Вич при пересадке сердца

Обновлено: 24.04.2024

Первую пересадку сердца в мире человеку сделали в 1965 году, однако она оказалась безуспешной. На протяжении многих лет совершенствовали технику, увеличивали знания в иммунологии и трансплантологии, разрабатывали новые кардиохирургические методики, что позволило значительно улучшить выживаемость и в раннем, и в отдаленном периоде. На сегодня операцию выполняют более рутинно, и она продлевает жизнь человека.

Показания и противопоказания к трансплантации сердца

Пересадка сердца показана при крайне тяжелых заболеваниях, которые не поддаются медикаментозной терапии и приводят к выраженной сердечной недостаточности. Причины подобных состояний:

дилатационная кардиомиопатия;
врожденные пороки;
патология клапанов;
тяжелые нарушения систолической функции сердца (объем выброса меньше 20%);
злокачественная рецидивирующая стенокардия;
атеросклероз коронарных артерий, не подлежащий другим хирургическим вмешательствам;
новообразования.

Вопрос о пересадке сердца решает консилиум из ведущих специалистов. Там оценивают операционный риск и дальнейший прогноз конкретного больного.

активный инфекционный процесс;
системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит);
СПИД;
инсулинзависимый диабет с поражением органов или частой декомпенсацией;
нарушение свертываемости крови;
ожирение;
тяжелые заболевания печени, почек, легких;
амилоидоз;
злокачественные новообразования;
психические расстройства;
атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;
выраженная легочная гипертензия;
повторные инфаркты легкого;
алкогольная, нарко- и табакозависимость;
пожилой возраст.

Методики и техника выполнения операции

общеклинические исследования крови и мочи;
биохимический анализ крови;
показатели гликемии;
группа крови и резус-принадлежность;
развернутая коагулограмма;
уровень натрийуретического пептида В-типа;
клиренс креатинина;
гормоны щитовидной железы;
бактериологическое исследование мочи и мокроты;
иммунологические исследования (HLA-типирование донора по I и II классу, кросс-матч);
скрининг инфекционной панели (гепатиты, цитомегаловирус, герпес, ВИЧ, туберкулез и прочие).

Из инструментальной диагностики пациенту, требующему пересадки, выполняют:

электрокардиографию;
эхокардиографию;
катетеризацию правых отделов с тонометрией;
рентгенографию органов грудной клетки;
спирометрию;
фиброгастродуоденоскопию;
УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы;
сканирование сонных артерий и сосудов нижних конечностей;
коронарографию.

Доктор тщательно собирает анамнез с уточнением сопутствующей патологии, любых трансфузий, оперативных вмешательств, предшествующих трансплантации, беременности.

Накануне пациент подписывает официальные документы о согласии на операцию по пересадке сердца. Запрещается прием пищи и жидкости, поскольку требуется общая анестезия.

Как проходит операция? Доступ к сердцу осуществляют через срединную стернотомию (разрез грудины). Затем пациента присоединяют к аппарату искусственного кровообращения. Высекают части желудочков и предсердий, оставляя достаточный участок ткани для сохранения иннервации, что играет существенную роль в поддержании гомеостаза в послеоперационном периоде.

Одновременно другая группа хирургов готовит трансплантат. После тщательного осмотра, дабы исключить пороки и прочие видимые патологии, немедленно выполняют кардиоплегию. Затем иссекают аорту, полые вены и легочные сосуды, сердце освобождают от остатков перикарда и вынимают из грудной клетки. Орган безотлагательно помещают в консервирующий раствор (+4 °С), чтобы обеспечить холодовую защиту.

Следующий шаг – подшивание трансплантированного органа, воссоединение сосудистого русла и восстановление сердцебиения. После успешного запуска сердца рану ушивают, а на грудину накладывают повязку. Подробнее о процессе операции смотрите в нашем видео о пересадке.

Длительность и качество жизни после пересадки

Первый этап реабилитационного процесса начинается с пребывания пациента в кардиореанимации. Основная задача врачей в этот период – обеспечить адекватное функционирование пересаженного сердца и предотвратить возможные осложнения.

Больной находится под мониторным наблюдением, ему назначают массивную инфузионную терапию, чтобы корректировать гемодинамику, борьбу с нарушениями ритма и отторжением трансплантата.

После отключения искусственной вентиляции легких начинают дыхательную гимнастику. Один из ее вариантов – выдох с сопротивлением: пациенту предлагают дуть в воду через трубочку. Спустя несколько дней инструктор лечебной физкультуры подбирает необходимые упражнения, которые выполняют в постели. Продолжительность и частоту регулирует сам пациент, основываясь на самочувствии.

Второй этап – стационарный. Человека переводят в общую палату. Продолжают ряд диагностических и лечебных процедур, постепенно расширяют двигательный режим под присмотром специалиста ЛФК и кардиолога. Пациенту объясняют необходимость соблюдения санитарного порядка: покидая палату, он надевает маску, часто моет руки. Посещения регулирует медицинский персонал. Длительность госпитализации зависит от восстановительных способностей организма и составляет приблизительно месяц.

Третий этап наступает после выписки и длится до года. Этот срок требует амбулаторного контроля за состоянием больного. Устанавливают план регулярных обследований, продолжают прием лекарств. Пациент должен старательно заниматься дозированными физическими нагрузками. Особенно подходит ходьба, езда на велосипеде, легкий бег, плавание. Основная цель этапа – приспособить сердце к работе в условиях повседневной жизни.

После года от пересадки сердца человек, как правило, возвращается к привычной жизни. Сокращают прием медикаментов, урежают частоту визитов к врачу. Однако нужно поддерживать активность и здоровый образ жизни. Стоит отказаться от алкоголя, курения, не злоупотреблять кофе. Осторожного обращения требует вакцинация.

Стоимость операции в России и за рубежом (2018 год)

Средняя цена на трансплантацию сердца в СНГ составляет приблизительно 100 тысяч долларов, тогда как европейские коллеги просят от 200 тысяч евро за одно вмешательство. Последнее время с целью экономии выгодно пользоваться услугами азиатских врачей, которые выполняют пересадку за 50-60 тысяч долларов. Но, по-прежнему лидерами спроса среди наших граждан остаются Израиль и США.

Возможные осложнения

После стабилизации кровообращения наиболее грозное осложнение у больного – отторжение донорского сердца.

Молниеносное отторжение проявляется в первые часы после операции, обусловлено гуморальными факторами, вызывающими гибель трансплантата.
Острую форму наблюдают от семи дней до трех месяцев.
Хронический вариант проявляется через 12 месяцев после операции и обусловлен образованием антител. Это приводит к прогрессивному ухудшению функции органа

К другим частым осложнениям относят:

Основная причина указанных выше проблем – длительный прием иммуносупрессоров. Циклоспорин А задерживает жидкость, спазмирует периферические артерии, стимулирует выработку глюкозы и развивает фиброз почек. Ослабляется иммунная защита организма, что объясняет частые пневмонии, кандидоз, туберкулез и другие заболевания.

Для предупреждения подобных осложнений пациентам, принимающим иммуностатики, при обращении в поликлинику нужно тщательно обследоваться с целью ранней диагностики возможных проблем.

Несмотря на большой спектр побочных реакций, пожизненный прием лекарств обязателен. Отмена или нарушение режима грозят летальным исходом. Корректировать дозы или вносить изменения может только трансплантолог.

Выводы

Трансплантация – операция, разрешающая заменить ослабленное, не выполняющее свои функции сердце, на орган от здорового донора. Вмешательство требует высокой квалификации медицинского персонала, многогранной и продолжительной реабилитации, больших финансовых затрат. Пациентам обязателен пожизненный прием цитостатических препаратов, что обуславливает высокий риск послеоперационных осложнений. Тем не менее пересадка позволила продлить жизнь людям с терминальной сердечной недостаточностью и потому нашла широкое применение в современной кардиохирургии, безусловно, спасая человечество.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

1. Мой тест на ВИЧ положительный. Могло ли это быть ошибкой?

Хотя ложноположительный результат встречается нечасто, для проверки полученных результатов необходимо провести контрольный тест, то есть повторить анализ. Вероятность получения двух ложноположительных результатов теста крайне низка. Если первый тест проводился в домашних условиях, для выполнения повторного анализа обратитесь к врачу или в медицинскую лабораторию.

2. Если у моего партнера отрицательный результат теста на ВИЧ, то он не инфицирован?

3. Как я мог получить ВИЧ?

4. Это моя вина?

5. Но я думал, что активные партнеры не могут заразиться ВИЧ?

Действительно, вероятность инфицирования ВИЧ для активного партнера значительно ниже как при анальном, так и при вагинальном сексе. Согласно данным одного исследования, проведенного в 2012 году, для партнеров, занимающих активную позицию при анальном сексе, характерно снижение риска заражения на 86 процентов. Однако это не отменяет того факта, что активные партнеры могут инфицироваться и инфицируются ВИЧ при незащищенных половых контактах.

6. Правда ли, что у многих ВИЧ-положительных людей есть гепатит С?

7. Если я ВИЧ-положительный, значит у меня СПИД?

8. Я умру?

Да, но не завтра и не потому, что у вас ВИЧ. Дело в том, что при надлежащем лечении ВИЧ-положительные пациенты могут жить так же долго и полноценно, как и здоровые люди. Вы имеете гораздо больше шансов погибнуть в автомобильной катастрофе, чем умереть от ВИЧ. Конечно, как и при любом хроническом заболевании (например, сахарном диабете), у вас могут развиться определенные осложнения. Кроме того, вы можете быть подвержены различным заболеваниям, как и все люди. Существуют данные, что при длительном применении антиретровирусных препаратов, которые необходимо принимать ВИЧ-положительным, увеличивается риск раннего развития некоторых заболеваний, связанных с возрастом, таких как остеопороз. Однако не забывайте, что приверженность лечению позволит вам прожить долгую и активную жизнь, несмотря на ВИЧ.

9. Когда необходимо начать лечение?

Прямо сейчас. Лечение должно быть начато как можно скорее, лучше всего в день получения положительного результата анализа на ВИЧ. Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции приводит к значимым долгосрочным преимуществам. Но даже при отсутствии симптомов инфекция ослабляет иммунную систему. По мнению ученых, откладывание начала антиретровирусной терапии приводит к увеличению объемов скрытых резервуаров ВИЧ-инфекции. Напротив, раннее начало лечения уменьшает вирусную нагрузку. Содержание вируса в крови может снизиться до уровня ниже определяемого, при котором вероятность передачи ВИЧ партнеру крайне мала. Так что немедленно получите рецепт и начните прием препаратов.

10. Я должен принимать антиретровирусные препараты каждый день?

Всю жизнь? И да, и нет. По данным исследования, проведенного в 2015 году, только при сочетании раннего начала лечения с регулярным приемом препаратов соотношение CD4 и CD8 клеток становится близким к норме. Чем ближе этот показатель к нормальному, тем больше клеток борются с ВИЧ и дают вам силы, здоровье и продолжительность жизни человека без ВИЧ-инфекции. Не стоит пренебрегать такой ощутимой пользой для здоровья. Однако и врачи, и фармацевтические компании понимают, что необходимость ежедневно принимать лекарства превращается в настоящее испытание, и поэтому разрабатывают новые возможности лечения. В этом году было проведено исследование, по результатам которого было выявлено, что инъекция препарата два раза в месяц так же эффективна, как и ежедневный прием таблеток (хотя может пройти один-два года, прежде чем такие препараты станут продаваться в аптеках). Да, пока вам придется придерживаться лечения с религиозным рвением (представьте, будто это поход в спортзал или ежедневный прием витаминов), однако это не означает, что вы обречены до конца жизни ежедневно принимать таблетки.

11. Если я ВИЧ-положителен, значит, мне нельзя заниматься сексом?

Нет, это не так. На самом деле большинство врачей поощряют продолжение полноценных сексуальных отношений. Оргазм сам по себе может быть чудесным лекарством: чувство сексуального удовлетворения помогает заснуть, стимулирует повышение уровня иммуноглобулинов (которые борются с инфекцией), уменьшает стресс, чувство одиночества и депрессию. Однако присутствие ВИЧ в организме подразумевает, что необходимо защищать себя и своих сексуальных партнеров.

12. Как я могу защитить моих сексуальных партнеров?

Есть разные способы защитить себя и своего партнера. Честно и подробно обсудите свой ВИЧ-статус и связанный с ним риск передачи инфекции. Всегда используйте презерватив и поддерживайте сексуальные отношения с партнером, применяющим доконтактную профилактику (PrEP). Следите за поддержанием вирусной нагрузки ниже определяемого уровня. Важен даже правильный выбор смазки для презерватива (избегайте двух составляющих: поликватерниума и поликватерниума-15, так как оба типа полимера увеличивают риск передачи ВИЧ).

14. Что такое ДКП (PrEP)? ДКП (PrEP)

15. Какой риск у людей, употребляющих неинъекционные наркотики и алкоголь?

Люди, употребляющие неинъекционные наркотики и алкоголь, более склонны к рискованному сексуальному поведению и незащищенным контактам. Многие люди, принимающие наркотики или алкоголь, прежде всего, выбирают сексуальных партнеров из своего круга общения. Сюда могут войти люди, которые употребляли наркотики внутривенно, занимались сексом за деньги или наркотики, стали жертвами травматической ситуации, или сидели в тюрьме. Во всех этих уязвимых группах риск передачи ВИЧ высокий.

Врачам амбулаторного и стационарного звена необходимо владеть подобной информацией для определения кандидатов на пересадку сердца и исследовать пациента для выявления и исключения осложнений. Представлен клинический пример пациента, которому была проведен

Physicians as an outpatient and inpatient care are need to know this information to identify candidates for the heart transplantation and examine the organs of the patient, where complications are more often than others. The patient who had done orthotopic heart transplantation had been described.

С каждым годом количество пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) увеличивается в геометрической прогрессии. Результатом течения большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего становится снижение насосной функции сердца, т. е. развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2].

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, стало известно, что в РФ ХСН I–IV функционального класса страдают 7,9 млн человек среди общей популяции, что составляет 7% случаев [1]. В настоящее время достигнуты значительные успехи в области лекарственной терапии данной патологии. Тем не менее, хирургическое вмешательство, а именно ортотопическая пересадка сердца, позволяет добиться хороших результатов при лечении кардиологических заболеваний в стадии декомпенсации с неблагоприятным прогнозом [3]. По последним данным продолжительность функционирования трансплантированного сердца может достигать в среднем 5 и даже 10 лет [3]. Только за 2012 г. количество операций пересадки сердца составило около 4000 в мире, и это число постоянно увеличивается [2]. В России в том же году было выполнено 132 подобных трансплантации [4].

Основными причинами для проведения данной процедуры становятся проявления тяжелой недостаточности кровообращения при дилатационной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца. Понятно, что ведется тщательный отбор больных для подобной операции, однако реальную возможность получить этот вид помощи может лишь часть нуждающихся [3].

Такие пациенты входят в категорию повышенного риска по ряду болезней, прежде всего ССЗ и инфекционной природы, что заставляет их чаще остальных обращаться к врачам различных специальностей. При этом важна грамотность медицинского персонала относительно данного состояния, что необходимо для выбора оптимальной тактики ведения подобных пациентов [5].

В настоящей работе мы представили пациента с ортотопической трансплантацией сердца по поводу дилатационной кардиомиопатии, а также описали самые частые заболевания, встречающиеся в посттрансплантационном периоде, о чем следует помнить и врачам амбулаторно-поликлинического звена, прежде всего терапевтам.

Клиническое наблюдение

С 2005 по 2009 гг. пациент неоднократно госпитализировался по поводу повторяющихся подъемов АД (табл. 1). Регулярную медикаментозную терапию не принимал. В апреле 2009 г. на фоне протекающей острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) возникла сильная сдавливающая боль. При госпитализации был диагностирован острый Q-образующий переднеперегородочный инфаркт миокарда левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, было проведено стентирование передней межжелудочковой ветви коронарной артерии. При проведении эхокардиографии (ЭХО-КГ) были обнаружены признаки аневризмы верхушки левого желудочка. Фракция выброса — 35%. Была назначена терапия клопидогрелем (Плавикс), ацетилсалициловой кислотой (Тромбо АСС), бисопрололом (Конкор), аторвастатином (Торвакард). В течение последующих 1,5 лет самочувствие пациента было относительно удовлетворительным.

Осенью 2010 г. также на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) перенес повторный Q-образующий инфаркт миокарда боковой стенки, осложнившийся острой левожелудочковой недостаточностью Killip II, острой аневризмой левого желудочка, синдромом Дресслера. Проводился системный тромболизис алтеплазой.

С начала 2011 г. стал отмечать нарастающую одышку, ощущение нехватки воздуха. При обследовании впервые выявлен двусторонний гидроторакс, удалено 1,4 л жидкости невоспалительного характера. По данным ЭХО-КГ обнаружено значительное увеличение всех камер сердца, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка, снижение фракции выброса до 21%, увеличение систолического давления в легочной артерии до 40 мм рт. ст., впервые диагностирована дилатационная кардиомиопатия и недостаточность кровообращение 3 ст., III–IV функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, New York Heart Association).

Проводимая терапия (торасемид, спиронолактон, карведилол, дигоксин) четкого клинического эффекта не давала. В течение последующих 2,5 лет пациент К. многократно госпитализировался по поводу декомпенсации ХСН.

В связи с нарастающими симптомами ХСН и отсутствием выраженного эффекта консервативной терапии в октябре 2013 г. пациенту была предложена пересадка сердца в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова. При поступлении в институт — состояние больного средней степени тяжести, пастозность голеней, отеки стоп. При аускультации легких дыхание ослаблено в нижних отделах. Границы сердца влево +3,5 см, вправо +1,5 см, вверх +1 см. Пульс сниженного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Печень при перкуссии 17×12×10 см, при пальпации нижний край плотный безболезненный. Другой патологии при обследовании выявлено не было.

Перед проведением операции в числе основных манипуляций проводилось исследование центральной гемодинамики (табл. 2), по результатам которой выявлялись небольшие признаки легочной гипертензии, что могло осложнить течение операции и посттрансплантационного периода.

В ноябре 2013 г. пациенту была выполнена ортотопическая трансплантация сердца. Ранний послеоперационный период осложнился на 3-и сутки острой почечной недостаточностью. Пациент К. был переведен на гемодиализ в течение 5 дней. Впоследствии диурез был восстановлен.

Была назначена пожизненная иммунодепрессивная терапия такролимусом (Програф), метилпреднизолоном, микофеноловой кислотой (Майфортик) и профилактическая терапия валганцикловиром (Вальцит) в течение 6 месяцев после операции с последующим переходом на ацикловир, а также сопроводительная гастропротективная терапия. Рекомендовано плановое амбулаторное обследование пациента каждый месяц в течение всей жизни, ежегодная госпитализация с обязательным полным обследованием, которое включает клинический и биохимическим анализ крови, эхокардиографию и коронароангиографию с внутрикоронарным ультразвуковым исследованием (каждые 1–2 года).

В настоящее время (июнь 2014 г.) при последнем осмотре в поликлинике по месту жительства: состояние пациента удовлетворительное, тургор тканей сохранен, отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений 78 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Печень при перкуссии не увеличена, при пальпации ее край мягкий безболезненный. Для исследования психоэмоционального состояния пациенту К. было предложен психологический тест HADS [6], по результатам которого данных за наличие тревоги и депрессии нет.

В оценке и сравнении электрокардиографии (ЭКГ) до и после операции также можно выявить значительные изменения (рис.).

В настоящий момент помимо вышеуказанной терапии больной постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту (Тромбо АСС) и периндоприл (Престариум), ивабрадин (Кораксан) для предупреждения приступов тахикардии.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание, поражающее миокард и характеризующееся выраженным расширением камер сердца, снижением систолической функции левого и правого желудочков, диастолической дисфункцией. Ежегодно регистрируется 5–8 случаев впервые выявленной дилатационной кардиомиопатии на 100 тыс. населения. Наиболее часто манифестация данного заболевания регистрируется в возрасте 30–45 лет. Этиология данного заболевания остается неизвестной, хотя большое значение придают наличию вирусного миокардита в анамнезе, отягощенной наследственности (в 40% случаев заболевание носит семейный характер), иммунологическим нарушениям. При подозрении ДКМП для подтверждения диагноза необходимо проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, стресс ЭХО-КГ с добутамином, катетеризация сердца и ангиография, эндомиокардиальная биопсия. В большинстве случаев достаточно двух из всех перечисленных исследований, для того чтобы подтвердить у пациента наличие данного заболевания [7].

Количество пациентов, у которых выполнена пересадка сердца, неуклонно растет. После подобной операции качество жизни людей с ССЗ значительно улучшается, а также просматривается тенденция к снижению количества смертей от данной патологии как в мире, так и в нашей стране. Однако для большинства врачей терапевтической специализации многие вопросы относительно того, кому необходимо рекомендовать подобную операцию, а также заболеваний, ассоциированных с посттрансплантационным периодом, остаются открытыми [1, 8].

Привлекает также к себе внимание относительная редкость подобных больных в общеклинической практике работы участкового терапевта. В табл. 3 представлены основные показания и противопоказания для пересадки сердца.

В процессе наблюдения за пациентами следует помнить о возможных поздних осложнениях после пересадки сердца, таких как послеоперационная инфекция, развитие патологии коронарных артерий, артериальная гипертензия и др. Также имеется вероятность развития хронического отторжения донорского органа. Все это требует высококвалифицированного регулярного наблюдения в центре, где проводилась трансплантация [9].

Патология коронарных артерий (ПКА) — основная причина смерти в посттрансплантационном периоде. Так как трансплантированное сердце денервировано, стенокардии обычно нет. Единственными проявлениями данной патологии могут быть лишь безболевая ишемия и внезапная сердечная смерть. При гистологическом исследовании в артериях сердца происходит прогрессирующая диффузная концентрическая гиперплазия гладких мышц и интимы. Исследования показывают, что при изначальной ишемии донорского органа повышается риск поражения коронарных артерий. Для предупреждения подобных осложнений всем пациентам при обращении в поликлинику необходимо тщательное исследование сердца с целью ранней диагностики патологии коронарных артерий [2, 3, 10].

Инфекционные заболевания стоят на первом месте по частоте встречаемости у пациентов на всем протяжении всего посттрансплантационного периода. Среди них вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ), Toxoplasma gondii, Pseudomonas aeruginosa, Staphуlococcus aureus, Pneumocystis carinii, Candida albicans, Aspergillus spp., наиболее часто выявляемые микроорганизмы [2, 5].

ЦМВ остается главной причиной инфекционных заболеваний при пересадке сердца. Считается, что цитомегаловирус играет важную роль в ускоренном развитии ПКА и реакции отторжения. С целью профилактики этого назначается соответствующая терапия в течение длительного времени. У всех пациентов исследуется плазма крови методом полимеразной цепной реакции для выявления ДНК вируса. Чаще всего кандидозы и аспергилезы являются этиологическим фактором развития тяжелой пневмонии [5].

Различные неоплазии, чаще опухоли кожи и лимфопролиферативные заболевания, остаются серьезной проблемой у пациентов в посттрансплантационном периоде. Через 8 лет после трансплантации у 25% пациентов встречаются карциномы эпителия [9]. Основной теорией развития подобных патологий считается длительный прием иммуносупрессивных препаратов. Носительство ЦМВ и ВЭБ возможно играет роль в опухолевой трансформации тканей [2, 4].

Всем пациентам с пересаженным сердцем, при обращении за медицинской помощью в поликлинику по любым вопросам, необходим тщательный осмотр кожных покровов с обязательной биопсией подозрительных образований, а также исследование лимфатической системы, с последующей консультацией гематологом, если это необходимо [3].

После трансплантации помимо новых болезней возможно прогрессирование уже существующих заболеваний. Так, у 75% пациентов развивается АГ в течение первого года после операции. Это число возрастает до 95% за последующие пять лет. Почечная недостаточность (ПН), возникающая после трансплантации сердца, развивается вследствие постоянного приема циклоспорина А. Около 2–3% пациентов, перенесших такую операцию, нуждается в диализе, а в конечном счете, в необходимости трансплантации почки. Гиперлипидемия встречается у 85% больных подобного профиля. У 35% пациентов развивается сахарный диабет через 2–5 лет после трансплантации. Это, возможно, происходит за счет постоянной терапии иммуносупрессивными препаратами, стимулирующими глюконеогенез. Кроме того, вследствиеприема данной терапии может развиваться остеопороз, некроз бедра и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, а также неврологические нарушения, эпилепсия и очаговые неврологические приступы [9].

Тем не менее, посттрансплантационная медикаментозная терапия назначается пациентам по витальным показаниям и ее отмена по каким-либо причинам или нарушение приема могут иметь фатальные последствия. Ни один из клинических специалистов, помимо врача трансплантолога, не может вносить в нее какие-либо изменения. Значительные усилия сейчас прилагаются к разработке оптимальных режимов иммуносупрессии, где нежелательные лекарственные реакции в виде указанных выше заболеваний были бы нивелированы настолько, насколько это возможно. Именно поэтому важен прицельный осмотр указанных органов и систем у всех пациентов с пересадкой сердца в анамнезе для выявления и исключения специфических посттрансплантационных осложнений [8].

Заключение

Таким образом, на данный момент пересадка донорского сердца стала методом выбора у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии декомпенсации. Количество пациентов, у которых такая операция уже проведена, увеличивается с каждым годом. Несмотря на то, что трансплантация сердца и медикаментозная терапия после нее несут большое количество осложнений, такая процедура значительно повышает качество жизни (по нашим наблюдениям) и ее продолжительность. Для предупреждения и выявления различных заболеваний, ассоциированных с операцией трансплантации сердца, очень важна грамотность медицинского персонала, в первую очередь терапевтического профиля, т. к. пациенты чаще всего обращаются за помощью к врачам этой специальности. Следует отметить, что проблема трансплантации органов затрагивает многие аспекты, включая этические, и является не только медицинской, но и общесоциальной.

Литература

Фролова Э. Б., Яушев М. Ф. Современное представление о хронической сердечной недостаточности // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6, № 2. С. 87–93.
Toyoda Y., Guy T. S., Kashem A. Present status and future perspectives of heart transplantation // Circulation Journal. 2013. V. 77, № 5. P. 1097–1110.
Shah M. R. et al. Heart transplantation research in the next decade-a goal to achieving evidence-based outcomes: national heart, lung, and blood institute working group // Journal of the American College of Cardiology. 2012. V. 59, № 14. P. 1263–1269.
Национальные клинические рекомендации: трансплантация сердца / Под ред. С. В. Готье и др. М.: Российское трансплантологическое общество, 2013. С. 93.
Ensor C. R. et al. Induction immunosuppression for orthotopic heart transplantation: a review // Progress in Transplantation. 2009. V. 19, № 4. P. 333–341.
Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983. V. 67. P. 361–370. Адаптирована Дробижевым М. Ю., 1993.
Сабиров Л. Ф. и др. Дилатационная кардиомиопатия // Вестник современной клинической медицины. 2012. Т. 5, № 3. С. 56–63.
Radovancevi B., Frazier O. H. Heart transplantation: approaching a new century // Texas Heart Institute Journal. 1999. V. 26, № 1. P. 60–70.
Hetzer R., Delmo Walter E. M. Trends and outcomes in heart transplantation: the Berlin experience // HSR Proceeding in Intensive Care Cardiovascular Anesthesia. 2013. V. 5, № 2. P. 76–80.
Kaufman B. D., Shaddy R. E. Immunologic considerations in heart transplantation for congenital heart disease // Current Cardiology Reviews. 2011. V. 7, № 2. P. 67–71.

Ю. А. Ливандовский, кандидат медицинских наук
О. В. Рыбина 1

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Пятилетняя выживаемость пожилых пациентов с сердечными трансплантатами находится на схожем уровне с таковой у более молодых реципиентов, даже с учетом того, что более взрослые пациенты имеют повышенную вероятность получения органов от доноров из группы высокого риска. Данные представлены в Journal of the American Geriatrics Society.

Исследователи проанализировали данные 57 285 пациентов, находившихся в листе ожидания на трансплантацию органов с 2000 по 2018 годы, включая 1203 (2,1%) пациентов в возрасте старше 70 лет. Из них 37 135 пациентов получили трансплантацию сердца, в том числе 806 (2,2%) людей старше 70 лет.

В сравнении с более молодыми пациентами, участники исследования старше 70 лет имели схожие вероятности летального исхода во время ожидания сердца (суботносительный риск 0,86) и с большей вероятностью получали трансплантат (суботносительный риск 1,36) – однако этот трансплантат чаще доставлялся от более взрослых доноров (30 против 36 лет), с повышенной вероятностью сахарного диабета (3,0% и 5,1%), гипертонической болезни (13,8% и 17,4%), более высоким баллом по шкале IMPACT (4 и 6) и повышенной прогнозируемой массе сердца донор-реципиент (1,13 и 1,16).

В ходе проведенного анализа не было отмечено значительной разницы в 1- и 5-летней выживаемости между двумя группами реципиентов (стандартизация проводилась по уровням креатинина плазмы, ИМТ, времени ишемии, шкале IMPACT, прогнозируемой массе сердца, времени ожидания в листе).

Ведущий автор комментирует исследование: "В настоящее время в США наблюдается нехватка трансплантатов. Отчасти это обусловлено тем, что донорские органы часто относятся к высокой группе риска и поэтому мы можем использовать только меньше половины из доступных органов".

Исходя из этого, пожилым пациентам чаще предлагают менее "оптимальные" органы, объясняя это более низкой ожидаемой продолжительностью жизни. Но результаты актуального исследования указывают на то, что этот подход не может быть полностью оправдан и биологический возраст сам по себе не должен становиться противопоказанием к трансплантации сердца.

Для людей 70 лет и старше общая смертность составила 11,5% в первый год после трансплантации и 20,4% при 5-летнем наблюдении. Для более молодых реципиентов эти показатели составили 10,4% и 19,2%, соответственно.

К ограничениям исследования можно отнести вероятность того, что более взрослые пациенты могли оказаться здоровее ввиду активного скрининга.

Тем не менее, основной вывод исследования заключается в том, что возраст сам по себе не должен быть критерием соответствия реципиента к трансплантации сердца.

Читайте также: