Влияние инфекции полости рта на беременность

Обновлено: 19.04.2024

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Болезни пародонта и осложненное течение беременности

Цель исследования — на основании данных, имеющихся в современной литературе, провести исследование о влиянии стоматологических заболеваний на течение и исход беременности, главным образом влиянии болезней пародонта на низкий вес новорожденного и преждевременные роды. Материал и методы. Статья основана на изучении материалов зарубежных и отечественных исследований баз данных PubMed и Elibrary. Использованы данные литературы за последние 15 лет. Результаты. Большинство беременных женщин, не получающих должного стоматологического обследования и страдающих теми или иными заболеваниями полости рта, имеют неблагоприятный исход беременности, в том числе преждевременные роды и низкий вес недоношенного новорожденного. Четко показана роль хронического воздействия микроорганизмов полости рта Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) и Fusobacterium nucleatum, а также локального увеличения простагландина E (PGE) и фактора некроза опухоли (TNF-α), в реализации воспалительной реакции, приводящей к снижению веса плода на 15—18%. Заключение. Благодаря проведенному исследованию было установлено, что болезни пародонта и другие инфекционные заболевания полости рта негативно сказываются на течении беременности и на ее исходе. Главными проблемами становятся отсутствие санитарного просвещения женщин в плане подготовки к беременности и санации очагов инфекции в полости рта как до, так и во время беременности, а также низкая обращаемость к стоматологу, отсутствие должной профилактики и лечения заболеваний полости рта.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

В последнее время уделяется много внимания влиянию болезней пародонта на неблагоприятный исход беременности. Несмотря на прогресс современной науки и медицины, проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве и перинатологии. Низкая масса тела недоношенных при рождении (Preterm Low Birth Weight — PLBW) имеет значительные последствия с точки зрения финансовых затрат на их лечение, высоких цифр смертности и повышенной восприимчивости к определенным медицинским осложнениям [1, 2]. Причин недоношенности и преждевременных родов множество; в отношении многих разработаны четкие критерии профилактики, диагностики и тактики ведения, однако хроническим очагам инфекции в полости рта (ПР) не придается должного значения, беременные не получают необходимой санации ввиду низкой обращаемости к стоматологам. Некоторые авторы рассматривают также такие причины пародонтита у беременных, как диабет, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, инфекции и их влияние на течение беременности и состояние плода. Цель данного обзора — определить роль заболеваний пародонта, связанных с риском PLBW. Проанализированы данные литературы за последние 15 лет с использованием поисковых систем PubMed и Elibrary (44 публикации).

Низкая масса тела у недоношенных при рождении

R. Gibbs в обзорной статье представил подробный анализ возможной связи между инфекциями и неблагоприятными исходами беременности [16]. Согласно предложенной им гипотезе, при субклиническом течении инфекционного процесса микроорганизмы и их липополисахариды проникают в полость матки во время беременности по восходящему пути от нижнего полового тракта или гематогенно по негенитальному пути [17, 19].

В начале 1990-х S. Offenbacher и соавт. [30] предположили, что факторы нарушения оральной микрофлоры, такие как периодонтит, могут быть значительным источником как инфекции, так и воспаления во время беременности. Авторы отметили, что заболевание пародонта представляет собой грамотрицательную анаэробную инфекцию, которая способна привести к бактериемии и вызвать осложнения беременности. В серии знаковых исследований на животных они продемонстрировали, что хроническое воздействие Porphyromonas gingivalis привело к снижению массы плода на 15—18%, а также к локальному увеличению уровня простагландина E₂ и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) в плодном яйце [28].

M. Jeffcoat и соавт. провели проспективное когортное исследование 1313 беременных с тяжелым или генерализованным периодонтитом [31]. Возраст обследованных составил от 20 до 30 лет; 83% испытуемых были афроамериканками, остальные 17% принадлежали к европеоидной расе. У обследованных был выявлен значительно больший риск преждевременных родов: относительный риск 4,45 преждевременных родов до 37 нед беременности, 5,28 — до 35 нед и 7,07 — до 32 нед.

В крупном проспективном когортном исследовании с участием 812 пациенток, проведенном S. Offenbacher и соавт. [32], выявлено, что заболевание пародонта у матери является значительным фактором риска досрочного рождения плода с низкой массой тела. Скорректированная распространенность умеренно-тяжелого периодонтального заболевания увеличивалась с уменьшением гестационного возраста. Авторы сообщили о его 9% распространенности до гестационного возраста 37 нед, 10,2% — до 35 нед, 13,6% — до 32 нед и 18,4% — до 28 нед.

Исследование B. Romero и соавт. [33], в котором изучалось соотношение между периодонтальным статусом матери и состоянием питания новорожденных, дало аналогичные результаты. Авторами был сделан вывод, что средняя масса тела новорожденных и гестационный возраст взаимосвязаны со степенью тяжести пародонтита у матери. Однако, несмотря на растущую тенденцию к выявлению положительной корреляции между периодонтальной болезнью и низкой массой тела при рождении, в недавно опубликованном исследовании [34] сообщается об обратном. В исследовании случай—контроль (236 наблюдений — PLBW и 507 — контроль), E. Davenport и C. Williams (2002) не обнаружили никакой связи между болезнью пародонта у матери и повышенным риском PLBW [34]. S. Lieff и соавт. [35] сообщили об увеличении глубины пародонтальных карманов (ПК) до 1,6—1,7 мм, что было статистически значимым.

Необходимо проведение рандомизированных интервенционных исследований для дальнейшей оценки причинно-следственных связей между периодонтальной болезнью и PLBW. Имеются данные клинических исследований, многообещающие с точки зрения дальнейшей оценки влияния терапии болезней пародонта на исходы беременности. В исследовании, проведенном D. Mitchell-Lewis и соавт. (2001) у молодых женщин в Центральном Гарлеме, у 74 пациенток произведена механическая и медикаментозная обработка корневых каналов (SRP) и им предоставлены инструкции по гигиене ПР, тогда как 90 других пациенток не получали периодонтального вмешательства. PLBW наблюдалась у 18,9% женщин, которые не получали пародонтологической терапии, и только у 13,5% женщин, получавших пародонтальное лечение [36]. Эти выводы совпадают с данными H. Lopez и соавт. (2002), сообщивших о значительном сокращении частоты PLBW при терапии болезней пародонта у 351 беременной [37]. У женщин, которые получали терапию заболеваний пародонта, частота PLBW составила только 1,84% по сравнению с 10,11% у нелеченых.

Потенциал Campylobacter rectus и Porphyromonas gingivalis в опосредовании неблагоприятных исходов беременности недавно был изучен на модели мыши. На модели мышиного плодного яйца доказательством концепции проблемы исходов беременности являлось обнаружение C. rectus, что вызывало неблагоприятные исходы беременности. У беременных мышей, получавших C. rectus, было больше рецидивов задержки роста плода после заражения C. rectus в количестве 10 7 или 10 9 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл (соответственно 24,1 и 30,1%), чем в контроле (9%). Более высокая частота задержки роста наблюдалась также в группах, зараженных C. rectus (21%), чем в контроле (2,3%). Плоды из матки, инфицированной 10 9 КОЕ/мл C. rectus, весили меньше (0,49 г) и имели более короткие коронки (14,69 мм), чем контрольные (соответственно 0,53 г и 15,54 мм).

В исследовании, проведенном D. Lin и соавт. [41], изучалось на мышах влияние инфекции P. gingivalis и сообщалось о подобных результатах. Данные этих работ показывают, что по крайней мере на модели мыши заражение пародонтальным патогеном на удаленном участке влияет на развитие и жизнеспособность плода. Это могло быть результатом распространения и транслокации пародонтального патогена в систему кровообращения беременных мышей, а также возможной индукции иммунных/воспалительных реакций у матери и плода.

Хотя представляется вероятным, что бактериальный вагиноз является основным источником инфекционного заражения, который вносит вклад в PLBW [43], был продемонстрирован потенциал пероральных возбудителей, участвующих в внутриамниальной инфекции и выступающих в качестве дополнительного фактора риска, который может способствовать PLBW [42, 44]. Микробиологические продукты, такие как эндотоксин, будут инициировать иммунный ответ хозяина, вызывающий воспаление и активацию провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкин-1, ФНО-α и MMP, которые в свою очередь могут пересекать барьер плаценты и оказывать повреждающее воздействие на плод, приводящее к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела.

Проводилось также исследование 203 беременных, целью которого было выяснить, насколько периодонтальная болезнь, оцениваемая по глубине ПК (ГПК) или степени зубных отложений (CAL), увеличивает риск последующих преждевременных родов и (или) низкую массу тела при рождении (low birth weight — LBW). Однако ГПК и CAL не всегда отражают текущее воспаление тканей пародонта. Поэтому может быть уместной оценка кровоточивости по индексу зондирования (БОП) и показателю воспаления периодонта. Длина бедренной кости плода антенатально, а также рост и масса тела у новорожденных от матерей с низкой степенью воспаления периодонта были значительно выше, чем у матерей с выраженным периодонтальным воспалением (p<0,05). Частота PLBW в группе выраженного воспаления периодонта была значительно выше, чем в группе, в которой проводилась терапия во время беременности (p<0,05). Это позволило сделать вывод, что воспаление периодонта коррелирует с длиной плода, массой тела при рождении и сроком гестации к моменту родов [45].

Итак, результаты многочисленных клинических наблюдений и исследований на животных подтверждают наличие крайне неблагоприятного влияния воспалительных заболеваний пародонта, особенно средней и тяжелой степеней, на исход беременности. Установлена связь стоматогенных очагов хронической инфекции с преждевременными родами и низкой массой тела новорожденных. Поэтому необходимы санитарное просвещение и санация ПР женщин на этапе планирования беременности, поддержание стоматологического здоровья во время беременности и после родов.

Статья представляет результаты исследования взаимосвязи стоматологического статуса женщин, родивших на ранних сроках беременности, а также имевших новорожденных с низким весом. Обследовали 67 женщин, 39 из которых родили детей до 37 недель и с достаточно низким весом. Контрольную группу составили 28 условно здоровых лиц сходного возраста, родившие доношенных детей с нормальным весом. При осмотре применялись общепринятые стоматологические методики обследования. Выяснялись жалобы, давность симптомов, выявлялись такие критерии, как распространенность, интенсивность кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта. Установлено, что одним из факторов, определяющих риск развития преждевременных родов и низкого веса новорожденных, является очаг хронической инфекции в полости рта у обследованных родильниц.

1. Триголос Н.Н.Высокий риск преждевременных родов и рождения ребенка с низким весом у женщин с заболеваниями пародонта // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. – Т. 66. – Волгоград, 2009. – С. 250–257.

2. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф. Теоретические и практические аспекты комплаентности в практике стоматологии. – Волгоград, 2008, – 3 п.л. – 131 с.

3. Организация и особенности оказания стоматологической помощи беременным женщинам // Е.Е. Маслак, В.В. Шкарин, Т.Г. Хмызова, Н.Н. Триголос. – Волоград, 2010. – 135 с.

4. Newman M.G., Takei H.H., Klokkevold P.R. Carranza′s Clinical Periodontolodgy, tenth edition. 2006. – P. 1286.

5. Hill GB: Preterm birth: associations with genital and possibly oral microflora, Ann Periodontal 3:222, 1998.

6. Vitool Lohsoonthorn, Kajorn Kungsadalpipob, et al. Is Maternal Periodontal Disease a Risk Factor for Preterm Delivery // J Dent Educ. – 2009. – Vol.1, № 73. – Р. 38–52.

Роль санации полости рта в оздоровлении беременной многогранна и бесспорна. Санация полости рта улучшает стоматологический статус, устраняет возможность обострения процесса в хронических одонтогенных очагах инфекции, уменьшает риск инфицирования плода и развития дородовых и послеродовых осложнений, благоприятно влияет на антенатальную профилактику стоматологических заболеваний ребенка. Устранение хронических одонтогенных очагов инфекции, которые, безусловно, являются очагами сенсибилизации организма [5, 8], значительно улучшает общее здоровье беременных и способствует устранению опасности экстрагенитальных заболеваний или облегчению их течения, что в конечном счете благоприятно сказывается и на здоровье ребенка.

С современной точки зрения хроническая инфекция полости рта является для врачей предметом повышенного интереса как возможная причина многих соматических заболеваний. В развитие представлений о хронической инфекции полости рта значительный вклад внесли труды отечественных ученых. Так, И.Г. Лукомский доказал, что вследствие длительного течения хронического воспаления в тканях прикорневой зоны зуба происходят серьезные патофизиологические изменения, приводящие к накоплению токсинов и антигенов, которые изменяют реактивность организма. На сегодняшний день достоверно известно, что все формы хронического пародонтита и периодонтита с разнообразной микрофлорой, сохраняющиеся порой в течение нескольких лет, являются источниками хронического воспаления и сенсибилизации организма, неизменно оказывающими влияние на многие органы и системы. Опасностью возникновения указанных нарушений обусловлена необходимость тщательной санации одонтогенной инфекции, особенно лицам, входящим в группу риска развития соматической патологии и её осложнений: детям, беременным женщинам, лицам преклонного возраста.

Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами [2]:

необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери, тем самым создаются наиболее благоприятные условия для развития плода;
обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;
возможностью обострения имевшихся ранее хронических заболеваний в полости рта беременной женщины.

Постоянное раздражение нервных центров, хроническая интоксикация и аллергизация организма – вот три основных фактора, обусловливающих развитие осложнений в течение всей беременности на фоне хронического воспаления в полости рта.

В течение нормальной гестации количество амниотического простагландина постоянно повышается, пока не достигается достаточный уровень, который вызывает роды. Инфекция матери может быть причиной увеличения продукции простагландинов до уровня, вызывающего роды до достижения полного созревания плода. Кроме простагландинов, в амниотической жидкости женщин с преждевременными родами содержатся различные провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, TNF). Эндотоксин (липополисахарид) и биологически активные энзимы, продуцируемые микроорганизмами, ассоциируемые со стоматогенными очагами инфекции (верхушечным периодонтитом и пародонтитом), могут не только напрямую повреждать ткани, но и вызывать высвобождение провоспалительных цитокинов и простагландинов.

Амниотическая жидкость у женщин с преждевременными родами часто имеет позитивную реакцию на наличие высеваемых микроорганизмов при отсутствии клинической картины. Наиболее часто высеваемым видом микроорганизмов является Fusobacterium nudeatum [5], который в основном обнаруживается у больных с хроническим пародонтитом и верхушечным периодонтитом. Немногочисленные публикации о влиянии инфекции полости рта на течение беременности и роды противоречивы и не содержат доказательной базы, что объясняет необходимость проведения данного исследования [6].

Целью нашей работы явилось исследование стоматологического статуса матерей, родивших недоношенных детей и детей с низким весом.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено обследование 67 женщин в возрасте от 18 до 41 года, находившихся в перинатальном отделении в послеродовом периоде. Выбор данной возрастной группы продиктован закономерностью и особенностью функционирования репаративной системы у здоровых людей.

При сборе анамнеза выявляли характер течения и давность заболевания. При осмотре полости рта визуально оценивали состояние слизистой оболочки.

Также применяли оценочные критерии: распространенность и интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ), состояние гигиены полости рта ИГ (ОНI-S).

Результаты исследования и их обсуждение

В возрастном аспекте у родильниц основной и контрольной групп не выявлено значительных отличий, за исключением группы от 20 до 24 лет, которых в контрольной группе было больше на 16,7 %, чем в основной. Причем число сельских и городских жителей среди родильниц практически не отличалось (контрольная группа: 14 человек в городе, 14 человек – в сельской местности; основная группа – 18 человек в городе и 21 человек – в селе).

В результате обследования выявлена высокая распространенность кариеса как в основной, так и в контрольной группе, составила 97,43 и 100 % соответственно.

Интенсивность кариеса зубов составила 9,7 в контрольной группе и 11,2 – в основной. В структуре КПУ достоверных отличий не выявлено. Пломбированных зубов в контрольной группе было больше, чем в основной (6,25 и 4,21 соответственно). Количество женщин, нуждающихся в лечении зубов в группе рожениц с преждевременными родами, было в 5 раз выше (39,5 %) по сравнению с женщинами, родившими в срок (7,14 %). Количество санированных женщин в основной группе было в два раза меньше, чем в контрольной (13,15 и 27,6 % соответственно). Кроме того, гигиеническое состояние полости рта у родильниц контрольной группы было лучше (ГИ = 2,3) по сравнению с родильницами основной группы (ГИ = 4,3).

Также хочется отметить и достаточно высокую распространенность заболеваний пародонта. Наличие признаков воспаления пародонта (индекс РМА) выявлено в обеих группах ‒ 44,2 и 42,1 % соответственно. Среди женщин, родивших доношенных детей с нормальным весом, на 13,7 % было больше лиц со здоровым пародонтом. У женщин, родивших недоношенных детей с гипотрофией, чаще выявлялись клинические проявления патологии тканей пародонта, чем у родильниц контрольной группы. Так, в I группе признаки гингивита отмечались в 10 случаях (25,6 %); пародонтальные карманы глубиной до 3,5 мм у 13 человек (33,3 %); более 3,5 мм – у 6 женщин (10,3 %), у 10 человек (25,6 %) не выявлены признаки заболеваний пародонта. Во II группе распространенность заболеваний пародонта у родильниц выглядела следующим образом: отсутствие признаков воспаления пародонта отмечено у 11 человек (39,3 %); симптомы гингивита выявлены у 10 родильниц (35,7 %); пародонтальные карманы глубиной до 3,5 мм у 6 человек (21,4 %) и более 3,5 мм в 1 случае (3,6 %) соответственно.

Стоматологическое обследование выявило высокую распространенность (100 %) и интенсивность стоматологических заболеваний среди обследованных женщин вне зависимости от сроков беременности и веса новорожденных.
Нуждаемость в санации полости рта родильниц в группе с преждевременными родами и гипотрофией плода в 5 раз выше, чем у женщин, родивших в нормальные сроки и имевших доношенных детей.
Среди женщин, родивших доношенных детей с нормальным весом, на 13,7 % было больше лиц со здоровым пародонтом.

Наличие в полости рта беременных хронических очагов инфекции, не может не отразиться на их и здоровье будущего потомства. В связи с изложенным хотелось бы отметить, что дальнейшее совершенствование организации санации полости рта у беременных должно определяться решением следующих вопросов:

выяснение причин, вызывающих отказ от санации полости рта;
оценка психоэмоционального состояния беременной и его учет при составлении плана санации полости рта и выборе обезболивания при стоматологических вмешательствах;
активное привлечение акушеров-гинекологов к психоэмоциональной подготовке беременных перед стоматологическим вмешательством и своевременному их направлению на лечение к стоматологу.

Таким образом, стоматогенный очаг хронической инфекции является одним из факторов риска преждевременных родов и низкого веса новорожденных. Необходимость дальнейших исследований в данном направлении позволит создать доказательную базу для разработки и внедрения просветительных программ для женщин в плане подготовки к зачатию, санация очагов инфекции полости рта до беременности, поддержание стоматологического здоровья во время беременности.

Рецензенты:

Теория фокальной инфекции, которая приобрела наибольшую популярность в течение XIX и начала XX веков, определяет сепсис как основную причину развития и прогрессирования множества воспалительных заболеваний, таких как, например, артрит, пептические язвы и аппендицит.

Учитывая подобный подход к теории развития фокальной инфекции, множество зубов просто удаляли, дабы предупредить прогрессирование разлитого инфекционного поражения. Однако сегодняшние открытия, посвящённые идентификации и классификации микроорганизмов полости рта с учетом специфики их состава в норме и при патологии, позволили более аргументированного подойти к лечению основных стоматологических заболеваний.

Вместе с тем стало очевидно, что полость рта на самом деле может быть источником распространения патогенных микроорганизмов в более отдаленные участки тела, особенно у пациентов с компрометированным иммунным статусом при наличии злокачественных образований, диабета, ревматоидного артрита или при лечении указанных заболеваний антибиотиками. Результаты определенного количества исследований указывают на то, что инфекции полости рта, особенно маргинальный и апикальный периодонтит, действительно являются факторами риска для развития системных патологий.

Также обнаружено, что патологии пародонта — отдельный фактор риска для развития сердечно-сосудистых, церебральных и респираторных заболеваний и, кроме того, могут играть негативную роль в процессе преждевременных родов и развитии преэклампсии.

Механизмы связи инфекции полости рта и вторичных нестоматологических заболеваний

Предложено три возможных механизма взаимосвязи, которые потенциально могут объединять патологии полости рта с вторичными системными заболеваниями:

Метастатическая инфекция.
Метастатическая травма.
Метастатическое воспаление.

Патология пародонта повышает восприимчивость к системным заболеваниям

Патологии пародонта являются многофункциональными заболеваниями, при которых развиваются воспаление и деструкция аппарата, удерживающего зуб. Подобные нарушения вызываются бактериями, находящимися в зубной бляшке, десять основных из которых ассоциируются с повреждением пародонта и в основном относятся к грамм-негативным палочкам, которые вызывают воспаление и разрушение системы прикрепления зубов. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivales и Bacteriodsforsythus чаще всего связывают с патологией пародонта.

В свою очередь, пародонтит может повышать восприимчивость организма к системным заболеваниям посредством трех механизмов:

влияние одних и тех же факторов риска;
влияние биоплёнки как резервуара грамм-негативных бактерий;
влияние самого пародонта как резервуара воспалительных медиаторов.

Общие факторы риска для пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Для обоих заболеваний характерны такие совместные факторы риска: курение, стресс, возраст, этническая принадлежность и мужской пол.

Общие факторы риска для пародонтита и преждевременных родов с рождением младенцев с низким весом (ПРНВМ).

Для обоих состояний факторами риска являются возраст матери старше 34 лет или же младше 17 лет, афроамериканская этническая принадлежность, низкий социально-экономический статус, неадекватный пренатальный уход, злоупотребление наркотиками или алкоголем, курение, гипертония, инфекции мочеполовых путей, сахарный диабет, множественная беременность. Более того, курение во время беременности ассоциируется с 20—30% случаев ПРНВМ и с 10% случаев смертей младенца или плода.

Поддесневая биопленка. Характеризуется высокой концентрацией бактерий, которая в значительной мере повышает общую бактериальную нагрузку на организм. Количество патогенных микроорганизмов в пораженном изъязвлением бороздковом эпителии может достигать 10—10. Пародонт представляет собой высоковаскуляризированную ткань, в которой при воспалении формируется плотная сеть капилляров, входящих в состав грануляционной ткани на границе со сформировавшимся пародонтальным карманом. В результате постоянной активации воспалительных клеток уровень провоспалительных медиаторов в структуре пародонта значительно повышается, таким образом, пародонт, по сути, превращается в резервуар цитокинов, которые в дальнейшем могут мигрировать по всему телу. Доказано, что у пациентов с пародонтитом в сыворотке крови значительно повышен уровень таких биомаркеров воспаления, как IL-Ib, TNF-a, IL-6 и C-реактивный белок. Следовательно, пародонтит провоцирует развитие воспалительного стресса, вызывая высвобождение потенциально вредных медиаторов воспаления в кровоток.

Пародонтальный резервуар липополисахаридов и воспалительных медиаторов

Преэклампсия и пародонтит

Преэклампсия является опасным заболеванием в период беременности, которое влияет как на организм матери, так и на организм ребенка. В структуре преэклампсии выделяют два синдрома. Первый является материнским и характеризируется активацией эндотелиальных клеток, гипертонией и протеинурией. Второй же поражает организм плода и проявляется внутриутробным замедлением роста. Симптомы данного синдрома проявляются во втором и третьем триместрах беременности. При этом преэклампсия является полиэтиологической патологией. Ее развитию способствует огромное количество генетических, иммунных и гормональных факторов, а также факторы ожирения и расовой принадлежности. Кроме того, потенциально на развитие преэкламсии влияют факт первых родов у матери, отягощающий акушерский анамнез, наличие патологий почек или дефектов развития матки, многоводие, повышение уровня липидов в сыворотке, отсутствие дородовой помощи для матери и факт наличия сахарного диабета.

Наличие патологии пародонта у матери во время беременности повышает риск развития преэклампсии. Было предположено, что известный уже механизм развития атеросклероза по своему патогенезу напоминает механизм развития преэклампсии и аналогично ассоциируется с воздействием инфекционных факторов.

Сердечно-сосудистые заболевания и пародонтит

Недавно проведенные исследования предоставили довольно противоречивые данные о взаимосвязи между стоматологической патологией, в частности пародонтитом, и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ранее же было установлено наличие эпидемиологической взаимосвязи между пародонтитом и сердечно-сосудистыми нарушениями. Механизм подобной связи заключается в том, что грамм-негативные микроорганизмы, которые провоцируют развитие пародонтита, выделяют также эндотоксины и стимулируют секрецию воспалительных цитокинов, и уже последние инициируют или же усугубляют атерогенез и тромбоэмболические нарушения.

Некоторые исследователи установили, что P.gingivalis может активно приклеиваться и даже проникать в эндотелиальные клетки сердца плода крупного рогатого скота, а также в эндотелиальные клетки аорты и пупочную вену человека. Эффективность инвазии составляла 0,1, 0,2 и 0,3% в эндотелиальные клетки аорты, пупочной вены и сердца соответственно. Сообщалось, что специфический белок теплового шока, HSP65, характеризуется наличием связи с риском развития сердечно-сосудистых нарушений и реакцией организма-хозяина на инвазию в клеточные структуры. Белки теплового шока важны для поддержки нормальной клеточной функции, а также могут играть дополнительную роль фактора вирулентности для многих видов бактерий. Предполагается, что взаимодействие между экспрессированным HSP65 и иммунным ответом на бактериальную инфекцию зависит и является ответственным за раннее атеросклеротическое поражение сосудов.

Хронические инфекции полости рта стимулируют экспрессию высоких уровней HSP65 у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых патологий. Теоретической основой для аргументации подобной связи является то, что повышенный уровень воспалительных медиаторов может повысить уровень формирования атеросклеротических бляшек. Однако с клинической точки зрения аргументация подобной взаимосвязи является затруднительной, поскольку сердечно-сосудистые нарушения и пародонтит, по сути, характеризуются наличием аналогичных факторов риска, например возраста и курения. Кроме того, замечен интересный факт, что прием препаратов для купирования сердечно-сосудистых патологий может повысить риск развития пародонтита. Ввиду этого пациентам следует контролировать факторы риска, связанные с основной сердечно-сосудистой патологией, и при этом не забывать о поддержке адекватного уровня гигиены полости рта.

Преждевременные роды, ограничение роста плода и пародонтит

Большинство бактерий, связанных с прогрессирующим пародонтитом, являются анаэробами, которые в аэробных условиях выживают редко, и поэтому очень маловероятно, что именно они могут попадать в организм плода с кровотоком. Предположено, что отсутствие микроорганизмов красного комплекса или же наличие адекватной реакции со стороны антител матери позволяют снизить уровень осложнений при родах и положительно влияют на прогноз беременности. Однако при отсутствии адекватной иммунной реакции со стороны организма матери риск развития родовых осложнений повышается в несколько раз.

Выводы

Патологии пародонта являются потенциальным фактором риска для развития осложнений во время беременности. Именно поэтому своевременное пародонтологическое лечение и поддержка адекватного уровня гигиены полости рта среди беременных женщин с пародонтитом важны для минимизации возможных негативных исходов периода гестации. Обеспечение же стоматологической помощи еще до начала беременности и мониторинг состояния стоматологического статуса матери — одни из наиболее важных профилактических мероприятий, позволяющие избежать не только осложнений, но и самих рисков их развития.

Кариес зубов — проблема не только медицинского, но и социального значения: социальная дезадаптация, связанная с нарушением эстетики зубов, потерей их функции, делает человека менее активным и работоспособным, продуктивность его коммуникативности и деятельности снижается. Качество жизни особенно снижается, когда у ребенка поражено большое количество зубов (активное течение кариеса), и зачастую это осложненные формы кариеса. При этом ребенок часто и длительно болеет – он испытывает физические страдания, а родитель берет больничный лист по уходу за ребенком.

Среди факторов, влияющих на развитие зубов, важная роль отводится генетической предрасположенности. Имеются литературные данные о генетической детерминации показателя интенсивности кариеса зубов.

Для характеристики взаимосвязи характера течения беременности матерей и стоматологического здоровья детей были обследованы 172 ребенка в возрасте от рождения до 3 лет, рожденных от матерей, мониторирование состояния которых осуществлялось в период беременности и в период лактации.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязи характера течения беременности и соматической патологии ребенка выявлена статистически значимая взаимосвязь данных показателей. Причем при подсчете коэффициента гамма получены данные о наиболее значимых результатах при корреляции физиологического течения токсикоза и отсутствия соматической патологии (Gamma=0,90). Из этого можно сделать вывод о высокой вероятности физиологического течения беременности у женщины при отсутствии в анамнезе соматической патологии.

Наиболее значимое влияние на наличие соматической патологии оказывает сочетанный токсикоз беременности (Gamma=0,62). При применении для статистической обработки данных коэффициентов Кандел-Тау и Спирмена выявлены статистически значимые отличия при физиологическом течении (r=0,38) и при позднем токсикозе (r=0,14).

Таким образом, при наличии у женщины соматической патологии с высокой долей вероятности можно прогнозировать нефизиологические течение беременности. Причем наиболее вероятно развитие сочетанного (раннего и позднего) токсикоза.

Корреляционный анализ взаимосвязи характера течения беременности и состояния полости рта ребенка выявил статистически значимую взаимосвязь данных показателей.

Коэффициент гамма наиболее значимый — при корреляции физиологического течения токсикоза и кариесрезистентности твердых тканей ребенка (Gamma=0,96). Вероятность того, что при сочетанном токсикозе беременности у матери твердые ткани полости рта у ребенка будут кариесрезистентны достоверно низкая (Gamma=-0,72 – обратная сильная корреляционная связь). Наиболее значимое влияние на наличие декомпенсированного течения кариеса у ребенка оказывает поздний токсикоз беременности (Gamma=0,69). При применении для статистической обработки данных коэффициентов Кандел-Тау и Спирмена выявлены статистически значимые отличия влияния характера течения беременности матери на состояние твердых тканей зубов при физиологическом течении (r=0,59) и при сочетанном токсикозе (r=0,38).

Таким образом, при физиологическом течении беременности вероятность кариесрезистентности твердых тканей полости рта у ребенка высока (96%), в то время как данная возможность при любом виде токсикоза практически исключена.

При изучении взаимосвязи распространенности степени активности кариеса у кариесподверженных детей от характера течения беременности на фоне соматической патологии получены результаты, подтверждающие ранее полученные данные, что при физиологическим течении беременности рождение детей с кариесрезистентными твердыми тканями полости рта значительно выше, чем при любом виде токсикоза.

Среди обследованных детей кариесрезистентны лишь 6 человек (3,5 %, ДИ: 1,3–7,5 %), трое из них рождены от матерей с физиологическим течением беременности, другие – от матерей с поздним токсикозом (так из 158 детей, рожденных от матерей, страдавших токсикозом, лишь 1,9 % кариесрезистентны).

Состояние твердых тканей полости рта детей, рожденных от физиологически протекавшей беременности, достоверно лучше: 27,3 % лиц кариесрезистентны и 15,2 % имеют компенсированное течение кариеса – при токсикозе беременности кариесрезистентны лишь 3,2 % и 16,8 % имеют компенсированное течение. При физиологическом течении беременности у матери достоверно чаще рождаются кариесрезистентнтные дети (коэффициент Gamma 0,96 – сильная корреляционная связь).

При статистическом анализе полученных результатов (был проведен общий дискриминантный анализ) получено, что наличие токсикоза беременности у матери является предиктором кариесподверженности у детей (х2=39,5, р=0.0000). При этом в 91,9% отмечается корректный прогноз кариесподверженности у детей при наличии токсикоза у матери: при отсутствии токсикоза интактная полость рта будет выявлена с достоверностью в 95,6 %.

Предиктором состояния твердых тканей полости рта детей в рамках исследуемого материала является именно сочетанный токсикоз у матерей – корректность прогноза 69,2% случаев. Данный показатель возможно использовать в качестве прогностического фактора.

Таким образом, получены результаты о том, что вероятность кариесрезистентности твердых тканей полости рта у детей наибольшая при физиологическим течении беременности у матери. Кариесподверженность, в свою очередь, является с высокой долей вероятности следствием нефизиологического течения беременности. Активное течение кариеса зубов у детей выявлено статистически достоверно чаще именно при токсикозах беременности, причем его максимальная распространенность при раннем токсикозе беременности, в то время как кариесрезистентных лиц при гестозе I триместра не выявлено.

Анализ взаимосвязи данных стоматологического здоровья матери и ее ребенка выявил, что у кариесрезистентных матерей статистически значимо чаще рождаются дети, твердые ткани, полости рта которых остаются интактными.

У кариесрезистентных матерей значительно чаще, чем при компенсированном и субкомпенсированном течении кариеса родились дети, твердые ткани зубов которых остаются интактными до формирования временного прикуса (26,7 % против 11,5 % и 12,9 %, соответственно). У матерей с декомпенсированным течением кариеса детей с кариесрезистнентными зубами нет. В результате корреляционного анализа с расчетом коэффициента Gamma определена высокая связь (0,94) рождения у кариесрезистентных матерей детей с высокой устойчивостью кариеса.

У кариесрезистентных матерей достоверно реже, чем при любой степени активности при кариесподверженности родились дети с активным течением кариеса (6,7 % против 15,5 %, 27,8 % и 42,5 %, соответственно). Коэффициент Gamma корреляционной связи кариесрезистентности у матери и активного течения кариеса отрицательный высокий -0,79, что свидетельствует о невероятно низкой возможности рождения у кариесрезистентной матери ребенка с активным течением кариеса.

У матерей с компенсированным течением кариеса, согласно коэффициенту Gamma корреляционной связи, вероятность рождения ребенка с активным течением кариеса также невысока (коэффициент Gamma для компенсированного течения кариеса у матери и активного течения кариеса ребенка отрицательный средний -0,65).

Анализируя взаимосвязь состояния полости рта детей и их матерей с декомпенсированным течением кариеса зубов, достоверно можно сказать, что большинство детей, чьи матери имеют активное течение кариеса являются кариесподверженными. Декомпенсированное течение кариеса у 59,5 % этих детей (91 из 152 человек). Кариесподверженность детей, рожденных от кариесподверженных матерей, также достоверна: от кариесподверженных матерей родилось 91,9 % кариесподверженных, причем 47 % из них с декомпенсированным течением кариеса. В то время как от кариесрезистентных матерей родилось лишь 73,3 % кариесподверженных детей, и лишь 6,7 % из них имеют декомпенсированное течение кариеса (коэффициент Gamma 0,7 – средняя корреляционная связь).

Таким образом, установлена связь между состоянием твердых тканей полости рта беременных женщин и стоматологическим здоровьем рожденных ими детей. Однако эта взаимосвязь не прямая. В случае прямой зависимости у стоматологически интактных беременных с высокой долей вероятности были рождены кариесрезистентные дети. Однако токсикоз беременности у соматически здоровых с интактной полостью рта выявлен в 4,8 % (ДИ: 0,13–23,9 %) случаев (1 из 21). Отсутствие токсикоза беременности при соматической патологии и декомпенсированном течении кариозного процесса выявлено в 2,7 % (ДИ: 0,3–9,4 %) (2 из 74).

Полученные результаты являются веским доказательством необходимости организации и внедрения программы по улучшению здоровья женского населения детородного возраста, в том числе, в аспекте профилактики стоматологических заболеваний последующих поколений. Стоматологическое здоровье является одной из составляющих здоровья генофонда нации, его сохранение не менее важно, чем соматический и гинекологический статус населения.

Волошина Ирина Михайловна, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

Voloshina I. M., Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Therapeutic Dentistry, FSBEI HE OmGMU of the Ministry of Health of Russia

Аннотация. Кариес зубов — проблема не только медицинского, но и социального значения: резко снижается качество жизни — ребенок часто и длительно болеет (испытывает физические страдания), родитель берет больничный лист по уходу за ребенком (снижается уровень дохода, уменьшается продуктивность организации без сотрудника). Цель работы — клиническая характеристика взаимосвязи состояния здоровья матерей, характера течения беременности и стоматологического статуса их детей. В результате исследования установлена связь между состоянием твердых тканей полости рта беременных женщин и стоматологическим здоровьем рожденных ими детей.

Annotation. Dental caries is a problem not only of medical, but also of social importance: the quality of life decreases sharply — the child is often ill for a long time (experiencing physical suffering), the parent takes a sick leave for child care (income decreases, the productivity of the organization without an employee decreases) . The purpose of the work is the clinical characteristic of the relationship between the state of health of mothers, the nature of the course of pregnancy and the dental status of their children. As a result of the study, a relationship was established between the state of the hard tissues of the oral cavity of pregnant women and the dental health of their children.

Ключевые слова: кариес зубов, беременность, кариесрезистентность, кариесподверженность.

Key words: dental caries, pregnancy, caries resistance, dental caries.

Крошечные язвочки во рту редко кого заставляют поволноваться, ведь с самого детства мы привыкли слышать: стоматит болезнь грязных рук, и такое случается, если плохо помыть столовые приборы или съесть горсть немытых ягод. Неудивительно, что и будущие мамы, столкнувшись с проблемой, не бьют тревогу, твердо уверенные, что виноваты сами.

О том, как лечить стоматит у беременных, знают немногие. Большинство надеется, что болезнь пройдет сама собой. И обращаются к врачу слишком поздно, когда ни принимать пищу, ни даже пить уже невозможно из-за нестерпимой боли. В этом-то и заключается коварство недуга, о котором лучше все выяснить заранее.

Причины стоматита у беременных

По статистике хотя бы раз за время беременности стоматит посещает 50% женщин. Среди других категорий населения частота проявления заболевания не превышает 20%. Чаще будущих мам болеют стоматитом только дети от рождения до 3 лет: у них вероятность познакомиться с неприятным недугом составляет 71%.

В норме в ротовой полости человека живет огромное количество грибков и микробов. Но клетки-защитники, находящиеся в тканях носоглотки, успешно подавляют их деятельность. Во время же беременности происходит серьезный гормональный всплеск: все системы и органы организма перестраиваются на выполнение главной задачи – вынашивание малыша. На этом фоне иммунитет естественно ослабляется, и любой из благоприятных для болезни факторов может стать решающим:

несоблюдение правил гигиены;
курение;
механические травмы слизистой оболочки;
химический или термический ожог;
наличие зубного камня, который сам по себе всегда – рассадник бактерий;
авитаминоз и, в первую очередь, дефицит витаминов С и группы В;
пищевая аллергия;
хронический кандидоз слизистой рта;
герпес;
кариес;
пародонтит.

Спровоцировать развитие стоматита могут и хронические заболевания. Например, колит и гастрит нарушают всасывание полезных веществ из пищи, провоцируя авитаминоз. А тот, в свою очередь становится виновником появления язвочек во рту. Повышен риск заболеть стоматитом во время беременности у женщин, страдающих диабетом и туберкулезом. Для них малейший прикус языка или глоток горячего чая могут стать началом затяжного заболевания.

Симптомы стоматита

Первый признак стоматита – покраснение слизистой неба, внутренней поверхности щек или губ. Его сопровождает легкое жжение и зуд, которые большинство женщин списывают на травмирование пищей или горячими напитками и полностью игнорируют.

На прием к стоматологу будущие мамы приходят уже в тот момент, когда во рту появляются болезненные белые язвочки, диаметром до 1 сантиметра. Язык становится настолько чувствительным, что разговаривать больно. Больная уже может не различать вкусы, но это ее беспокоит мало, потому что об одной мысли о приеме пищи из глаз брызжут слезы.

Помимо жжения и боли пациентка может жаловаться на повышенное слюноотделение и неприятный запах изо рта. В самых запущенных случаях стоматит сопровождается высокой температурой тела, тошнотой, рвотой и невозможностью не только принять пищу, но и даже сделать глоток воды.

Диагностика заболевания

внешний вид эрозий;
расположение язвочек;
частота проявления заболевания;
общее состояние женщины.

Не стоит переживать, если вместо аптечного рецепта доктор выпишет направление на ПЦР-исследование на наличие герпетической инфекции и кандидоза или сделает соскоб с поверхности язвочки. Это позволит назначить наиболее эффективное лечение, и снизит лекарственную нагрузку на организм будущей мамы.

Виды стоматита

Все возбудители стоматита проявляют себя по-разному. И, конечно же, лечение заболевания, вызванного аллергией, будет существенно отличаться от борьбы с кандидомикозом. Именно поэтому главная задача врача – точно определить вид стоматита.

К какому врачу обращаться при стоматите?

Первый специалист, к которому нужно обратиться будущей маме – стоматолог. Именно он выявит причину заболевания, выберет тактику лечения и подберет препараты, которые не навредят малышу. Если пациентка обратилась вовремя, а стоматит заявил о себе впервые можно со 100% гарантией утверждать, что результатом посещения доктора станут подробные рекомендации для домашнего лечения.

Помимо назначения медикаментов, стоматолог научит правильно обрабатывать слизистую оболочку и язвочки антисептиками, обезболивающими препаратами, и назначит повторный прием через 5-7 дней. Как правило, этого времени вполне достаточно, чтобы болезнь пошла на спад.

Гораздо хуже, если ситуация запущена, а стоматит проявляется снова и снова, спустя короткие промежутки времени. В этом случае стоматолог будет настаивать на проведении комплексного обследования, и консультации специалистов другого профиля: терапевта, гастроэнтеролога, аллерголога, инфекциониста или гематолога.

Чем лечить стоматит у беременных?

Лечение стоматита у беременных осложняется тем, что большинство лекарств для будущих мам под запретом. Особенно строги ограничения в первый триместр беременности. А мягкая терапия в виде полосканий отварами трав и более тщательной гигиены полости рта часто оказывается неэффективной.

Именно поэтому при первых же симптомах стоматита будущая мама должна бежать на прием к врачу. Во-первых, начальная стадия заболевания лечится быстрее и проще. А во-вторых, только опытный специалист сможет подобрать терапию так, чтобы она не навредила будущему малышу, но при этом справилась бы с болезнью.

Достаточно посещать специалиста 1 – 2 раза в год, что позволит своевременно выявить любую стоматологическую проблему на ранней стадии развития. А значит, ее устранение пройдет быстро, легко и без осложнений.

Читайте также: