Вич инфекция у детей симованьян денисенко
Обновлено: 24.04.2024
Цель: охарактеризовать эффективность нелфинавира и лопинавира/ритонавира в стартовых схемах антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов детского возраста.
Материалы и методы: у 50 ВИЧинфицированных пациентов в возрасте 24-36 месяцев проводили терапию с использованием абакавира и ламивудина в сочетании с нелфинавиром (24 ребенка) или лопинавиром/ритонавиром (26 больных).
Результаты: применение обеих схем антиретровирусной терапии приводило к подавлению репликации ВИЧ, улучшению клинических и иммунологических показателей. Однако при лечении лопинавиром/ритонавиром выявлена более существенная положительная динамика вирусной нагрузки крови ВИЧ, иммунного статуса и клинической картины. С помощью математического моделирования доказана значимость назначения лопинавира/ритонавира в качестве независимого предиктора увеличения продолжительности эффективности антиретровирусной терапии. В качестве побочных эффектов лопинавира/ритонавира развились диспепсические симптомы.
Заключение: результаты проведенного исследования свидетельствуют высокой эффективности и безопасности использования лопинавира/ритонавира по сравнению с нелфинавиром у ВИЧ-инфицированных пациентов детского возраста.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
Введение
Применяемые в настоящее время схемы АРВТ не позволяют полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, в связи с чем эта терапия проводится пожизненно [4]. Неблагоприятную роль играют высокая генетическая изменчивость вируса и недостаточная приверженность пациента лечению, в результате чего возможны селекция резистентных штаммов и утрата эффективности применяемой схемы [3]. Кроме того, при проведении АРВТ может проявиться побочное действие антиретровирусных препаратов [2][3][4].
Это диктует необходимость совершенствования АРВТ, что позволит назначать детям с ВИЧ-И наиболее эффективные и безопасные схемы терапии в условиях их длительного приема. Особенно важен правильный подбор третьего компонента схемы АРВТ, обладающего наиболее высокой противовирусной активностью. В настоящее время у ВИЧ-инфицированных пациентов в возрасте от 24 до 36 месяцев в схемах стартовой АРВТ рекомендуют использовать препараты, подавляющие активность вирусной протеазы - нелфинавир (НФВ, вирасепт) или лопинавир/ритонавир (ЛПВ/РТВ, калетра) [2][3].
Цель исследования - охарактеризовать эффективность нелфинавира и лопинавира/ритонавира в стартовых схемах антиретровирусной терапии ВИЧ- инфицированных пациентов детского возраста.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 50 детей с ВИЧ-И, которые соответствовали следующим критериям включения:
- Возраст от 24 до 36 месяцев.
- Диагноз ВИЧ-И подтвержден двукратным положительным результатом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на идентификацию провирусной ДНК в лимфоцитах периферической крови.
- Стадия вторичных заболеваний 4Б по Российской классификации ВИЧ-И.
- Пациенты ранее не получали АРВТ.
- Информированное согласие родителей.
Критерии исключения из исследования:
- Патология печени.
- Наличие аллели HLAB*5701 гиперчувствительности к абакавиру.
Исследование проводилось на базе Ростовского Центра по профилактике и борьбе со СПИД в 2012-2017 гг. Дизайн - рандомизированное контролируемой исследование.
Больным назначали АРВТ, включавшую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ в сочетании с препаратом, подавляющим активность вирусной протеазы. В качестве нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ использовали абакавир (зиаген) и ламивудин (эпивир). Пациенты были рандомизированы на группы больных, получавших НФВ (24 чел.) и ЛПВ/РТВ (26 чел.).
Исследование иммунного статуса 20 детей, относившихся к первой группе здоровья, позволили выработать нормативные показатели.
На первом этапе исследования проведен анализ клинико-лабораторных показателей до начала АРВТ и через 12 месяцев. Второй этап включал проспективную оценку эффективности и побочных эффектов различных схем АРВТ на протяжении 5 лет на основании предложенных критериев [2].
Результаты
Частота клинических проявлений ВИЧ-И у обследованных больных представлена в табл. 1. У больных выявляли симптомы, ассоциированные с прямым действием ВИЧ, в том числе системное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, снижение массы тела более 10 %, миокардиопатию, нефропатию, анемию, тромбоцитопению и немотивированную лихорадку продолжительностью более одного месяца. Отражением формирования иммуносупрессии служили оппортунистические инфекции — бактериальные инфекции, активные формы туберкулеза, ИПГ, ЦМВИ, ЭБВИ, кандидоза. Частота клинических симптомов в группах детей, получавших НФВ и ЛПВ/ РТВ, до начала АРВТ была сопоставимой.
При повторном обследовании через 12 месяцев после начала АРВТ установлено, что на фоне применения обеих схем отмечалось уменьшение частоты спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, анемии, бактериальных инфекций, активных форм ЦМВИ, ЭБВИ и кандидоза. Следует отметить, что при использовании ЛПВ/РТВ происходило также снижение частоты гепатомегалии, миокардиопатии и активной формы ИПГ.
Таблица / Table 1
Динамика клинических показателей при ВИЧ-инфекции у детей с учетом схемы антиретровирусной терапии, n (%)
Dynamics of clinical indicators for HIV infection in children, taking into account the antiretroviral therapy regimen, n (%)
Дети, получавшие НФВ
Children who received NFV
Дети, получавшие ЛПВ/РТВ
Children who received LPV/RTV
Через 12 месяцев
After 12 months
Через 12 месяцев
After 12 months
Enlargement of lymph nodes
Снижение массы тела более 10%
Decreased body weight more than 10%
Активная форма туберкулеза
Activeform of tuberculosis
Активная форма ИПГ
Activeform of HSI
Активная форма ЦМВИ
Activeform of CMVI
Активная форма ЭБВИ
Activeform of EBVI
* - достоверность различий показателей до начала терапии и через 12 месяцев (Р < 0,05).
* - reliability of differences in indices before therapy and after 12 months (P <0.05).
Таблица / Table 2
Иммунный статус больных ВИЧ-инфекцией, получавших различные схемы антиретровирусной терапии, М ± m
Immune status of patients with HIV infection receiving various antiretroviral regimens, М ± m
Дети, получавшие НФВ
Children who received NFV
Дети, получавшие ЛПВ/РТВ Children who received LPV/RTV
Через 12 месяцев
After 12 months
Через 12 месяцев
After 12 months
Иммуноглобулины IgA, г/л
Immunoglobulins IgA, g/l
Иммуноглобулины IgM, г/л
Immunoglobulins IgM, g/l
Иммуноглобулины IgG, г/л
Immunoglobulins IgG, g/l
Циркулирующие иммунные комплексы, усл. ед.
Circulating immune complexes, conv. un.
1 - достоверность различий показателей больных ВИЧ-инфекцией по сравнению со здоровыми детьми (Р < 0,05).
2 - достоверность различий показателей больных ВИЧ-инфекцией до начала терапии и через 12 месяцев (Р < 0,05).
1 - reliability of differences in indices patients with HIV infection compared with healthy children (P <0.05).
2 - reliability of differences in indices patients with HIV infection before therapy and after 12 months (P <0.05).
При назначении ЛПВ/РТВ имела место более значительная динамика показателей иммунного статуса.
У этих детей происходила нормализация содержания иммуноглобулина класса IgA, в то время как при приеме НФВ этот показатель практически не изменялся. На фоне использования ЛПВ/РТВ отмечалось снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов, не достигавшее уровня нормативного показателя. У детей, получавших НФВ, этот показатель не претерпевал достоверных изменений.
Показатель ВНК ВИЧ в группе больных, получавших НФВ и ЛПВ/РТВ, до начала лечения достоверно не различался (423835 ± 74817 коп/мл и 490693 ± 34654 коп/мл, соответственно; Р > 0,05). Через год после начала АРВТ у 100 % больных, получавших ЛПВ/РТВ, ВНК ВИЧ была менее 50 коп/мл. На фоне приема НФВ число пациентов с ВНК ВИЧ менее 50 коп/мл было меньшим (70,8%, Р < 0,05).
Катамнестическое наблюдение за больными осуществляли в течение 20-60 (31,5 ± 6,7) месяцев. К моменту окончания исследования применявшаяся схема стартовой АРВТ сохраняла эффективность у 37 пациентов (74 %). У 11 детей (22 %) стартовая схема АРВТ утратила эффективность, что находило отражение в повышении уровня ВНК ВИЧ (11 чел.; 22 %) и снижении количества Т-хелперов (4 чел.; 8 %). У 9 детей (18 %) развились побочные эффекты АРВТ. При приеме НФВ липодистрофия возникла у двух пациентов, тошнота — у одного больного, рвота — у одного ребенка. У пациентов с липодистрофией проводили изменение схемы АРВТ. Побочными эффектами ЛПВ/РТВ являлись диспепсические симптомы — тошнота (у трех детей) и рвота (у двух человек).
Для определения предикторов, влияющих на длительность сохранения эффективности стартовой схемы АРВТ, использована математическая модель пропорциональных интенсивностей Кокса в рамках анализа выживаемости (срока до наступления события). Критерием завершенности наблюдения служила утрата эффективности, которая имела место у 11 детей. В этой группе определяли срок в месяцах от начала АРВТ до утраты эффективности. В группу незавершенных (цензурированных) наблюдений входили пациенты с сохранявшейся на момент окончания исследования эффективностью стартовой схемы АРВТ (37 чел.), а также два ребенка, у которых терапия была изменена из-за развития липоди- строфии. В этой группе высчитывали интервал времени в месяцах от начала терапии до окончания исследования или до изменения схемы из-за побочного эффекта. Полученные данные включали в анализ выживаемости.
Далее в однофакторной математической модели пропорциональных интенсивностей Кокса тестировали клинико-лабораторные показатели на момент начала АРВТ. К клиническим показателям относились наличие у больного генерализованной лимфадепатии, гепатомегалии, спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, миокар- диопатии, нефропатии, анемии, тромбоцитопении, длительной немотивированной лихорадки, бактериальных инфекций, активных форм туберкулеза, ЦМВИ, ИПГ, ЭБВИ, кандидоза, к лабораторным показателям — количество Т-хелперов менее 15 %, ВНК ВИЧ более 100000 коп/мл, а также схема АРВТ — с использованием НФВ или ЛПВ/РТВ. Статистически значимыми в однофакторной модели были два предиктора — наличие у больного спленомегалии (отношение риска ОР 2,6; 95 % доверительный интервал 95 % ДИ 1,1-7; достоверность модели Р = 0,015) и назначение ЛПВ/РТВ (ОР 0,07; 95 % ДИ 0,01-0,4; Р < 0,001). Тестирование этих показателей в многофакторной модели показало, что статистическую значимость продемонстрировал только один из них — назначение ЛПВ/РТВ (ОР 0,08; 95 % ДИ 0,01-0,45; Р = 0,027), который может быть признан независимым предиктором, влияющим на продолжительность сохранению эффективности стартовой схемы АРВТ. Причем, поскольку значение показателя ОР было менее единицы, применение этого препарата приводило к увеличению длительности сохранения эффективности АРВТ.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности обоих применявшихся схем стартовой АРВТ. Их назначение приводило к подавлению репликации ВИЧ и повышению содержания Т-хелперов (CD4), которые служат основными клетками-мишенями для ВИЧ [1][2]. Имели место другие положительные сдвиги показателей, характеризующих врожденную резистентность, адаптивный иммунный ответ по клеточному и гуморальному типам. Происходило улучшение клинических показателей - снижение частоты ВИЧ- ассоциированных симптомов (генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии, спленомегалии, дефицита массы тела более 10 %, анемии), бактериальных инфекций, активных форм ЦМВИ, ЭБВИ и кандидоза.
Включение ЛПВ/РТВ в схему стартовой АРВТ способствовало более существенной динамике клинических и лабораторных показателей. У всех пациентов этой группы, в отличие от приема НФВ, уровень ВНК ВИЧ был менее 50 коп/мл. Отмечалось более выраженное уменьшение поликлональной стимуляции В-клеток, что подтверждалось нормализацией содержания IgA и уменьшением ЦИК. Наблюдалась более отчетливая динамика клинических показателей, в том числе снижение частоты гепатомегалии, миокардиопатии и активной формы ИПГ. Как показало тестирование клинико-лабораторных показателей до начала лечения в математической модели пропорциональных интенсивностей Кокса, назначение ЛПВ/РТВ способствовало повышению эффективности терапии в долгосрочном плане.
Можно полагать, что более высокая эффективность ЛПВ/РТВ объясняется следующими факторами. ЛПВ эффективно подавляет активность вирусной протеазы, а для формирования лекарственной резистентности необходимы 6-7 мутаций в геноме ВИЧ [2]. Второй компонент — РТВ в бустирующей дозе — подавляет активность цитохрома Р450 в печени, который метаболизирует ЛПВ. В результате в крови создается высокий и стабильный уровень ЛПВ. Все это способствует устойчивому подавлению репликации ВИЧ, более отчетливой динамике клинических и иммунологических показателей. Необходимо отметить отсутствие серьезных побочных эффектов при длительном приеме ЛПВ/РТВ, которые представлены диспепсическими симптомами, в то время как при использовании НФВ у двух пациентов возникла липодистрофия, потребовавшая изменения схемы АРВТ.
Выводы
- Применение стартовых схем АРВТ с использованием НФВ и ЛПВ/РТВ приводило к подавлению репликации ВИЧ, улучшению клинических и иммунологических показателей.
- При использовании ЛПВ/РТВ имела место более отчетливое улучшение клинико- лабораторных показателей и увеличение длительности сохранения эффективности АРВТ.
- С учетом высокой клинической, лабораторной эффективности и безопасности ЛПВ/РТВ этот препарат следует включать в схемы выбора стартовой АРВТ у детей.
Список литературы
1. B-Lajoie M.R., Drouin O., Bartlett G., Nguyen Q., Low A., Gavriilidis G. еt al. Incidence and prevalence of opportunistic and other infections and the impact of antiretroviral therapy among HIV-infected children in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. // Clin. Infect. Dis. – 2016. – Vol. 62, N 12. – P. 1586-1594. doi: 10.1093/cid/ciw139.
2. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство / под ред. В.И. Покровского. – М.: Геотар-Медиа, 2013. – 608 с.
3. Siegfried N., Davies M.A., Penazzato M., Muhe L.M., Egger M. Optimal time for initiating antiretroviral therapy (ART) in HIV-infected, treatment-naive children aged 2 to 5 years old. // Cocrane Database Syst. Rev. – 2013. – N 10. – CD010309. doi: 10.1002/14651858.CD010309.pub2.
4. Schomaker M., Leroy V., Wolfs T., Technau K.G., Renner L., Judd A. et al. Optimal timing of antiretroviral treatment initiation in HIV-positive children and adolescents: a multiregional analysis from Southern Africa, West Africa and Europe. // Int. J. Epidemiol. – 2017. – Vol. 46., N 20. – P. 453-465. doi: 10.1093/ije/dyw097.
Об авторах
Денисенко Валентин Борисович, к.м.н., доцент кафедры детских инфекций
Симованьян Эмма Никитична, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекций
Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням. Для прогнозирования варианта течения ВИЧ-инфекции у детей исследуют в крови ребенка количества CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки крови (ВНК) ВИЧ. Дополнительно исследуют анамнестические показатели матери: возраст, употребление наркотиков, хронический метроэндометрит, хронический кольпит, ВИЧ-инфекцию, гестоз во время беременности, угроза прерывания беременности, хорионамнионит во время беременности, фетоплацентарная недостаточность, роды. Исследуют анамнестические показатели ребенка: врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, желтуха в периоде новорожденности, внутриутробная инфекция отличная от ВИЧ, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, масса тела, кандидоз слизистых оболочек, острые респираторные инфекции, пневмония. Каждому анамнестическому показателю матери, а также анамнестическому и клиническому показателям у ребенка, при их наличии, присваивают баллы. При сумме баллов не менее "плюс" 13 прогнозируют быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем. Способ повышает достоверность прогнозирования варианта течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем. 1 табл.
Формула изобретения
Способ прогнозирования варианта течения ВИЧ-инфекции у детей путем исследования в крови ребенка количества CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки крови (ВНК) ВИЧ, отличающийся тем, что дополнительно исследуют анамнестические показатели матери: возраст 30 лет и старше (А), возраст младше 30 лет (A 1 ), употребление наркотиков (Б), отсутствие употребления наркотиков (Б 1 ), наличие хронического метроэндометрита (В), отсутствие хронического метроэндометрита (В 1 ), наличие хронического кольпита (Г), отсутствие хронического кольпита (Г 1 ), стадии 4Б или 4В, или 5 ВИЧ-инфекции (Д), стадии 3 или 4А ВИЧ-инфекции (Д 1 ), гестоз во время беременности (Е), отсутствие гестоза во время беременности (Е 1 ), наличие угрозы прерывания беременности (Ж), отсутствие угрозы прерывания беременности (Ж 1 ), наличие хорионамнионита во время беременности (З), отсутствие хорионамнионита во время беременности (З 1 ), наличие фетоплацентарной недостаточности во время беременности (И), отсутствие фетоплацентарной недостаточности во время беременности (И 1 ), преждевременные роды (К), роды в срок (К 1 ), анамнестические показатели ребенка: наличие врожденных пороков развития (Л), отсутствие врожденных пороков развития (Л 1 ), наличие задержки внутриутробного развития в периоде новорожденности (М), отсутствие задержки внутриутробного развития в периоде новорожденности (M 1 ), наличие затяжной желтухи в периоде новорожденности (Н), отсутствие затяжной желтухи в периоде новорожденности (H 1 ), наличие внутриутробной инфекции, отличной от ВИЧ этиологии (О), отсутствие внутриутробной инфекции, отличной от ВИЧ этиологии (O 1 ), а также клинические показатели ребенка: наличие генерализованной лимфаденопатии в возрасте шести месяцев (П), отсутствие генерализованной лимфаденопатии в возрасте шести месяцев (П 1 ), наличие гепатомегалии в возрасте шести месяцев (Р), отсутствие гепатомегалии в возрасте шести месяцев (P 1 ), наличие спленомегалии в возрасте шести месяцев (С), отсутствие спленомегалии в возрасте шести месяцев (C 1 ), дефицит массы тела более 10% в возрасте шести месяцев (Т), отсутствие дефицита массы тела более 10% в возрасте шести месяцев (T 1 ), наличие кандидоза слизистых оболочек в возрасте шести месяцев (У), отсутствие кандидоза слизистых оболочек в возрасте шести месяцев (У 1 ), три и более острых респираторных инфекций, перенесенных в возрасте до шести месяцев (Ф), менее трех острых респираторных инфекций, перенесенных в возрасте до шести месяцев (Ф 1 ), пневмония, перенесенная в возрасте до шести месяцев (X), отсутствие пневмонии, перенесенной в возрасте до шести месяцев (X 1 ); каждому анамнестическому показателю матери, а также анамнестическому и клиническому показателям у ребенка, при их наличии, присваивают свое числовое значение, выраженное в баллах, со знаком "плюс" или "минус":
| А=+3 балла, | A 1 =-2 балла; |
| Б=+2 балла, | Б 1 =-5 баллов; |
| В=+2 балла, | В 1 =-6 баллов; |
| Г=+2 балла, | Г 1 =-6 баллов; |
| Д=+5 баллов, | Д 1 =-2 балла; |
| Е=+1 балл, | E 1 =-5 баллов; |
| Ж=+2 балла, | Ж 1 =-4 балла; |
| З=+9 баллов, | З 1 =-2 балла; |
| И=+2 балла, | И 1 =-3 балла; |
| К=+4 балла, | К 1 =-2 балла; |
| Л=+4 балла, | Л 1 =-2 балла; |
| М=+6 баллов, | M 1 =-5 баллов; |
| Н=+5 баллов, | H 1 =-3 балла; |
| О=+3 балла, | O 1 =-5 баллов; |
| П=+4 балла, | П 1 =-10 баллов; |
| Р=+6 баллов, | P 1 =-9 баллов; |
| С=+9 баллов, | С 1 =-4 балла; |
| Т=+4 балла, | Т 1 =-10 баллов; |
| У=+6 баллов, | У 1 =-2 балла; |
| Ф=+4 балла, | Ф 1 =-11 баллов; |
| Х=+10 баллов, | Х 1 =-4 балла, |
количество CD4-лимфоцитов более 25% (Ц) оценивают в "минус" 3 балла, количество CD4-лимфоцитов в 25% и менее (Ц 1 ) - в "плюс" 3 балла; ВНК ВИЧ более 300 тысяч копий/мл (Ч) оценивают в "плюс" 9 баллов, ВНК ВИЧ, равную 300 тысяч копий/мл и менее (Ч 1 ), - в "минус" 4 балла, результаты исследования суммируют, и при сумме баллов не менее "плюс" 13 прогнозируют быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
Описание изобретения к патенту
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для прогнозирования быстрого варианта течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
В настоящее время во всем мире, в том числе в Российской Федерации, продолжается развитие пандемии ВИЧ-инфекции (В.В.Покровский, "ВИЧ/СПИД в России: ситуация и прогноз". Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008, № 3, с.4). Среди ВИЧ-инфицированных лиц в нашей стране 44% составляют женщины детородного возраста, что послужило причиной увеличения числа детей, заразившихся ВИЧ вертикальным путем (Н.Н.Ладная, Е.В.Соколова, О.Г.Юрин и соавт., "Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 г.", Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008, № 3, с.11). ВИЧ-инфекция в детском возрасте характеризуется неблагоприятным течением, быстрым развитием клиники синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), высокой летальностью (Е.С.Белозеров, Е.И.Змушко, "ВИЧ-инфекция. 2-е изд.", СПб.: Питер, 2003, с.157-158).
ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем, характеризуется различными вариантами течения (Т.Белер, Б.Бухгольц, "ВИЧ-инфекция новорожденного", в кн. К.Фризе, В.Кахель "Инфекционные заболевания беременных и новорожденных. Пер. с нем.", М.: Медицина, 2003, с.191). У большинства пациентов (70-75%) имеет место вариант медленного течения, при котором длительное время сохраняются незначительный уровень вирусной нагрузки крови (ВНК) ВИЧ, относительно высокое содержание CD4-лимфоцитов в крови, отсутствуют тяжелые оппортунистические инфекции. У 25-30% детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем, отмечается быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции, при котором клиника СПИД развивается в возрасте младше 18 месяцев. У этих детей имеют место активная репликация вируса с высокой ВНК, глубокие нарушения в иммунной системе, в том числе значительное снижение CD4-лимфоцитов в крови, что приводит к присоединению тяжелых оппортунистических, ВИЧ-ассоциированных симптомов и летальному исходу в течение первых пяти лет жизни.
В связи с этим важное значение имеет своевременное прогнозирование быстрого варианта течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем. Это позволит своевременно назначать высокоактивную антиретровирусную терапию, проводить профилактику оппортунистических инфекций, усовершенствовать тактику диспансерного наблюдения и, в конечном итоге, снизить летальность у этой категории больных.
Проведенный поиск по патентной и научно-медицинской литературе выявил различные способы прогнозирования варианта течения ВИЧ-инфекции.
Недостатком прототипа является недостаточная достоверность результатов прогноза, поскольку он не учитывает анамнестические показатели у матери и ребенка, клинические показатели ребенка, а также количественный вклад анамнестических, клинических и лабораторных показателей в формирование быстрого варианта течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
Целью предлагаемого изобретения является повышение достоверности прогнозирования быстрого варианта течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
Указанная цель достигается тем, что в крови ребенка исследуют количество CD4-лимфоцитов и вирусную нагрузку крови (ВНК) ВИЧ. Дополнительно исследуют анамнестические показатели матери: возраст 30 лет и старше (А), возраст младше 30 лет (А 1 ), употребление наркотиков (Б), отсутствие употребления наркотиков (Б 1 ), наличие хронического метроэндометрита (В), отсутствие хронического метроэндометрита (В 1 ), наличие хронического кольпита (Г), отсутствие хронического кольпита (Г 1 ), стадии 4Б или 4В, или 5 ВИЧ-инфекции (Д), стадии 3 или 4А ВИЧ-инфекции (Д 1 ), гестоз во время беременности (Е), отсутствие гестоза во время беременности (Е 1 ), наличие угрозы прерывания беременности (Ж), отсутствие угрозы прерывания беременности (Ж 1 ), наличие хорионамнионита во время беременности (З), отсутствие хорионамнионита во время беременности (З 1 ), наличие фетоплацентарной недостаточности во время беременности (И), отсутствие фетоплацентарной недостаточности во время беременности (И 1 ), преждевременные роды (К), роды в срок (К 1 ), анамнестические показатели ребенка: наличие врожденных пороков развития (Л), отсутствие врожденных пороков развития (Л 1 ), наличие задержки внутриутробного развития в периоде новорожденности (М), отсутствие задержки внутриутробного развития в периоде новорожденности (М 1 ), наличие затяжной желтухи в периоде новорожденности (Н), отсутствие затяжной желтухи в периоде новорожденности (H 1 ), наличие внутриутробной инфекции, отличной от ВИЧ этиологии (О), отсутствие внутриутробной инфекции, отличной от ВИЧ этиологии (О 1 ), а также клинические показатели ребенка: наличие генерализованной лимфаденопатии в возрасте шести месяцев (П), отсутствие генерализованной лимфаденопатии в возрасте шести месяцев (П 1 ), наличие гепатомегалии в возрасте шести месяцев (Р), отсутствие гепатомегалии в возрасте шести месяцев (Р 1 ), наличие спленомегалии в возрасте шести месяцев (С), отсутствие спленомегалии в возрасте шести месяцев (C 1 ), дефицит массы тела более 10% в возрасте шести месяцев (Т), отсутствие дефицита массы тела более 10% в возрасте шести месяцев (Т 1 ), наличие кандидоза слизистых оболочек в возрасте шести месяцев (У), отсутствие кандидоза слизистых оболочек в возрасте шести месяцев (У 1 ), три и более острых респираторных инфекций, перенесенных в возрасте до шести месяцев (Ф), менее трех острых респираторных инфекций, перенесенных в возрасте до шести месяцев (Ф 1 ), пневмония, перенесенная в возрасте до шести месяцев (X), отсутствие пневмонии, перенесенной в возрасте до шести месяцев (Х 1 ).
Каждому анамнестическому показателю матери, а также анамнестическому и клиническому показателю ребенка, при их наличии, присваивают свое числовое значение, выраженное в баллах, со знаком "плюс" или "минус":
| А=+3 балла, | А 1 =-2 балла; |
| Б=+2 балла, | Б 1 =-5 баллов; |
| В=+2 балла, | В 1 =-6 баллов; |
| Г=+2 балла, | Г 1 =-6 баллов; |
| Д=+5 баллов, | Д 1 =-2 балла; |
| Е=+1 балл, | Е 1 =-5 баллов; |
| Ж=+2 балла, | Ж 1 =-4 балла; |
| З=+9 баллов, | З 1 =-2 балла; |
| И=+2 балла, | И 1 =-3 балла; |
| К=+4 балла, | К 1 =-2 балла; |
| Л=+4 балла, | Л 1 =-2 балла; |
| М=+6 баллов, | М 1 =-5 баллов; |
| Н=+5 баллов, | Н 1 =-3 балла; |
| О=+3 балла, | O 1 =-5 баллов; |
| П=+4 балла, | П 1 =-10 баллов; |
| Р=+6 баллов, | P 1 =-9 баллов; |
| С=+9 баллов, | С 1 =-4 балла; |
| Т=+4 балла, | Т 1 =-10 баллов; |
| У=+6 баллов, | У 1 =-2 балла; |
| Ф=+4 балла, | Ф 1 =-11 баллов; |
| Х=+10 баллов, | X 1 =- 4 балла. |
Количество СD4-лимфоцитов более 25% (Ц) оценивают в "минус" 3 балла, количество СD4-лимфоцитов в 25% и менее (Ц 1 ) - в "плюс" 3 балла; ВНК ВИЧ более 300 тысяч копий/мл (Ч) оценивают в "плюс" 9 баллов, ВНК ВИЧ, равную 300 тысяч копий/мл и менее (Ч 1 ), - в "минус" 4 балла.
Затем результаты исследования суммируют. При сумме баллов не менее "плюс" 13 прогнозируют быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: ребенок Григорий М., 6 месяцев, история болезни № 4552, инфицированный ВИЧ вертикальным путем, поступил для лечения в инфекционное отделение ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" в Ростовской области с диагнозом "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А". Жалобы при поступлении: повышение температуры тела до фебрильных цифр, насморк, сухой кашель, недостаточная прибавка в массе тела.
Для выбора тактики лечебно-профилактических мероприятий ребенку было проведено прогнозирование варианта течения ВИЧ-инфекции согласно заявляемому способу. Результаты исследования представлены в таблице. Результаты исследования просуммированы. Сумма баллов составила "плюс" 53, и, поскольку она была больше "плюс" 13, то у ребенка был прогнозирован быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции. Больному была назначена высокоактивная антиретровирусная терапия, включавшая ретровир, эпивир, вирамун, патогенетическое и симптоматическое лечение. Однако мать ребенка не выполняла врачебные рекомендации. В возрасте 7 месяцев у ребенка развился сепсис смешанной этиологии, вызванный Proteus mirabilis, Candida albicans, что свидетельствовало о переходе ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний 4В (СПИД). Таким образом, установленный согласно предлагаемому способу прогноз заболевания: быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции - подтвердился.
Согласно заявляемому способу на базе инфекционного отделения ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" в Ростовской области были обследованы 68 детей с ВИЧ-инфекцией, инфицированных ВИЧ вертикальным путем. У 21 ребенка был прогнозирован быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции. Установленный согласно предлагаемому способу прогноз заболевания в дальнейшем подтвердился у всех детей (21 человек).
Таким образом, заявленный способ позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать быстрый вариант течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ вертикальным путем.
Актуальность. Изучение этиологической структуры, клинических особенностей врожденных инфекций и состояния иммунного статуса у детей с перинатальным контактом по ВИЧ позволит усовершенствовать программу диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.
Цель исследования. Охарактеризовать клинические особенности врожденных инфекций и изменения в иммунной системе у детей с перинатальным контактом по ВИЧ с учетом их ВИЧ-статуса.
Методы. Проведено клиническое, серологическое, молекулярно-генетическое, цитологическое, иммунологическое обследования 203 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, в том числе 91 больных ВИЧ-инфекцией и 112 ВИЧ-отрицательных пациентов.
Результаты. Врожденные инфекции диагностированы у 43,3% детей с перинатальным контактом по ВИЧ. Они характеризовались преобладанием в этиологической структуре цитомегаловируса (30%) и Chlamydia trachomatis (14,3%), чаще протекали в виде моноинфекции (61,4%), в локализованной форме (52,5%). В группе ВИЧ-инфицированных детей врожденные инфекции .имелись более, чем у 68,1% из них и чаще были вызваны цитомегаловирусом (45,1%), вирусом простого герпеса (6,6%) и бактериями (11%), протекали в виде ассоциированной инфекции (46,8%), в клинически манифестной локализованной (61,3%) и генерализованной формах (33,9%). Клинические особенности врожденных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей были связаны с более существенными нарушениями в иммунной системе, особенно в ее Т-клеточном звене.
Заключение. Выявленные клинико-иммунологические особенности врожденных инфекций у детей с перинатальным контактом по ВИЧ с учетом ВИЧ-статуса необходимо принимать во внимание при проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Ключевые слова
Об авторах
Денисенко Валентин Борисович – к.м.н., доц.кафедры детских инфекционных болезней
Симованьян Эмма Мкртичевна – д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней
344022 Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29
Список литературы
1. Козырина Н.В., Ладная Н.Н., Нарсия Р.С. Пути элиминации вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2018; 6: 18–25.
3. Воронин Е.Е., Латышева И.Б., Муссини К. Дети с ВИЧ- инфекцией – особая группа пациентов. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2018; 3: 71–75. DOI: 10.18565/epidem.2018.3.71-5
4. Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Латышева И.Б. ВИЧ-ин- фекция у детей. Клинические рекомендации. М., 2017; 34.
6. Каганова Т.И., Баранова О.А., Евграфова С.Н. Медико-социальные проблемы недоношенных детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Успехи современного естествознания 2009; 11: 94–96.
7. Ellington S.R., Clarke K.E., Kourtis A.P. Cytomegalovirus infection in human immunodeficiency virus (HIV)-exposed and HIV-infected infants: A systematic review. J Infect Dis 2016; 213(6): 891–900. DOI: 10.1093/infdis/jiv549
8. Pathirana J., Groome M., Dorfman J., Kwatra G., Boppana S., Gutland S. et al. Prevalence of congenital cytomegalovirus infection and associated risk of in utero human immunodeficiency virus (HIV) acquisition in a high-HIV prevalence setting, South Africa. Clin Infect Dis 2019; 69(10): 1789–1796. DOI: 10.1093/cid/ciz019
10. Adachi K., Xu J., Ank B., Watts D.H., Camarca M., Mofenson L.M. et al. Congenital Cytomegalovirus and HIV Perinatal Transmission. Pediatr Infect Dis J 2018; 37(10): 1016–1021. DOI: 10.1097/INF.0000000000001975
11. Frederick T., Hofmans J., Spencer L., Kramer F., Stek A., Operskalski E. et al. The effect of prenatal highly active antiretroviral therapy on the transmission of congenital and perinatal/ early postnatal cytomegalovirus among HIV-infected and HIV-exposed infants. Clin Infect Dis 2012; 55(6): 877–884. DOI: 10.1093/cid/cis535
12. Pham A., El Mjati H., Nathan N., Kieffer F., Mitanchez D. Congenital cytomegalovirus infection manifesting as neonatal respiratory distress in an HIV-exposed uninfected newborn. Arch Pediatr 2017; 24(9): 872–876. DOI: 10.1016/j.arcped.2017.06.004
14. Falconer O., Newell M.L., Jones C.E. The effect of human immunodeficiency virus and cytomegalovirus infection on infant responses to vaccines: A review. Front Immunol 2018; 9: 328. DOI: 10.3389/fimmu
15. Анищенко Е.В., Красавцев Е.Л., Кармазин В.В., Баранчук С.А., Морозова Е.В. Причины летальных исходов у ВИЧ-экспонированных детей. Проблемы здоровья и экологии 2013; 1: 70–74.
Цель: охарактеризовать клинико-иммунологические особенности начальных стадий ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных парентеральным путем.
Материалы и методы: проведено клиническое и иммунологическое обследование 100 детей, инфицированных ВИЧ парентеральным путем, в ранние стадии ВИЧ-инфекции.
Результаты: после инкубационного периода (стадия 1) у пациентов развивалась стадия первичных проявлений 2 (2А у 54%, 2Б – у 26%, 2В – у 20% больных), затем латентная стадия 3. Скорость перехода в стадию вторичных заболеваний 4 ассоциирована с наличием групп риска в антенатальном и постнатальном периодах, заражением ВИЧ в грудном возрасте, на фоне инфекционного заболевания, развитием и продолжительным течением стадии 2В, ранним появлением лимфопролиферативного и метаболического синдромов, снижением CD4+-лимфоцитов. У детей, инфицированных ВИЧ грудном возрасте, отмечались сокращение инкубационного периода, тяжелое и продолжительное течение стадии первичных проявлений 2, быстрое присоединение ВИЧ-ассоциированных симптомов, прогрессирование иммуносупрессии, уменьшение длительности латентной стадии 3.
Заключение: результаты исследования выявили факторы, влияющие на скорость прогрессирования заболевания у детей, и особенности ранних стадий, ассоциированные с возрастом в момент заражения ВИЧ.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Тимченко В.Н. Иммунологические и лабораторные особенности ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни / Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Джангавадзе Н.Д.) // Журнал инфектологии. – 2013. – №1. – С. 63-68.
3. Денисенко В.Б. Прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных парентеральным путем / Денисенко В.Б., Симованьян Э.Н. // Детские инфекции. – 2012. – №4. – С. 32-36.
4. Textbook of pediatric HIV care / Ed. by S. Zeichner and J. Read. – Cambrige, 2005. – 784 p.
5. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Покровский В.В. и др. – М.: Геотар-Медицина, 2004. – 496 с.
6. Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009- 2010 / Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. – М.: Р. Валент, 2010. – 490 с.
7. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиальными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / Саухат С.Р. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004. –№ 4. – С. 16-20.
8. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция у детей (Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А.). – СПб.: Питер, 2003. – 448 с.
Читайте также: