Вич в практике врача

Обновлено: 11.05.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Антитела к ВИЧ-1/2 и антиген ВИЧ-1/2 (HIV Ag/Ab Combo): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования (постоянного пребывания) в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД).

ВИЧ (Вирус Иммунодефицита Человека) – вирус, относящийся к семейству ретровирусов (семейство РНК-содержащих вирусов, заражающих преимущественно позвоночных), который поражает клетки иммунной системы человека. Через несколько недель с момента заражения начинают вырабатываться антитела к ВИЧ.

Показания на проведение исследования

Показаниями для назначения анализа является подготовка к госпитализации и плановому оперативному вмешательству. В профилактических целях следует провести исследование при подозрении на заражение при половом контакте. В первую очередь это касается лиц групп риска: употребляющих наркотики, вводимые внутривенно, часто меняющих половых партнеров и не использующих средств защиты.

Вирус иммунодефицита человека размножается в организме человека достаточно медленно, и количественный результат в отношении антигенов и антител к вирусу можно получить, как правило, не ранее чем через 3-6 недель после инфицирования. При этом клинические симптомы заболевания еще отсутствуют.

Через три месяца антигены ВИЧ и антитела к вирусу определяются практически у всех заболевших. Благодаря появлению новых комбинированных тест-систем четвертого поколения получение точного результата качественного анализа на ВИЧ-инфекцию возможно уже через две недели с момента попадания вируса в организм. При этом исследовании выявляют антиген р24 ВИЧ – белок вирусного капсида (внешней оболочки вируса).

Анализ на антитела к ВИЧ 1/2 и антиген ВИЧ 1/2 назначают на этапе планирования и при ведении беременности, когда возможна передача вируса плоду. Анализ проводят и после родов, поскольку ребенок ВИЧ-положительной матери может быть инфицирован во время прохождения через родовые пути и при кормлении грудью.

Лихорадка, потеря веса без объективных причин, повышенная утомляемость, увеличение регионарных лимфатических узлов, потливость, особенно в ночное время, длительный кашель, диарея – эти устойчивые клинические симптомы неясного происхождения, отмечаемые в течение 2-3 недель, также служат показанием к проведению исследования на антитела к ВИЧ 1/2 и антиген ВИЧ 1/2.

Кожные проявления также могут быть симптомом ВИЧ-инфекции, поскольку развиваются на фоне ослабления иммунитета. К их числу относится рецидивирующая герпетическая сыпь, поражающая обширные участки кожи, полость рта, половые органы. Герпес поражает и глубокие слои кожи с развитием язвенно-некротической формы. Образуются язвы и эрозии с последующим образованием рубцов, которых не бывает при обычном герпесе.

Еще один характерный симптом ВИЧ-инфекции – волосатая лейкоплакия, которая связана с активацией латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (что свидетельствует об иммуносупрессии). Заболевание проявляется нитевидными образованиями белого цвета с дальнейшим ороговением пораженных участков языка и слизистой оболочки рта.

Обширные грибковые поражения (в первую очередь дрожжевыми грибками рода Candida) также служат типичным признаком, сопровождающим ВИЧ-инфекцию. Сначала кандидоз поражает слизистую оболочку рта и пищевода, затем распространяется на слизистые желудочно-кишечного и мочеполового тракта. При этом формируются обширные очаги, характеризующиеся болезненностью и склонностью к изъязвлению.

ВИЧ-инфекция может сопровождаться развитием обширного папилломатоза. У ВИЧ-инфицированных женщин папилломы цервикального канала склонны быстро вызывать рак шейки матки.

СПИД-индикаторным заболеванием служит саркома Капоши – многоочаговая сосудистая опухоль, которая поражает кожные покровы и слизистые оболочки. Ее очаги в виде красноватых или буроватых узелков и бляшек сливаются, быстро распространяясь по всему телу. Со временем они образуют опухолевые поля, которые изъязвляются и нагнаиваются.

К числу патологических состояний, которые почти у всех пациентов сопровождают ВИЧ-инфекцию, относят полиаденопатию (увеличение лимфатических узлов). Как правило, в первую очередь увеличиваются под- и надключичные, подбородочные, околоушные и шейные лимфоузлы. В дальнейшем к ним может присоединяться увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов. Они могут быть мягкими или плотными на ощупь, безболезненными и подвижными. Иногда несколько лимфоузлов сливаются, образуя своеобразный конгломерат. Воспаление двух и более групп лимфоузлов считают признаком генерализованной лимфаденопатии. Поражение лимфатических узлов может наблюдаться в течение нескольких лет, при этом периоды обострения сменяются ремиссией.

К легочным заболеваниям, сопровождающим ВИЧ-инфекцию, относят туберкулез и пневмонию.

Анализ на антигены и антитела к ВИЧ рекомендуют сделать, если у пациента выявлены заболевания, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, бактериальный вагиноз).

ИЭ — инфекционный эндокардит

ЛГ — легочная гипертония

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СЛД — синдром легочной диссеминации

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

SpO 2 — насыщение кислородом гемоглобина периферической крови

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает 33 млн человек с ВИЧ/СПИД [1]. Проблема ВИЧ-инфекции для России является не менее острой, чем для других стран мирового сообщества [2]. В настоящее время около 1% населения Российской Федерации в возрасте 15—50 лет инфицированы ВИЧ. Саратовская область занимает 27-е место в Российской Федерации по количеству ВИЧ-инфицированных, с тенденцией к ежегодному росту заболеваемости [3, 4].

Цель исследования — изучение клинических проявлений и диагностических трудностей у пациентов с ВИЧ/СПИД в практике терапевтических отделений многопрофильного стационара, сопоставление выявленных нарушений с изменениями иммунного статуса, вирусной нагрузки.

В исследование включили 65 больных (38 мужчин, 27 женщин, в возрасте от 24 до 62 лет, в среднем 36,7±11,5 года) с диагнозом ВИЧ/СПИД, госпитализированных в отделения терапевтического профиля областной клинической больницы Саратова с различными диагнозами с 2007 по 2011 г. Половой путь инфицирования отмечен у 35 (54%) больных, 29 (44,5%) больных являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). У 1 (1,5%) пациентки заражение связано с переливанием инфицированной донорской крови. У 36 (55%) больных диагноз установлен впервые при обследовании в стационаре на основании клинико-лабораторных проявлений, подозрительных в отношении ВИЧ/СПИД, 29 (45%) больных находились на диспансерном учете по поводу ВИЧ/СПИД в течение 1—11 лет, из них на момент обследования высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 7 (24%).

Всем больным проведено стандартное клинико-инструментальное обследование в соответствии с предварительными диагнозами (общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки и др.). Для определения антител (АТ) к ВИЧ использовали метод иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. При исследовании иммунного статуса определяли количество лимфоцитов СD4 – , СD8 – , СD3 – в 1 мкл и отношение СD4/СD8 (методом моноклональных АТ). Оценивали вирусную нагрузку — количество копий РНК в 1 мл крови методом полимеразной цепной реакции (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5).

Распределение 65 госпитализированных больных ВИЧ/СПИД по соматическим отделениям ОКБ Саратова было следующим: в пульмонологическое отделение 34, в кардиологическое 13, в ревматологическое 10, в нефрологическое 5, в гастроэнтерологическое 3. Чаще всего больные ВИЧ/СПИД направлялись в пульмонологическое отделение по поводу пневмонии (n=19) или диссеминации неясного генеза (n=16). Пациентами кардиологического отделения оказывались преимущественно больные с инфекционным эндокардитом (ИЭ) на фоне ВИЧ/СПИД: 11 из 13 больных. Поводом к госпитализации в ревматологическое отделение послужил разнообразный по локализации и выраженности суставной синдром, иногда в сочетании с лихорадкой и кожными проявлениями. В гастроэнтерологическое отделение больные поступали с синдромом длительной диареи, вирусным поражением печени, анемией неясного генеза и/или похуданием (для обследования в отношении онкологического заболевания). У пациентов нефрологического отделения ведущими проявлениями были протеинурия различной выраженности (вплоть до нефротического синдрома), макрогематурия, азотемия.

У всех больных с синдромом легочной диссеминации (СЛД) отмечены прогрессирующая дыхательная недостаточность рестриктивного типа (жизненная емкость легких 48,5±10,6%), нарушения газообмена (насыщение кислородом гемоглобина периферической крови — SpO 2 84,0±5,65%), легочная гипертония (ЛГ), оцениваемая по систолическому давлению в легочной артерии — СДЛА (40,8±13,4 мм рт.ст.), и скудная аускультативная симптоматика при значительных рентгенологических изменениях, особенно отчетливых при компьютерной томографии.

У 16 (25%) пациентов с ВИЧ/СПИД и СЛД по сравнению с 19 (29%) больными с инфильтративным поражением легких уровень клеточной иммуносупрессии оказался более выраженным (СD4 — 25 и 275 в 1 мкл соответственно; pр=0,12), а степень вирусной нагрузки — значимо выше (РНК 349 и 15 копий в 1 мл; p<0,05).

Этиологической диагностики оппортунистических инфекций (кроме туберкулеза) у пациентов пульмонологического отделения, к сожалению, не проводилось. Однако установление диагноза ВИЧ/СПИД и коррекция терапии (добавление триметоприма/сульфометоксазола и системных антимикотиков, исходя из высокой вероятности пневмоцистной пневмонии и грибковой инфекции) привела к существенной положительной динамике у 21 (60%) пациента. Умерли вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности 9 (26%) пациентов. Туберкулез диагностирован у 5 (14%) больных с последующим переводом в специализированный стационар.

Так, больная К., 54 года (рентгенограмма представлена на рис. 1), госпитализирована в ОКБ Саратова по поводу прогрессирующей одышки и макрогематурии. В течение 1 года наблюдались похудание, субфебрилитет, выпадение волос, слабость, около 1 мес назад появилась и прогрессировала одышка, тогда же присоединились фебрильная лихорадка и макрогематурия. В качестве диагностических предположений, учитывая наличие легочно-почечного синдрома, анализировали системную красную волчанку, синдром Гудпасчера, сепсис, однако соответствующие диагностические тесты оказались отрицательными, эффекта от антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС) не отмечалось. При обследовании выявлены орофарингеальный кандидоз, генерализованная лимфаденопатия, анемия, лимфопения (6%), протеинурия (до 1 г/сут). Диагноз ВИЧ/СПИД подтвержден, СD4 15 в 1 мкл, копий РНК 35 тыс. в 1 мл. Положительная динамика (уменьшение одышки, нормализация температуры тела) отмечена только после добавления к терапии системных антимикотиков и бисептола.

Внутригрудная лимфоаденопатия послужила основанием для предположения неходжкинской лимфомы и саркоидоза в качестве предварительного диагноза соответственно еще у 2 пациентов пульмонологического отделения. При этом пациенту с предполагавшейся неходжкинской лимфомой по месту жительства проведены 3 сеанса полихимиотерапии, а появление на этом фоне одышки и диссеминации в легких расценено как экзогенный альвеолит лекарственного генеза.

Среди 13 кардиологических больных ВИЧ/СПИД у 11 (все мужчины, ПИН, средний возраст 34,5 года) диагностирован И.Э. Острое течение ИЭ отмечено у 6 больных, подострое — у 5. У 10 больных ИЭ развился на ранее интактных клапанах, у 1 — на фоне асимметричной гипертрофической кардиомиопатии. Преобладала правосторонняя локализация (10 из 11 больных: 9 с изолированным поражением трикуспидального клапана, 1 с сочетанным поражением трикуспидального и клапана легочной артерии). У 4 пациентов из 6 с положительной гемокультурой в качестве возбудителя идентифицирован Staphylococcus aureus. Все 11 пациентов инфицированы вирусами гепатитов В и С. В 8 (61,5%) случаях отмечалась положительная динамика на фоне антибактериальной терапии и хирургического лечения (1 больной). Летальный исход в течение года наступил у 3 (23%) пациентов, рецидивы ИЭ в течение этого времени — у 2 (15,5%). Среди причин смерти — тромбоэмболия легочной артерии, отек легких и тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная СЛД, ассоциированным с ВИЧ. Трудностей с выявлением ВИЧ-инфекции у больных ИЭ не возникло (обследование проведено по обязательным показаниям), но у всех на момент диагностики ИЭ имелась поздняя стадия ВИЧ/СПИД, у большинства — отсутствие врачебного наблюдения (лишь один получал ВААРТ к моменту развития ИЭ).

ЛГ, определяемая по уровню СДЛА, выявлена нами у всех пациентов, которым по различным клиническим основаниям проводилось ЭхоКГ (n=42). У 32 (76%) больных ЛГ соответствовала I степени — медиана СДЛА 39,10 мм рт.ст. (31,80; 47,60 мм рт.ст.), у 8 (19%) больных СДЛА превышало 50 мм рт.ст., а у 2 (5%) оказалось выше 100 мм рт.ст.

В кардиологическое отделение ОКБ госпитализированы 2 больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), клиническим основанием для которого явилась выраженная одышка в сочетании с высокой степенью ЛГ (СДЛА 100 и 120 мм рт.ст.); поражение легких при этом отсутствовало.

Мочевой синдром (незначительная протеинурия, микрогематурия) отмечен у 27 (41,5%) из 65 обследованных пациентов. Нефротический синдром (у 5 больных, или 7,6%), макрогематурия (у 1 больной, или 1,5%), прогрессирующая азотемия (у 1 больной, или 1,5%) послужили основанием для госпитализации больных ВИЧ/СПИД в нефрологическое отделение.

У мужчины 36 лет без видимых причин за год до госпитализации появилась тяжелая систолодиастолическая артериальная гипертония, за 3 мес — развернутый нефротический синдром, а непосредственно перед направлением в стационар — увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 3 раза выше нормы. В связи с диагностическим предположением о наличии быстропрогрессирующего гломерулонефрита назначены системные ГКС с последующим увеличением дозы из-за малой эффективности терапии. На фоне суточной протеинурии 4 г получены результаты обследования (АТ к ВИЧ и вирусам гепатита С и В). Инфекционистом назначена трехкомпонентная ВААРТ, которая привела к улучшению самочувствия, нормализации некоторых показателей (артериальное давление, азотемии, холестерина, альбуминов плазмы) и значительному уменьшению суточной протеинурии (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинико-лабораторных параметров у пациента с ВИЧ/СПИД, наблюдавшегося в нефрологическом отделении ОКБ Саратова. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХГ.— хронический гломерулонефрит.

Поражения нервной системы представлены когнитивными нарушениями (26%), менингоэнцефалитом (3%). У всех 7 пациенток, обследованных в условиях стационара гинекологом, выявлены воспалительные процессы в органах малого таза (трихомонадный кольпит, эндометриоз, эрозии и лейкоплакия шейки матки).

Анализ клинической симптоматики всех обследованных пациентов (в том числе 36 с недиагностированным ранее ВИЧ/СПИД) показал, что практически во всех случаях наблюдалось сочетание симптомов, подозрительных в отношении ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (рис. 3). Так, лихорадка различной выраженности и продолжительности (от 7 дней до 10 мес) служили и самым частым проявлением и основанием для обращения за медицинской помощью. В анамнезе у всех пациентов на протяжении нескольких лет отмечались рецидивирующие респираторные и носоглоточные инфекции с повторными курсами антибактериальной терапии. У всех выявлено снижение массы тела (10—30% от исходной массы тела в течение 1,5—2 лет). Частыми проявлениями были орофарингеальный кандидоз, гематологические изменения (анемия, лейко- и лимфопения), разнообразные поражений кожи (гнойничковая сыпь, рецидивирующая герпетическая инфекция, саркома Капоши, контагиозный моллюск и др.).

Рис. 3. Частота (в %) основных клинических симптомов и синдромов у больных ВИЧ/СПИД (n=65), госпитализированных в ОКБ Саратова в 2007—2011 гг.

Результаты корреляционного анализа, представленные в таблице, свидетельствуют о взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов (кожные проявления, спленомегалия, анемия, увеличение СОЭ и снижение массы тела) со степенью вирусной нагрузки и иммуносупрессии у больных ВИЧ/СПИД.

Взаимосвязь клинических проявлений, иммунологических, вирусологических показателей у обследованных пациентов с ВИЧ/СПИДом (n=65) Примечание. * — p

Основания, по которым пациенты с ранее недиагностированным ВИЧ/СПИД направляются в соматический стационар, отражают многообразие клинических проявлений заболевания, возможность поражения различных органов и систем, особенно в развернутой стадии болезни. Чаще у госпитализированных больных ВИЧ/СПИД наблюдалось поражение легких, традиционно являющихся мишенью для различных оппортунистических инфекций при иммунодефиците [1, 2, 6]. Если инфильтративное поражение легких при ВИЧ-инфекции чаще вызвано типичными возбудителями пневмоний, то СЛД возникает при выраженной опосредованной вирусами иммуносупрессии в поздних стадиях заболевания. Больные с СЛД отличались от пациентов с инфильтративным поражением легких не только тяжестью дыхательной недостаточности, но и большей выраженностью клеточной иммуносупрессии, что соответствует приведенным данным литературы.

Наши наблюдения подтверждают известные закономерности ИЭ у больных ВИЧ/СПИД, развивающегося у инъекционных наркоманов: преимущественно острое течение, трикуспидальную локализацию, стафилококковую этиологию, сочетание с хронической инфекцией вирусами гепатитов В и С [7, 8]. ИЭ на фоне ВИЧ/СПИД у этих пациентов не отличается принципиально по клиническому течению, однако характеризуется большей тяжестью поражения легких (диссеминированного характера), дыхательной недостаточностью, т. е. может служить примером ухудшения прогноза тяжелого инфекционного заболевания на фоне выраженной иммуносупрессии.

Разнообразие направительных диагнозов у пациентов с ВИЧ/СПИД отражает не только многоликость самого заболевания, но и в определенной степени недостаточную информированность врачей амбулаторного звена и стационара о проявлениях ВИЧ-инфекции, в том числе ее поздних стадий. В наших наблюдениях даже при наличии у пациентов классических СПИД-индикаторных состояний (кандидоз пищевода, рецидивирующий опоясывающий лишай, контагиозный моллюск), каждое из которых является основанием для соответствующего обследования [1, 2], предположение о ВИЧ/СПИД на амбулаторном этапе и при предыдущих стационарных обследованиях не возникало (иногда в течение нескольких лет).

19508 04 Сентября

ВИЧ: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – инфекционное хроническое заболевание, передающееся контактным путем, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа). СПИД – это финальная стадия ВИЧ-инфекции, когда из-за ослабленной иммунной системы человек становится беззащитным перед любыми инфекциями и некоторыми видами рака. Опасность представляют так называемые оппортунистические инфекции – заболевания, вызываемые условно-патогенной или непатогенной флорой: вирусами, бактериями, грибами, которые у здоровых людей не приводят к серьезным последствиям или протекают легко и излечиваются самостоятельно. При СПИДе они наслаиваются друг на друга, имеют затяжное течение, плохо поддаются терапии и могут стать причиной летального исхода.

Причины появления ВИЧ

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, на любых стадиях заболевания. Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Половой путь (незащищенный секс с инфицированным партнером) – доминирующий фактор распространения ВИЧ-инфекции.

Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти на любом сроке беременности (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути) и грудного вскармливания (при наличии язвочек, трещин на сосках матери и во рту ребенка).

Высокий риск инфицирования существует при внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами, при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов, использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, опасность могут представлять органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.

Попадая в кровоток, вирус проникает в Т-лимфоциты хелперы, или CD-4 клетки (рановидность лейкоцитов), которые помогают организму бороться с инфекциями. Т-хелперы имеют на поверхности так называемые CD4-рецепторы. ВИЧ связывается с этими рецепторами, проникает в клетку, размножается в ней и в конечном счете уничтожает ее. Со временем вирусная нагрузка увеличивается, а количество Т-хелперов снижается.

При отсутствии лечения через несколько лет из-за значительного снижения числа Т-хелперов появляются связанные со СПИДом состояния и симптомы.

Классификация заболевания

Стадия инкубации - от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (специфических белков, продуцируемых в ответ на проникновение антигена, в данном случае – вируса).
Стадия первичных проявлений клинических симптомов:

В дальнейшем продолжается активное размножение вируса и разрушение Т-лимфоцитов, развивается стадия вторичных изменений, для которой характерно прогрессирующее снижение веса, общая слабость, стойкое повышение температуры, озноб, выраженная потливость. Клинические проявления оппортунистических заболеваний обусловливают клиническую картину этой стадии: пациентов беспокоят кашель и одышка, тошнота, рвота, боли в животе, тяжелая диарея, кожные высыпания, сильные головные боли, снижение памяти и внимания и др.

Диагностика ВИЧ

Лабораторные методы исследования:

Скрининг (обследование здоровых людей) на ВИЧ должен быть проведен любому человеку, который считает, что может быть заражен, а также перед любой госпитализацией и операцией, всем беременным женщинам и их половым партнерам.

Обследование целесообразно проходить людям с высоким риском заражения ВИЧ, например, при наличии заболеваний, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (вирусные гепатиты В и С, заболевания, передающиеся половым путем), лицам, имеющим регулярные незащищенные половые контакты, инъекционным наркоманам, детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, медицинским работникам, напрямую контактирующим с кровью на работе и др.

Существуют экспресс-тесты для скрининга ВИЧ, которые можно делать в домашних условиях. Для определения специфических антител/антигенов к ВИЧ (ВИЧ-1, 2, антиген p24) используют кровь, слюну или мочу. Точность любого экспресс-теста ниже, чем теста, проводимого в лаборатории.

Для стандартного скринингового обследования определяют антитела к ВИЧ 1 и 2 и антиген ВИЧ 1 и 2 (HIV Ag/Ab Combo) в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10 рабочих дней. Синонимы: Анализ крови на антитела к ВИЧ1 и 2 и антиген ВИЧ1 и 2; ВИЧ-1 p24; ВИЧ-1-антиген, p24-антиген; ВИЧ 1 и 2 антитела и антиген p24/25, ВИЧ тест-системы 4-г.

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

ВИЧ-ассоциированные заболевания в практике судебно-медицинских вскрытий

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(4): 28‑31

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Рассмотрены вопросы, связанные с судебно-медицинской диагностикой ВИЧ-ассоциированных заболеваний с учетом сведений, предоставленных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом. Изучены количество и структура диагностированных ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Проведен анализ коморбидных ВИЧ/СПИД причин насильственной и скоропостижной смерти, установленных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2013 по 2016 г. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев смерти от ВИЧ-ассоциированных инфекций: туберкулеза, пневмонии, резистентных к лечению хронических иммунодефицитных состояний, а также от злокачественных новообразований. Изученный период характеризовался увеличением возраста умерших. При насильственной смерти ВИЧ-ассоциированные болезни диагностировались как сопутствующие заболевания, среди которых существенно преобладали случаи острых отравлений наркотиками и алкоголем, травмы, самоубийства. Полученные результаты демонстрируют актуальность и значимость сотрудничества специалистов данных учреждений для судебно-медицинской диагностики и мониторинга ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи. Характеризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего к смерти от вторичных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. В течение последних 10 лет из различных ВИЧ-ассоциированных инфекций наиболее часто встречается туберкулез. ВИЧ-инфекция часто сочетается с иными сопутствующими заболеваниями, в том числе вирусными гепатитами, наркозависимостью. После широкого внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания, при котором возможно сохранить продолжительность и качество жизни, социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. По данным объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), общее число умерших от причин, связанных со СПИДом, с момента начала эпидемии составляет около 35 млн. В настоящее время наблюдается общемировой тренд на снижение числа случаев смерти от причин, связанных со СПИДом: в 2016 г. умерли около 1 млн человек, в 2005 г. — 1,9 млн. Наиболее значительно (от 1,1 млн в 2004 г. до 420 000 тыс. в 2016 г.) число случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией снизилось в Восточной и Южной Африке, что объясняется широким внедрением АРТ в данных регионах [1, 2].

В частности, предполагать ВИЧ-инфекцию следует при выявлении персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение двух и более лимфатических узлов до 1 см в диаметре на протяжении 3 мес); кандидозе, кокцидиоидомикозе, криптококкозе; длительной диарее (более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции; вирусе простого герпеса; деменции, истощении с потерей более 10% массы тела, лихорадке продолжительностью более 1 мес; гистоплазмозе, изоспориазе продолжительностью более 1 мес, а также при саркоме Капоши, лимфоме Беркитта, иммунобластной саркоме, лимфомах; микобактериозе, вызванном атипичными микобактериями; внелегочном туберкулезе; сальмонеллезе, септицемии; пневмоцистной пневмонии; лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе и других иммунодефицитных состояниях [5—7].

Для повышения качества информации о структуре летальности целесообразно сопоставление персональных данных умерших с реестрами центров СПИДа. Данное исследование, посвященное посмертной диагностике ВИЧ-ассоциированных заболеваний, демонстрирует эффективность взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Провели анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (далее Бюро) в период 2013—2017 гг. с учетом сведений, полученных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД). За указанный период в ответ на 32 359 запросов из танатологических отделений Бюро с информацией о поступивших в морг трупах из МГЦ СПИД пришло 3016 извещений о прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции, установленной методом иммуноблоттинга. Количество ежегодно направляемых в Бюро извещений, а также их доля в общем числе запросов из Бюро в МГЦ СПИД представлены в табл. 1. Таблица 1. Количество извещений о регистрации ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД

В изученных наблюдениях не имелось существенных различий по полу и возрасту. Возраст мужчин составлял от 21 года до 60 лет, женщин — от 20 до 55 лет. В динамике за 6 лет с 2012 по 2017 г. средний возраст мужчин увеличился на 5,7 года (с 36,2±19,5 до 41,9±18,9 года), женщин — на 5,2 года (с 33,6±18,1 до 38,5±18,4 года).

Согласно классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06, при диагностировании ВИЧ-инфекции следует устанавливать стадии, фазы и варианты течения [8].

Среди изученных случаев судебно-медицинских вскрытий преобладала IVБ стадия ВИЧ-инфекции (табл. 2). Таблица 2. Количество случаев ВИЧ-инфекции с учетом стадии болезни

Во всех наблюдениях проводился химико-токсикологический анализ для обнаружения наркотиков, сильнодействующих и психотропных веществ. Из общего количества наблюдений выделены случаи, в которых ВИЧ-инфекция была диагностирована как основное или сопутствующее заболевание. Оказалось, что почти в ¼ всех наблюдений (3016 случаев, или 24,7%) ВИЧ-инфекция диагностирована как основное заболевание, в остальных — как сопутствующее, а частично — как фоновое. Среди ВИЧ-ассоциированных болезней, диагностированных как первоначальная причина смерти, чаще других встречались туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов (37,2%), пневмония (29,5%), орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода (24,9%).

В динамике за изученный период установлена выраженная тенденция к увеличению числа случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Выявили тенденцию к увеличению возраста умерших, у которых указанные заболевания были диагностированы в качестве основной причины смерти.

Редко определялись или были единичными случаи таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как лимфома Беркитта, криптококкоз, злокачественная лимфома кардиального отдела желудка с распадом и прорастанием в нижнюю треть пищевода, плазмобластная лимфома внутрибрюшных лимфатических узлов, саркома Капоши.

При наличии ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний и состояний ведущая роль в патогенезе отводится ВИЧ-инфекции, что соответствует блоку B20—B24 в МКБ-10. При анализе наблюдений в 7,6% от всех изученных случаев выявили ошибки кодирования причин смерти, не отвечающие требованиям МКБ-10.

Патоморфологическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет характерные секционные и гистологические отличия: утрата черт специфичности воспалительного процесса; воспаление без признаков волнообразного течения; мономорфность гнойно-некротических фокусов в легких; отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов; перифокально выраженная экссудативная реакция; преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления. Иммуносупрессивный характер ВИЧ-инфекции проявляется в прогрессировании вторичных оппортунистических инфекций, а микроскопическая картина — в некоторой стертости границ перифокальной воспалительной реакции (см. рисунок). Микроскопическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний. a — туберкулезный очаг в легком. Окраска по методу Ван-Гизона. Ув. 400; б — микобактерии туберкулеза. Окраска по методу Циля—Нильсена. Ув. 600; в — пневмоцистная пневмония. ШИК-реакции (реактив Шиффа). Ув. 400; г — (головной мозг) цитомегаловирусная инфекция. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 800.

В случаях насильственной смерти установленную ВИЧ-инфекцию диагностировали как сопутствующее заболевание. Частота таких случаев в зависимости от вида насильственной смерти отражена в табл. 3. Таблица 3. Виды насильственной смерти, при которых ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание

ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание диагностирована при вторичной кардиомиопатии (8,7%), циррозе печени в исходе хронического вирусного и алкогольного гепатита (3,4%). Таким образом, ВИЧ-инфекция в качестве сопутствующего заболевания преобладала при острых отравлениях наркотиками, алкоголем, механической травме, в том числе при суицидах, а также при смерти от вторичной кардиомиопатии.

Заключение

Анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро, с учетом сведений из МГЦ СПИД за период 2013—2017 гг. отражает увеличение случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Отметили также увеличение возраста умерших, у которых указанные патологии диагностированы как основная причина смерти.

Наиболее часто ВИЧ-инфекция отмечалась в качестве основной причины смерти в сочетании с туберкулезом легких, пневмонией, кандидозом, а в качестве сопутствующего заболевания — с отравлением наркотиками, алкоголем и механическими травмами, что согласуется с результатами исследований, изложенных в современных публикациях [9—11].

Авторы выражают благодарность Юлии Рашидовне Зюзе, к.м.н., заведующей централизованным патологоанатомическим отделом Инфекционной клинической больницы № 2 Москвы, за возможность использования гистологических препаратов.

Читайте также: