Вич и беременность в украине
Обновлено: 24.04.2024
М.В. МАЙОРОВ , врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины Е.А. ЖУПЕРКОВА, врач-терапевт высшей категории С.И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, Городская поликлиника № 5, г. Харьков
В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно увеличилось число женщин детородного возраста. ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддержать здоровье будущей матери
Нет никаких доказательств, что беременность ускоряет течение ВИЧ-инфекции у бессимптомных женщин. Поэтому, ВИЧ-положительной женщине, которая хочет забеременеть, следует получить необходимую квалифицированную информацию. Знания о передаче инфекции от матери к ребенку быстро развиваются. Становится все более очевидным, что некоторые ситуации подходят для зачатия лучше, чем другие, для минимизации (но не устранения) риска передачи ВИЧ-инфекции плоду.
Важно, чтобы мать (и ее партнер, если это имеет значение) принимала решение сама, а не перекладывала его на плечи медиков. Для ВИЧ-позитивных женщин, принимающих противовирусное лечение, важно обсудить вопросы зачатия (или контрацепции) с медицинским специалистом. По возможности, это обсуждение следует провести до зачатия.
 |
Во время незащищенного полового акта существует незначительный риск инфицирования мужчины-партнера. Этого можно избежать, если женщина использует набор для самостоятельного осеменения. В ходе этой простой процедуры женщина осеменяет себя во время овуляции спермой своего партнера, собранной в стерильный сосуд. Большинство больниц и организаций по вопросам женского здоровья могут предложить консультации и необходимое оборудование.
 |
Проблемы ВИЧ-отрицательных женщин, желающих забеременеть от ВИЧположительных мужчин
Передача инфекции ребенку происходит в тот момент, когда вирус от инфицированной матери передается ребенку в матке, во время родов или грудного вскармливания. Если отец ВИЧ-инфицирован, а мать — нет, ребенок не будет напрямую инфицирован через отцовскую сперму. Если женщина будет инфицирована во время зачатия, существует значительный риск передачи инфекции ребенку, поскольку вирусная нагрузка женщины во время сероконверсии, скорее всего, будет высокой. Некоторые пары, желающие зачать ребенка, могут попытаться минимизировать риск инфицирования женщины, занимаясь незащищенным сексом только тогда, когда шансы забеременеть высоки, а возможность инфицирования ВИЧ низкая. Это бывает во время овуляции у женщин, или в тот момент, когда вирусная нагрузка ее партнера не определяется. Однако, теория о том, что в этот период риск передачи ВИЧ снижается, пока не доказана.
Проблемы ВИЧ-положительных супружеских пар
Если оба партнера ВИЧ-позитивны, незащищенный секс может представлять риск для здоровья женщины, например, заражение ЗППП или другими штаммами ВИЧ. Если каждый из партнеров или оба партнера проходят комбинированное лечение, существует теоретический риск передачи устойчивых к лекарствам видов вируса между супругами или ребенку, если он также инфицирован. Это может ограничить варианты лечения для членов семьи в будущем. Однако, основной (и доказанной) опасностью остается риск передачи ВИЧ плоду. Очень важно, чтобы медицинские специалисты обсудили проблемы зачатия детей с такими парами.
Проблемы продолжения беременности в случае обнаружения ВИЧ-положительного статуса
Женщины, которые во время беременности узнают, что инфицированы ВИЧ, должны получить много самой разной информации и довольно быстро принять важные решения. Для принятия этих решений важно дать женщинам достаточно времени, точные сведения и хорошую поддержку, а также возможность изучить все возможные варианты. Какие бы решения они ни приняли, результаты их могут быть как положительными, так и отрицательными.
Некоторые ВИЧ-положительные женщины хотят прекратить лечение либо до беременности, либо в момент, когда понимают, что беременны. Этот вопрос необходимо детально обсудить. Как правило, важно, чтобы женщина продолжала курс лечения. В случае прекращения лечения, существует риск быстрого восстановления вирусной нагрузки, что может повысить риск так называемой вертикальной передачи. Вызывает опасения и риск ненормального развития плода, хотя сегодня единственным свидетельством побочного действия является риск преждевременных родов у матерей, проходящих курс двойной или тройной терапии.
Ведение беременности должно осуществляться врачом акушеромгинекологом и инфекционистомвирусологом.
Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу. Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.
 |
Постнатально инфицируется от 15 до 45% детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и, в основном, инфицируют детей при грудном вскармливании.
Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.
Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80% детей, инфицированных ВИЧ перинатально. Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75% случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50–70% случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90%), гепатоспленомегалия (85%), кандидоз ротовой полости (50%), задержка развития (60%). Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.
Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20–30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания — быстро прогрессирующая форма. У 70–75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции.
Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5–10 % в год. У 5% детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует.
Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования. Однако в настоящее время своевременное назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5–10%. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин — аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут. Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было.
ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и при естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.
В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3%: антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному — в течение первых 6 нед. жизни, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания.
 |
Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, получив информацию о степени риска инфицирования плода.
В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.
После родов мать может передать вирус ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок: грудное молоко — основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками, желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглощает альбумины, во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.
Перечисленные способы снижения риска передачи инфекции ребенку имеют целью снизить вирусную нагрузку матери и свести к минимуму возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями: секреторные выделения из шейки матки или влагалища, кровь, грудное молоко.
Если женщина принимает все эти меры предосторожности, риск возможно снизить в значительной степени.
Разумеется! При приеме антиретровирусных (АРВ) препаратов можно зачать, выносить и родить здорового ребенка — риск передачи ему ВИЧ будет минимальным. Это справедливо и для дискордантных пар (когда только один из партнеров живет с ВИЧ), и для случаев, когда оба партнера ВИЧ-положительные. Ключевой момент — правильно принимать АРВ-терапию и добиться неопределяемой вирусной нагрузки у матери, а также применять другие профилактические меры. Без специальной профилактики риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20–40 %, а по некоторым данным, даже до 80 %, но профилактические меры снижают его до 1–2 %.
Как ВИЧ может передаваться от матери к ребенку?
Вирус может передаваться через кровь, влагалищный секрет и грудное молоко. Риск внутриутробной передачи возрастает на поздних сроках беременности и особенно во время родов. При прохождении по родовым путям матери ребенок непосредственно контактирует с ее кровью и влагалищным отделяемым, из которых вирус через микротравмы на коже ребенка может проникнуть в его организм.
ВИЧ плохо проникает через плацентарный барьер и редко передается на ранних сроках беременности. Поэтому, даже если в момент зачатия женщина не принимала АРВТ и имела высокую вирусную нагрузку, это совсем не значит, что ребенок будет инфицирован. Но очень важно начать принимать антиретровирусные препараты как можно раньше, чтобы к поздним срокам беременности и родам добиться неопределяемой вирусной нагрузки. А от грудного вскармливания нужно будет отказаться полностью, даже при приеме АРВТ.
ВИЧ может передаваться от отца?
Новорожденному ребенку ВИЧ может передаваться только от матери при родах, грудном вскармливании или во время беременности. Если на момент зачатия отец ребенка имел ВИЧ-положительный статус, но мать при этом остается ВИЧ-отрицательной, для ребенка риск передачи вируса отсутствует. Однако, если заражение матери в момент зачатия произошло и ВИЧ-инфекция начинает развиваться вместе с беременностью, это может увеличить риск передачи вируса ребенку. На ранних этапах развития ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка у матери может быть очень высокой — именно это и увеличивает риск передачи вируса ребенку.
Если женщина имела незащищенный секс с ВИЧ-положительным человеком, нужно обязательно провести курс постконтактной профилактики (ПКП) вне зависимости от наступления беременности.
Что нужно учитывать при зачатии людям, живущим с ВИЧ?
Если оба партнера имеют ВИЧ-положительный статус, принимают АРВ-терапию и имеют неопределяемую вирусную нагрузку, обычно прибегают к зачатию естественным путем. При этом остается потенциальный риск передачи резистентного штамма от одного партнера другому. Чтобы его полностью исключить, можно прибегнуть к рекомендациям для дискордантных пар (см. ниже).
Для дискордантных пар, когда ВИЧ-положительный статус есть только у одного партнера, есть особые рекомендации.
Если мать ВИЧ-отрицательная, а отец ВИЧ-положительный
При прочих равных условиях риски ВИЧ-инфекции для принимающего партнера всегда выше. И в этом случае зачатие будет нести риск инфицирования для матери. Устойчивое подавление вирусной нагрузки у отца — обязательное условие для зачатия ребенка. Помимо этого, риск заражения матери можно снизить следующими способами (способы перечислены в порядке увеличения надежности):
Практиковать незащищенный секс только в дни овуляции. Такой подход повышает вероятность зачатия и снижает число сексуальных контактов, которые для этого нужны. А со снижением числа незащищенных контактов снижается и риск инфицирования. При этом важно, чтобы у партнеров не было других заболеваний половой сферы (например, ИППП, эрозии шейки матки и т.д.), так как они повышают риск передачи ВИЧ. Очень важно продолжить использование презервативов уже после зачатия — некоторые пары, практикуя незащищенный секс для зачатия, продолжают так и после, что может привести к заражению ВИЧ-отрицательного партнера в будущем. Этот способ зачатия несет самый высокий потенциальный риск заражения для женщины, и нужно очень тщательно обдумать готовность партнеров к таким рискам.
Искусственная инсеминация. В этом случае предварительно собранную сперму вводят во влагалище шприцем (без иглы), также в дни овуляции. При этом риск инфицирования немного снижается: нет вагинального секса — нет микротравм слизистой оболочки влагалища, через которые в организм проникают вирусные частицы. Однако этот способ также нельзя назвать надежным для защиты партнера от инфицирования.
При использовании любого из этих способов следует помнить, что на 100 % исключить потенциальный риск заражения женщины невозможно. А первые два способа несут довольно высокие риски, и прибегать к ним стоит только в крайнем случае, тщательно обдумав свое решение.
Если мать ВИЧ-положительная, а отец ВИЧ-отрицательный
В этом случае самый простой и при этом безопасный способ — введение спермы во влагалище с помощью обычного пластикового шприца (без иглы). Сперму можно собрать, используя презерватив (без спермицидной смазки!) или чистый пластиковый контейнер для биоматериала. Собранную сперму вводят шприцем глубоко во влагалище в дни овуляции. Риск заражения для отца при этом полностью отсутствует.
Опасна ли беременность при ВИЧ-положительном статусе для матери?
К настоящему времени нет никаких данных о том, что беременность ухудшает или ускоряет развитие ВИЧ-инфекции, или протекает тяжелее при ВИЧ-положительном статусе матери. Важно подобрать и правильно принимать адекватную АРВ-терапию, и течение беременности почти ничем не будет отличаться от беременности при ВИЧ-отрицательном статусе.
Насколько безопасна АРВТ при беременности?
К сожалению, абсолютно безопасных лекарств не бывает. И при назначении любого препарата врач всегда исходит из соотношения потенциального риска и потенциальной пользы. Когда речь идет о предотвращении передачи ВИЧ-инфекции, потенциальная польза, безусловно, перевешивает. Терапия современными антиретровирусными препаратами имеет очень хороший профиль безопасности как для матери, так и для ребенка. Если вы сомневаетесь, стоит ли начинать АРВТ при беременности, боитесь побочных эффектов терапии или ее негативного влияния на ребенка, помните, что на другой чаше весов при этом лежит высокий риск передать ВИЧ-инфекцию ребенку — а это многократно опаснее побочных эффектов терапии.
Не все антиретровирусные препараты можно назначать беременным. Хорошая новость в том, что после многочисленных клинических исследований для многих АРВ-препаратов была доказана их безопасность при беременности — они не влияют на рост и развитие ребенка и не угрожают нормальному течению беременности. Именно такие препараты и используются в схемах терапии при беременности. Конкретную схему всегда подбирает врач, учитывая другие особенности состояния здоровья матери и течения беременности.
Опасными для ребенка могут быть не только АРВ-препараты сами по себе, но и побочные реакции на терапию у матери, особенно в случае тяжелых побочных реакций или непереносимости препарата. Это становится особенно важным при начале терапии уже в период беременности — когда еще неизвестно, как именно организм матери отреагирует на новые лекарства. В это время важно тщательно следить за своим состоянием, регулярно сдавать назначенные анализы и посещать врача.
Современная АРВ-терапия не вредит течению беременности и развитию ребенка и предотвращает передачу вируса от матери, поэтому очень важна для рождения здорового ребенка.
Когда нужно начинать АРВТ?
Если до начала беременности женщина не принимала АРВТ, ее обычно начинают на 13–14 неделях беременности. К этому моменту заканчивается формирование основных органов у плода, и риски влияния АРВ-препаратов на развитие ребенка становятся минимальными. Однако, если у матери очень низкий уровень CD4-клеток (менее 350/мкл) или очень высокая вирусная нагрузка (более 100 тыс. копий на мл), терапию начинают незамедлительно. При низком уровне CD4-клеток существенно повышается риск развития опасных оппортунистических инфекций, которые сами по себе будут серьезной угрозой для беременности и ребенка. А очень высокая вирусная нагрузка у матери повышает риск передачи вируса ребенку.
Затягивать начало терапии позже 14-й недели опасно. Чтобы защитить ребенка от ВИЧ-инфекции, к моменту родов нужно добиться устойчиво низкой вирусной нагрузки у матери. После начала терапии вирусная нагрузка снижается постепенно, поэтому, начиная терапию позже 14-й недели, можно не успеть добиться неопределяемой нагрузки к моменту родов.
Если своевременно начать терапию не удалось, это стоит сделать в любом случае, как только появится такая возможность, даже на поздних сроках беременности, даже когда начались схватки. Любое снижение вирусной нагрузки все равно снизит риск передачи инфекции ребенку и будет полезным.
Нужно ли корректировать схему терапии при беременности, если я уже ее принимаю?
Если вы уже принимаете антиретровирусные препараты и планируете беременность, обязательно обсудите это с врачом. Не все антиретровирусные препараты можно принимать беременным, поэтому в некоторых случаях врач предложит поменять схему. Может оказаться, что ваша схема уже состоит из препаратов, разрешенных при беременности, тогда менять ничего не придется.
Если схему все же нужно поменять, безопаснее всего будет сначала убедиться в том, что новая схема хорошо переносится и дает устойчивое подавление вирусной нагрузки, и после этого планировать беременность. Обычно это становится понятно в течение 1–3 месяцев после начала приема новой схемы.
Если беременность обнаружили уже на фоне приема АРВТ и на сроке больше 1-го триместра, менять схему большого смысла нет.
Какая схема АРВТ самая лучшая?
Какой-то одной идеальной схемы терапии для всех беременных не существует. Врач подбирает схему индивидуально, учитывая особенности здоровья каждой женщины.
Основой схемы АРВТ для беременных чаще всего становится зидовудин, так как его применение при беременности изучено лучше всего и накоплен большой практический опыт.
В качестве терапии первой линии обычно назначают следующие комбинации: зидовудин (или абакавир, или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + лапинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или эфавиренц).
В некоторых случаях возможно применение альтернативных схем, включающих невирапин, фосфазид, дарунавир, саквинавир. Вне зависимости от конкретной комбинации в схеме обязательно используют не менее трех антиретровирусных препаратов. При позднем начале терапии и/или очень высокой вирусной нагрузке врач может добавить ралтегравир как дополнительный компонент.
Некоторые препараты, наоборот, стараются для беременных не применять или назначают с ограничениями. Например, эфавиренз нежелательно использовать до 8–9 недели беременности — есть данные о его негативном влиянии на формирование нервной трубки у плода. Также лучше не назначать диданозин и ставудин или сразу три препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) — это повышает риск развития лактацидоза. Не рекомендуется применять индинавир из-за риска развития мочекаменной болезни и повышения уровня билирубина.
Какую бы схему терапии не применяли при беременности, во время родов или при кесаревом сечении обязательно внутривенно вводят зидовудин.
Какие анализы нужно сдавать во время беременности?
Каких-то специальных анализов для ВИЧ-положительных беременных нет. Проводят все обычные исследования как при беременности у ВИЧ-отрицательных женщин, а также стандартное определение вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток, на которые регулярно тестируют всех ВИЧ-положительных людей.
Однако при беременности регулярно контролировать вирусную нагрузку особенно важно — ведь ее повышение при неэффективной АРВТ создает прямую угрозу передачи вируса ребенку. Поэтому, чем раньше будет обнаружен рост вирусной нагрузки и скорректирована схема терапии, тем ниже потенциальный риск передачи вируса ребенку. Также важно контролировать некоторые биохимические показатели крови: уровень глюкозы, уровень билирубина, активность ферментов печени, уровень молочной кислоты и так далее. Конкретный набор показателей зависит от назначенной схемы терапии и определяется врачом. Если у беременной начнет развиваться какой-то опасный побочный эффект АРВ-терапии, биохимический контроль позволит обнаружить его на раннем этапе и скорректировать схему АРВТ, пока он не начал угрожать течению беременности или развитию ребенка.
Некоторые исследования могут повышать риск передачи ВИЧ от матери к плоду, и их не стоит делать ВИЧ-положительным беременным. Например, амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона и другие инвазивные исследования.
Можно перестать принимать терапию после родов?
Лишь в некоторых случаях, когда доступ к антиретровирусным препаратам сильно ограничен, терапию можно назначить только на период беременности и родов и затем отменить, если уровень CD-4 клеток у материи более 500/мм3. Но это — исключительные случаи, прерывание терапии всегда несет риск развития резистентности.
Самой рожать или кесарево?
Если к моменту родов неопределяемой вирусной нагрузки достичь не удалось или АРВТ не проводилась вообще, риск передачи ВИЧ-инфекции можно снизить, сделав кесарево сечение. В этом случае ребенок не будет проходить по родовым путям и контактировать с кровью матери, что значительно снижает риски заражения. Важно, чтобы кесарево сечение было плановым, то есть проводилось до начала отхождения околоплодных вод. Если воды уже отошли, проведение кесарева сечения значимо не снизит риск передачи вируса ребенку.
Если во время беременности удалось достичь неопределяемой вирусной нагрузки или снизить ее до уровня менее 1000 копий/мл, можно рожать естественным путем. То есть в этом случае ВИЧ-положительный статус матери никак не влияет на выбор между естественными родами или кесаревым сечением.
Нужна ли какая-то профилактика для ребенка?
Детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей, независимо от вирусной нагрузки матери на момент родов, обычно назначают профилактический прием антиретровирусных препаратов в течение нескольких недель. Терапию начинают сразу после родов, схема и дозировка подбирается врачом индивидуально. Чаще всего используют зидовудин в форме сиропа в течение 28 дней.
Если есть дополнительные риски, например мать не принимала АРВТ во время беременности или на момент родов была очень высокая вирусная нагрузка, то дополнительно к зидовудину обычно назначают невирапин и ламивудин.
Грудью вообще нельзя кормить?
Категорически — нет. Грудное вскармливание должно быть полностью исключено. ВИЧ содержится в грудном молоке, а также может передаваться ребенку через микротравмы и трещины на сосках. Прикладывать ребенка нельзя и к пустой груди — даже когда молока нет, риск передачи вируса через микротрещины соска остается. Кормить сцеженным молоком тоже нельзя.
Если ВИЧ-инфекция у матери обнаружена уже в период грудного вскармливания, его нужно прекратить. Ребенку назначают профилактический курс антиретровирусных препаратов и проводят анализы на ВИЧ-инфекцию.
Почему нельзя кормить грудью, если принимаешь АРВТ?
Нулевая вирусная нагрузка при приеме АРВТ в крови не гарантирует полного отсутствия вируса в грудном молоке. Поэтому потенциальный риск передачи вируса с грудным молоком остается даже при приеме терапии. Кроме этого, многие антиретровирусные препараты и продукты их метаболизма выделяются с грудным молоком и могут быть вредны для ребенка. Даже если мать принимает препараты, разрешенные для применения у детей, их концентрация в молоке может оказаться опасно высокой для ребенка.
Когда можно точно узнать, что ВИЧ-инфекция не передалась ребенку?
Отрицательный результат ПЦР на второй день после родов говорит о том, что ребенок НЕ заразился во время беременности. Отрицательная ПЦР через месяц указывает на то, что ребенок, скорее всего, НЕ заразился и во время родов. Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев говорит о том, что ребенок практически наверняка НЕ заразился ВИЧ. Окончательное подтверждение этого дает отрицательный результат ИФА в 1,5 года.
Положительный результат любой ПЦР указывает на возможное заражение ребенка ВИЧ. В этом случае проводят дополнительные исследования для окончательного подтверждения диагноза. Если ВИЧ все же передался ребенку, ему назначают АРВ-терапию, которая позволит прожить долгую полноценную жизнь и иметь собственных детей в будущем.
У меня уже есть ребёнок, ему 5 лет. Сейчас я на шестом месяце беременности. Не то чтобы мы её планировали, но мы были к ней готовы и хотели малыша, точнее малышку.
Мой муж, если честно, больше готовился к беременности, чем я. Я же просто пила витамины, правильно питалась и так далее. Ведь при первой беременности я этого не знала, сейчас более подкована.
Когда я узнала, что жду ребёнка – это была огромная радость и счастье. Муж, когда узнал, немного заволновался, ведь мы уже и забыли, что это такое, когда маленький ребёнок. Но он тоже был очень рад.
Беременность протекает сложнее, чем в первый раз, не знаю, с чем это связанно, но она однозначно носится по-другому. С первой ты мало что знаешь и понимаешь, а со второй уже больше знаешь особенности и течение беременности, да и пол ребёнка тоже играет свою роль, ведь сейчас я ношу девочку, а это просто огромная разница по сравнению с тем, как я носила мальчика. Тем не менее я сейчас абсолютно счастлива и испытываю просто гамму эмоций, положительных, разумеется.
Я уже давно принимаю АРВ-терапию, соблюдаю все предписания врачей, поэтому вообще не переживаю за малыша. Даже не допускаю мысли о том, что ребёнок может родиться положительным, это невозможно. У меня уже есть опыт, и он доказывает, что когда всё делаешь правильно – ребёнок рождается совершенно здоровым. Так и получилось с моим первым сыном.
Рожать буду у нас в городе, не хочу далеко уезжать. С момента моих последних родов здесь многое изменилось в лучшую сторону. Рожать буду сама, как и в первый раз, так как мои показатели иммунитета и вирусная нагрузка позволяют мне сделать это естественным путём. С дискриминацией я ни разу не столкнулась, все медосмотры проходят как обычно.
Что бы я сказала ВИЧ-положительным женщинам, которые хотят, но боятся забеременеть? Если тебе хочется сильно ребёнка, то нужно рожать, несмотря на множество страхов и предрассудков, потому что у многих нет такой возможности и они отдали бы всё за неё. Ведь на дворе XXI век, и можно обезопасить себя и своего ребёнка во всех смыслах. Ради ощущения этого счастья стоит пережить всё.
Оля, 27 лет. Живет с ВИЧ 5 лет
АРВ-терапию я начала принимать на 24-й неделе и продолжала до рождения. Со вторым начала принимать за год до родов и уже не прерывала. С первой беременностью я работала до последнего дня перед декретом, со вторым у меня вплоть до девятого месяца был токсикоз. Я шла рожать, а меня все ещё тошнило.
С первым ребёнком у меня была навязчивая мысль – кормить его грудью. У меня было достаточно молока, и я всё никак не понимала, почему этого нельзя делать. Для меня это было очень тяжело. Во второй раз в роддом я с собой набрала сумку чайников, бутылочек, так что никаких проблем не было.
Вторые роды прошли очень легко, я даже схваток не почувствовала. В 2 часа ночи я приехала в больницу, в 3.05 я уже родила. Вообще, если бы у нас было достаточно денег и был свой большой дом, я бы рожала каждый год, материнство – это моё (смеётся).
Сироп профилактический, конечно, давала и первому, и второму, всё по часам. Но он очень неприятный, я его пробовала. Наша АРВ-терапия покрыта оболочкой и этот вкус не чувствуется, а детский сироп очень горький. Детки его иногда срыгивали, и это проблема.
Анализ крови до полутора лет – это тяжело. Вот буквально на прошлой неделе мы сдали предпоследний. Я стараюсь не думать об этом, я же принимаю АРВ-терапию, все меры предосторожности соблюдаю, но всё равно есть какой-то страх. Своего первого ребёнка я боялась много целовать, всё переживала, что могу заразить. Со вторым это прошло.
Всем будущим мамам я бы сказала, что не стоит откладывать беременность в долгий ящик, надо стараться ради этого вести правильный образ жизни, принимать АРВ-терапию. Это самое главное, если бы не терапия, нас бы не было уже. И не сомневаться ни на секунду в том, что сможешь родить здорового малыша. Я не чувствую никакой разницы между мной, ВИЧ-позитивной мамой, и той, которая живёт без ВИЧ. Я не лучше и не хуже, я такая же мама, как и все.
Катя, 43 года. Живет с ВИЧ 10 лет
Мне был 41 год, когда я забеременела сыном. Старшей дочке на тот момент исполнилось 25 лет. Я обрадовалась, но не сильно зацикливалась на этом. Когда сделала первое УЗИ и мне сказали, что у меня всё хорошо, я ушла в работу и расслабилась. Все советы врача соблюдала, в декрет ушла за три недели до родов. Беременность перенесла очень хорошо, без токсикоза, без осложнений.
Разница между первой и второй беременностью, конечно, есть, я как будто всё знала, но всё это было очень давно. Уже перед самими родами я очень переживала, потому что боюсь всех этих медицинских процедур, больниц, инструментов. Но всё прошло быстро и легко, я родила сама.
Отношение в больнице было очень нормальное, я не почувствовала никакой дискриминации из-за своего ВИЧ-статуса. Муж был рядом всё время, только когда уже ребёнок выходил, он вышел в коридор. Но родила я за пару минут, поэтому он сразу же вернулся обратно.
Это наш первый общий ребёнок с ним, для мужа так и вообще первенец. И, несмотря на усталость, колики и все эти мелочи – мы были очень счастливы.
Я не беспокоилась о том, что могу заразить малыша. Я много лет принимаю АРВ-лечение, первые два анализа были отрицательными, осталось ещё два, но я вообще не переживаю. Профилактический сироп я давала по часам, мы делаем все прививки.
Старшая дочка сразу же полюбила братика, она постоянно приходит к нам, играет с ним, гуляет, ей очень это нравится. Я кайфую сейчас, я же никогда не думала, что у меня будет ещё один ребёнок.
Малышу уже год и месяц. Думаю, что в скором времени я выйду на работу, мне есть с кем оставлять его.
Я иногда думаю о том, сколько мне будет лет, когда он пойдёт в школу. С первой дочкой я была самой молодой мамой в женской консультации, а сейчас, наверное, буду самой взрослой (смеётся). Но это просто цифры, на самом деле всё нормально.
Для меня этот ребёнок особенный. Почему-то мне кажется, что он добьётся чего-то выдающегося в жизни. Очень хочу, чтобы он стал врачом. Я хотела, но у меня не получилось, думала, что старшая дочка захочет, но она тоже не пошла. Теперь вся надежда на сына.
Света, 42 года. Живет с ВИЧ 17 лет
Так случилось, что мой первый муж умер, и я осталась одна с двумя детьми. Мне встретился человек, которого я полюбила, и мы очень хотели совместного ребёнка. Мы оба на тот момент жили с ВИЧ.
У нас не получалось лет шесть, наверное. Оказывается, причина была в моей инфекции на миндалинах. Когда мне их удалили, через месяц я узнала, что беременна. Обрадовались мы очень сильно, потому что оба думали, что уже никогда не сможем иметь детей.
Их всех трёх беременностей (помимо пятимесячной дочери, у меня девятилетний сын и взрослая дочка), — последняя протекала легче всего. Я бегала и работала до последнего дня, никакого токсикоза не было, я была на тот момент 6 лет на АРВ-терапии. Ближе к родам у меня выявили маловодие и положили в больницу. Роды пытались вызвать физиологически, но всё никак не получалось, поэтом меня положили на кесарево. Всё прошло быстро и легко.
Рожала я в своём городе, никакой дискриминации не было, у меня был великолепный врач! Со вторым ребёнком я столкнулась с вопиющим отношением, а в этот раз не услышала ни одного плохого слова в свой адрес. Я лежала в шикарной палате, отношение было замечательное.
Сейчас дочке 5 месяцев, мы регулярно сдаём все анализы, у нас обоих нулевая вирусная нагрузка. Нигде в карточке не пишут о том, что я ВИЧ-положительная, никто об этом не говорит. И меня, и малышку считают абсолютно здоровой.
Муж, конечно, помолодел лет на двадцать после рождения дочери, он с ней гуляет, меняет ей памперсы, кормит. Он сам платьица ей покупал перед рождением! Полдня с малышкой сижу я, потом приходит с работы муж, и уже он с ней сидит, а я могу отдохнуть. При этом мы никогда не делили обязанности, всё само собой получается.
Разница между восприятием детей колоссальная! С первым ребёнком я толком и не понимала, каково это, мне помогала мама, я почти не заметила. Со вторым это было более осознанно, а с третьим – одно удовольствие. У нас нет финансовых проблем, мне не надо думать, на что кормить детей, не надо спешить выходить на работу, поэтому я просто наслаждаюсь каждым моментом. Если раньше мне хотелось, чтобы ребёнок быстрее пошёл, заговорил, начал ходить в садик, то с этим мне хочется растянуть каждый день.
Конечно, усталость есть, ничего не могу сказать, но потом встряхиваешься, откуда-то берутся силы, и идёшь дальше.
В Октябре 2012 года Ганна Лилина, 31-летняя уроженка Донецка, узнала о ВИЧ-положительном статусе во время беременности. Она была обескуражена.
"Я начала с одержимостью убирать квартиру, как будто кто-то мог инфицироваться от прикосновения к моим вещам. Я ничего не понимала. Я была очень напугана и вела себя как параноик", – говорит Ганна.
Девушка бросила мужчину и уехала из города, чтобы начать жизнь заново, в Киеве.
"Рассказать [о диагнозе] родным было очень сложно. Поначалу они были в шоке и очень расстроены, но сейчас поддерживают меня как могут. К сожалению, моя сестра до сих пор считает, что я тоже употребляла, что я наркоманка. Она меня ненавидит и не хочет иметь со мной ничего общего", – говорит Лилина.
В Киеве у нее начались новые отношения. Когда молодой человек узнал о вирусе, он стал вести себя иначе: "Когда я была на седьмом месяце беременности, он пытался заставить меня сделать аборт. К моменту рождения ребенка он уже меня бросил".
Скорость распространения ВИЧ в Украине – одна из самых высоких в Восточной Европе и Центральной Азии (ВЕЦА). На сегодняшний день около 240 тыс. человек живут с вирусом, поражённость оценивается в 0,9% среди взрослого населения. Больше трети (35%) женщин с ВИЧ подвергаются физическому насилию со стороны партнера или мужа, среди ВИЧ-отрицательных женщин этот показатель составляет около 19% – таковы данные исследования НКО "Позитивные женщины", которое проводилось в ноябре 2016.
"Физическое насилие в семьях – это эпидемия, которой подвержено огромное количество женщин и девочек во всём мире. Этот факт только усиливает дальнейшее распространение ВИЧ", – рассказал Al Jazeera Виней Салдана, региональный директор ЮНЭЙДС в странах ВЕЦА.
Культура вины
Согласно даным организации UN Women, ВИЧ-позитивные женщины чаще сталкиваются с физическим насилием, а также нарушением своих сексуальных и репродуктивных прав. Принудительная стерилизация и абортирование были зафиксированы в 14 странах мира.
"Корреляция домашнего насилия и ВИЧ очень сложная, но существенным фактором в этом вопросе является "культура вины", которая сложилась вокруг ВИЧ. В ВЕЦА, как и во многих других регионах, вина за распространение ВИЧ ложится на женщину, – говорит Салдана. – Женщины, как правило, первыми узнают о положительном статусе, потому что чаще проверяются. Тот, кто узнал о диагнозе, чаще всего оказывается виноватым, даже если фактически источником является мужчина. В такой ситуации женщина рискует стать жертвой физического и сексуального насилия со стороны партнера".
Страх мешает женщине информировать семью и партнера о ВИЧ-положительном статусе и обращаться за медпомощью. Но рассказав о ВИЧ-статусе, женщина также может столкнуться с насилием, в том числе эмоциональным или экономическим: партнёр может отказаться давать ей деньги даже на поездку до больницы
"Ты не будешь лечиться за мой счёт", – вот их ответ. Но если женщина финансово зависима, что она может сделать?" – говорит София, ВИЧ-позитивная сотрудница Всеукраинского центра людей, живущих с ВИЧ.
В мае 2017 НКО "Позитивные женщины" совместно с другими организациями предоставила в ООН доклад о нарушениях прав женщин.
"В небольших городах и деревнях ситуация особенно сложная. ВИЧ-положительная женщина порой оказывается в ситуации, когда она просто не может найти гинеколога, который добровольно осмотрит и обследует ее, – говорит сотрудица НКО, пожелавшая остаться анонимной. – Часто врачи соглашаются на обследование только по приказу высших медицинских чинов, и только если женщина считается "порядочной".
К "непорядочным" женщинам многие относят алко- и наркопотребительниц и секс-работниц – в результате они даже не могут переступить порог кабинета врача. Над пациентами часто насмехаются и унижают их.
Защита детей
В докладе, предоставленном в ООН, подробно рассказывается о Вере, секс-работнице из Кировоградской области, которой делали кесарево сечение во время родов.
После процедуры 24-летней женщине сообщили, что ее стерилизовали, потому что, по словам врача, у нее "нет права на семью и детей".
"Спустя полтора года Вера все еще пытается принять то, что с ней случилось", – говорит представительница "Позитивных женщин".
Огромным вызовом для матерей также является защита их детей от дискриминации. Ольга Руднева из киевского фонда "АнтиСПИД" рассказала Al Jazeera , что мамы часто скрывают ВИЧ-статус своих детей.
Ольга Руднева
"Если директор школы узнает, что у ученика ВИЧ, его могут исключить. Это ставит многих матерей на грань нищеты: они вынуждены оставаться дома, чтобы заботиться о ребенке, и не могут работать. Женщины предпочитают дать взятку за "чистую" медкарту, чтобы избежать таких проблем", – говорит она.
Ганна Лилина рассказала о том, что педиатр ее дочери пытался информировать школу о ВИЧ-статусе. С помощью фонда "АнтиСПИД" ей удалось пресечь эту попытку.
"[Он], конечно, был недоволен, когда ему пришлось согласился сохранить статус в тайне", – говорит Лилина.
"Если у вас ВИЧ – значит вы это заслужили. Таков менталитет этой страны", – утверждает Ольга Руднева.
Фонд помогает Лилиной обустроить жизнь в Киеве. Её также пригласили присоединиться к группе поддержки "Киевлянка". Сначала Лилина была настроена скептически, ей потребовалось время, чтобы решиться пойти на собрание.
"Но теперь женщины в группы стали мне семьёй, – говорит она. – Только в группе я поняла, как самокритика и подавление негативных эмоций влияли на мою жизнь".
Правительство и чиновники не ответили на неоднократные просьбы Al Jazeera о комментариях. Однако Виней Салдана утверждает, что "украинское правительство воспринимает эту ситуацию "очень серьезно".
В.Н. Козько, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ХНМУ К.В. Юрко, к.мед.н, асистент кафедры инфекционных болезней ХНМУ М.И. Краснов, к.мед.н, доцент кафедры инфекционных болезней ХНМУ Т.В. Давыдова, старший лаборант кафедры инфекционых болезней ХНМУ
 |
В последние годы в Европе наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных за счет сохранения высокого темпа эпидемии в странах Восточной Европы. К сожалению, Украина не является исключением. По прогностическим оценкам UNAIDS эпидемия СПИДа в Украине сегодня является наиболее угрожающей в Европе, распространение ВИЧ-инфекции среди взрослого населения составляет более 1,63% (UNAIDS report, 2008). Чтобы уменьшить темпы эпидемии ВИЧ, которая стала для Украины настоящей угрозой национальной безопасности, не только медики, но и власть с обществом, должны осознавать реальные масштабы проблемы. В этой ситуации фармацевты также могут внести свою посильную лепту в борьбе с этой инфекцией, участвуя в различных программах и оказывая образовательную и консультативную помощь уже в аптеке
Рис. 1. Пути передачи ВИЧ-инфекции в Украине, 2009
Известно, что преимущественными путями передачи ВИЧ-инфекции являются парентеральный (включая инъекционное употребление наркотиков), вертикальный (от матери к ребенку) и половой. На территории Украины удельный вес потребителей инъекционных наркотиков в числе новых случаев ВИЧ-инфекции всегда был высоким и составлял в 1997 году — 83,6 %, в 2000–62,5 %, но в 2008 году — 37,0 %, в 2009 году — 35,8 %. Таким образом, в 2009 году мы видим снижение удельного веса потребителей инъекционных наркотиков в числе новых случаев ВИЧинфекции (по данным официальной статистики). Это скорее всего связано с неполным охватом данной группы населения диагностикой в связи с приказом о добровольном консультировании и тестировании на ВИЧ-инфекцию граждан Украины.
В то же время от года к году нарастает удельный вес полового пути передачи в числе новых случаев ВИЧ-инфекции, который в 2009 году в Украине составил — 43,5 %. В 18,9 % случаев установлена передача ВИЧ-инфекции детям от ВИЧпозитивных матерей (2418 детей с установленным диагнозом ВИЧинфекция, из них 575 — СПИД). Таким образом, с каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста и детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей в Украине.
Если до 2009 года в Харьковской области лидирующее место занимал парентеральный путь передачи, то в 2009–2010 гг. сравнялось количество больных, у которых имеет место половой путь передачи ВИЧинфекции и парентеральный.
Рис. 2. Распределение ВИЧ-инфицированных граждан по возрастным группам (%, новые случаи в 2009)
Рис. 3. Распределение ВИЧ-инфицированных граждан Украины по полу и месту проживания, 2009
Распределение ВИЧ-инфицированных граждан Украины по возрастным группам свидетельствует о том, что преобладают лица в возрасте 25– 49 (65,2 %) лет (рис. 2). Вирус преимущественно поражает лиц молодого и трудоспособного возраста.
Если характеризовать эпидемиологическую ситуацию в Украине в динамике на диспансерном учете на 01.01.2010 состояли 101182 особы, а на 01.07.2010 — 106336 человек, количество больных СПИДом — 11827 и 12753, соответственно. Новые случаи ВИЧ-инфекции в 2009 году — 19840, а за 6 месяцев 2010 — 10542. Таким образом заболеваемость выросла на 6 % в сравнении с первым полугодием 2009 года, при снижении количества тестирований на ВИЧ на 46000. Умерших от СПИДа в 2009 году — 2591, а за 6 месяцев 2010 — 1598, прирост на 29,6 % в сравнении с 1-м полугодием 2009 года.
Общая характеристика эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине:
 |
|
|
|
|
|
Распределение ВИЧ-инфицированных граждан Украины по полу свидетельствует, что в 2009 году в общей структуре заболеваемости было небольшое преобладание мужчин — 55,1 %, над женщинами — 44,9 %. Характеристика ВИЧ-позитивных граждан Украины по месту проживания в 2009 году выявляет существенное доминирование городского населения — 79,1 %, сельские жители — 20,9 % (рис. 3).
Еще одной существенной проблемой является высокая распространенность туберкулеза на территории нашей страны. Именно поэтому в 50 % случаев туберкулез является первым клиническим проявлением ВИЧ / СПИДа.
Таким образом, в 2009 году туберкулез в структуре СПИД-индикаторных заболеваний занимает одно из главенствующих мест, способствуя быстрому развитию и прогрессированию болезни, формированию мультирезистентных форм, обеспечивающих высокую смертность среди пациентов.
Единственным способом продлить жизнь больных ВИЧ-инфекцией и предупредить развитие оппортунистических инфекций является назначение антиретровирусной терапии (АРТ) . Вирусологическая, клиническая и иммунологическая эффективность этого лечения не вызывает сомнений.
Основные цели АРТ :
|
|
|
|
|
|
Но эффективность АРТ зависит от многих факторов, таких как клиническая стадия заболевания при которой начато лечение, сопутствующих заболеваний, приверженности пациентов к лечению. Несмотря на снижение смертности от СПИДа в мире, в Украине и странах Восточной Европы сохраняются высокие показатели летальности [14–16]. Кроме того, клиническая, иммунологическая и вирусологическая эффективность лечения у больных с III и IV стадией заболевания ниже чем у пациентов, которым лечение назначалось на ранних стадиях [15]. Такой подход позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и сохранить пациента социально активным для общества [17–19]. Поэтому основной тенденцией в лечении ВИЧ-инфекции является мониторинг за состоянием больного, который состоит из вирусологического, иммунологического и клинического обследования с целью своевременного назначения АРТ [20]. Для выполнения этой задачи необходимо проводить консультирование пациентов, диагностику ВИЧ-инфекции на ранних стадиях заболевания, осуществлять комплексную помощь пациентам и при необходимости своевременную АРТ .
Таким образом, эпидемиологическая ситуация, касающаяся распространения ВИЧ-инфекции в Украине остается неблагополучной. В последние годы эпидемия развивается вследствие объединения парентерального и полового путей передачи, увеличивается количество новых случаев ВИЧинфицирования (чаще за счет молодого трудоспособного населения), возрастает количество ВИЧинфицированных женщин репродуктивного возраста и количество детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей.
Читайте также: