Виды анаэробной хирургической инфекции 2 правильных ответа

Обновлено: 23.04.2024

Анаэробная хирургическая инфекция. Ветеринарная анаэробная инфекция

Анаэробная хирургическая инфекция является прежде всего раневой инфекцией. Наиболее часто она развивается при случайных ушибленно-рваных, а также осколочных огнестрельных ранах. В литературе имеются указания о возможности эндогенного пути ее развития. Анаэробная инфекция может возникнуть при подкожных и особенно внутримышечных инъекциях растворов и вакцин, при несоблюдении асептики и антисептики. Если учесть, что анаэробы обнаруживаются в 95 % проб почвы и в 100 % проб навоза, то следует признать, что случайные раны животных, особенно в области конечностей, всегда загрязнены теми или иными анаэробами.

Несмотря на это раневая анаэробная хирургическая инфекция у животных развивается относительно редко, исключением является рогатый скот. У него она проявляется в виде газового отека (брадзот) и анаэробной флегмоны при разрыве пищевода.

Обширные, широко зияющие раны, обильно загрязненные почвой и навозом, редко осложняются анаэробной инфекцией, если подвергаются своевременной хирургической и антисептической обработке.

Хирургическая анаэробная инфекция проявляется в виде газообразующей или клостридиальной инфекции, чаще вызываемой Cl. perfringens, Cl. oedematicus, Cl. oedematis maligni, Cl. hystoliticus, и в виде гнилостной инфекции, чаще вызываемой факультативными анаэробами В. coli, В. putrificus, B. proteus vulgaris.

Развитию инфекции способствует ряд условий: колотые и иные раны с узким входным отверстием и наличием раздавленных, размозженных мышц, ранящих и других инородных предметов, ниш, карманов, сгустков крови; разрывы или тромбоз основных артериальных магистралей, снабжающих кровью зону повреждения; венозный застой и наличие обширных гематом; большие кровопотери; длительное оставление жгута на конечности; ослабление сердечной деятельности и другие условия, приводящие к кислородному голоданию тканей и созданию анаэробных условий в ране.

Кроме того, развитию анаэробной инфекции способствуют гипо- и авитаминозы, охлаждение, общее истощение, нервное перевозбуждение, физическое переутомление и особенно запоздалая, недостаточная и тем более непроведенная хирургическая и антимикробная обработка глубоких ушибленно-размозженных ран, открытых переломов, на которые накладывают глухие повязки.

Чем больше в ране мертвых тканей, толще мускулатура и глубже раны, тем чаще и скорее развивается инфекция при всех других равных условиях. У рогатого скота вследствие обильного выделения в рану фибрина создаются более благоприятные условия для развития анаэробной и гнилостной инфекций, чем у лошадей и собак с их серозно-экссудативным типом воспалительной реакции. Важно иметь в виду, что организм животных не выработал достаточного иммунитета по отношению к анаэробной инфекции, воспалительная же реакция при ней оказывается слабовыраженной, а при газовой гангрене и газовом отеке — подавленной.

Вследствие этого возникший инфекционный процесс бурно развивается и быстро генерализуется. Нейтральная или слегка щелочная реакция тканевой среды оказывается наиболее подходящей для развития и жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Оптимум рН среды для роста В. tetani — 7,0—7,6, В. perfringens — 7,2—7,4, В. hystolyticus — 6,0—7,6, Vibrion septique — 7,6, В. oede-matiens — 7,2—7,4. Указанные микробы (кроме В. tetani) окрашиваются по Граму.

По клиническому проявлению хирургическую анаэробную инфекцию подразделяют на газовый абсцесс, газовую гангрену, анаэробную газовую флегмону, злокачественный и газовый отеки, а также столбняк и некробактериоз.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В статье приводится краткое описание анаэробной инфекции, профилактика которой должна осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи, учитывая ее опасность и значимость в повседневной клинической практике.

Анаэробная инфекция – это крайне опасный для жизни и здоровья патологический процесс, причинами которого становятся развитие анаэробной микрофлоры в мягких тканях организма.

Особенностями данного вида инфекции является то, что активизация размножения микроорганизмов наступает лишь при попадании их в среду без доступа кислорода.

Такие условия могут формироваться при попадании микробов в ткани при любом виде ранения.

Потенциально любая рана, проникающая в подкожно-жировую клетчатку может привести к развитию этого вида инфекции. Однако наиболее часто причинами развития данного вида инфекции являются размозженные, огнестрельные, колотые ранения, ожоги и обморожения. При создании благоприятных условий скорость развития инфекции становится настолько быстрой, что без немедленной хирургической помощи состояние больного ухудшается в считанные часы и в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Развивающаяся в тканях микрофлора оказывает агрессивное разрушительное воздействие на ткани вызывая их гибель (некробиоз), а также начинает вырабатывать токсины, быстро всасывающиеся в кровь и нарушающие обменные процессы во всех органах и тканях (сердце, легкие, печень, почки) и тем самым замыкая порочный круг развития патологического процесса. Даже при своевременно начатом лечении летальность колеблется в пределах 30-50%. Анаэробные микроорганизмы присутствуют в почве, а так же входят в состав нормальной микрофлоры толстой кишки и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне, в момент ранения. Однако отсутствия загрязнения раны почвой, как содержащей большое количество данного вида микроорганизмов носит условный характер, так как спорообразующие микроорганизмы могут присутствовать на коже у здоровых людей не вызывая никаких патологических процессов. Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах, инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.) при нарушении асептики, перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах .

Анаэробная инфекция может возникнуть у пациентов любого возраста.

Анаэробные микроорганизмы делятся на облигатные и факультативные: развитие и размножение облигатных анаэробов осуществляется в бескислородной среде; факультативные анаэробы способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода.

Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: клостридии и неспорообразующие анаэробы (бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки, фузобактерии и др.). К факультативным анаэробными бактериями принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др.

Симптомы анаэробной инфекции. Независимо от вида возбудителя и локализации очага анаэробной инфекции, различным клиническим формам свойственны некоторые общие черты. В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием местных и общих симптомов. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких суток (в среднем около 3-х дней).

Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток). Анаэробная инфекция часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, сердечно-легочной), инфекционно-токсического шока, тяжелого сепсиса, являющихся причиной летального исхода.

Первичная диагностика основывается на клинических признаках. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса. Наряду с клиническими и лабораторными исследования, выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных тканях или полостях.

Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных операций, вскрытия формирующихся гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т.д. При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация конечности. Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, зачастую назначается комплекс из трех антибактериальных препаратов. В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, методы экстракорпоральной детоксикации. При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка.

В случае выявления случая анаэробной инфекции в лечебном учреждении, последнее закрывается на карантин с обязательной генеральной дезинфекцией всех помещений с последующим контролем сотрудниками санитарно-эпидемиологической службы.

Классификация хирургической инфекции. Механизмы генерализации возбудителя инфекции

В зависимости от характера возбудителя и реакции организма различают:
- аэробную, или гнойную, хирургическую инфекцию, вызываемую микробами-аэробами (стафилококками, стрептококками, диплококками, кишечной и синегнойной палочками и др.);
- анаэробную газовую хирургическую инфекцию, которая вызывается анаэробами (бациллами газовой гангрены, злокачественного отека, расплавляющей ткани и токсического отека), а также анаэробную гнилостную хирургическую инфекцию, возбудителями которой являются анаэробы или факультативные анаэробы (вульгарный протей, спорообразующая бацилла, кишечная палочка и др.);
- общую, или генерализованную, хирургическую инфекцию, проявляющуюся в виде токсико-гнойно-резорбтивной лихорадки или в виде сепсиса;
- специфическую хирургическую инфекцию (столбняк, мыт, бруцеллез, туберкулез, некробактериоз, актиномикоз, ботриомикоз).

Кроме приведенных видов хирургической инфекции к хирургической патологии относят некоторые инвазионные заболевания — ценуроз, эхинококкоз, онхоцеркоз, телязиоз, филяриоз и др.

В зависимости от локализации выделяют гнойные заболевания:
- мягких тканей (кожа и подкожная клетчатка);
- костей и суставов;
- головного мозга и его оболочек;
- органов брюшной и грудной областей;
- отдельных органов и тканей (пальца, молочной или околоушной желез).

Механизмы, препятствующие генерализации возбудителя инфекции

Далеко не всегда микроорганизмы, попавшие в ткани, вызывают то или иное заболевание из группы острой гнойной инфекции. Важен характер ответной реакции организма, где можно выделить неспецифические и специфические механизмы защиты. К механизмам неспецифической защиты, препятствующим генерализации возбудителя инфекции, прежде всего относятся существующие в организме иммунобиологические и анатомические барьеры: неповрежденная, нормально функционирующая кожа (обладает бактерицидным свойством за счет веществ секрета потовых и сальных желез), слизистые оболочки пищевода, желудка, кишечника, органов дыхания; фасции, наружные оболочки органов; нормальная микрофлора, проявляющая антагонистическую активность по отношению к экзогенным микроорганизмам; гуморальные факторы неспецифической защиты (печеночный и лимфоцитарный барьеры, включая лимфатические сосуды и лимфатические узлы); гематоэнцефалический барьер, представленный оболочками мозга и нервных стволов; гематоофтальмический барьер, образуемый оболочками глаза; местный тканевый барьер, включающий межклеточное вещество (в первую очередь гиалуроновую кислоту), межтканевую жидкость, содержащую готовые иммунотела и ферменты; клеточные оболочки, которые, обладая избирательной способностью, в норме не пропускают внутрь клетки микроорганизмы и токсины; клеточные механизмы неспецифической защиты (фагоцитоз, т. е. способность клеток поглощать или разрушать микробные тела, и воспалительная реакция).

Кроме упомянутых барьеров в зоне повреждения и реактивного воспаления дополнительно формируется иммунобиологический барьер. Вначале он представлен воспалительным отеком, затем на границе здоровых и мертвых тканей формируется клеточный лейкоцитарно-гистиоцитарный барьер (вал). Позже он превращается в грануляционную ткань, через которую не проникают микробы и даже токсины.

Условия, способствующие развитию хирургической инфекции. Наибольшее значение имеют:
1) иммунобиологическая неполноценность кожи, слизистых оболочек; повреждения их, нормальных грануляций, других анатомических и иммунобиологических барьеров;
2) снижение иммуногенеза барьерной и защитной функции физиологической системы соединительной ткани;
3) нарушение нейрогуморальной регуляции и обмена;
4) гипо- и авитаминозы;
5) сенсибилизация организма;

6) алиментарное истощение;
7) тяжелые кровопотери;
8) дисбактериоз;
9) тяжелые травмы и интоксикации;
10) наличие в организме мертвых тканей и инородных предметов;
11) прекращение или задержка естественного выведения из организма шлаковых элементов, секретов и пр.;
12) задержка продуктов тканевого распада (экссудатов) в ранах и полостях.

Наряду с этим в развитии инфекционного процесса большое значение имеют массивность, вирулентность и патогенность микробного загрязнения и функциональное состояние вегетативного отдела центральной нервной системы.

Анаэробная инфекция занимает особое место в связи с исключительной тяжестью течения болезни, высокой летальностью (14-80%), частыми случаями глубокой инвалидизации пациентов.

По большому счету к анаэробным относят инфекции, вызываемые облигатными анаэробами, которые развиваются и оказывают свое болезнетворное действие в условиях аноксии (строгие анаэробы) или при небольших концентрациях кислорода (микроаэрофилы). Однако существует большая группа так называемая факультативных анаэробов (стрептококки, стафилококки, протей, кишечная палочка и др.), которые попадая в условия гипоксии, переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызывать развитие инфекционного процесса клинически и патоморфологически сходного с типичным анаэробным.

Анаэробы распространены повсеместно. В желудочно-кишечном тракте человека, являющемся основным местом их обитания, выделено более 400 видов анаэробных бактерий.Естественным местом обитания клостридий являются почва и толстый кишечник человека и животных.

Анаэробная эндогенная инфекция развивается в случае появления условно патогенных анаэробов в местах, несвойственных для их обитания. Проникновение анаэробов в ткани и кровеносное русло происходит во время оперативных вмешательств, при травмах, инвазивных манипуляциях, распаде опухолей, при транслокации бактерий из кишечника при острых заболеваниях брюшной полости и сепсисе.

Однако для развития инфекции еще недостаточно простого попадания бактерий в неестественные места их существования. Для внедрения анаэробной флоры и развития инфекционного патологического процесса необходимо участие дополнительных факторов, к которым относят большую кровопотерю, местную ишемию тканей, шок, голодание, стресс, переутомление и др. Немаловажную роль играют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, коллагенозы, злокачественные опухоли и др.), длительный прием гормонов и цитостатиков, первичный и вторичный иммунодефициты на фоне ВИЧ-инфекции и других хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний.

Для всех анаэробных инфекций, независимо от локализации очага, имеется ряд весьма характерных клинических признаков):

стертость местных классических признаков инфекции с преобладанием симптомов общей интоксикации;
локализация очага инфекции в местах обычного обитания анаэробов;
неприятный гнилостный запах экссудата, являющийся следствием анаэробного окисления белков;
преобладание процессов альтеративного воспаления над экссудативным с развитием некроза тканей;
газообразование с развитием эмфиземы и крепитации мягких тканей за счет образования плохорастворимых в воде продуктов анаэробного метаболизма бактерий (водорода, азота, метана и др.).

Различные виды анаэробов могут вызывать как поверхностные, так и глубокие гнойно-некротические процессы с развитием серозных и некротических целлюлитов, фасциитов, миозитов и мионекрозов, комбинированных поражений нескольких структур мягких тканей и костей.

В лечении анаэробных инфекций основное значение имеют оперативное вмешательство и комплексная интенсивная терапия. В основе хирургического лечения лежит радикальная ХОГО с последующими повторными обработками обширной раны и закрытием ее доступными методами пластики.

Фактор времени в организации хирургической помощи играет важное, иногда решающее значение. Задержка операции ведет к распространению инфекции на большие площади, ухудшению состояния пациента и возрастанию риска самого вмешательства. У больных с септическим шоком хирургическое вмешательство возможно только после стабилизации артериальногодавления и разрешения олигоанурии(проявлений острой почечной недостаточности).

В ходе хирургической обработки необходимо выполнять широкое рассечение тканей, пораженных инфекцией, с заходом разрезов до уровня визуально не измененных участков. Распространение анаэробной инфекции отличается выраженной агрессивностью, преодолением различных преград в виде фасций, апоневрозов и других структур, что не характерно для инфекций, протекающих без доминирующего участия анаэробов.

При ХОГО необходимо удалять все нежизнеспособные ткани независимо от объема поражения. После радикальной ХОГО края и дно раны должны составлять визуально не измененные ткани. Площадь раны после операции может занимать от 5 до 40% поверхности тела. Не стоит опасаться образования очень больших раневых поверхностей, так как только полная некрэктомия является единственным выходом для спасения жизни пациента. Паллиативная же хирургическая обработка неизбежно приводит к прогрессированию флегмоны, синдрома системного воспалительного ответа, развитию сепсиса и ухудшению прогноза заболевания.

В отделении гнойной хирургии ГКБ29 накоплен глобальный опыт по лечению данной нозологии. Своевременность установки диагноза, адекватный объем хирургического вмешательства – основы благоприятного исхода в курировании пациентов с анаэробной инфекцией. Учитывая тяжесть состояния больных огромную помощь в лечении оказывают специалисты отделения реанимации. Наличие современных антибактериальных препаратов, перевязочных средств, квалифицированный средний и маладший медицинский персонал, а также грамотный лечащий врач, как руководитель лечебного процесса – создают условия для комплексной адекватной борьбы с этим грозным заболеванием. Так же в отделении выполняется весь спектр реконструктивно-пластических операций после купирования гнойного процесса.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Неспорообразующие анаэробы формируют основную массу нормальной микрофлоры организма человека. Например, в кишечнике их численность превосходит таковую всех остальных бактерий примерно в 103. Кроме того, анаэробы присутствуют на слизистой оболочке половых органов и ротоглотки, а также на поверхности кожи.

Анаэробный сепсис

Возбудители анаэробного сепсиса. Возбудитель тяжёлых анаэробных инфекций — Bacteroides fragilis. Наличие бета-лактамазы делает этот микроорганизм устойчивым к действию пенициллина. Кроме того, он вырабатывает протеазу, ДНКазу, гепариназу и нейраминидазу. Возбудитель обладает антифагоцитарной капсулой и угнетает процесс фагоцитоза факультативных микроорганизмов, что в свою очередь приводит к развитию микст-инфекций.

Чаще всего Bacteroides fragilis становится причиной инфекционных осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, а также входит в состав микрофлоры, выделяемой при абсцессах мозга, печени и лёгкого.

В ротовой полости обычно обнаруживают Prevotella melaninogenicus и фузобактерии. Они вызывают гингивит, абсцессы в полости рта, воспаление придаточных пазух носа, абсцессы мозга и лёгкого, некротизирующую пневмонию. Наряду с Borrelia vincentii они участвуют в развитии анаэробного целлюлита, ангины Симановского—Плаута-Венсана (язвенно-плёнчатая ангина) и некоторых язвенных заболеваний, например язвенно-некротического стоматита (ангины Людвига).

Peptococcus и Peptostreptococcus — анаэробные грамположигельные кокки, часто выделяемые из образцов тканей человека. Они обычно участвуют в развитии микст-инфекций (стоматологического сепсиса, абсцессов мозга и лёгкого, инфекции мягких тканей, раневых инфекций). Некротизирующий фасцит считают результатом микст-инфекции с участием анаэробных кокков, факультативных стрептококков и, возможно, Staphylococcus aureus. Заболевание быстро прогрессирует и приводит к септицемии и смерти больного.

В редких случаях причиной хронических абсцессов на фоне стоматологического сепсиса, абсцесса лёгкого, перфораций стенки кишечника и инфекций, вызванных длительным нахождением внутриматочных спиралей в полости матки, становятся актиномицетоподобные бактерии. Для их эрадикации назначают длительный курс лечения пенициллином.

Патогенез анаэробного сепсиса. Инфекции, вызванные анаэробными микроорганизмами, в большинстве случаев носят эндогенный характер. Они возникают при попадании представителей нормальной микрофлоры в стерильные среды организма (например, при перфорации толстой кишки). Условия, необходимые для роста анаэробов, могут возникнуть вследствие ишемии (при ущемлении грыжи). Кроме того, факультативные анаэробы самостоятельно создают себе необходимые условия посредством определённых реакций метаболизма (например, в глубоких язвах кожи, внутрибрюшных инфекциях).

При развитии анаэробной инфекции рост микроорганизмов стимулируют выделяемые ими протеолитические ферменты и токсичные продукты метаболизма. Кроме того, интоксикация организма факторами воспаления (например, активными формами кислорода) приводит к усилению повреждения тканей в очаге воспаления и способствует дальнейшему распространению инфекции. При отсутствии лечения анаэробный сепсис быстро прогрессирует, развивается септикопиемия и наступает смерть пациента.

Причина анаэробного сепсиса - Bacteroides fragilis

Клиническая значимость анаэробного сепсиса

Генерализованный внутрибрюшной сепсис может стать следствием спонтанной перфорации стенки кишечника или повреждения её во время хирургической операции и приводит к формированию абсцесса (абдоминального, печёночного и др.).

В возникновении сепсиса половых путей у женщин ключевую роль играют неспорообразующие анаэробы. Заболевание вторично и развивается на фоне септического аборта, осложнений после кесарева сечения или вследствие разложения плодных оболочек и напрямую связано с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Дисбаланс анаэробной микрофлоры влагалища может спровоцировать развитие неспецифического вагиноза.

Очень часто анаэробы участвуют в формировании полимикробного абсцесса печени, поражении желчевыводящих систем и развитии сепсиса.

Анаэробные инфекции могут возникать на фоне аспирационной пневмонии, связанной с обструкцией дыхательных путей инородным телом или карциномой. При этом часто отмечают образование абсцесса лёгкого.

Абсцесс мозга как осложнение гнойного синусита и хронического среднего отита может развиться вследствие анаэробной инфекции. Кроме того, возбудители могут размножаться в хронических кожных язвах нижних конечностей у пожилых пациентов. Fusobacterium ulcerans вызывают развитие менее распространённых тропических язв.

Лабораторная диагностика анаэробного сепсиса

Анаэробные бактерии достаточно требовательны к условиям культивирования. Кислород губителен для них. При невозможности быстрого посева исследуемого материала (сразу после отбора проб) его необходимо доставлять в лабораторию в специальных анаэробных контейнерах. Для анализа лучше отбирать пробы гноя (обычный мазок быстро высыхает). Посев материала осуществляют на обогащенные жидкие питательные среды (бульон Робертсона и др.) и среды, содержащие кровь, некоторые содержат антибиотики для подавления роста аэробных бактерий.

Чашки с посевами необходимо инкубировать в строгих анаэробных условиях.

Идентификация возбудителей основана на исследовании культуральных, биохимических и морфологических свойств (мазок окрашивают по Граму) возбудителя, а также на изучении продуктов его метаболизма с помощью газожидкостной хроматографии.

Чувствительность анаэробов к антибиотикам

Практически все анаэробы чувствительны к действию метронидазола, но в последнее время отмечают появление резистентных штаммов. Другие эффективные препараты — меропенем, пиперациллин + тазобактам, клиндамицин, хлорамфеникол, пенициллин и эритромицин. Важно отметить, что для эрадикации Bacteroides fragilis (микроорганизма, часто выделяемого при абдоминальном сепсисе) не используют пенициллин и эритромицин.

Лечение анаэробного сепсиса

Эффективность лечения анаэробных инфекций зависит от успешности проведения хирургической операции и назначения полноценной антимикробной терапии. Хирургическое вмешательство проводят для ушивания перфораций, резекции гангренозных грыж, иссечения некротических тканей при язвах, дренирования абсцесса и лечения сопутствующих заболеваний. В качестве антимикробного препарата чаще всего применяют метронидазол.

Профилактика анаэробного сепсиса. Тщательная подготовка к операции и назначение соответствующих антибиотиков (эффективных против анаэробов) помогают снизить риск возникновения анаэробных инфекций вследствие хирургического вмешательства.

Видео патофизиология сепсиса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Вернуться в раздел "Микробиология"

Читайте также: