Вич больница в выборге

Обновлено: 25.04.2024

К середине 80-х гг. ХХ в. туберкулез в западной Европе и США был практически ликвидирован. Но в середине 90-х гг. в мире вновь отмечен рост заболеваемости.

Треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза..

Ежегодно выявляется более 8,8 млн. новых случаев заболевания туберкулезом

(141 на 100тыс. населения).

Ежегодно умирают от туберкулеза более 2 млн. человек.

Более 95% новых случаев заболевания и смерти приходится на развивающиеся страны.

Среди заболевших 75% - лица в возрасте 15-54 лет.

Имеет место повсеместное распространение туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью.

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире.

ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ.

По данным ВОЗ, к 2002г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более

40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.

Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс. — дети до 14 лет.

Распространение туберкулеза, как среди основной популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково.

В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируется почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.
ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и

оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение.

По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета.

Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество СD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентностимакроорганизма.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4а) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.

Туберкулезные изменения у ВИЧ-больных отличаются более частым развитием прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота.

В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы.

Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Особенности течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза у детей

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ.

Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования.

Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длительное прогрессирование заболевания.

По данным И.А.. Поповой, наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧ- инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения.

В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до11 мес., а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес. до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур.

Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания.

У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы.

Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез.

Учитывая, что на фоне ВИЧ- инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза, очень часто у инфицированных МВТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза.

В целях улучшения выявления тубинфицированности или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:

-Систематический контроль за состоянием здоровья детей;

-Постоянный контроль со стороны фтизиатра;

-Проведение пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год;

-Своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);

-Использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ;

-Использование новых диагностических методов — определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА);

- Определение генетического материала МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

-Наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение рентгеновской компьютерной томографии.
Профилактика и химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Положительные результатыхимиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет.

Показания кхимиопрофилактике непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продолжительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее.

Сроки выживания ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.

Одним из важнейших критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая корреляция этого показателя и количества CD4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается.

Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и сохраненным иммунитетом.

Косвенные преимущества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее.

Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ- инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ или с анергией к нему).

При правильном проведении специфической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7 до 1,4 на 100 в год.

Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными.

Наиболее обоснованными считаются 6-месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4 лимфоцитов в крови, равном 200 в 1 мм3 и менее.

Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6—8 мес. и у 19—26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.

Особая проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей.

Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.

По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М.

По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита.

Исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у

ВИЧ–инфицированных больных подтвердили столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.

При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии.

Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧ- инфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол).

В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций.

Вследствие нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводимого лечения.

Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз, подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.