Вич судебно медицинская экспертиза

Обновлено: 19.04.2024

Заражение венерической болезнью — преступление против здоровья человека; оно рассматривается в уголовном праве как телесное повреждение. Наказание за это преступление преду­смотрено ст. 121УК РФ.

Статья 121 УК РФ. Заражение венерической болезнью

1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, —

наказывается штрафом в размере от двухсот до пятисот ми­нимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев, либо исправительными работами на срок от од­ного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев.

2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, —

наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот мини­мальных размеров оплаты трудаили в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет.

Виновный в заражении любой венерической болезнью при­влекается к уголовной ответственности только в том случае, ес­ли он знал о наличии у него этой болезни. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым или неполовым, при несоблюдении необходимых мер личной гигиены (при так называемом бытовом заражении).

Если же больной лечился по поводу венерического заболева­ния и у него были основания считать, что он вылечился, или было ошибочное медицинское заключение об излечении, а на самом деле излечения не было и вследствие этого произошло заражение, то ответственность по ст. 121 УК РФ исключается.

Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мяг­кий шанкр, паховый лимфогранулематоз. О заражении только этими инфекционными половыми заболеваниями может идти речь при привлечении к ответственности по ст. 121 УК РФ.

Это необходимо подчеркнуть, потому что некоторые меди­цинские специалисты включают в венерические болезни и дру­гие инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (например, трихомонадные заболевания, неспецифические вос­паления мочеиспускательного канала негонорейного происхож­дения). Последние передаются также половым путем. Заражение ими может происходить при половом сношении и развратных действиях с несовершеннолетними. Однако об этих заболевани­ях и о возможности заражении ими половым путем известно лишь ограниченному кругу специалистов, но не широкой массе населения, как это имеет место в отношении четырех перечис­ленных выше заболеваний.

Заявление о заражении венерической болезнью может посту­пить от больного, из венерологического диспансера или другого лечебного учреждения, куда заболевший обратился по поводу ле­чения. У больного венерической болезнью выясняется источник заражения. Субъект, от которого возможно произошло заражение, также подвергается обследованию для выявления у него венериче­ского заболевания. В медицинские документы вносятся сведения об обоих больных, симптомы заболевания каждого и диагноз.

Поэтому при назначении экспертизы по поводу установле­ния заражения венерической болезнью необходимо получить через следователя все медицинские документы изо всех лечеб­ных учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба забо­левших. При наличии нескольких заболевших, указывающих один источник заражения, медицинские документы должны быть получены на всех. При этом необходимо требовать подлинные документы, а не выписки из них. Углубленное изучение документов позволяет составить представление о начале, после­довательности и развитии заболевания у каждого больного.

Гражданка Б., 25 лет, 20 сентября 1997 г. направлена на судебно-медицинскую экспертизу для решения вопроса, не больна ли она какой-либо венерической болезнью.

Обстоятельства дела. 18 августа 1997 г. во время празднования дня рождения подруги она познакомилась с гражданином А. Вечером того же дня А., по ее словам, пытался совершить с ней половой акт. Он завернул ей руку за спину, с силой прижал к дивану, разорвал нижнее белье и до­тронулся своим половым членом до ее половых органов. Б. коленом удари­ла его в область половых органов. А. застонал от боли, ушел в соседнюю комнату к гостям и больше к ней не подходил.

Первый и единственный половой акт Б. имела в мае 1997 г. Венери­ческими болезнями никогда не болела, жалоб не предъявляет.

Объективные данные: телосложение правильное, питание удовлетвори­тельное, кожные покровы чистые, нормальной окраски. Лимфатические железы не увеличены, локтевые железы не прощупываются, молочные же­лезы обычного строения. Оволосение в подмышечных ямках слабо выраже­но. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение в области лобка хорошо выражено по женскому типу. Слизистая преддверия влага­лища гиперемирована. Девственная плева имеет старые разрывы на 3 и 6 часах по циферблату. Из наружного зева матки отмечаются гнойные выде­ления, желтовато-зеленого цвета. Реакция Вассермана отрицательная. При обследовании в кожно-венерологическом диспансере 12 сентября 1997 г. никаких объективных признаков венерических заболеваний у Б. не обнару­жено. При обследовании на гонорею при шестикратном взятии мазков из уретры и цервикального канала и в мазках, взятых после провокации, го­нококков не обнаружено.

Гражданин А. заявил, что 25 августа 1997 г. у него появились при­знаки гонорейного заболевания (выделения из уретры, резь при мочеиспус­кании). Принимая во внимание, что инкубационный период острой гонореи обычно продолжается от 3 до 7 дней, можно полагать, что А. мог иметь половое сношение в течение 3—7 дней до появления у него признаков го­норейного заболевания.

1. Учитывая, что после провокации мазки исследовали однократно и не исследовали мазков из прямой кишки, дать окончательное заключение об отсутствии у Б. заболевания гонореей не представляется возможным.

2. Ввиду особенностей анатомо-физиологического строения половых органов у женщин заболевание гонореей у них нередко протекает без ясных субъективных признаков для самой больной.

3. Отсутствие объективных признаков заболевания сифилисом и отрица­тельный результат исследования крови на реакцию Вассермана и осадочную реакцию дают основание считать, что гражданка Б. сифилисом не страдает.

Гражданка А., 23 лет, 20 июня 1997 г. направлена на судебно-медицинскую экспертизу для определения наличия у нее венерического заболевания.

Обстоятельства дела. В апреле 1997 г. у А. было обнаружено заболева­ние сифилисом и 25 апреля 1997 г. она была госпитализирована. В больнице ей был проведен один курс лечения, которое она закончила в кожно-венерологическом диспансере № 12 г. М. А. должна была явиться в диспан­сер через месяц для продолжения лечения. Второй курс лечения не закончи­ла и больше вообще не лечилась. Предполагает, что заразилась от граждани­на Р., с которым жила в январе 1997 г. После него жила с гражданином Б. В марте 1997 г. у Б. был обнаружен сифилис. Половой жизнью А. начала жить с 17 лет, т.е. с 1991 г. В феврале 1995 г. родился ребенок. На учете в кожно-венерологическом диспансере с апреля 1997 г. Гонореей не болела.

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: 1) больна ли гражданка А. в настоящее время венерическим заболеванием; 2) если А. больна, то в какой стадии заболевания; 3) может ли А. в настоящее время являться источником заражения окружающих и если может, то каким путем.

Объективные данные: кожные покровы нормальной окраски, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, паховые железы не прощупываются. Вторичные половые признаки выражены хорошо. В области мягкого неба и язычка имеются несколько втянутые рубчики. Наружные половые органы развиты правильно, в областиих и заднего прохода проявлений сифилиса не обнаружено. На передней и задней губах шейки матки имеются красно­ватые эрозии; из отверстий шейки матки значительное гнойное выделение.

Выписка из истории болезни № 453 от 5 апреля 1997 г. больного Б. Клинический диагноз: сифилис первичный, серопозитивный. Твердые шан­кры внутреннего листка крайней плоти; двусторонний паховой склераденит. Осложнений не было. Рекомендовано лечение закончить амбулаторно.

Заключение эксперта: на основании судебно-медицинского исследова­ния гражданки А., выписки из истории болезни № 453, копии медицин­ской карты № 214 прихожу к следующему заключению.

1. В конце апреля 1997 г. у гражданки А. было установлено наличие венерического заболевания, вторичного рецидивного сифилиса. Учитывая, что она с самого начала фактически прервала лечение (ей были проведены первый курс полностью и второй курс лечения частично, в то время как для этой стадии заболевания необходимо проведение шести полных кур­сов), надо считать, что заболевание у нее не ликвидировано, и она про­должает оставаться больной сифилисом в той же стадии.

2. Отсутствие проявлений сифилиса на коже и слизистой, а также от­рицательный результат серореакции дают основание полагать, что в на­стоящий момент А. не опасна для окружающих с точки зрения заражения сифилисом, но в любой момент у нее может возникнуть рецидив болезни, и она может оказаться крайне опасной для окружающих в смысле распро­странения заболевания как бытовым, так и половым путем.

Из приведенных примеров видно, как должна проводиться судебно-медицинская экспертиза в делах по поводу заражения венерической болезнью.

Примерный план проведения экспертизы следующий.

1. Ознакомление с постановлением о назначении экспертизы, с материалами дела и поставленными перед экспертами вопросами.

2. Изучение медицинских документов на подозреваемого (подозреваемых) и потерпевшего (потерпевших).

3. Затребование недостающих медицинских документов и других необходимых сведений.

4. Получение анамнестических данных и осмотр каждого из подозреваемых и потерпевших.

5. Проведение бактериологических, бактериоскопических и серологических исследований.

6. Стационарное обследование в необходимых случаях.

Что касается организации экспертизы, то целесообразно предварительно выяснить, какие врачи должны быть включены в состав экспертной комиссии. В нее входят: венеролог, иногда дерматолог, уролог, гинеколог в зависимости от характера забо­левания, особенностей дела и поставленных следователем во­просов. Все врачи, привлекаемые к экспертизе, определяются постановлением органа, назначившего экспертизу.

41.2. Заражение ВИЧ-инфекцией

Статья 122 впервые введена в новый УК РФ. Она рассматри­вает заражение ВИЧ-инфекцией как преступление против здо­ровья человека.

Статья 122 УК РФ. Заражение ВИЧ-инфекцией

1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией —

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свобо­ды на срок до одного года.

2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о на­личии у него этой болезни, —

наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, со­вершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении за­ведомо несовершеннолетнего, —

наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежа­щего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей —

наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься опреде­ленной деятельностью на срок до трех лет.

Виновный в заражении ВИЧ-инфекцией привлекается к уго­ловной ответственности только в том случае, если он знал о на­личии у него этого заболевания. Не имеет значения, каким пу­тем произошло заражение: половым (чаще при гомосексуальных контактах) или неполовым (чаще инъекционным через кровь у наркоманов, при несоблюдении гигиенических норм и правил).

Вирус ВИЧ-инфекции содержится в крови, слюне и семен­ной жидкости больного или носителя инфекции. Изъятие, упа­ковка и пересылка материала, подлежащего исследованию на ВИЧ-инфекцию, производится в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения РФ.

План проведения экспертизы при заражении ВИЧ-инфекцией соответствует вышеприведенному при заражении венерическим заболеванием. Для работы в комиссии должны привлекаться врач-инфекционист, эпидемиолог и бактериолог.

Контрольные вопросы

1. Какими статьями УК РФ предусмотрена уголовная ответ­ственность за заражение венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией?

2. По какому плану проводится судебно-медицинская экспер­тиза при подозрении на заражение венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией?

Новые и усовершенствованные медицинские технологии, методические рекомендации и информационные письма последних лет

2021 год

Методические рекомендации

Информационные письма

Учебно-методическое пособие (для студентов, ординаторов, курсантов)

2020 год

Методические рекомендации

Учебно-методическое пособие (для ординаторов и аспирантов)

2019 год

Методические рекомендации

«Методика химико-токсикологического и судебно-химического анализа офлоксацина, линезолида и эфавиренза в вещественных доказательствах небиологического происхождения

Информационные письма

2018 год

Информационное письмо

2017 год

Учебные пособия для ординаторов и аспирантов

Методические рекомендации

Информационные письма

2016 год

Методические рекомендации

Учебно-методическое пособие

Информационные письма

2015 год

Методические рекомендации

Информационные письма

2014 год

Методические рекомендации

Информационные письма

2013 год

Методические рекомендации

Информационные письма

2012 год

Методические рекомендации

Информационные письма

Медицинские технологии

Библиографический указатель отечественных публикаций по токсикологической (судебной) химии за 2000-2010 гг.

2011 год

Медицинские технологии

Информационные письма

Методические рекомендации

Учебно-методические пособия

2010 год

Медицинские технологии

    животных подвидов домашняя собака и домашняя кошка. по повреждению кожного покрова. рубящим предметом по морфологии разрушения диафиза длинной трубчатой кости. , возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека в зависимости от положения тела (горизонтального или вертикального) и условий травмы (нахождение в ограниченном или открытом пространстве), на основании изучения повреждений кожи морфологических изменений внутренних органов и результатов судебно-химического анализа. рубящего предмета по морфологическим нарушениям эпифиза длинной трубчатой кости.

Методические рекомендации

  1. Алгоритм судебно-гистологического исследования.
  2. Судебно-медицинская диагностика давности повреждения гистологическими методами
  3. Судебно-медицинская диагностика поражений из газового оружия
  4. Организация комплексной судебно-медицинской и криминалистической экспертизы при расследовании авиационных происшествий
  5. Методика выполнения измерений массовой концентрации этанола в крови, моче и слюне

Информационные письма

  1. Организация внутреннего контроля судебно-химических и химико-токсикологических экспертных исследований.
  2. Организация внешнего контроля судебно-химических и химико-токсикологических экспертных исследований.
  3. Разработка и внедрение системы менеджмента в государственных судебно-медицинских учреждениях.
  4. Об определении 2, 4, 6-тринитротолуола и гексогена при судебно-химическом исследовании биологического материала
  5. Использование цифровой обработки рентгенограмм низкого качества для выявления костной патологии.
  6. Об обнаружении морфина и кодеина в моче и желчи с применением тонкослойной и высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2009 год

Медицинские технологии

    вагусной пневмонии, развивающейся при черепно-мозговой и сочетанной травме. при различных видах смерти. в следах выделений человека с помощью иммуноферментного анализа в ДОТ-варианте.

Усовершенствованные медицинские технологии

Методические рекомендации

Установление принадлежности частей тела одному человеку на основе анализа дерматоглифических признаков пальцев рук

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

ВИЧ-ассоциированные заболевания в практике судебно-медицинских вскрытий

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(4): 28‑31

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Рассмотрены вопросы, связанные с судебно-медицинской диагностикой ВИЧ-ассоциированных заболеваний с учетом сведений, предоставленных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом. Изучены количество и структура диагностированных ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Проведен анализ коморбидных ВИЧ/СПИД причин насильственной и скоропостижной смерти, установленных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2013 по 2016 г. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев смерти от ВИЧ-ассоциированных инфекций: туберкулеза, пневмонии, резистентных к лечению хронических иммунодефицитных состояний, а также от злокачественных новообразований. Изученный период характеризовался увеличением возраста умерших. При насильственной смерти ВИЧ-ассоциированные болезни диагностировались как сопутствующие заболевания, среди которых существенно преобладали случаи острых отравлений наркотиками и алкоголем, травмы, самоубийства. Полученные результаты демонстрируют актуальность и значимость сотрудничества специалистов данных учреждений для судебно-медицинской диагностики и мониторинга ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи. Характеризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего к смерти от вторичных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. В течение последних 10 лет из различных ВИЧ-ассоциированных инфекций наиболее часто встречается туберкулез. ВИЧ-инфекция часто сочетается с иными сопутствующими заболеваниями, в том числе вирусными гепатитами, наркозависимостью. После широкого внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания, при котором возможно сохранить продолжительность и качество жизни, социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. По данным объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), общее число умерших от причин, связанных со СПИДом, с момента начала эпидемии составляет около 35 млн. В настоящее время наблюдается общемировой тренд на снижение числа случаев смерти от причин, связанных со СПИДом: в 2016 г. умерли около 1 млн человек, в 2005 г. — 1,9 млн. Наиболее значительно (от 1,1 млн в 2004 г. до 420 000 тыс. в 2016 г.) число случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией снизилось в Восточной и Южной Африке, что объясняется широким внедрением АРТ в данных регионах [1, 2].

В частности, предполагать ВИЧ-инфекцию следует при выявлении персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение двух и более лимфатических узлов до 1 см в диаметре на протяжении 3 мес); кандидозе, кокцидиоидомикозе, криптококкозе; длительной диарее (более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции; вирусе простого герпеса; деменции, истощении с потерей более 10% массы тела, лихорадке продолжительностью более 1 мес; гистоплазмозе, изоспориазе продолжительностью более 1 мес, а также при саркоме Капоши, лимфоме Беркитта, иммунобластной саркоме, лимфомах; микобактериозе, вызванном атипичными микобактериями; внелегочном туберкулезе; сальмонеллезе, септицемии; пневмоцистной пневмонии; лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе и других иммунодефицитных состояниях [5—7].


Для повышения качества информации о структуре летальности целесообразно сопоставление персональных данных умерших с реестрами центров СПИДа. Данное исследование, посвященное посмертной диагностике ВИЧ-ассоциированных заболеваний, демонстрирует эффективность взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Провели анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (далее Бюро) в период 2013—2017 гг. с учетом сведений, полученных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД). За указанный период в ответ на 32 359 запросов из танатологических отделений Бюро с информацией о поступивших в морг трупах из МГЦ СПИД пришло 3016 извещений о прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции, установленной методом иммуноблоттинга. Количество ежегодно направляемых в Бюро извещений, а также их доля в общем числе запросов из Бюро в МГЦ СПИД представлены в табл. 1. Таблица 1. Количество извещений о регистрации ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД

В изученных наблюдениях не имелось существенных различий по полу и возрасту. Возраст мужчин составлял от 21 года до 60 лет, женщин — от 20 до 55 лет. В динамике за 6 лет с 2012 по 2017 г. средний возраст мужчин увеличился на 5,7 года (с 36,2±19,5 до 41,9±18,9 года), женщин — на 5,2 года (с 33,6±18,1 до 38,5±18,4 года).

Согласно классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06, при диагностировании ВИЧ-инфекции следует устанавливать стадии, фазы и варианты течения [8].


Среди изученных случаев судебно-медицинских вскрытий преобладала IVБ стадия ВИЧ-инфекции (табл. 2). Таблица 2. Количество случаев ВИЧ-инфекции с учетом стадии болезни

Во всех наблюдениях проводился химико-токсикологический анализ для обнаружения наркотиков, сильнодействующих и психотропных веществ. Из общего количества наблюдений выделены случаи, в которых ВИЧ-инфекция была диагностирована как основное или сопутствующее заболевание. Оказалось, что почти в ¼ всех наблюдений (3016 случаев, или 24,7%) ВИЧ-инфекция диагностирована как основное заболевание, в остальных — как сопутствующее, а частично — как фоновое. Среди ВИЧ-ассоциированных болезней, диагностированных как первоначальная причина смерти, чаще других встречались туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов (37,2%), пневмония (29,5%), орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода (24,9%).

В динамике за изученный период установлена выраженная тенденция к увеличению числа случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Выявили тенденцию к увеличению возраста умерших, у которых указанные заболевания были диагностированы в качестве основной причины смерти.

Редко определялись или были единичными случаи таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как лимфома Беркитта, криптококкоз, злокачественная лимфома кардиального отдела желудка с распадом и прорастанием в нижнюю треть пищевода, плазмобластная лимфома внутрибрюшных лимфатических узлов, саркома Капоши.

При наличии ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний и состояний ведущая роль в патогенезе отводится ВИЧ-инфекции, что соответствует блоку B20—B24 в МКБ-10. При анализе наблюдений в 7,6% от всех изученных случаев выявили ошибки кодирования причин смерти, не отвечающие требованиям МКБ-10.


Патоморфологическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет характерные секционные и гистологические отличия: утрата черт специфичности воспалительного процесса; воспаление без признаков волнообразного течения; мономорфность гнойно-некротических фокусов в легких; отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов; перифокально выраженная экссудативная реакция; преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления. Иммуносупрессивный характер ВИЧ-инфекции проявляется в прогрессировании вторичных оппортунистических инфекций, а микроскопическая картина — в некоторой стертости границ перифокальной воспалительной реакции (см. рисунок). Микроскопическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний. a — туберкулезный очаг в легком. Окраска по методу Ван-Гизона. Ув. 400; б — микобактерии туберкулеза. Окраска по методу Циля—Нильсена. Ув. 600; в — пневмоцистная пневмония. ШИК-реакции (реактив Шиффа). Ув. 400; г — (головной мозг) цитомегаловирусная инфекция. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 800.


В случаях насильственной смерти установленную ВИЧ-инфекцию диагностировали как сопутствующее заболевание. Частота таких случаев в зависимости от вида насильственной смерти отражена в табл. 3. Таблица 3. Виды насильственной смерти, при которых ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание

ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание диагностирована при вторичной кардиомиопатии (8,7%), циррозе печени в исходе хронического вирусного и алкогольного гепатита (3,4%). Таким образом, ВИЧ-инфекция в качестве сопутствующего заболевания преобладала при острых отравлениях наркотиками, алкоголем, механической травме, в том числе при суицидах, а также при смерти от вторичной кардиомиопатии.

Заключение

Анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро, с учетом сведений из МГЦ СПИД за период 2013—2017 гг. отражает увеличение случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Отметили также увеличение возраста умерших, у которых указанные патологии диагностированы как основная причина смерти.

Наиболее часто ВИЧ-инфекция отмечалась в качестве основной причины смерти в сочетании с туберкулезом легких, пневмонией, кандидозом, а в качестве сопутствующего заболевания — с отравлением наркотиками, алкоголем и механическими травмами, что согласуется с результатами исследований, изложенных в современных публикациях [9—11].

Авторы выражают благодарность Юлии Рашидовне Зюзе, к.м.н., заведующей централизованным патологоанатомическим отделом Инфекционной клинической больницы № 2 Москвы, за возможность использования гистологических препаратов.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

О проблеме диагностики ВИЧ-инфекции в объектах судебно-медицинской экспертизы

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(1): 11‑13

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

Представлено состояние научного поиска в области диагностики и идентификации ВИЧ в трупном материале, исследуемом при судебно-медицинской экспертизе. Диагностика ВИЧ в трупных органах и тканях на различных стадиях трупных изменений, практическая оценка вероятности инфицирования медицинского персонала при секционном исследовании, а также проблемы инфекционной безопасности персонала государственных судебно-медицинских экспертных учреждений являются важными и актуальными во всем мире. Авторы рассматривают возможности и ограничения наиболее часто применяемых таких методов диагностики ВИЧ, как иммунологические методы, в частности иммуноферментный анализ, и преимущества молекулярно-генетических методов, в которых диагностическими маркерами будут выступать специфические участки вирусного РНК-генома, а методической основой станет ПЦР-амплификация с детекцией в режиме реального времени. Предполагается, что этот подход позволит с высокой точностью и специфичностью определять наличие вирусного генома в биологических образцах, а также минимизировать вероятность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных сигналов.

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздравсоцразвития России, Москва

Отмечаемый в последние десятилетия рост числа ВИЧ-инфицированных [1] определяет вектор научного поиска в области диагностики и идентификации ВИЧ в трупном материале, исследуемом при судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Заинтересованность судебных медиков данным вопросом включает множество аспектов: диагностику ВИЧ в трупных органах и тканях, исследование состояния вируса и его вирулентности в трупной крови и тканях на различных стадиях трупных изменений, практическая оценка вероятности инфицирования медицинского персонала при исследовании трупа и т. п.

Особенно актуален и значим, с точки зрения охраны здоровья работников, вопрос о возможности возникновения так называемых аварийных ситуаций при исследовании трупного материала, сопряженных с контаминацией трупной кровью кожи и слизистых оболочек судебного медика, производящего вскрытие, и случайных порезах, уколах или других травматических воздействиях.

Таким образом, диагностика ВИЧ на трупном материале при производстве СМЭ представляется важной и актуальной задачей.

Разработка этой проблемы предполагает в первую очередь выбор оптимального диагностического метода — эффективного с учетом характера и специфики объектов, исследуемых при производстве СМЭ (трупный материал, кровь и другие биологические объекты).

Существует большое количество способов диагностики ВИЧ-инфекции, которые различаются методической базой и определяемыми маркерами.

Хорошо известно, что ИФА, несмотря на свою высокую чувствительность, не является достаточно специфичным даже при определении вирусных антител и антигенов у живых лиц. Нередко отмечается ложноположительное определение вируса иммунодефицита в нестабильных образцах крови. Естественно предположить, что при исследовании трупного материала эти ограничения могут стать решающими. Например, частота ложноположительных результатов может запредельно увеличиться вследствие гемолиза эритроцитов, изменения компонентного состава крови и других факторов [3, 4]. Не следует забывать, что количественные показатели лимфоцитарного звена, а также иммуноглобулинов крови значительно снижаются в течение 72 ч после наступления смерти [5].

Представляется, что потенциальным преимуществом перед иммунологическими методами исследования ВИЧ-инфекции в трупном материале обладают молекулярно-генетические методы. При таком подходе маркерами выступают специфические участки вирусного генома, а методической основой является амплификация специфических участков вирусной РНК (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Принципиальное преимущество указанного метода — существенное снижение вероятности получения ложноположительных результатов, что объясняется уменьшением количества манипуляций с объектом в процессе исследования по сравнению с традиционными методами ПЦР-диагностики с последующей визуализацией амплифицированных фрагментов.

Эти методы применяются и в клинической лабораторной диагностике. Сегодня в большинстве случаев ПЦР-диагностика ВИЧ-инфекции, несмотря на ее высокую чувствительность и специфичность, в лабораторной практике выполняет роль лишь подтверждающего метода. Объясняется этот факт методической сложностью (по сравнению с ИФА), связанной с многоэтапностью процесса и необходимостью специальной углубленной подготовки врачей-специалистов.

Кроме того, ПЦР-диагностика тоже имеет ограничения: в частности, есть опасность получения ложноотрицательного результата. Это обусловлено тем, что показатели количественного содержания вирусной РНК в крови могут иметь различные значения на разных стадиях заболевания. Например, в латентный период основным депо активной репликации ВИЧ служит лимфоидная ткань, в то время как в периферической крови содержание вирионов минимально и может не превышать нескольких единиц в 1 мл плазмы крови. В свою очередь концентрация провирусной ДНК в мононуклеарных клетках периферической крови также невысока: в отдельных случаях она может составлять всего лишь 10 геномов на несколько тысяч клеток [6].

Надо признать, что ПЦР-диагностика в настоящее время является единственным прямым методом диагностики, так как он направлен на определение количества вирусных геномов, что является эквивалентом определения количества вирионов ВИЧ.

Проблема ложноотрицательных результатов вследствие малого количества вирусной РНК в плазме крови преодолима. Так, при исследовании трупного материала объектами исследования может выступать не только кровь сосудистого русла, но и образцы тканей и органов, в которых преимущественно происходят активный рост и репликация вирусных вирионов (в частности, лимфоидная, нервная, мышечная ткани и др.).

Нами начаты исследования, направленные на разработку молекулярно-генетического подхода к диагностике ВИЧ в трупном материале при производстве СМЭ. Метод предполагает тестирование в режиме реального времени наличия в биологических объектах РНК 1 вируса иммунодефицита человека. Предполагается, что он позволит с высокой точностью и специфичностью определять наличие вирусного генома в биологических образцах, а также минимизировать вероятность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных сигналов.

Результаты этих исследований будут опубликованы.

Конфликт интересов : авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

1 Следует отметить, что РНК не может выступать в качестве матрицы для ПЦР. В связи с этим предварительным этапом диагностики является процесс обратной транскрипции, катализируемый ревертазой, в результате чего матрицей для дальнейшей работы служит кДНК, комплементарная соответствующему участку вирусной РНК.

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в субъектах Российской Федерации

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2016;59(4): 4‑9

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Ежегодное увеличение числа лиц с ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами закономерно сопровождается увеличением числа умерших с данными инфекционными патологиями. Цель исследования — анализ данных о выполненных экспертных исследованиях случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в регионах Российской Федерации. Результаты проведенной работы подтверждают рост числа подобных случаев в практике судебно-медицинских экспертов, указывают на необходимость учета подобных случаев в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях и перспективность разработки единого подхода к решению поставленных вопросов, в том числе определения степени тяжести вреда здоровью.

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Социально-экономическая значимость данных инфекций ежегодно подтверждается данными Федеральной службы государственной статистики (Росстат). В таблице за период с 2011 по 2015 г. приведена заболеваемость ВИЧ-инфекцией и парентеральными (гемоконтактными) гепатитами В и С.


Заболеваемость населения Российской Федерации ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами В и С (тысячи человек) [1]

Согласно данным, представленным в таблице, число острых форм парентеральных гепатитов имеет тенденцию к снижению. Число хронических гепатитов в нашей стране также имеет тенденцию к снижению, но за счет показателей впервые выявленных хронических форм остается на высоком уровне, как и число носителей вируса гепатита В, хотя за счет вакцинации этот показатель ниже, чем при гепатите С [4].

Таким образом, вопросы, возникающие при проведении экспертиз в отношении ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов, с годами не теряют своей актуальности. Это диктует необходимость разработки единого системного подхода к проведению такого рода экспертных исследований.

Цель исследования — анализ выполненных экспертных исследований случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в Российской Федерации.

Материал и методы

Провели анализ экспертных исследований случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С за 2011—2015 гг. в 56 региональных ГСМЭУ РФ в девяти федеральных округах: Центральном (ЦФО), Южном (ЮФО), Северо-Западном (СЗФО), Дальневосточном (ДФО), Сибирском (СФО), Уральском (УФО), Приволжском (ПФО), Северо-Кавказском (СКФО), Крымском (КФО).

Для сбора данных пользовались таблицей, содержащей набор характеристик, касающихся особенностей проведения экспертных исследований по указанным инфекционным патологиям для создания базы данных и анализа материала медико-статистическим и эпидемиологическим методами. В форме таблиц Microsoft Excel создали компьютерную базу данных по выбранным показателям, подлежащим анализу.

Результаты и обсуждение

За 2011—2015 гг. случаи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции из общего числа 6 255 087 экспертных исследований составили 0,1% (7181 учтенная экспертиза), из общего числа 2 006 230 экспертиз и исследований трупов — 0,35% (7020 учтенных экспертиз), из общего числа 4 162 057 — 0,002% (63 учтенные экспертизы), из 86 800 сложных экспертиз, проведенных в федеральных округах, — 0,1% (98 учтенных экспертиз).

Таким образом, в структуре экспертиз и исследований случаев ВИЧ-инфекции наибольшую долю (около 98%) составили экспертизы трупов, по 1% — экспертизы живых лиц и сложные экспертизы соответственно.

Динамика выполненных экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции за 2011—2015 гг. характеризуется ежегодным ростом, подтверждает актуальность данной темы для ГСМЭУ и может свидетельствовать о дальнейшем росте частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в практической работе судебно-медицинских экспертов (рис. 1). Срок проведения экспертиз чаще всего (в 5141 случае) составлял от 15 до 30 дней (71,6%), до 14 дней (16,2%) и более 1 мес (12,2%). Таким образом, сроки проведения экспертиз такого рода являются оптимальными и не затягивают рассмотрение уголовных и гражданских дел.


Рис. 1. Общее количество выполненных экспертиз и исследований случаев ВИЧ-инфекции в период с 2011 по 2015 г.

Больше всего провели экспертиз трупов с диагнозом ВИЧ-инфекции, при этом ежегодная динамика их числа также сопровождалась ростом: в 2011 г. провели 990 экспертиз, в 2012 г. — 1156, в 2013 г. — 1323, в 2014 г. — 1616, в 2015 г. — 1935. Срок проведения подобных экспертиз в 72,5% (5090 учтенных случаев) также составил от 15 до 30 дней, в 15,5% (1088 учтенных случаев) — до 14 дней, в 12% — (842 учтенных случая) — более 1 мес.

Экспертизу живых лиц с диагнозом ВИЧ-инфекции проводили не во всех регионах России, учтены данные только по 4 субъектам из трех федеральных округов. Сроки проведения экспертиз живых лиц в 100% случаев составили до 14 дней, при этом максимальное число экспертиз — 44 (70%) проведено в СЗФО.

Сложные экспертизы случаев ВИЧ-инфекции также проводились не во всех федеральных округах и были учтены только в шести округах, при этом наибольшее число было проведено в СФО — 40 (40,8%) и СЗФО — 29 (29,6%). Сроки проведения подобных экспертиз в 52% случаев составили 15—30 дней, в 38% — более 1 мес и только в 10% случаев — до 14 дней, что сопряжено с необходимостью изучения большого количества медицинских документов и комиссионным характером исследований с привлечением клинических специалистов.

Проанализировали данные о проведенных экспертизах случаев ВИЧ-инфекции по девяти субъектам Российской Федерации. Установили, что наибольшее число экспертиз и исследований проведено в ПФО — 2231 (31%) случай, в СФО — 2163 (30%) случая, в ЦФО — 1194 (17%) случая, а наименьшее в СКФО — в 27 случаях и КФО — 12 случаев (рис. 2).


Рис. 2. Распределение проведенных экспертиз и исследований случаев ВИЧ-инфекции по девяти федеральным округам в период с 2011 по 2015 г.

Одной из особенностей проведения экспертиз при воздействии биологического повреждающего фактора, в том числе в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С, является необходимость привлечения врача-инфекциониста и/или эпидемиолога для обоснованного решения поставленных следствием и судом вопросов. Очень редко привлекали инфекциониста — всего в 82 случаях: 7 раз в 2001 г., 17 — в 2012 г., 12 — в 2013 г., 15 — в 2014 г., при этом наибольшее число — 33 раза — в 2015 г.

За период с 2011 по 2015 г. судебно-медицинские эксперты вред здоровью устанавили только в 376 случаях, при этом в 309, т. е. в большинстве (82%), он квалифицировался как тяжкий, в 36 (10%) — как легкий и в 31 (8%) случае — как средний (рис. 3).


Рис. 3. Динамика установления вреда здоровью при проведении экспертиз и исследований случаев ВИЧ-инфекции в период с 2011 по 2015 г.

Документами, регламентировавшими начало проведения экспертных исследований, в 2980 (53%) учтенных случаях явилось постановление, в 2596 (46%) случаях — направление следователя, в 1% случаев — определение суда в гражданском судопроизводстве.

Информирование экспертов о предстоящей работе с инфицированным материалом является основным компонентом профилактики профессионального заражения [5]. По имеющимся данным, только в 3232 (45%) случаях эксперту были доступны сведения о наличии ВИЧ-инфекции у трупа до начала вскрытия. Обращает на себя внимание ежегодное увеличение частоты предоставления сведений такого рода. Так, в 2011 г. подобные данные были предоставлены в 422 случаях, в 2012 г. — в 532, в 2013 г. — в 608, в 2014 г. — в 756, в 2015 г. — в 914 случаях.

Для оперативного установления ВИЧ-статуса трупов, поступающих в танатологические отделения бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), в ряде регионов было организовано сотрудничество с центром СПИД о предоставлении соответствующих данных. В результате возросло количество запросов о наличии у умершего ВИЧ-инфекции: 71 407 учтенных запросов до вскрытия, 31 196 учтенных запросов после вскрытия. Резкий рост данного показателя после 2013 г. обусловлен началом сотрудничества БСМЭ (на примере БСМЭ Москвы) с центром СПИД [6]. Стабильно большое количество запросов до вскрытия преобладает ввиду отлаженной (с 2001 г.) совместной работы БСМЭ (на примере Пермского краевого БСМЭ) с региональным центром СПИД (рис. 4).


Рис. 4. Динамика частоты запросов о ВИЧ-статусе умершего до и после вскрытия в период с 2011 по 2015 г.

Оперативное получение данных о ВИЧ-статусе трупа позволяет начать своевременную постконтактную профилактику при возникновении аварийной ситуации, а также улучшает качество диагностики данной инфекционной патологии и повышает точность и объективность статистических данных.

Изучили данные о проведенных экспертных исследованиях случаев гемоконтактных гепатитов В и С. Установили, что учет подобных случаев проведен только в 22 субъектах в 8 федеральных округах, что составило 0,01% от общего числа экспертных исследований (673 учтенные экспертизы). Случаи с установленным диагнозом гемоконтактных гепатитов от общего числа экспертиз и исследований трупов составили 0,017% (345 учтенных экспертиз), от общего числа экспертных исследований живых лиц — 0,006% (234 учтенные экспертизы), от общего числа сложных экспертиз — 0,1% (94 учтенные экспертизы). Таким образом, каждая вторая экспертиза — это экспертиза трупа. Чаще, чем при ВИЧ-инфекции, в случаях гемоконтактных гепатитов проводились экспертизы живых лиц (35%), доля сложных экспертиз составила 14%.

Для экспертиз по случаям гемоконтактных гепатитов, как и при ВИЧ-инфекции, была характерна ежегодная положительная динамика, что также свидетельствует о дальнейшей тенденции к росту числа экспертиз такого рода в ГСМЭУ (рис. 5).


Рис. 5. Общее количество выполненных экспертиз и исследований случаев гемоконтактных гепатитов в период с 2011 по 2015 г.

Сроки проведения экспертных исследований в танатологических отделениях составляли 15—30 дней (64,4%), до 2 нед (24,6%) или более 1 мес — 11%.

Экспертиза живых лиц с гемоконтактными гепатитами проводилась и была учтена в 3 субъектах из трех федеральных округов, при этом максимальное число экспертиз — 95% (223 учтенные экспертизы) проведено в СЗФО; в 100% случаев сроки составили до 14 дней.

Сложные экспертизы также проводились не во всех федеральных округах, учтены только в пяти из них. Наибольшее число проведено в СКФО — 34 (36%); срок их проведения составлял от 15 до 30 дней (51%) и более 1 мес (47%), лишь 2% экспертиз выполнены в срок до 14 дней.

Таким образом, наибольшее число экспертиз и исследований случаев гемоконтактных гепатитов проведено в СЗФО (288), ПФО (93), СФО (80), ЮФО (70), а наименьшее — в ДФО (19); в КФО экспертизы такого рода не учтены (рис. 6).


Рис. 6. Распределение проведенных экспертиз и исследований случаев гемоконтактных гепатитов по федеральным округам в период с 2011 по 2015 г.

При проведении экспертиз в отношении гемоконтактных гепатитов, равно как и в отношении ВИЧ-инфекции, очень редко в экспертную комиссию привлекался инфекционист (менее 10% от числа экспертиз в отношении данной нозологии) — всего в 61 случае: в 2011 г. 10 раз, в 2012 г. 11 раз, в 2013 г. 7 раз, в 2014 г. 13 раз, в 2015 г. 20 раз.

За указанный период при проведении экспертиз в отношении гемоконтактных гепатитов судебно-медицинскими экспертами вред здоровью устанавливался только 157 раз, при этом, как и в отношении ВИЧ-инфекции, он квалифицировался как тяжкий в 40% случаев, как легкий — в 37%, и как средний — в 22% случаев (рис. 7).


Рис. 7. Динамика установления вреда здоровью при проведении экспертиз и исследований случаев гемоконтактных гепатитов в период с 2011 по 2015 г.

Документами, регламентировавшими начало проведения экспертных исследований, в 260 (50%) учтенных случаях являлись постановление и в 191 (36,5%) случае направление следователя; в 9,5% случаев экспертизы проводили по определению суда, в 4% — по иным документам. Как и в случаях ВИЧ-инфекции, экспертам редко предоставлялись медицинские документы до или после вскрытия, всего в 134 (20%) случаях (рис. 8).


Рис. 8. Динамика частоты предоставления эксперту медицинских документов на умершего до и после вскрытия в случаях гемоконтактных гепатитов в период с 2011 по 2015 г.

Выводы

Таким образом, принимая во внимание ежегодно подтверждающуюся актуальность вопросов, возникающих при проведении судебно-медицинских экспертиз в случаях воздействия биологического повреждающего фактора, в том числе вирусной этиологии, представляется необходимым формирование единого статистического учета в ГСМЭУ поступающих сложных экспертиз, трупов и живых лиц с диагнозами ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С.

Динамика числа экспертиз по данным инфекционным нозологиям свидетельствует о дальнейшем росте частоты их встречаемости в практике ГСМЭУ и необходимости разработки единого подхода к решению поставленных вопросов, в том числе в части определения степени тяжести вреда здоровью. Полученные данные о частоте установления тяжкого вреда здоровью (82% случаев по ВИЧ-инфекции и 40% случаев по парентеральным гепатитам) не являются объективными (критерии тяжести вреда в настоящее время отсутствуют). Необходимо разработать критерии оценки для внедрения в практику судебно-медицинских экспертов.

Значительное повышение частоты привлечения специалиста по инфекционной патологии и/или эпидемиолога к проведению экспертиз в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов позволяет составлять выводы на более высоком научном уровне и предоставлять следствию полные и обоснованные ответы на поставленные вопросы.

Одно из основных направлений развития здравоохранения — совершенствование профилактики рассмотренных социально значимых заболеваний. В связи с этим перспективно развитие сотрудничества ГСМЭУ с региональными центрами СПИД для постоянного мониторинга данных о ВИЧ-статусе поступающих трупов, поддержания профессиональных условий труда судебно-медицинских экспертов на более безопасном уровне.

Таким образом, судебно-медицинские экспертизы в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С являются прогностически значимой и требующей внимания составляющей судебно-медицинской службы, перспективным направлением в разработке единого алгоритма проведения такого рода экспертных исследований.

Читайте также: