Влияние инфекций на нервную систему детей

Обновлено: 24.04.2024

Особенности вирусной инфекции нервной системы у детей в зависимости от возбудителя

а) Паралитический полиомиелит. С широким распространением вакцинации случаи полиомиелита стали крайне редкими, и повсеместное уничтожение вируса остается приоритетной задачей ВОЗ. Около 90-95% инфекций полиовируса являются субклиническими, 5% проявляются в виде легкой формы заболевания с фебрилитетом и 1-2% в основном дают симптоматику поражения ЦНС либо менингоэнцефалита, либо полиомиелита.

При полиомиелите в патологический процесс вовлекаются клетки передних рогов, двигательные и чувствительные черепные ядра продолговатого мозга, ретикулярная формация, червь мозжечка и в меньшей степени, таламус и III и V слои моторной зоны коры. Нейроны подвергаются дегенеративным изменениям, сопровождающимся вначале полиморфноядерной реакцией, которая позднее становится мононуклеарной.

Клинические проявления возникают после инкубационного периода, который длится 3-35 дней. Первоначальные симптомы включают головную боль, тошноту и лихорадку, а вслед за ними в течение 2-5 дней менингеальные симптомы раздражения и сильную боль в нижней части спины и конечностях. В серьезных случаях паралич появляется в течение первых двух дней.

Обычный спинальный полиомиелит характеризуется асимметричным вялым параличом, затрагивающим ноги, руки и/или туловище с отсутствием сухожильных рефлексов. Задержку мочи при начале заболевания демонстрируют 20-30% пациентов. Бульбарная форма редко бывает изолированной, распространяясь по меньшей мере на шейный отдел спинного мозга в 90% случаев. Могут поражаться все мышцы, иннервируемые черепными нервами. Кроме того, дыхательная недостаточность и гипертензия может быть результатом повреждения стволовой ретикулярной субстанции. Заболевание может сопровождаться энцефалитическими признаками, но они могут также вызываться и дыхательной недостаточностью из-за паралича диафрагмальных и межреберных мышц.

В анализе СМЖ обнаруживают 30-200 клеток/мм3. Изначально преобладают полиморфноядерные клетки, затем через 5-7 дней сменяющиеся лимфоцитарным плеоцитозом. Содержание белка повышается поздно, достигая максимальных значений примерно на 25 день заболевания.

По данным МРТ описано развитие отека спинного мозга с патологическим сигналом от центральной его части (Kibeetal., 1996). До начала клиники вирус может выделяться из кала и ротоглотки первые 19 дней и до трех месяцев после первых клинических проявлений (в среднем пять недель). При типировании вируса определяют один из трех типов полиовируса. Серологический диагноз ставится на основании повышения титра нейтрализующих или комплемент-связывающих антител.

Прогноз паралитического полиомиелита зависит от степени вовлечения. Восстановление поврежденных мышц часто происходит в течение года и более, но если через месяц мышцы все еще остаются парализованными, то обычно окончательно. Прогрессирующая болезнь моторных нейронов (постполиомиелитный синдром), напоминающий амиотрофический склероз, иногда наблюдается у взрослых через 20 и более лет после острого начала заболевания (Dalakas et al., 1986).

Случаи паралитического полиомиелита, связанного с живой вакциной, могут встречаться у пациентов с иммунодефицитом, получивших вакцину или контактировавших с вирусом (Nkowane et al., 1987; Sen et al., 1989; Groom et al., 1994). При этом возможны атипичные проявления. Поскольку редкие случаи полиомиелита могут также возникать у детей без иммунодефицита после живой вакцины (Dussaix et al., 1987), с уменьшением уровня заболеваемости во всем мире, в большинстве развитых стран сейчас используют убитую инъекционную полиовакцину при плановой вакцинации для предупреждения этого осложнения.

Постановка диагноза не представляет трудностей при условии, если не упускать из вида именно это заболевание. Синдром Гийена-Барре отличается от полиомиелита по характеру начала, симметричности распределения слабости и по данным ликвора. Регистрировались редкие случаи паралитического заболевания, связанного с другими вирусами (Kylleman et al., 1993). Вирус Западного Нила вызывал эпидемии заболеваний, напоминающих паралитический полиомиелит.

Случаи интоксикации химикатами или укусов насекомыми также могут имитировать сходную клиническую картину (Gear, 1984).

б) Энтеровирусы. Первоначальная классификация энтеровирусов, до геномного анализа, была основана на цитопатическом эффекте различных культивируемых клеток и инфицированных животных. Были выделены три типа полиовирусов, 24 коксаки-вируса типа А и 6 коксаки-вирусов типа В вирусов и 34 типа ЕСНО-вирусов. Последующие выделенные энтеровирусы обозначались номером, начиная от энтеровируса 68 без дальнейшего подразделения. Позднее геномный анализ последовательности частично подтвердил первоначальную культуральную классификацию.

Эти вирусы внедряются в организм хозяина через желудочно-кишечный тракт, где реплицируются и вызывают виремию, способную привести к инфекции ЦНС. В большинстве случаев отмечается слабый желудочно-кишечный вирусный продром, а в анамнезе присутствуют данные о наличии у членов семьи схожих симптомов. Большая часть случаев протекает в легкой форме с быстрым выздоровлением. Микроорганизмы можно обнаружить с помощью ПЦР или выделить из ликвора, а также из крови, кала и ротоглотки. При экспресс-диагностике ПЦР результаты можно получить через несколько часов. Инфекция встречается в любом возрасте, включая первые недели жизни (Kaplan et al., 1983).

Энтеровирусы Коксаки В1-5 и Коксаки А7, 9 и 25, ЕСНО-вирусы 4,6,9,11,14,16,18,20 и 30, так же как полиовирусы обычно вызывают асептический менингит. Острый эпидемический конъюнктивит, связанный с энтеровирусом 70, может осложняться менингитом, параличом черепных нервов или поражением конечностей, изолированно или совместно. Характерны сильные боли и фасцикуляции (Wadia et al., 1983; Chopra et al., 1986).

Менингит, вызванный вирусом Коксаки группы А, может сопутствовать или предшествовать герпангине, респираторным инфекциям и паротиту. Среди заболеваний группы В могут встречаться плевродиния (болезнь Борнхольма или эпидемическая миалгия) или диарея. Осложнением менингита могут быть миокардит и энцефалит, особенно у детей раннего возраста (Kaplan et al., 1983). Инфекции ЕСНО-вирусов могут вызывать как спорадические случаи, так и эпидемии. Пятнистопапулезная сыпь особенно характерна при инфекциях вирусов ECHO 4, 9 и 16. Иногда сыпь появляется при Коксаки А9 и А23. Также может быть петехиальной.

В литературе сообщалось о последствиях энтеровирусных менингитов (Kaplan et al., 1983). Вероятней всего, они являются результатом развития энцефалита, сопутствующего менингиту. Они особенно характерны при неонатальном энтеровирусном менингите, который также представлен лихорадкой, плохим аппетитом, диареей, гепатомегалией и сыпью (Huang et al., 2003).

Энтеровирусы также могут быть причиной других проявлений заболеваний ЦНС, включая паралич нижних двигательных нейронов (вирус Коксаки А4, 7, 9, В5, вирус ECHO 70); синдром Гийена-Барре и поперечный миелит (Коксаки А9, В1, 4, ECHO 6, 70); церебральную атаксию (Коксаки А9, 4, 7, В3, 4, ECHO 6, 9, 71); периферический неврит (ECHO 9). Энтеровирусы обычно вызывают самопроходящие заболевания, которые, хотя и связаны с заболеваемостью, редко заканчиваются смертельным исходом. Однако в некоторых более уязвимых группах пациентов (например, у младенцев или детей с иммунодефицитом) энтеровирусы могут вызывать угрожающие жизни инфекции.

Плеконарил — антивирусный препарат, который встраивается в капсид пикорнавирусов, включая энтеровирусы, предупреждая прикрепление вирусов к клеточным рецепторам и высвобождение вирусной РНК в клетку. Клинические испытания плеконарила показали некоторую эффективность у пациентов с тяжелой формой заболевания (Rotbart и Webster, 2001); к сожалению, этот лекарственный препарат не выпускался в промышленном масштабе.

в) Вирус эпидемического паротита. Среди неиммунизированного населения свинка выявляется как наиболее частая причина вирусного асептического менингита. Классическая клиническая картина лептоменингита встречается у 0,5-2% пациентов, больных эпидемическим паротитом. Однако плеоцитоз наблюдался только у 56% таких пациентов с паротитом (Russell и Donald, 1958). Паротит в 30-40% случаев может отсутствовать (Levitt et al, 1970), и в таких случаях диагноз можно получить при ПЦР амплификации вирусного генома в СМЖ или серологическими методами. Симптомы менингита появляются с 8 по 20 день после начала паротита. Часто сопровождаются выраженной лихорадкой.

В ликворе наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз, нередко значительный, с сотнями клеток/мм 3 . Содержание глюкозы может быть снижено (Wilfert, 1969). Хотя заболевание обычно протекает в легкой форме, плеоцитоз может присутствовать на протяжении нескольких месяцев с длительным сохранением специфических интратекальных олигоклональных IgG (Vandvik et al., 1978a).

г) Вирусы герпеса. Некоторые представители семейства герпесвирусов могут вызывать лимфоцитарный менингит.

• Вирус простого герпеса. ВПГ 2 типа (Nahmias et al., 1982) чаще отвечающий за болезнь, чем 1 тип, который главным образом вызывает энцефалит. Менингит, вызванный ВПГ-2, может быть проявлением первичной инфекции у сексуально активных подростков. Иногда, легкие случаи ВПГ-1 инфекции могут проявляться только в виде раздражения мозговых оболочек (Whitley et al„ 1982а) с выздоровлением пациентов через 7-14 дней.

• Вирус опоясывающего герпеса. Вирус может вызывать асептический менингит, а также более сложное поражение ЦНС, описанное в следующем разделе. Могут встречаться пре-эруптивные неврологические проявления (Tsolia et al., 1995). В этом исследовании, у двоих детей с энцефалитом сопутствующей патологией была атаксия. Другие очаговые неврологические дефициты, кроме атаксии, развились у семи детей: у троих паралич лицевого нерва, у одного сопровождающая гемиплегия, двое имели парез верхних конечностей, у одного был радикулит, перешедший в парез ноги, и у одного ребенка паралич отводящего нерва. У двоих детей наблюдался изолированный менингит. В этой группе только двое детей переживали длительные последствия: у одного наблюдался стойкий паралич руки, у другого паралич отводящего нерва.

Другие синдромы ЦНС, связанные с вирусом ветряной оспы, включают вирусный миозит, радикулопатию, миелит и отсроченный гемипарез после ветряной оспы (Kamholz и Tremblay, 1985; Ichiyama et al., 1990; Rosenfeld et al., 1993; Herrold и Hahn, 1994; Gilden, 2004; Mariotti et al., 2006). Сообщалось также о поражении базальных ганглиев (Silverstein и Brunberg, 1995) и латеральном медуллярном синдроме (Kovacs et al., 1993). Сосудистые явления ишемического характера, часто поражающие крупные мозговые артерии, нередко отмечаются после ветряной оспы (Amlie-Lefond et al., 1995; Tsolia et al., 1995; Lanthier et al., 2005; Losurdo et al., 2006).

Острые артериопатии, приводящие к ишемическим инсультам, могут быть причиной четверти случаев тромбоза мозговых артерий в детском возрасте; в исследовании Guillot et al. (2005) наиболее вероятным этиологическим фактором в 60% случаев определена ветряная оспа (Guillot et al., 2005). Вероятно, при постинфекционных состояниях действует несколько механизмов, а в некоторых случаях важны воспалительные процессы в стенке артерий, так же как повышенная секреция прокоагулянтов, таких как антикардиолипин (Kurugol et al., 2000, 2001).

Кроме того, иммунная реакция хозяина на вирус ветряной оспы включает образование антител, способные на перекрестную реакцию и инактивацию белка S, важного фактора антикоагуляции хозяина. Это может привести к состоянию гиперкоагуляции и развитию молниеносной пурпуры, также как к ишемическому инсульту после Varicella zoster (Josephson et al., 2001).

• Вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ). Большинство инфекций ЭБВ в раннем периоде жизни протекает бессимптомно, неврологические осложнения редки; они могут включать в себя асептический менингит, проявления энцефалита и некоторые другие осложнения ЦНС (Hung et al., 2000). Менингит может предвещать некоторые другие неврологические осложнения, такие как инфекционный полиневрит (синдром Гийена-Барре), энцефаломиелит или поражение черепных нервов (Hausler et al., 2002) или паркинсонизм (Hsieh et al., 2002). Примерно у трети пациентов с инфекционным мононуклеозом при исследовании СМЖ обнаруживают >5 клеток/мм 3 и такие показатели могут сохраняться месяцами, часто после полного клинического выздоровления (Pejme, 1964). Полное выздоровление может откладываться на несколько недель и месяцев.

• Вирус герпеса человека (ВГЧ) 6 и 7. ВГЧ-6 инфекция является причиной внезапной экзантемы (exanthema subitum), и в редких случаях вызывает менингоэнцефалит у здоровых прежде детей (Asano et al., 1992; Jones et al., 1994). Хотя большинство первичных инфекций ВПГ-6 (и тесно связанного ВПГ-7) протекают бессимптомно, оба вируса причастны к более 30% фебрильных судорог, встречающихся в первые два года жизни (Hall et al., 1994; Barone et al., 1995; Ward, 2005).

г) Аденовирусные инфекции нервной системы. Выделено множество типов аденовирусов; большинство вызывает легкие инфекции желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы или почек и только в редких случаях они являются причиной синдромов поражения ЦНС. Проявления включают асептический менингит, миелит, подострый очаговый энцефалит, Рейе-подобный синдром и преходящую энцефалопатию (Linssen et al., 1991; Straussberg et al., 2001).

д) Парвовирус В19. Большинство инфекций парвовируса В19 имеют бессимптомное течение, но симптоматическая инфекция у детей обычно проявляется в виде лихорадки и сыпи, а у взрослых могут быть артропатии. Также сообщалось о редких случаях ЦНС инфекции с признаками менингоэнцефалита и определением вирусной ДНК в ликворе (Barah et al., 2001, 2003). Иммунный ответ хозяина к парво В19 в ЦНС считается предположительной причиной воспаления с подтверждением повышенного уровня цитокинов в ликворе, так же как специфического HLA-генома хозяина (Kerr et al., 2002).

е) Вирус лимфоцитарного хориоменингита (вирус ЛХМ). Вирус ЛХМ является человеческим зоонозом, вызываемым распространяемым грызунами ареновирусом, поражающим полевых мышей. Вирус передается человеку после контакта с выделениями зараженных мышей, морских свинок и хомяков. Внутриутробная инфекция у человека может привести к поражению плода (Barton и Mets, 2001; Barton et al., 2002), тогда как постнатальное инфицирование обычно протекает бессимптомно или как простудное заболевание, но может встречаться и синдром вовлечения ЦНС (Barton и Hyndman, 2000).

ж) Другие и неопределенные вирусы. Они, вероятно, являются причиной многих случаев заболеваний — в действительности большинства, в которых не могут быть выделены патогенные микроорганизмы. Понятно, что число возможных вирусных агентов велико, и поскольку заболевание обычно протекает в легкой форме, сложные исследования не проводятся.

Вирусные инфекции нервной системы у детей при ослабленном иммунитете

Оппортунистические инфекции ЦНС могут возникать у иммуноослабленных детей, и спектр инфекций зависит от особенностей нарушения клеточного иммунитета, врожденных или ятрогенных (Cunha, 2001). Все большее число детей появляется с ятрогенной этиологией иммунной недостаточности различной степени выраженности — от тяжелого иммунного подавления при трансплантации органов до хронического применения стероидов при воспалительных состояниях.

Инфицирование оппортунистическими возбудителями, обычно непатогенными для человеческого организма, может быть необычным нарушением, вторичным при обычных вирусных патогенах. В целом большему риску подвержены дети с Т-клеточной лимфоцитарной недостаточностью, у которых может встречаться широкий спектр вирусных, бактериальных, грибковых и протозойных инфекций. Дети с В-клеточным дефицитом в меньшей степени повержены риску инфицирования ЦНС, однако возможен общеизвестный синдром хронической энтеровирусной инфекции.

а) Замедленный тип острого коревого энцефалита при ослабленном иммунитете. Острый замедленный коревой энцефалит наблюдался в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом (Murphy и Yunis, 1976), хотя изредка он встречается у детей с явно нормальными иммунными механизмами. В отличие от обычного постинфекционного энцефаломиелита, вирус кори в большом количестве выявляется в тканях мозга, а нуклеокапсиды видны при электронной микроскопии в ядрах глии и нейронах. Воспалительная реакция выражена в различной степени, но чаще слабая (Lacroix et al, 1995). Заболевание развивается через 2-6 месяцев после кори или контакта со случаями кори. Наиболее явным симптомом часто являются эпилептические припадки и во многих случаях первыми проявлениями является epilepsia partialis continua (Aicardi et al., 1977; Luna et al., 1990; Barthez Carpentier et al., 1992).

Быстро развивается прогрессирующее ухудшение с оглушенностью и комой и характерными очаговыми симптомами, особенно гемиплегией.

Продолжают появляться новые неврологические симптомы разной продолжительности. У некоторых пациентов отмечается ретинопатия (Haltia et al., 1977). Диагностика может быть затруднена, в связи с нормальными или слегка измененными показателями ликвора. В большинстве случаев отмечают интратекальный синтез специфических противокоревых антител и высокий титр антител против вируса кори в плазме крови и СМЖ. У детей с наиболее тяжелым подавлением иммунитета выработка антител, однако, может быть ослаблена.

б) Герпесвирусные инфекции человека. Все герпесвирусные инфекции могут стать причиной тяжелого заболевания у иммунодефицитных детей с ослабленной функцией Т-лимфоцитов, включая реципиентов органов при трансплантации, ВИЧ-инфицированных детей и детей с врожденным иммунодефицитом. Заболевание может возникать в результате первичной инфекции у неиммуннизированных детей или как результат реактивации латентной инфекции в период иммунной недостаточности. Болезнь может ограничиваться одним органом или распространяться, вовлекая многие органы с высоким уровнем вирусемии в плазме. Несмотря на доступность противовирусной терапии, полное выздоровление часто зависит от улучшения функции иммунной системы.

Нарушающие зрение вирусные ретиниты вызываются в первую очередь представителями семейства вирусов герпеса; в клинические синдромы входят острый ретинальный некроз (ОРН) (Bonfioli и Eller, 2005), прогрессирующий наружный ретинальный некроз (ПНРН) (Purdy et al., 2003), мультифокальный хориоидит, серпигинозный хориоидит и другие вирусные ретинопатии (ЦМВ ретинит, смотри ниже). При активном иммунитете наиболее распространенным считается ВПГ ретинит, тогда как вирус ветряной оспы в равной степени поражает пациентов с нормальным и ослабленным иммунитетом.

В связи с плохим проникновением лекарственных форм в ткани глаза при системной терапии из-за ограниченного кровоснабжения, при лечении тяжелых заболеваний необходимы как системные назначения, так и прямое внутриглазное введение противовирусных препаратов (Scott et al., 2002).

• Цитомегаловирус. При тяжелой иммунной депрессии может развиваться диссеминированная форма цитомегаловирусной инфекции. Обычно наблюдается высокий уровень вирусемии в крови. Инфекция может поражать головной мозг, сетчатку глаза, легкие, костный мозг, печень и кишечник. При лечении могут быть эффективны ганцикловир, фоскарнет или цидофовир; однако из-за их токсичности требуется тщательный метаболический контроль. Ганцикловир относится к средствам первого выбора после фоскарнета и цидофовира; для более долгосрочной поддерживающей иммуносупрессивной терапии подходит пероральный прием валганцикловира (Kimberlin, 2002; Griffiths, 2004).

ЦМВ ретинит хорошо распознается при прогрессировании ВИЧ-инфекции; при ее наличии у новорожденных, в отличие от взрослых или более старших детей, в первую очередь поражается макула, а не периферическая сетчатка, тем самым непосредственно угрожая центральному зрению (Wren et al., 2004). Другие проявления ЦМВ инфекции в центральной нервной системе у детей с иммунодефицитом включают очаговый или генерализованный энцефалит, паралич черепных нервов, поперечный миелит, радикулит и синдром Гийена-Барре. Успех терапии зависит от ответа вовлеченного органа, также как от уровня вирусемии. У ВИЧ-инфицированных пациентов цитомегаловирусное заболевание ЦНС, включая ретинит, может принять остро симптоматическое течение, в момент начала противовирусной терапии, как проявление синдрома восстановления воспалительного иммунитета (IRIS). IRIS наиболее характерен для пациентов, которые начали лечение в стадии прогрессирующей болезни и с очень низким уровнем CD4, что требует тщательного наблюдения при лечении ЦМВ, ВИЧ и иммунной перестройке для уменьшения симптомов (Griffiths, 2004).

• Вирус простого герпеса. Тяжелая инфекция ВПГ может иметь место у детей с ослабленным иммунитетом. Чаще всего поражаются ротовая полость, кожа, легкие и кишечник, в то время специфическое поражение ЦНС редко. Высокие дозы внутривенного ацикловира должны иметь эффект, хотя возможно развитие резистентности при повторной экспозиции, особенно при низких оральных дозах. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ имеет важное значение в постановке диагноза и контроле лечения у иммуносупрессивных пациентов (Cinque et al., 1998).

• Вирус герпеса человека 6 и 7 типов. Реактивация ВГЧ-6 встречается приблизительно в 50% всех пересадок костного мозга и у 20-30% реципиентов паренхиматозных органов через 2-3 недели после процедуры. Клинические симптомы заключаются в лихорадке, кожной сыпи, пневмонии, подавлении костного мозга, энцефалите и отторжении трансплантата (Yoshikawa, 2003). Развитие лимбического энцефалита связано с высокой вирусной нагрузкой в крови ДНК ВГЧ-6 после трансплантации (Ogata et al., 2006). ВГЧ-7 виремия после пересадки стволовых клеток также была ассоциирована с энцефалитом (Chan et al., 2004). Эффект может быть от применения ганцикловира.

• Вирус Эпштейна-Барр. Инфекция ВЭБ способна вызывать тяжелые, часто заканчивающиеся смертью заболевания в некоторых семьях с потенциально фатальной чувствительностью к ВЭБ, передаваемой по наследству как Х-сцепленный ген. Это заболевание, известное как Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (ХЛС) (Grierson и Purtilo, 1987), может принимать форму смертельного инфекционного мононуклеоза, злокачественной лимфомы, приобретенной гипо- и агаммаглобулинемии и вирус-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома (Tiab et al., 2000, Gilmour и Gaspar, 2003). Поврежденный ген XLP был определен и обозначен SH2D1A; он кодирует адаптерный белок SAP (белок сигнальной лимфоцитарной молекулосвязанной активации — SLAM-ассоциированный); измерение этого белка может быть использовано в диагностике состояния (Gilmour et al., 2000).

С XLP связан высокий уровень заболеваемости, и во всех случаях исход неблагоприятный. В настоящее время аллогенная трансплантация стволовых клеток остается единственным лечебным мероприятием (Lankester et al., 2005).

Похожий синдром моно- и поликлональной лимфоцитарной пролиферации, обусловленный ВЭБ, известный как посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ), может развиваться при ослабленном иммунитете, особенно у реципиентов пересаженных органов (Randhawa et al., 1992). ПТЛЗ может проявляться полиорганными поражениями, нечасто вовлекая ЦНС. Поражение мозга у реципиентов с ПТЛЗ дает неблагоприятный прогноз; однако изолированное вовлечение ЦНС имеет лучший прогноз, чем одновременное поражение ЦНС и внечерепных органов (Buell et al., 2005). Исследование детей после трансплантации печени показало, что мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ при раннем вмешательстве может уменьшить количество случаев ПТЛЗ (Lee et al., 2005).

Комбинированное лечение с иммунной модуляцией, противовирусными средствами и анти-В-клеточными моноклональными антителами ритуксимаба обеспечивает определенный эффект (Nozzoli et al., 2006).

У пациентов с более прогрессирующей ВИЧ-иммуносупрессией ВЭБ может привести к развитию лимфомы. Это может быть изолированная лимфома ЦНС или же поражение ЦНС при более распространенном заболевании (Nadal et al., 1994). В настоящее время проводится разработка более эффективного лечения вызываемой ВЭБ лимфомы у пациентов с ВИЧ, включая противовирусную терапию, химиотерапию и иммуномодулирующее лечение.

в) Полиомавирусная инфекция человека. JC-вирус — это человеческий нейротропный полиомавирус, который вызывает прогрессивную мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ), смертельное демиелинизирующее заболевание у иммунодефицитных пациентов. Сообщалось о случаях у детей с ВИЧ, после лечения злокачественных новообразований и у детей с врожденной иммунной недостаточностью (Redfearn et al., 1993; Bezrodnik et al., 1998; Angelini et al., 2001; Nuttall et al., 2004; Demir et al., 2005). Заболевание может начинаться медленно как расстройство с когнитивным нарушением или быстро прогрессировать с припадками, гемипарезом, нарушениями двигательных функций или с утратой зрения. На МРТ черепа могут быть распространенные повреждения белого и серого вещества. Исход без лечения и восстановления иммунитета обычно смертельный через несколько месяцев. Пациенты с прогрессирующей формой ВИЧ могут развить острую симптоматику ПМЛ вскоре после начала противовирусной терапии, что рассматривается как еще одно проявление синдрома воспалительного восстановления иммунитета (Nuttall et al., 2004).

г) Полиовирусная инфекция (дикий и поствакцинальный тип). Полиовирус у пациентов с ослабленным иммунитетом может вызвать развитие типичной картины паралитического полиомиелита. Имеются описания случаев при Х-сцепленной гипогаммаглобулинемии (Wright et al., 1977) и нарушении Т-клеточного звена иммунитета. В качестве исключения может иметь место более диффузное заболевание с вовлечением головного мозга и очагами кальцификации в зрительном бугре после вакцинации живым аттенуированным вирусом (Davis et al., 1977).

д) Хроническая энтеровирусная инфекция у детей с Х-сцепленной гипогаммаглобулинемией. Дети с Х-сцепленной гипогаммаглобулинемией (болезнью Брутона) часто страдают от вирусных инфекций ЦНС в сочетании с бактериальными осложнениями (гнойным менингитом). Наиболее распространенными возбудителями этих инфекций являются энтеровирусы (Cooper et al., 1983). Характерным клиническим проявлением является хронический лимфоцитарный менингит с различными признаками поражения мозга, такими как нарушение сознания и очаговые припадки или неврологический дефицит. Другие симптомы включают в себя прогрессирующую миелопатию, миелопатию, прогрессирующую до энцефалопатии, простую энцефалопатию, ретинопатию, нейросенсорную тугоухость и дерматомиозит (Rudge et al., 1996). Течение хроническое, нередко с летальным исходом. Диагностика по результатам ПЦР-исследования ликвора или же по биопсии ткани в некоторых случаях, а для контроля эффективности можно использовать количественную оценку ПЦР (Quartier et al., 2000).

Интратекальное и внутрижелудочковое введение гаммаглобулинов может помочь уменьшить симптомы, но не выводит инфекцию (Erlendsson et al., 1985; Johnson et al., 1985).

Токсикоинфекция нервной системы у детей: причины, диагностика, лечение

а) Столбняк нервной системы. Столбняк — серьезная, но предотвратимая инфекция, которая все же изредка встречается в развитых странах и распространена в развивающихся странах мира с ежегодным выявлением более миллиона случаев заболевания. Неонатальный столбняк насчитывает более половины случаев и связан с чрезвычайно высокой смертностью. Высокий риск занесения спор Clostridium tetani имеется при инфицировании пуповинного остатка, проникновении инфекции через загрязненные раны с грязью, фекалиями и слюной. Эти споры прорастают и размножаются, и столбняк развивается в результате выделения растворимого экзотоксина, тетаноспазмина, который связывается со специфическими рецепторами на мембране нейронов.

Он захватывается нервными окончаниями и ретроградным аксональным током транспортируется к телам клеток и к окружающим пресинаптическим окончаниям. Токсин предотвращает высвобождение ингибиторов нейротрансмиттеров из пресинаптических окончаний, таким образом производя бесконтрольные сокращения с последующими мышечными спазмами. Клинические проявления обусловлены как центральным, так и периферическим воздействием токсина на высвобождение ацетилхолина в концевых пластинках двигательных нейронов. Симптомы появляются между 3 и 14 днями после повреждения. Укорочение инкубационного периода связано с более тяжелыми формами. Выделяют 4 типа столбняка: генерализованный, локализованный, головного мозга и неонатальный.

Первыми проявлениями столбняка обычно является тризм, часто связанный с неподвижностью шеи и спины, застой слюны и дисфагия. Сокращение мышц углов рта приводит к появлению классической сардонической улыбки. В дальнейшем ригидность становится генерализованной и развиваются тетанические судороги, часто провоцируемые сенсорными стимулами. Сознание сохраняется. Внезапно развивающаяся дыхательная недостаточность из-за продолжительных спазмов, блокады дыхательных путей или бронхопневмонии в большинстве случаев приводит к смерти. В некоторых случаях столбняк остается локализованным вокруг инфицированной раны в форме ограниченного спазма соседних мышц. Цефалический столбняк возникает вследствие С. tetani отита или ранений лица.

Отмечается некоторая степень тризма. Часто можно обнаружить паралич лица или параличи других черепных нервов. Все формы локализованного столбняка способны к вторичной генерализации. Неонатальный столбняк обусловлен инфицированием пуповинного остатка у новорожденных от неиммунизированных матерей. У них столбняк проявляется в слабости и неспособности к сосанию, обычно на второй неделе жизни. Уровень смертности высокий, а среди выживших отмечается задержка развития. Диагноз клинический; выделение С. tetani удается только в 30% случаев и очевидных ответственных ран не обнаруживают в 7-30% (Стопе и Reder, 1992). Лечение столбняка требует интенсивного ухода для обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции. Целесообразно применение седативных препаратов, особенно бензодиазепинов.

Если адекватная вентиляция не может поддерживаться из-за спазмов, показана нервно-мышечная блокада. Одновременно назначается лечение антибиотиками (обычно высокими дозами пенициллина G) для эрадикации микроорганизмов, а нейтрализация любого пока несвязанного токсина достигается антитоксинами. Несмотря на такие меры, уровень смертности от столбняка высокий, а среди выживших восстановление медленное, но часто полное. Для профилактики лучше всего использовать вакцинацию столбнячным анатоксином. Тем не менее, тяжелые формы столбняка могут развиваться и у иммунизированных пациентов.

б) Дифтерия нервной системы. Дифтерия — редкое заболевание в развитых странах. Вызывается грамположительными, аэробными бациллами Corynebacterium diphtheriae, которые вследствие инфекции в горле выделяют токсин, блокирующий включение аминокислот в полипептидные цепи и ингибирующий синтез белка, приводя к деструкции тканей и формированию пленки.

Неврологические симптомы проявляются в одной из двух форм: локальные параличи и полинейропатия. Местные параличи появляются через три недели после инфекции в горле и состоят в основном из паралича мягкого неба и паралича аккомодации. Возможны паралич глазодвигательного и глоточного нервов. Через одну-две недели возникает симметричная генерализованная сенсомоторная полинейропатия с исчезновением глубоких сухожильных рефлексов. Глубокая чувствительность вовлечена в большей степени, чем двигательные функции, из-за индукции токсином сегментарной демиелинизации, которая доминирует в задних корешках (Solders et al., 1989 Возможно поражение сердца, а неврологическая картина может походить на синдром Гийена-Барре. Течение обычно направлено к полному спонтанному излечению. Диагноз клинический, хотя возможен посев мазков из горла на культуру.

Лечение дифтерийным антитоксином, хотя это может только нейтролизовать несвязанный токсин, и антибиотиками (пенициллином или эритромицином). Специфическое лечение дифтерийного паралича, помимо поддерживающих мер, не разработано. Уровень смертности около 5-10%, хотя выше у молодых и пожилых людей. Выздоровление обычно полное.

в) Ботулизм нервной системы. Ботулизм вызывается мощным нейротоксином, который выделяют спорообразующие бактерии Clostridium botulinum. Токсин — простой белок, который блокирует высвобождение ацетилхолина посредством нарушения притока кальция, в норме связанного с деполяризацией, и вызывает сходный с миастенией синдром. Различают 8 серотипов нейротоксина (А, В, C1, С2, D, Е, F, G), четыре из которых (А, В, Е и F) вызывают естественно встречающийся ботулизм человека. Встречаются 5 форм ботулизма. Самый распространенный тип (пищевой ботулизм), связанный с приемом предварительно образованного токсина в неправильно стерилизованных пресервах или консервах. Реже встречается раневой ботулизм, где токсин образуется в результате раневой инфекции С. botulinum; недавно этот тип инфекции стал встречаться чаще в результате ВИЧ-инфекции и внутривенного злоупотребления наркотиками. Третья форма известна как инфантильный ботулизм.

При этом типе споры С. botulinum заглатываются человеком и выделяют токсин в желудочно-кишечном тракте; затем он абсорбируется через кишечную стенку, производя системный эффект. Четвертый тип — взрослый кишечный ботулизм, и пятый—ингаляционный. Ботулиновый токсин использовался в качестве биологического оружия.

У пациентов отмечаются параличи черепных нервов, которые вызывают симптомы, такие как диплопию, пелену перед глазами в результате паралича цилиарных мышц, расширение зрачков, не реагирующих на свет, дисфонию и дисфагию. Поскольку заболевание прогрессирует нисходящим путем, развиваются диффузные параличи с арефлексией и дыхательными расстройствами. Вовлечение вегетативной нервной системы вызывает сухость слизистых оболочек и растяжение мочевого пузыря. Весьма характерны признаки полностью сохраненного сознания. При пищевом ботулизме симптомы могут появиться через часы после употребления зараженной пищи; характерны гастроинтестинальные симптомы с болями в животе, диареей и рвотой. Раневой ботулизм представлен, как указано выше, но без гастроинтестинальных проявлений. Инфантильный ботулизм встречается в любой период в первый год жизни, но в большинстве случаев до 6 месяцев. Этот тип чаще всего следует за введением твердой пищи в прикорм детям на грудном вскармливании, фактором риска может быть употребление в пищу меда.

Заболевание характеризуется продромальной фазой с запором с прогрессирующим развитием через 4-5 дней полной картины гипотонии, арефлексии, плохого сосания, птоза и паралича других черепных нервов и конечностей (Thompson et al., 1980, Schreiner et al., 1991). Часто развивается дыхательная недостаточность, и большинству пациентов необходима искусственная вентиляция легких. Назначение аминогликозидных антибиотиков может ускорить дыхательную недостаточность (L’Hommedieu et al., 1979, Long et al., 1985). Легкая форма может проявиться только гипотонией и плохим кормлением (Thompson et al., 1980). Кроме того, известны бессимптомные носители. Таким образом, только на основании выделения С. botulinum из стула трудно отличить ботулизм от других состояний, таких как синдром внезапной смерти младенцев (Sonnabend et al., 1985).

Клиническая диагностика ботулизма основывается на неврологических симптомах, возникающих в результате блокады нейротрансмиссии в нервномышечных синапсах. Рутинные лабораторные тесты, включая СМЖ, обычно нормальные, и диагноз ставится на основании определения токсина в крови или микроорганизмов в стуле. ЭМГ может помочь исключить другую патологию. Она показывает короткие низкоамплитудные потенциалы и возрастающий ответ на быстрые (25-30 Гц) повторяющиеся стимуляции нерва, характеризующие пресинаптический блок (Gutierrez et al., 1994). Ответ на медленную (2-5 Гц) стимуляцию варьирует: повышенный, нормальный или сниженный (Cornblath et al., 1983). Дифференциальный диагноз включает неонатальную миастению, сепсис, вирусную инфекцию ЦНС и разнообразные причины нарушения нейротрансмиссии (Swift, 1981).

Лечение состоит в раннем (до 7 дней) назначении ботулинового иммуноглобулина для предупреждения прогрессирования заболевания, с респираторной и питательной поддержкой (Arnon et al., 2006). Выздоровление занимает период в несколько недель, но некоторая слабость может остаться на протяжении нескольких месяцев или лет. Могут возникнуть рецидивы (Glauser et al., 1990). Интересно отметить, что большое количество токсинов выделяется в течение месяцев, но по неизвестным причинам развивается толерантность.

г) Другие токсикоинфекции. Некоторые другие бактериальные инфекции могут воздействовать на ЦНС посредством нейротоксинов. Инфекция Shigella связана с высокой частотой судорог, которые объясняются лихорадкой (Ashkenazi et al., 1987). Инфекция Е. coli 0157: Н7, вероятней всего, частая причина гемолитически-уремического синдрома (Boyce et al., 1995). Токсический эффект Bordetella pertussis будет обсуждаться в отдельной статье на сайте.

Нейроинфекции – группа инфекционных патологий, которые вызываются бактериями, вирусами, грибками или простейшими, характеризуются преимущественной локализацией возбудителя в ЦНС и признаками поражения ее отделов. Клинические проявления представлены менингеальным, интоксикационным, ликвородинамическим синдромами, вегетососудистыми расстройствами. В процессе диагностики используются анамнестические данные, результаты физикального, общеклинического лабораторного, серологического, бактериологического или вирусологического исследования. В ходе лечения назначаются антибиотики или противовирусные препараты, патогенетические и симптоматические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Нейроинфекции – сравнительно распространенная группа патологий. По данным статистики, инфекционные поражения ЦНС достигают 40% в структуре неврологической заболеваемости. Основную часть составляют бактериальные и вирусные менингиты, распространенность которых в различных географических регионах находится в пределах 5-12 случаев на 100 000 населения в год. Для большинства болезней, входящих в данную группу, характерна осенне-зимняя сезонность. Они могут встречаться среди всех возрастных категорий населения, но основную часть пациентов составляют дети до 10-12 лет и лица, не получившие вакцины согласно календарю прививок.

Причины нейроинфекций

Этиология инфекционного поражения структур центральной нервной системы зависит от вида заболевания. В большинстве эпизодов источником заражения становится больной или здоровый человек-носитель. Способствующими факторами являются постоянный контакт с большим количеством людей, ЧМТ, иммунодефицитные состояния, хронические соматические патологии, беспорядочная половая жизнь. Выделяют следующие механизмы инфицирования:

Воздушно-капельный. Реализуется при кашле, чихании, разговоре. Характерен для возбудителей бактериальных и вирусных менингитов, энцефалитов, полиомиелита, герпетической инфекции.
Контактно-бытовой. Подразумевает передачу инфекционного агента при прямом контакте с больным, носителем или инфицированными предметами быта. Это один из путей распространения герпес-вирусов, полиомиелита, сифилиса.
Фекально-оральный. Тип передачи, при котором возбудитель выделяется вместе с испражнениями, проникает в организм с продуктами питаниями или водой. Может реализовываться при герпес-инфекции, вирусах ЕСНО и Коксаки, ботулизме, полиомиелите.
Половой. При этом варианте заражение происходит во время полового акта через слизистые оболочки половых путей. Таким способом распространяется ВИЧ-инфекция, сифилис, реже – вирусы-возбудители менингитов, энцефалитов.

Патогенез

Для каждой формы нейроинфекции характерны свои патогенетические особенности, но механизмы развития большинства синдромов и симптомов, как правило, аналогичны при всех вариантах этой группы заболеваний. Инфекционный синдром обуславливают комплексы антиген-антитело и токсины возбудителей, которые оказывают деструктивное воздействие на ЦНС, провоцируя нарушения тонуса сосудов, метаболизма и гемодинамики в целом. Менингеальный синдром развивается при воспалительном поражении мозговых оболочек и повышении внутричерепного давления. Вегетативные расстройства вызываются как прямым контактом инфекционных агентов с центрами автономной нервной системы, так и опосредованным воздействием через внутричерепную гипертензию. Ликвородинамические изменения потенцируются усиленной продукцией спинномозговой жидкости на фоне раздражения сосудистых сплетений и блокадой пахионовых грануляций, усложняющей процесс ее резорбции.

Классификация

Использование систематизации обусловлено необходимостью объединить между собой большое количество разнородных инфекционных патологий с вовлечением нервной системы. В зависимости от характера морфологических изменений, клинических особенностей и конкретного возбудителя в неврологии различают несколько групп поражений ЦНС инфекционного происхождения. Основными вариантами нейроинфекций являются:

1. Энцефалиты. Заболевания с воспалением ткани головного мозга. Наиболее распространенными считаются клещевой, герпетический, ветряночный и краснушный энцефалиты. Проявления зависят от типа возбудителя, могут включать общемозговые, очаговые симптомы, системную интоксикацию разной степени выраженности.

2. Менингиты. Болезни, при которых наблюдается поражение мозговых оболочек. Характеризуются наличием менингеального и интоксикационного синдромов, с учетом особенностей воспалительного процесса подразделяются на:

Гнойные. Провоцируются бактериями, простейшими или грибами, могут быть первичными либо вторичными. К первичным относятся менингиты, вызванные менингококком, пневмококками, гемофильной палочкой. Вторичные поражения являются осложнением гнойных процессов других локализаций – околоносовых пазух, среднего уха и пр.
Серозные. Сопровождаются преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. В роли возбудителей выступают туберкулёзная палочка, вирус паротита, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО.

3. Полиомиелит. Поражение ЦНС, вызванное РНК-содержащим вирусом полиомиелита. Может протекать в двух формах: непаралитической (менингеальной, абортивной, инаппарантной) и паралитической (спинальной, мостовой, бульбарной, энцефалитической).

4. Абсцесс головного мозга. Представляет собой ограниченное капсулой скопление гнойных масс в тканях мозга. Может иметь отогенное, риногенное, метастатическое или посттравматическое происхождение. Проявляется системной интоксикацией, очаговой неврологической симптоматикой, реже – эпилептическим и гипертензивным синдромами.

5. Опоясывающий лишай. Вариант хронической нейроинфекции, обусловленный герпесвирусом человека III типа – Варицелла-Зостер. Наблюдается персистенция возбудителя в спинномозговых ганглиях с активацией при снижении иммунитета или травмах. К основным симптомам относятся острая боль, герпетические высыпания в области 1-2 дерматомов.

6. Нейросифилис. Инфекционная патология, провоцируемая бледной трепонемой. На ранней стадии поражения ЦНС отмечаются общеинфекционные, общемозговые и очаговые симптомы с нарушением функций II, III, VI, VIII пар черепно-мозговых нервов. На поздних стадиях развивается прогрессирующая деменция, выявляются психические расстройства, инсультоподобная симптоматика.

7. Ботулизм. Инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium botulinum и сопровождающееся прерыванием передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах. Обнаруживаются признаки поражения двигательных ядер ствола мозга, передних рогов.

8. НейроСПИД. Обусловлено инфицированием вирусом иммунодефицита человека. Зачастую представлено первичными поражениями ЦНС: энцефалопатиями, рецидивирующими ВИЧ-менингитами, вакуолярной миелопатией. Проявления разнообразны, включают парезы, афазии, атаксию, мнестические расстройства, психопатологические нарушения.

Симптомы нейроинфекций

Менингальный синдром возникает при вовлечении в патологический процесс мозговых оболочек, состоит из общемозговой симптоматики, мышечно-тонических и корешковых симптомов. В первую группу входит интенсивная диффузная распирающая головная боль; фотофобия, повышенная чувствительность к звукам и свету, рвота без тошноты, не приносящая облегчения. Зачастую наблюдается нарушение сознания по типу галлюцинаций, бреда, оглушения, сопора. У детей возможны фебрильные судороги. Мышечно-тонические и радикулярные проявления включают в себя ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа, Гордона, Менделя, Бехтерева и др.

Вегетативно-сосудистые расстройства при нейроинфекциях могут носить симпатоадреналовый, вагоинсулярный или смешанный характер. В первом случае обнаруживается учащение сердечного ритма, повышение артериального давления, чрезмерная потливость и жажда, во втором – брадикардия, артериальная гипотония, обильное мочеиспускание. При смешанном варианте симптомы из разных групп сочетаются между собой. Нарушение нормальной циркуляции ликвора может протекать по гипертензивному и гипотензивному типу. Более характерной для нейроинфекций является внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся угнетением сознания, судорожными и дислокационными синдромами.

Диагностика

Диагностическая программа при инфекциях ЦНС основывается на анамнезе, физикальном исследовании, общеклинических и специфических лабораторных тестах. Лучевые методы диагностики используются редко, зачастую – с целью дифференциации с объемными поражениями нервной системы. Программа обследования больного может включать следующие процедуры:

Выяснение анамнеза. При общении с пациентом или его родственниками лечащий инфекционист или невролог осуществляет детализацию имеющихся жалоб, выясняет динамику их развития. Важную роль играет эпидемиологический анамнез – контакт с инфекционными больными или выезд за границу на протяжении последних 21 дней.
Общий и неврологический статус. При осмотре врач определяет уровень сознания, изучает кожу и слизистые оболочки с целью поиска высыпаний, определяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При установлении неврологического статуса специалист оценивает тонус затылочных мышц, выявляет специфические симптомы, характерные для различных неврологических синдромов.
Общеклинические лабораторные тесты. В общем анализе крови помимо повышения СОЭ отмечаются следующие изменения: при бактериальной инфекции – высокий нейтрофильный лейкоцитоз, при вирусной – лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы вправо, при ВИЧ-инфекции и тяжелых иммунодефицитах – лейкопения. Показатели биохимического анализа крови зависят от сопутствующих поражений внутренних органов.
Спинномозговая пункция. При нейроинфекциях существует два основных варианта изменений ликвора (белково-клеточных диссоциаций) – по гнойному и серозному типу. При первом типе СПЖ мутная, имеет определенный окрас (белый, желтоватый), наблюдается нейтрофильный плеоцитоз от 1 000, повышение уровня белка от 1,0 г/л. При серозной форме ликвор прозрачный, опалесцирует, при цитологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз более 100, уровень белка составляет выше 0,4 г/л.
Серологическое исследование. Заключается в определении повышенного уровня антител в крови при помощи реакций подавления гемагглютинации, связывания комплемента или нейтрализации. Применяется ИФА, в ходе которого выявляется специфический IgM к возбудителю. Проводится ПЦР для уточнения ДНК или РНК инфекционного агента.
Вирусологическая или бактериологическая диагностика. Предполагает определение возбудителя заболевания в крови или спинномозговой жидкости пациента путем посева образцов на специфические питательные среды. После идентификации патогенного агента целесообразно уточнение чувствительности к основным антибактериальным препаратам.

Лечение нейроинфекций

Все нейроинфекции являются показанием к госпитализации больного в инфекционный или неврологический стационар. При тяжелом состоянии, необходимости непрерывного контроля жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение), пациента транспортируют в отделение ОРИТ. Лечебная программа включает следующие мероприятия:

Этиотропная терапия. Основной целью является элиминация возбудителя из организма больного. Вначале используются препараты широкого спектра действия. После получения результатов серологического и бактериологического исследований медикаменты заменяют антибактериальными или противовирусными средствами, к которым выявленный возбудитель проявил наибольшую чувствительность.
Патогенетические препараты. Применяются для борьбы с системной интоксикацией, отеком головного мозга и нарушениями гомеостаза, для коррекции водно-электролитного баланса, десенсибилизации и стимуляции иммунитета. Назначаются плазмозаменители, диуретики, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, интерфероны, донорские и искусственные иммуноглобулины, антикоагулянты.
Симптоматические средства. К этой категории относятся медикаменты, купирующие отдельные симптомы и улучшающие общее состояние больного: анальгетики, жаропонижающие, противорвотные медикаменты, антиконвульсанты, нейролептики.
Хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства зависит от обнаруженных изменений. Операция может потребоваться в случае абсцесса, туберкуломы головного мозга, компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите, больших областях некроза при опоясывающем лишае.

Прогноз и профилактика

Исход нейроинфекции определяется типом заболевания, общим состоянием больного, своевременностью и полноценностью лечения. В большинстве случаев вовремя поставленный диагноз и адекватная терапия позволяют сохранить жизнь пациента, минимизировать риск развития осложнений. При некоторых формах нейроинфекций, например – энцефалитах, летальность достигает 50-80%. Специфическая профилактика представлена вакцинами против конкретных возбудителей: вирусов герпеса, ботулизма, клещевого энцефалита, кори, полиомиелита, менингококка и т. д. Неспецифические превентивные мероприятия направлены на укрепление иммунитета, своевременное лечение иммунодефицитных состояний и предотвращение контакта с потенциальными носителями инфекционных заболеваний.

1. Инфекционные поражения головного мозга: учебное пособие/ Гладкий П.А., Сергеева И.Г., Тулупов А.А. – 2015.

Читайте также: