чего сывороточная концентрация ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы возрастает и, следовательно, его побочное действие усиливается (Dube, 2000). В отличие от большинства ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, парвастатин и флувастатин метаболизируются без участия изофермента 3A4. В связи с этим некоторые авторы отдают предпочтение именно этим двум ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусные средства.

Таблица 1. Профилактика ишемической болезни сердца

1) Отказ от курения 2) Нормализация уровня липопротеидов крови a. Холестерин ЛПНП - низкий риск (0-1 фактор риска): < 160 мг% (4,14 ммоль/л) - средний риск (2 и более факторов риска): < 130 мг% (3,36 ммоль/л) - высокий риск (ИБС или сахарный диабет): b. Холестерин ЛПВП:> 35 мг% (0,90 ммоль/л) (повышенный риск > 40 мг%) c. Триглицериды: < 200 мг% (5,17 ммоль/л) (повышенный риск 3) Оптимизация уровня глюкозы крови (гликозилированный гемоглобин A1c < 6,5%) 4) Сокращение потребления алкоголя ( < 15 мл/сутки в пересчете на чистый спирт) 5) Регулярные физические нагрузки (1-2 ч в неделю) 6) Нормализация веса (индекс массы тела 21-25 кг/м?) 7) Нормализация артериального давления (АДс < 130 мм рт. ст.; АДд < 85 мм рт. ст.)

Диагностика

ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых имеются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также пациентам пожилого возраста исследовать состояние сердечно-сосудистой системы, в том числе проводить ЭКГ в покое, необходимо раз в год. При повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний такое обследование следует проводить чаще. При выявлении тех или иных отклонений требуются дополнительные исследования (нагрузочные ЭКГ-пробы, ЭхоКГ на фоне физической нагрузки , по показаниям — сцинтиграфия миокарда, коронарная ангиография). Клинические признаки ИБС (стенокардия) обычно наблюдаются, когда просвет коронарных артерий суживается на 75% и более. Следовательно, при появлении, увеличении тяжести, продолжительности или частоты симптомов со стороны сердца необходимо безотлагательно выяснять причины этих изменений (Erhardt, 2002).

Лечение

По данным рандомизированных клинических испытаний, снизить риск смерти и повторного инфаркта миокарда позволяет аспирин в низких дозах (100 мг/сутки), а также иногда клопидогрель (75 мг/сутки), ?-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Для снятия симптомов медикаментозную терапию можно дополнить средством из группы антагонистов кальция или нитратов.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность наблюдается при самой разной патологии миокарда. У ВИЧ- инфицированных пациентов ее ведущей причиной служит ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия. Для нее характерно растяжение и снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.

Этиология

Наиболее изученной причиной дилатационной кардиомиопатии при ВИЧ-инфекции является миокардит. К настоящему времени установлено, что поражение миокарда у ВИЧ-инфицированных пациентов бывает обусловлено многими патогенными микроорганизмами (Patel, 1996; Wu, 1992). Более того, очаговое поражение миокарда способен вызывать и сам ВИЧ. Как ВИЧ-1 проникает в кардиомиоциты, на которых рецепторы CD4 отсутствуют, пока не ясно. Вероятно, взаимодействие между вирусом и кардиомиоцитами опосредовано клетками, выступающими в качестве резервуара ВИЧ-1.

Среди причин дилатационной кардиомиопатии, помимо непосредственного повреждения миокарда ВИЧ или другими возбудителями, некоторые авторы упоминают аутоиммунную реакцию. Сообщалось, что до 30% ВИЧ-инфицированных пациентов с кардиомиопатией имеют кардиоспецифические аутоантитела (антитела к ?-миозину). В то же время, несколько исследований показали, что дилатационная кардиомиопатия при ВИЧ-инфекции бывает обусловлена как кардиотоксическим действием ряда лекарственных средств (в частности, пентамидина, интерлейкина-2, доксорубицина), так и истощением (Nosanchuk, 2002). Кроме того, отрицательно влиять на сердце способны и некоторые антиретровирусные средства, оказывающие побочное действие на митохондрии (Lewis, 2000; Frerichs, 2002).

По оценкам, частота клинически выраженной дилатационной кардиомиопатии составляет 1-5%. Однако диагностика сердечной недостаточности сталкивается с рядом трудностей. В одном исследовании типичные клинические проявления наблюдались лишь у 30% ВИЧ-инфицированных с нарушением функции левого желудочка (Roy, 1999).

Диагностика

Диагноз сердечной недостаточности основывается на клинической картине. Помимо сниженной переносимости физической нагрузки часто наблюдаются одышка и отеки. Возможны также никтурия, кашель по ночам (сердечная астма), периферический цианоз и прибавка в весе. Подтвердить диагноз сердечной недостаточности помогают ЭКГ, рентгенография и ЭхоКГ.

Недавно в диагностике сердечной недостаточности стали использовать новый показатель — уровень мозгового натрийуретического гормона или его предшественника. Он позволяет отличать сердечную патологию от легочной.

Переносимость физической нагрузки определяют с помощью одноступенчатой нагрузочной пробы (ходьба в течение 6 минут), нагрузочных ЭКГ-проб или нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания. Иногда для уточнения диагноза используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ). В случаях, когда причина хронической сердечной недостаточности остается неясной, зачастую прибегают к инвазивным диагностическим методам, в том числе к биопсии миокарда. При стабильном состоянии на фоне легкой хронической сердечной недостаточности обследование необходимо проводить раз в год. При умеренной и тяжелой сердечной недостаточности контрольное обследование проводят раз в 6 месяцев, оно должно включать ЭКГ, Эхо-КГ и — по возможности — определение уровня мозгового натрийуретического гормона.

Лечение

• Сердечная недостаточность I функционального класса (физическая активность не ограничена): ингибитор АПФ (нормализация артериального давления и функции почек) и ?-адреноблокатор (лечение начинают с низких доз, регулярно определяют артериальное давление и частоту сердечных сокращений; при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают).
• Сердечная недостаточность II функционального класса (небольшое ограничение физической активности): сердечные гликозиды и диуретики.
• Сердечная недостаточность III функционального класса (выраженное ограничение физической активности): спиронолактон (в низкой дозе под контролем уровня калия).

В лечении больных с сердечной недостаточностью III и IV функционального класса должен участвовать кардиолог. При желудочковой аритмии необходимо обсудить вопрос об имплантации кардиостимулятора.

Если причины сердечной недостаточности устранимы, то первоочередную роль должны играть методы лечения, направленные именно на них (например, протезирование сердечных клапанов при первичных пороках сердца или антибактериальная терапия при инфекционном миокардите). В таких случаях рекомендуется обратиться в специализированный центр.

Прогноз

Хроническая сердечная недостаточность сопряжена с сокращением продолжительности жизни. Летальность при сердечной недостаточности III-IV функционального класса достигает 30% в год. Тогда как описаны и случаи полного выздоровления (Fingerhood, 2001; Tayal, 2001), у большинства пациентов с ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатией левожелудочковая недостаточность прогрессирует (Felker, 2000). Влияют ли на восстановление функции левого желудочка антиретровирусные средства, до сих пор не известно. По-видимому, наиболее перспективными средствами борьбы с прогрессированием заболевания являются ранняя диагностика и стандартные методы лечения.

Экссудативный перикардит

Пока не появились эффективные антиретровирусные средства, экссудативный перикардит был самым частым заболеванием сердца среди ВИЧ-инфицированных. По данным клинических исследований, заболеваемость им составляла 11% в год (Heidenreich, 1995). В то же время, в большинстве случаев поражение перикарда при ВИЧ-инфекции протекает бессимптомно. При этом тяжесть болезни варьирует от острого или хронического перикардита до острой тампонады сердца (Silva-Cardoso, 1999). Поражение перикарда бывает обусловлено самим ВИЧ, другими возбудителями или опухолями (Stotka, 1989). Однако следует помнить и о других, не имеющих отношения к ВИЧ-инфекции причинах экссудативного перикардита, таких как уремия, травма, облучение и лекарственные средства. Иногда картину, напоминающую выраженный экссудативный перикардит, вызывают липодистрофия и ожирение сердца (Neumann, 2002c).

Основным методом диагностики экссудативного перикардита и наблюдения за его течением считается ЭхоКГ. Тем не менее, для подтверждения диагноза при подозрении на опухоль или ожирение сердца необходима КТ или МРТ. При наличии симптомов следует рассмотреть вопрос о перикардиоцентезе.

Аритмии

Как возникновение аритмии, так и ее характер часто обусловлены лекарственными средствами. На фоне приема антиретровирусных средств (в частности эфавиренза) с метадоном возможно удлинение интервала QT на ЭКГ, проявляющееся пируэтной тахикардией (Castillo, 2002). Такие же последствия бывают спровоцированы сочетанием макролидов с фторхинолонами.

После назначения или изменения дозы лекарственного средства, способного повлиять на интервал QT, необходимо ежедневно регистрировать ЭКГ. При возникновении аритмии следует периодически определять уровни электролитов и глюкозы.

Приобретенные пороки сердца

Причиной поражения клапанов сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов служит инфекционный эндокардит бактериальной или грибковой этиологии. Его главным возбудителем является Staphylococcus aureus, обнаруживаемый у более 40% ВИЧ-инфицированных с инфекционным эндокардитом. Частые возбудители — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Currie, 1995). Возбудителями грибкового эндокардита (встречается не только у потребителей инъекционных наркотиков) служат, как правило, Aspergillus fumigatus, Candida spp. или Cryptococcus neoformans.

К симптомам инфекционного эндокардита относятся лихорадка (наблюдается у 90% больных), утомляемость и снижение аппетита. Иногда (в 30% случаев) выслушивается шум в сердце. При развитии такой клинической картины необходимы повторные исследования крови и чреспищеводная ЭхоКГ (Bayer, 1998). В действительности, определить возбудителя зачастую трудно, поэтому антимикробную терапию следует начинать как можно раньше — даже в отсутствие результатов микробиологического исследования.

В большинстве случаев поражаются клапаны, которые уже были повреждены. В связи с этим всем пациентам с повреждениями эндокарда перед плановыми инвазивными процедурами (в частности, перед стоматологическими вмешательствами, операциями на дыхательных путях или ЖКТ) показана антимикробная профилактика.

Другие болезни сердца

Опухоли сердца у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются редко, преимущественно на поздних стадиях заболевания. При аутопсии поражение сердца, обусловленное саркомой Капоши, обнаруживается реже, чем в 1% случаев.

Подобно опухолям, поражение сосудов, в том числе васкулит и периваскулит, описаны на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В частности, возможно поражение сосудов легких, в результате которого развивается артериальная легочная гипертензия с последующим расширением правых отделов сердца (Mehta, 2000). Подробнее об артериальной легочной гипертензии см. в главе о легочной гипертензии при ВИЧ- инфекции.

• Экссудативный перикардит
• Перикардит (вирусный, бактериальный, грибковый)
• Опухоли (саркома Капоши, лимфома)

• ВИЧ-ассоциированная дилатационная кардиомиопатия
• Миокардит (острый, хронический)
• Опухоли (саркома Капоши, лимфома)
• Побочное действие лекарственных средств (особенно при антиретровирусной терапии)

• Инфекционный эндокардит (бактериальный, грибковый)
• Неинфекционный тромботический (марантический) эндокардит

• Атеросклероз
• Васкулит, периваскулит
• Легочная гипертензия

Данная глава написана при поддержке Германской сети по сердечной недостаточности.

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Легочная гипертензия при ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение

Легочная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ (ЛАВ), регистрируется намного чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов (в 6-12 раз чаще, чем в общей популяции). В некоторых европейских странах ее частота составляет 0,5% в ВИЧ-положительной популяции. Она диагностируется при развитии у ВИЧ-инфицированного пациента легочной артериальной гипертензии и при отсутствии других причин. Этиология не установлена, хотя имеется связь с вирусными инфекциями, например ВГЧ-8 и ВИЧ.

У большинства пациентов уже имеется установленная ВИЧ-инфекция, и патология проявляется одышкой при физической нагрузке. Учитывая ее постепенный характер, она часто рассматривается и, следовательно, диагностируется на поздних стадиях. ЛАВ не имеет явной связи с индивидуальным уровнем иммуносупрессии и клинической стадией.

Для постановки диагноза требуется подтверждение ЛАВ у ВИЧ-инфицированного с помощью катетеризации правых отделов сердца; наряду с исключением других причин ЛАВ. Обследование должно включать КТ грудной клетки с ангиографией легких, поскольку тромбоэмболия легочной артерии также часто встречается у ВИЧ-инфицированных вследствие дефицита протеина С, S и антитромбина III.
На биопсии ткани выявляют ремоделирование легочных артерий на различных уровнях, а также плексиформные поражения.

Лечение легочной гипертензии при ВИЧ

Лечение в основном такое же, как у ВИЧ отрицательных пациентов с идиопатической ЛАВ. Одно предостережение — блокаторы кальциевых каналов в целом противопоказаны, поскольку они взаимодействуют со многими ингибиторами протеаз, вызывая выраженную гипотензию и снижение наполнения правых отделов сердца. Имеются данные, что ВААРТ приводит к улучшению симптомов, а также к легочной гемодинамики.

Она также снижает вероятность последующего респираторного заболевания, и поэтому назначается большинством клиницистов при подозрении или подтверждении первичной легочной гипертензии.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия - форма легочной гипертензии, при которой хроническая закупорка крупных и средних ветвей легочных артерий приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с нарушением функции правых отделов сердца и последующей сердечной недостаточности. Данный вариант является уникальной формой легочной гипертензии, поскольку она потенциально излечима с помощью хирургического лечения.

Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии чаще устанавливается в возрасте 45-60 лет. Средний возраст российских пациентов на момент установления диагноза по данным Национального регистра составляет 45,8 лет. Считается, что распространенность патологии в популяции среди женщин и мужчин равномерная. Заболевание неуклонно прогрессирует и при отсутствии полноценного лечения приводит к гибели пациентов в течение нескольких лет.

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике лечение постэмболической легочной гипертензии проводистя эндоваскулярными методами - это балонная ангиопластика сужений легочных артерий. Подобный подход позволяет значительно снизить риск хирургического вмешательства (летальность при открытых операциях составляет около 10%), улучшить качество и продлить жизнь пациентов на длительный срок.

Проведению операции предшествует датальное обследование и дооперационная оценка, которая позволяет точно установить клиническую форму заболевания и возможности его эндоваскулярного лечения. Наша клиника является уникальным учреждением, выполняющим подобные вмешательства тяжелым больным с легочной гипертензией.

Причины и факторы риска

Основной причиной тромбоэмболической легочной гипертензии является тромботическая закупорка легочных артерий, которая возникает после эпизодов тромбоэмболии (отрыва тромбов) из вен конечностей или внутренних органов. Неодостаточное рассасывание тромботических масс в легочных артериях приводит к их постепенному зарастанию и изменениям всей системы легочного кровообращения. Развивается повышение давления в легочной артерии, развитие недостаточности правого желудочка, застою крови в венах и формированию тяжелой сердечной недостаточности.

Изменения легочных артерий при формировании легочной гипертензии можно условно разделить на два компонента. Первый компонент включает изменения крупных сосудов до уровня субсегментарных ветвей. Патологические поражения представлены в виде организованных тромбов, плотно прикрепленных к сосудистой стенке легочных артерий эластического типа. Они могут полностью закрывать просвет или образовать различные степени стеноза, сети и тяжи. Второй компонент- это изменения мелких легочных сосудов и микрососудистого русла.

Преобладание изменений в крупных артериях свидетельствует о "классической" - форме постэмболической легочной гипертензии, которые возможно эффективно лечить хирургическими методами. Доминирование второго компонента характерно для дистальной формы заболевания, которая считается неоперабельной.

Прогрессирование заболевания

Отеки нижних конечностей, асцит, снижение аппетита, выраженная слабость свидетельствуют о дисфункции правого желудочка, нарастании недостаточности трехстворчатого клапана. Для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии необходимо количественно оценивать толерантность к физическим нагрузкам (функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы).

Функциональный резерв кровообращения постепенно снижается, что приводит к развитию осложнений в других органах и системах и постепенно ведет к неблагоприятному исходу.

Осложнения

Постепенно развивается сердечная недостаточность в большом круге кровообращения, которая проявляется увеличением печени и селезенки, значительным отеком нижних конечностей, накоплением жидкости в животе (асцит), которое может достигать очень больших степеней и вызывать дополнительные нарушения дыхания.

Крайняя степень правожелудочковой недостаточности приводит к скоплению жидкости во всех тканях и органах большого круга кровообращения (анасарка), постепенно развивается недостаточность функции внутренних органов (цирроз печени, почечная недостаточность).

Прогноз при легочной гипертензии

При отсутствии лечения прогноз заболевания неблагоприятный и зависит от степени легочной гипертензии. По данным зарубежных исследований десятилетняя выживаемость больных с неоперированной постэмболической легочной гипертензией составляет 5 - 20% и зависит от степени повышения давления в легочной артерии. Своевременное восстановление проходимости легочных артерий стабилизирует и улучшает состояние больных. У успешно оперированных пациентов прогноз соответствует среднему по популяции.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Жалобы и симптомы

Одышка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной, возникающей при интенсивной нагрузке,до имеющей место в покое и при незначительных усилиях. Она отмечается у 98% больных на момент установления диагноза легочной гипертензии. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдается.

Боли в груди отмечаются у 28% пациентов обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток. У ряда пациентов могут появляться приступы напоминающие стенокардию, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда.

Головокружения и обмороки отмечаются у 10% больных с тромбоэмболической легочной гипертензией чаще всего после физической нагрузки.

Кашель отмечается у 38% больных. Он связан как с застойными явлениями, так и с присоединением воспалительных изменений в легких.

Кровохарканье наблюдается у 18% больных.

Функциональная классификация легочной гипертензии

отсутствует ограничение физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения

некоторое снижение физической активности. Обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения

выраженное ограничение физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения

неспособность выполнять любую физическую нагрузку без вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке

Опрос и осмотр пациента

Следует выяснить были ли у пациента эпизоды тромбозов глубоких вен, внезапных отеков ног, тромбофлебиты. У многих больных прослеживается семейный анамнез внезапной смерти, сердечно-сосудистой патологии и повышенной наклонности к тромбообразованию.

Объективным доказательством перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) становится совпадение по времени клиники тромбоза вен нижних конечностей и появления одышки. В ближайшие месяцы после ТЭЛА у больных можно выявить период, когда состояние остается стабильным и малосимптомным. Это связано с тем, что правый желудочек справляется с нагрузкой и позволяет сохранить хорошую переносимость физических нагрузок до момента развития прогрессирующего ремоделирования легочных сосудов. Практически единственным надежным доказательством перенесенной ТЭЛА могут стать данные перфузионной сцинтиграфии или компьютерной томографии легких, проведенной во время острого эпизода ТЭЛА.

При общем осмотре пациентов с ХТЭЛГ может определяться синюшность (цианоз). При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности отмечаются набухшие шейные вены, увеличение печени, периферические отеки, водянка живота.

Неинвазивная диагностика

Электрокардиография(ЭКГ) выявляет признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет уточнить этиологию ЛГ: выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, а также судить о тяжести ЛГ. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. У больных постэмболической легочной гипертензией можно выявить признаки, указывающие на наличие тромбов в крупных ветвях легочной артерии (ЛА)- расширение ствола и главных ветвей ЛА, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения.

Эхокардиография (ЭхоКГ) - УЗИ сердца считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как не только позволяет оценить уровень давления в легочной артерии, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ. С помощью этого метода можно исключить поражения митрального, аортального клапанов, болезни миокарда, врожденные пороки сердца с шунтированием крови, приводящие к развитию ЛГ. К сожалению, метод не позволяет дифференцировать постэмболической легочной гипертензии от других форм прекапиллярной ЛГ. Исключение составляют редкие случаи наличия массивных тромбов в стволе и основных ветвях ЛА в непосредственной близости от бифуркации.

Установление клинического класса и верификация диагноза

Легочные функциональные тесты позволяют выявить обструктивные или рестриктивные изменения с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести поражения легких. Для больных характерно уменьшение диффузионной способности легких в отношении монооксида углерода (40-80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2 и обычно сниженное из-за альвеолярной гипервентиляции PaСO2.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких является методом скрининга для исключения хронической тромбоэмболии как причины легочной гипертензии. У больных после тромбоэмболии обнаруживаются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах при отсутствии нарушений вентиляции. Перфузионная сцинтиграфия исторически стала одним из первых методов обнаружения дефектов перфузии легочной паренхимы при ТЭЛА. Изображения, получаемые при острой ТЭЛА и ХТЭЛГ, существенно различаются. Дефекты перфузии при острой ТЭЛА более четко очерчены и резко контрастируют с нормально функционирующей тканью. При ХТЭЛГ дефекты перфузии очерчены не четко и часто не соответствуют зоне кровоснабжения крупной легочной артерии.

Компьютерная томография и КТ-ангиопульмонография

Основными задачами ангиографической диагностики являются определение степени тяжести легочной гипертензии, уточнение характера поражения легочного русла посредством ангиопульмонографии, выявление/исключение коронарной болезни. Проведение катетеризации в изолированном виде без качественной ангиопульмонографии у больного с четкими признаками ХТЭЛГ нецелесообразно. Это исследование должно дать четкую информацию врачам для решения вопроса об операбельности больного и тяжести его состояния. Гемодинамическими критериями постэмболической легочной гипертензии, выявляемыми при катетеризации правых отделов сердца, являются: среднее давление в легочной артерии (ДЛА) выше 25 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст., ЛСС > 2 ЕД. по Вуду (160 дин. сек см- 5 ) при наличии множественных стенозирующих и/или окклюзирующих поражений ветвей легочной артерии различного калибра.

Читайте также:

  
• Группа по борьбе с вич
  
• Лямблии и количество лимфоцитов в крови у
  
• Характеристика отношений типа хищник жертва паразит хозяин
  
• Всемирный день борьбы с туберкулезом буклеты
  
• Как использовать масло лаванды для профилактики вшей