Вич инфекция при стоматологиях

Обновлено: 28.03.2024

Вирус иммунодефицита человека налагает множество ограничений. Сегодня врачи научились почти полностью устранять симптомы СПИДа, который вызывается вирусом, но многие считают, что для такой операции, как имплантация зубов, ВИЧ по-прежнему является полным противопоказанием. Попробуем разобраться в этой ситуации и выяснить, когда операцию все-таки можно проводить, и что делать, если она невозможна.

Содержание:

Какие существуют риски

СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита человека. По факту само заболевание не опасно, но оно угнетает иммунитет, а значит, опасность представляют даже незначительные заболевания.

Это влияет и на приживление имплантов. У здорового человека иммунитет справляется с вредоносными бактериями в полости рта, но у ВИЧ-положительного таких бактерий намного больше, и их активность может вызвать отторжение.

Кроме того, во время операции возможно попадание инфекции в рану, особенно при наличии камня и налета на соседних зубах. Из-за этого может развиться не просто отторжение, а воспаление костной ткани.

Отторжение импланта

Из-за этих сложностей раньше считалось, что лечение зубов при ВИЧ проводить сложно и опасно, а имплантация вообще невозможна. Сейчас стоматологи настроены не так категорично и стараются ориентироваться на уровень CD4 клеток – показателя состояния организма. Если уровень клеток более 500, то риски будут примерно такими же, как при лечении пациентов без ВИЧ. Если уровень чуть ниже, то опасность отторжения повышается, но проводить операцию все еще можно.

При уровне в 300 и ниже риски уже очень высокие, так что лучше продолжать терапию до улучшения состояния больного. К счастью, прием современных лекарственных препаратов позволяет вернуть человека к нормальной жизни, а значит, в будущем сделать имплантацию вполне допустимой.

Почему врач может отказать

Вполне веским основанием для отказа от имплантации может быть уровень CD4 клеток. Однако иногда стоматологи отказывают пациентам по другим причинам:

В связи с продолжающимся ростом распространенности ВИЧ-инфекции вероятность встречи врача-стоматолога с ВИЧ-инфицированными пациентами постоянно увеличивается. У многих из этих пациентов могут быть различные проявления болезни в полости рта. Медицинские работники стоматологической службы не могут отказать в выполнении своих профессиональных обязанностей больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным пациентам. Это потребует от стоматологов знаний не только симптомов поражения полости рта и пародонта, но и основных принципов профилактики ВИЧ-инфекции.

При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений. При этом возникает инфицирование медицинского инструментария, слепков, протезов, возможно рассеивание аэрозолей, содержащих кровь, слюну при использовании высокоскоростных стоматологических установок. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения.

Медицинский персонал стоматологических кабинетов и отделений относится к группе профессионального риска. Чтобы предотвратить заражение персонала при проведении стоматологических манипуляций, стоматолог должен знать пути и факторы, реализующие передачу ВИЧ, а оказание стоматологической помощи должно осуществляться с соблюдением необходимых мер предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации медицинского и стоматологического инструментария.

Наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание полости рта:

  • Саркома Капоши;
  • Ангулярный хейлит , вызванный грибком Candida albicans;
  • Эритематозный кандидоз;
  • Псевдомембранозный кандидоз;
  • ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен);
  • Некротический гингивит и пародонтит;
  • Герпетические язвы при ВИЧ-инфекции;
  • "Волосистая" лейкоплакия;
  • Бородавка вирусная;
  • Афтозные изъязвления;
  • В-клеточная (не Ходжкинская) лимфома.

ВИЧ-инфекция болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧинфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИДиндикаторным.

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. • Механизм и факторы передачи. • ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

  • • Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
  • • Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧинфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. )

К искусственному (артифициальному) механизму передачи относятся:

  • • Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе :

- внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов),

- при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

  • • Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО:

- при переливании крови, ее компонентов,

- пересадке органов и тканей,

- использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора,

- через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Можно совершенно точно утверждать, что ВИЧ не передается москитами, комарами, блохами, пчелами и осами. ВИЧ не передается при бытовых контактах. Не описано ни одного случая заражения через не содержащие кровь слюну и слезную жидкость. Поскольку ВИЧ не передается со слюной, нельзя заразиться через общие стаканы, вилки, бутерброды или фрукты. По мнению ведущих специалистов попадания на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови) для передачи вируса недостаточно.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека:

  • • кровь,
  • • компоненты крови,
  • • сперма,
  • • вагинальное отделяемое,
  • • грудное молоко.

Основными группами риска заражения ВИЧ-инфекцией группами населения являются:

  • • потребители инъекционных наркотиков (ПИН),
  • • коммерческие секс-работники (КСР),
  • • мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).

Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют: клиенты КСР, половые партнеры ПИН, медицинские работники, в т. ч. стоматологи, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения (водители-дальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом и другие)

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции - это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2 -3 недели, но может затягиваться до 3 -8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.

Стадии течения ВИЧ-инфекции:

  • • острая фаза (от 1 -5 суток до 6 мес. )
  • • латентная инфекция или субклиническая стадия (от 2 до 10 лет)
  • • стадия манифестных проявлений (пре. СПИД и СПИД).

У 30 -50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозномакулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции - высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5 -7 лет (от 2 до 10 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствие проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD 4 лимфоцитов в крови.

Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента. А именно: легочной туберкулез внелегочной туберкулез немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев) пневмоцистная пневмония рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год) ЦМВ-ретинит + колит инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более) ВИЧ-ассоциированная кардиопати ВИЧ-ассоциированная нефропатия энцефалопатия саркома Капоши и ВИЧ-ассоциированные опухоли. токсоплазмоз криптоспоридиоз криптококковый менингит погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. диссеминированные грибковые инфекции нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов. • Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

  • • 1 этап (скрининговая лаборатория).
  • • 2 этап (референс-лаборатория).
  • • 3 этап подтверждающий тест (иммуноблот)

1 этап (скрининговая лаборатория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично -положительной и направляется в референслабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧинфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

2 этап (референс-лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов.

В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) проводится 3 этап

3 этап подтверждающий тест (иммуноблот) (поиск антител к отдельным антигенам сердцевины, оболочки, ферментам вируса).

Положительными (позитивными) в иммуноблоте считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol). Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или какимлибо протеинам ВИЧ. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку через 3, 6, 12 месяцев.

Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ — так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител. Как правило – это инкубационный период (от момента заражения до 6 мес.) • С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донорской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирования. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования крови только после ее хранения на протяжении 3 -6 мес с целью осуществления обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных доз крови и ее компонентов.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обязательным. Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧинфекцию подлежат: Доноры крови, плазмы крови, и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала; Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или вид на жительство.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения: стоматологические инструменты: пинцеты, зонды, шпатели, экскаваторы, штопферы, гладилки, коронкосниматели, скеллеры, стоматологические зеркала, боры (в том числе с алмазным покрытием) для всех видов наконечников, эндодонтические инструменты, штифты, стоматологические диски, фрезы, разделительные металлические пластинки, матрицедержатели, ложки для снятия оттисков, инструменты для снятия зубных отложений, пародонтальные хирургические инструменты (кюретки, крючки разных модификаций и др. ), инструменты для пломбирования каналов зуба (плагеры, спредеры), карпульные шприцы, различные виды щипцов и кусачек для ортодонтического кабинета, пылесосы; ультразвуковые наконечники и насадки к ним, наконечники, съемные гильзы микромотора к механическим наконечникам, канюли к аппарату для снятия зубного налета; хирургические инструменты: стоматологические щипцы, кюретажные ложки, элеваторы, долота, наборы инструментов для имплантологии, скальпели, корнцанги, ножницы, зажимы, гладилки хирургические, шовные иглы; лотки для стерильных изделий медицинского назначения, инструменты для работы со стерильным материалом, в том числе пинцеты и емкости для их хранения.

Рабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.), загрязненный кровью, биологическими жидкостями, а также соприкасающийся со слизистыми оболочками, сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 апреля 1993 г. № 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь" и другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также не исключающих разбрызгивание биологических жидкостей при вскрытии трупов, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария, белья, уборке и т.д., медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми персонала. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования ВИЧ.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов. Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен:

Пандемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время. Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинству стран мира.

Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но и продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В условиях генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России возрастает риск инфицирования ВИЧ стоматологического персонала в результате аварийных ситуаций при выполнении профессиональных обязанностей. В связи с этим профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников остается актуальной и социально значимой.

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-ассоциированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент — врач — пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

Лечение стоматологических заболеваний у больных СПИДом носит традиционный характер и проводится в обычных поликлинических условиях. Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85 %, тем не менее стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне вторичного иммунодефицита активируется условно-патогенная флора, способствующая развитию оппортунистических заболеваний.

Установлено, что наиболее ранний и обязательный манифестный признак ВИЧ-инфекции — проявления в полости рта. Так, к числу ранних широко распространенных ВИЧ-индикаторных оральных заболеваний относят ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта, которые характеризуются довольно стойким длительным течением и резистентностью к общепринятым методам лечения. Клиническим признаком ВИЧ-пародонтита служит быстропрогрессирующая деструкция альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающаяся воспалением, болезненностью и спонтанными десневыми кровотечениями.

Ближайшие события

Присоединение грибковой инфекции способствует развитию резистентности к общепринятым средствам местного лечения, что приводит к усилению и сохранению воспалительного процесса в полости рта. При ортопедическом лечении воспаление слизистой оболочки десен способно существенно усложнить процесс препарирования зуба под коронку, особенно создание уступа, снятие двойного оттиска силиконовыми массами, подгонку и фиксацию мостовидного протеза. Эти осложнения в итоге приводят к снижению качества протезирования. Кроме того, значительное кровотечение десны при пародонтите у ВИЧ-инфицированного пациента может привести к вирусной контаминации оттиска и протеза на промежуточных этапах, что может создавать опасность инфицирования для врача и зубного техника.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Возбудитель ВИЧ/СПИД высокочувствителен к нагреванию. При кипячении погибает в течение 2—3 минут. В то же время вирус устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты (2—3%-ный раствор хлорамина, 3%-ный раствор хлорной извести) в обычно применяемых концентрациях инактивируют вирус в течение 10—20 минут. Во внешней среде вирус относительно неустойчив. В крови на предметах в нативном состоянии сохраняет заразную способность в течение 14 дней, в высушенных субстратах — до 7 суток.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

Основными нормативными документами, регламентирующими санитарно-противоэпидемический режим в стоматологическом кабинете, являются:

8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

– в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом, смазать ранку 5%-ным спиртовым раствором йода;

– при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-ным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-ным спиртом;

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость следует промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть);

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду нужно снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

– как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначается азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов.
При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные центры по борьбе и профилактике СПИД.

Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов (рис. 1.) должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов.

Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ. Все работники медицинских учреждений должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать необходимость соблюдения универсальных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал медицинских учреждений в рамках последипломного повышения квалификации должен регулярно проходить тематические циклы усовершенствования по проблеме ВИЧ/СПИДа и инструктаж по технике безопасности. Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологии предусматривает выявление группы риска, анамнестических данных, тщательную стерилизацию инструментария.

При работе в стоматологическом кабинете необходимо соблюдать следующие меры:

1. Использование средств индивидуальной защиты (халат, маска, перчатки, защитные очки и экран, нарукавники, непромокаемые фартуки).

2. Использование одноразового инструментария всюду, где это возможно (слюноотсосы, пылесосы, одноразовые карпульные шприцы и т. д.).

3. Централизованная стерилизация медицинского инструментария с контролем эффективности.

4. Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур.

5. Медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

6. Соблюдать осторожность при работе с колющимися и режущими предметами (иглы, скальпели, ножницы, эндодонтический инструментарий).

7. Использовать систему коффердам, слюноотсосы, пылесосы. Соблюдать правила эргономики.

8. В ортопедической стоматологии все ортопедические изделия промываются как после изъятия из полости рта пациента перед отправкой в зуботехническую лабораторию, так и перед установкой в полости рта. В связи с увеличением числа используемых стоматологических инструментов для каждого вида их должен быть отработан и использоваться свой режим стерилизации и дезинфекции.

9. Стоматологическое оборудование и поверхности, трудно дезинфицируемые (рентгенологическая аппаратура и др.), которые в процессе работы могут быть контаминированы, заворачиваются в непромокаемые материалы (к примеру, пластиковые конверты) для их защиты. Этот защитный слой должен, естественно, заменяться после каждого пациента.

Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — последняя стадия ВИЧ-инфекции. Возможность организма противостоять инфекциям и болезням стремительно падает, что отражается на органах и системах. Еще недавно имплантация при ВИЧ считалась невозможной. Появление одноэтапных малоинвазивных техник позволило вживлять импланты людям с тяжелыми хроническими патологиями, в т.ч. ВИЧ и СПИД. Имплантационная конструкция РУТТ успешно приживается даже у пациентов с диагнозом иммунодефицит или гепатит.

Можно ли ставить импланты при ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) постепенно разрушает иммунную систему, используя ее ресурсы для репликации новых вирусных частиц. В определенный момент сопротивляемость организма снижается до критической отметки. У ВИЧ-инфицированного пациента развиваются тяжелые болезни, которые у людей с нормальным иммунитетом встречаются редко. Они называются оппортунистическими или СПИД-индикаторными.

Имплантация — оперативное вмешательство, требующее сил на заживление тканей и сопротивление бактериальным процессам в полости рта. При иммунодефицитных состояниях повышается вероятность развития постоперационных осложнений, отторжения искусственного корня.

Не так давно ВИЧ-инфекция являлась противопоказанием к вживлению имплантов. С появлением одноэтапных методик список противопоказаний сократился — иммунодефицит препятствием к операции больше не является.

В каких случаях имплантация возможна

Подготовка к имплантации предусматривает комплексное обследование, включающее ряд анализов крови, в т. ч., на количество CD4-лимфоцитов и вирусную нагрузку. Это два теста, определяющие, сколько копий ВИЧ содержится в крови пациента и в каком состоянии находится иммунная система.

Имплантацию проводят при относительно высоком уровне CD4-клеток и отсутствии неблагоприятных симптомов.

  • Если уровень CD4-лимфоцитов более 500, риск осложнений такой же, как у пациентов без иммунодефицита.
  • При количестве CD4-клеток 450-400 вероятность отторжения имплантата повышена, но операцию делать можно.
  • При уровне в 300 и ниже, операция откладывается, антиретровирусная терапия продолжается до достижения стабильных показателей.

Врач планирует лечение на индивидуальной основе. Не исключено, что он порекомендует повторно сдать анализ или подождать с операцией, пока показатели не восстановятся до нормального уровня.

В каких случаях нельзя ставить импланты зубов

Если уровень CD4-лимфоцитов ниже 350 имплантация не проводится. Иммунодефицитные состояния сопровождаются нарушением регенерации ткани. При резко сниженном ИС высок риск прорастания грибковой и бактериальной микрофлоры вдоль импланта. Т.е. повышается вероятность периимплантита, отторжения импланта.

Если пациент, кроме ВИЧ-инфекции имеет дополнительные заболевания, относящиеся к противопоказаниям, установка имплантов становится невозможной.

При патологиях, входящих в перечень относительных противопоказаний, операция откладывается на более благоприятный период.

Абсолютные противопоказания

  • Декомпенсированный сахарный диабет;
  • тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
  • открытая форма туберкулеза;
  • болезни крови и кроветворения;
  • онкология;
  • состояние после лучевой, химиотерапии;
  • аллергия на анестезию;
  • системные патологии (красная волчанка, афтозный стоматит и т.д.);
  • некоторые болезни ЦНС (неврозы, психозы, слабоумие, шизофрения, паранойя);
  • тяжелая форма гипо- и гипертиреоза, патологии надпочечников, гипофиза;
  • поражения соединительной ткани с проявлениями в челюстно-лицевой зоне;
  • патологии костной ткани (дисплазии, остеопатия, остеопороз, остеонекроз);
  • непереносимость металлов.

Относительные противопоказания

  • Болезни височно-нижнечелюстного сустава;
  • повышенная стираемость зубной эмали;
  • патологии прикуса;
  • артрозоатриты;
  • бруксизм;
  • злоупотребление курением;
  • прием наркотиков в прошлом;
  • венерические болезни;
  • не санированная ротовая полость — кариес, гингивит, пародонтит, пародонтоз;
  • плохая гигиена рта;
  • беременность, лактация.

Всегда ли только статус ВИЧ может привести к неудачам при имплантации

Отторжение зубных имплантов возможно из-за разных причин, ВИЧ-статус пациента стоит на предпоследнем месте. Главные причины отторжения искусственного корня:

  • Врачебная ошибка (непрофессионализм имплантолога) — неправильный расчет места, в которое должен быть вживлен титановый корень, некорректная установка импланта относительно уровня альвеолярного гребня.
  • Некачественная имплантационная система — от качества материала, из которого изготовлен искусственный корень, зависит процесс остеоинтеграции. Поскольку при иммунодефиците регенерация тканей снижена, качество импланта имеет первостепенное значение для нормального сращивания его с костью.
  • Несоблюдение рекомендаций врача по поводу послеоперационного ухода, со стороны ВИЧ-инфицированного пациента. При плохой гигиене риск развития периимплантита и отторжения титанового корня возрастает в 5-7 раз.
  • Обострение ВИЧ заболевания — иммунная система не справляется со своими обязанностями, лекарства почти не действуют, постоперационные раны плохо заживают, в области имплантации развивается воспаление, имплант начинает отторгаться.

Риск инфицирования или отторжения присутствует и у здоровых пациентов. Но при иммунодефиците он выше. Сложности возможны на любом этапе лечения. Не нужно планировать вживление имплантов при ВИЧ-инфекции с осложнениями — из-за риска нежелательных последствий.

Методы имплантации — все ли подходят

При применении классического двухэтапного протокола вероятность приживления искусственного корня низкая, ввиду травматичности вмешательства. Слабый иммунитет не справится с заживлением раны после процедуры имплантации, повторного разреза для фиксации коронки. Поэтому метод выбора — базальная имплантация.

  • Технология предполагает установку титанового корня через микропрокол десны с немедленной нагрузкой протезом. Операция выполняется в один этап, корень имплантата и абатмент представляют единую конструкцию.
  • Применение особых моделей имплантов, вживляемых в глубокие костные слои, не подверженных воспалению, атрофическим процессам, дают высокую первичную стабильность и быструю остеоинтеграцию.
  • В боковые зоны титановые корни вживляют под углом, в обход носовых пазух, нервных сплетений, крупных кровеносных сосудов.
  • Установка базальных имплантов — лучший вариант при тяжелых хронических патологиях, включая иммунодефицит, гепатит.

Миниинвазивная операция не предусматривает разреза десны, бурения кости и наложения швов. Постоперационная реабилитация протекает быстро, с минимальным дискомфортом для пациента.

Клиника ROOTT — один из немногих стоматологических центров в России, специализирующийся на методах дентальной имплантации с немедленной нагрузкой. Наши доктора много лет работают с базальным протоколом. Благодаря комбинированию протоколов в одной конструкции, мы в рекордное время восстанавливаем зубы даже у пациентов с отягощенным анамнезом.

Зубные импланты ROOTT — лучший выбор для пациентов с ВИЧ

Имплантационные конструкции ROОTT изготовлены из биосовместимого титана с антимикробной поверхностью. При вскрытии упаковки титан вступает в реакцию с кислородом, на поверхности импланта образуется гидроксиапатитная пленка. Гидроксиапатит — элемент, из которого состоит костная ткань. Это повышает шанс, что челюстная кость не отторгнет титановый корень. Полированная поверхность предупреждает скопление бактериального налета в пришеечной области, что минимизирует риск периимплантита.

Рекомендации после операции

После имплантации нужно скрупулезно соблюдать рекомендации врача по поводу ухода за ротовой полостью сразу после вмешательства и дальше. Это касается всех пациентов, но ВИЧ-позитивным требуется особенно строго выполнять все врачебные предписания. Рекомендации после вмешательства включают:

  • уход за ротовой полостью;
  • изменения в образе жизни;
  • сервисное обслуживание в клинике.

Уход за полостью рта

  • Чистить зубы дважды в день, уделяя внимание межзубным промежуткам;
  • использовать зубную нить;
  • каждый раз после еды полоскать рот;
  • избегать слишком твердой пищи (орехи, грильяж);
  • каждые 6 месяцев приходить к стоматологу на профессиональную гигиеническую чистку.

В раннем постоперационном периоде (7-10 дней), после еды проводятся ротовые антисептические ванночки.

Общие рекомендации после операции

  • Ограничить спортивные, физические нагрузки в течение месяца;
  • избегать переохлаждения или перегрева;
  • отказаться от алкоголя, табакокурения минимум на месяц;
  • никаких авиаперелетов 10-14 дней;
  • осторожно чихать, кашлять, сморкаться, тем более, если имплантацию делали на верхней челюсти;
  • не пропускать профилактические осмотры у стоматолога.

После установки имплантов врач назначит короткий курс антибиотикотерапии. Важна поддержка нормального уровня CD-4 клеток, поэтому нельзя игнорировать антиретровирусную терапию (если назначена).

Может ли врач отказать в имплантации

Отказ возможен в следующих ситуациях:

  1. Имплантолог не владеет современными протоколами лечения, считает ВИЧ абсолютным противопоказанием протезированию на имплантах.
  2. Врач опасается инфицирования, поскольку придется контактировать с кровью пациента.
  3. Слишком низкий уровень CD4-клеток.
  4. По медицинским показаниям (кроме иммунодефицита есть еще ряд осложнений).

Позитивный ВИЧ-статус — не причина для отказа в медицинской помощи. Согласно статье 124 УК РФ, врач, уклонившийся от своих обязанностей без весомой причины, несет ответственность, вплоть до ограничения свободы.

Стоит ли скрывать свой статус

Согласно законам Российской Федерации, пациент обязан предупредить врача о своем ВИЧ-статусе. В любом случае, такую информацию лучше не скрывать. Врач проводит лечение согласно общему состоянию здоровья — подбирает протокол лечения, имплантационную конструкцию, действенную антибиотикотерапию.

Предположим, имплантолог не знает о положительном ВИЧ-статусе, назначает антибиотики в дозировке, как для здорового пациента. Такая терапия не будет иметь должного эффекта, что приведет к воспалению, периимплантиту, как следствие — отторжению искусственного корня. Врач обязан знать о возможном риске. Информация о здоровье помогает подобрать схему лечения с наилучшим результатом для пациента.

Поскольку иммунодефицитные состояния входят в перечень ограничений к проведению имплантации, анализ на ВИЧ входит в комплексную диагностику. Поэтому скрыть ВИЧ-статус от стоматолога проблематично.

Альтернативы

Если имплантацию невозможно осуществить, пациенту предлагаются альтернативные варианты:

    — надежный способ протезирования, но требует депульпации и обточки здоровых зубов, выступающих как опора для протезной конструкции. — самый простой метод восстановления зубного ряда. Однако у него есть недостатки. Не останавливает атрофию кости, восстанавливает жевательную функцию на 60%. Съемные протезы нельзя применять при наличии оппортунистических болезней ротовой полости (афтозный стоматит, эксфолиативный хейлит, саркома Капоши и т.д.). — характеризуются быстрым приживлением, надежно фиксируют съемный протез во рту, но не выдерживают усиленных нагрузок при жевании.

Имплантологи ROOTT рекомендуют мини-имплантацию и съемное протезирование как временное решение, на время антиретровирусной терапии. При достижении стабильных показателей CD4-клеток и неопределяемой вирусной нагрузки, проводится базальная имплантация.

Можно ли заразиться при имплантации

  1. Дезинфекцию — удаление загрязнений, обработка инструментов в антисептическом растворе в течение 30-60 мин.
  2. Предстерилизационная обработка — промывка, ультразвуковая чистка, азопирамовая проба, укладка инструментов в одноразовые герметичные пакеты;
  3. Стерилизация — обработанные и упакованные инструменты стерилизуют в автоклаве, водяным паром под высоким давлением.

Стерильный инструментарий хранится в бактерицидном шкафу. Автоклавирование инструментов и материалов — самый надежный метод стерилизации в стоматологии. После каждой стоматологической процедуры проводится стерилизация кабинета путем кварцевания.

Используют одноразовые расходные материалы (стерильные перчатки, маски, салфетки, инструменты разового назначения), которые утилизируют после применения.

Заводская упаковка с имплантационной конструкцией, пакет со стерильными инструментами — вскрываются в присутствии пациента.

Стоматологическое лечение, несомненно, очень важно и нужно – оно позволяет сделать свою жизнь комфортной и избежать других, гораздо более серьезных заболеваний и осложнений. Однако прием стоматолога практически всегда связан с уколами и хирургическим вмешательством, что, в свою очередь, заставляет задуматься – а нельзя ли заразиться чем-нибудь опасным в кабинете у стоматолога?

В кресле у стоматолога

Какими болезнями можно заразиться в стоматологическом кабинете

Многие болезни передаются через кровь, в том числе и через недостаточно простерилизованные инструменты. Вот самые распространенные из них.

Пожалуй, больше всего люди боятся вируса иммунодефицита человека. ВИЧ – настоящая чума современности, вызывающая опасное состояние, при котором малейшее заболевание может оказаться смертельным. Передается ВИЧ при половом контакте, от матери к ребенку и через кровь. Таким образом, существует страх – а если перед вами у стоматолога лечился больной ВИЧ, не опасно ли это для вас?

На самом деле сегодня не существует ни одного задокументированного случая заражения ВИЧ у стоматолога. Даже минимальная обработка инструментов делает передачу через них ВИЧ просто невозможной, а шприцы в клиниках давно используют одноразовые.

Гепатит В

Гепатит В – опасное заболевание, способное вызвать со временем рак печени. Оно в 100 раз заразнее, чем ВИЧ, и передается не только через кровь, но и через слюну. Каждый год в России отмечается около 50 тысяч случаев заболевания гепатитом В, однако сколько из них произошло именно после визита к стоматологу, установить сложно. В период с 1970 до 1987 год было описано девять случаев заражения гепатитом В у инфицированного врача, но сейчас таких данных нет. В целом стерильность существенно повысилась, и теперь заражение гепатитом В возможно только при недостаточном соблюдении санитарных норм. Хотя здесь, в отличие от ВИЧ, достаточно даже малой халатности, вроде повторно используемых перчаток.

Гепатит С

Гепатит С – тоже весьма опасное заболевание, хотя и не такое вредное для человека. Оно чуть менее заразно, чем гепатит В, но тоже легко может передаться человеку через повторно используемые инструменты. Никакой официальной статистики о связи гепатита С и стоматологий нет, но многие врачи отмечают, что уровень заболеваемости этим недугом вырос как раз из-за недостаточной стерильности в стоматологиях и салонах красоты.

Туберкулез

Туберкулез зачастую локализуется не только в легких, но и в полости рта. Это заболевание очень опасно, часто приводит к смерти и является чрезвычайно заразным в некоторых своих формах. Точной статистики и заболеваемости оральным туберкулезом после лечения в стоматологиях нет, однако есть зафиксированные единичные случаи – и, как правило, заражение происходило у стоматолога, больного легочным туберкулезом.

Читайте также: