Влияние инфекций на репродуктивное здоровье женщины

Обновлено: 15.04.2024

Раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах контрацепции и о заболеваниях, передаваемых половым путем (ЗППП), увеличивают риск наступления нежелательной беременности, приводят к росту у девочек-подростков и молодых женщин искусственных абортов или родов и ЗППП. Приоритетными направлениями в работе должны являться создание программ санитарного просвещения по вопросам контрацепции и ЗППП у подростков и молодежи, стимулирование использования презервативов, доступность лечения ЗППП, пропаганда здорового образа жизни, формирование у подрастающего поколения ответственного сексуального поведения. Главным условием решения проблем молодежи является скоординированность действий различных государственных и общественных учреждений, организаций и специалистов, а также полноценное финансирование молодежных программ. Для оказания адекватной психологической и медико-социальной помощи подросткам обоего пола необходимо создание молодежных центров.

В.И. Краснопольский, И.С. Савельева, Ю.Б. Белохвостова, И.И. Соколова, Л.В. Ерофеева
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснополъский) Минздрава России.

Охрана репродуктивного здоровья подростков и молодежи, т. е. тех, кому от 15 до 24 лет, - одна из основных задач службы планирования семьи, так как, согласно оценкам ВОЗ, в 1995 г. в развитых странах молодежь в возрасте 15-24 лет составляла более 14% от общей численности населения. В России численность молодежи составляет около 19,6 млн. человек, или 13,2% от численности населения страны.

События, обусловливающие начало репродуктивной жизни, и возраст, в котором они происходят, являются важными факторами, определяющими как фертильность, так и репродуктивное здоровье, оказывают выраженное влияние на будущий жизненный путь человека. Совершенно очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их сексуального образования.

Проблемой, стоящей перед медиками за рубежом, является увеличение периода времени, в течение которого молодые люди могут вести добрачную сексуальную жизнь и способны к воспроизводстну потомства. Это связано с тем, что, по данным ООН, возраст начала менструаций во многих развитых странах снизился при одновременном повышении возраста вступления женщин в первый брак.

Ситуация в России характеризуется отсутствием у населения, в том числе подростков и молодежи, информации о том, что такое планирование семьи, сексуальность, болезни, передаваемые половым пугем, современная контрацепция, безопасный секс и т. д. Это связано с недостатком квалифицированных специалистов, способных заниматься половым воспитанием и умеющих работать именно с подростками и молодежью, а также отсутствием системы сексуального образования. Кроме того, достаточно часто подростки не хотят обращаться со своими проблемами в существующие государственные структуры (женские консультации, кожно-венерологические диспансеры и др.), так как далеко не всегда могут получить там анонимную и бесплатную помощь.

При анализе сексуального поведения подростков установлено, что каждая четвертая из числа сексуально активных девушек не имела постоянного партнера, причем в группе 14-15 - летних эта доля была самая высокая (66,7%). Изучение отношения к контрацепии девушек в возрасте 15-19 лет показало, что сексуально активные подростки либо вообще не применяют контрацепцию, либо используют неэффективные и мало приемлемые средства предупреждения беременности. В структуре методов контрацепции преобладали традиционные (86,8%), а доля современных средств предупреждения беременности оставалась чрезвычайно низкой (3,2%). В то же время, по результатам проведенного нами исследования, 99 % девушек считали необходимым создание службы планирования семьи для подростков, куда можно было бы обратиться анонимно за информацией и консультацией.

С какими же вопросами обращаются подростки? Прежде всего их интересуют строение тела и его изменения в период взросления, эмоциональные и физиологические проблемы, связанные с началом половой жизни, взаимоотношения со сверстниками, родителями, педагогами. Очень большая группа подростков (в основном девушки) обращаются за совершенно конкретной информацией: какой метод контрацепции лучше использовать, где сделать аборт, как проверить, нет ли заболевания, передаваемого половым путем, или какой-либо гинекологической патологии и т. д.

Раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах контрацепции и недостаточное их использование увеличивают риск наступления нежелательной беременности и приводят к росту числа искусственных абортов или родов у подростков в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости.

По результатам анкетирования, только 60% девушек пытались предупредить беременность, применяя, как правило, малоэффективные методы (спринцевания, спермициды, постинор, который также не является препаратом выбора у подростков).

Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, что беременность имела каждая третья девушка, живущая половой жизнью (30,8%), при этом наиболее частым исходом беременности у подростков является искусственный аборт. Именно поэтому соотношение родов и абортов у подростков составило 1 :5.

В Московской области наметилась определенная тенденция - увеличение числа беременных и рожающих женщин до 20 лет и девочек-подростков в возрасте до 14 лет. Каждая пятая женщина (более 20%) рожает в возрасте до 20 лет. Разумеется, что у этого контингента женщин беременность является нежеланной. Именно поэтому в Московской области 7 из 10 беременностей прерываются, а доля подростковых абортов в общей массе абортов составляет 11,4%.

Среди женщин, госпитализируемых с осложнениями после искусственного прерывания беременности, подростки в возрасте до 20 лет составили свыше половины. Молодые женщины более вероятно, чем женщины зрелого возраста, прибегают к абортам в поздние сроки, в небезопасных условиях или пытаются сами прервать нежеланную беременность.

Более половины опрошенных (59,4%) отметили после первого аборта осложнения, в структуре которых преобладали нарушения менструальной функции (59,1%), воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у каждой третьей девушки, прервавшей первую беременность (27,3%). Обращает на себя внимание тот факт, что 9,1% подростков указали на тяжелое депрессивное состояние после аборта, вызванное стрессом, связанным с оперативным вмешательством.

Несмотря на предварительную санацию очагов инфекции, при прерывании беременности у каждой пятой юной пациентки период после аборта протекаег с явлениями вялотекущего эндометрита, встречаются и более тяжелые, в том числе и генерализованные формы инфекции. Из 6 женщин, умерших от осложнений абортов в Московской области в 1994 г., 5 были в возрасте до 20 лет.

Эту тенденцию с абортами, особенно внебольничными, мы обязаны изменить. Мы думаем, что решение проблем, связанных с внебольничными абортами, заключается в создании сети специальных медицинских и просветительских программ для подростков. Консультирование и представление услуг по вопросам контрацепции должно быть легкодоступным для девочек-подростков и молодых женщин. Нужно заранее предусматривать и совершенствовать такие методы и средства, которые будут способствовать привлечению подростков в службы планирования семьи.

Общество должно признать наличие сексуальной активности подростков и осознать, что нужды подростков в области сексуального здоровья специфичны. Приоритетными направлениями современной стратегии должны стать массовое сексуальное образование в сочетании с доступными и недорогими контрацептивами и возможностью сделать безопасный аборт. Для решения проблем, связанных с безопасным абортом, необходимо внедрение современных технологий, включая использование аналогов простагландинов, синтетических антипрогестинов и целого ряда других методов. Главное сегодня - свести к нулю число внебольничных вмешательств, являющихся причиной до 35% материнской смертности. Само собой разумеется, что такие вмешательства должны быть бесплатными, так же как дальнейшее развитие службы планирования семьи, сексуального воспитания молодежи.

В Московской области, как и в России в целом, еще не наступил пик заболеваемости ЗППП, не прослежены также все симптомы их осложнений и последствий. Причинами этого являются слабая оснащенность лабораторных служб специальным оборудованием, дороговизна методик, недостаточная квалификация врачей-лаборантов, поздняя обращаемость пациенток, самолечение и т. д. А недоступность для населения, особенно для подростков, углубленного обследования и адекватного лечения не позволяет надеяться на снижение роста заболеваемости. Достаточен один аргумент: стоимость обследования и лечения двух партнеров, больных хламидиозом, составляет 700-800 тыс. рублей.

Следует помнить, что ЗППП являются второй по значимости причиной утраты здоровья у женщин в возрасте от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами). Следовательно, приоритетными направлениями в работе должны являться создание программ санитарного просвещения по вопросам контрацепции и ЗППП у молодежи, стимулирование использования презервативов, доступность лечения ЗППП, пропаганда здорового образа жизни, стимулирование ответственности за сексуальное поведение среди молодежи. Улучшения сексуального просвещения подростков и молодежи можно добиться путем разработки программ, ориентированных на реальные потребности молодежи, с учетом социальных, культурных и эмоциональных особенностей подростков. Конечной целью таких программ должно стать формирование у молодежи ответственного сексуального поведения. Занятия по сексуальному просвещению необходимо проводить среди подростков обоего пола.

Основой для проведения любых программ по половому и сексуальному образованию должно стать знание подростками строения своего тела, особенностей процессов, происходящих в период полового созревания, соблюдение правил гигиены тела. Все эти вопросы освещает программа "Все ли Вы знаете о себе?", разработанная специально для девочек-подростков. В рамках этой программы уделяется большое внимание проблеме гигиенической грамотности, тем более актуальной для данной возрастной группы, так как в школьных программах такие вопросы практически не освещаются. В то же время трудно переоценить значение своевременного обучения девочек правильной личной гигиене. Прежде всего это имеет огромное профилактическое значение. Так, например, множество воспалительных заболеваний связано именно с несоблюдением и незнанием основных правил гигиены, с неправильным использованием современных гигиенических средств. С этой точки зрения, важность подобных образовательных программ может быть сравнима с предложением нового способа лечения.

Таким образом, главным условием решения проблем молодежи является скоординированность действий различных государственных и общественных учреждений, организаций и специалистов, а также полноценное финансирование молодежных программ. Эти программы должны быть ориентированы на реальные потребности. Для реализации и успеха программ по сексуальному воспитанию молодежи нужны подготовленные кадры как среди медиков, так и среди учителей, воспитателей, которые в дальнейшем смогут подготовить своих коллег для работы в этой области. В настоящее время занятия в 90 % случаев проводятся неподготовленными специалистами. Для оказания полноценной психологической и медико-социальной помощи подросткам необходимо создание молодежных центров, которые были бы оснащены всем современным оборудованием и квалифицированными кадрами и в которых было бы возможным оказание всех услуг анонимно. Любой подросток, обратившийся в центр, мог бы получить квалифицированную помощь различных специалистов (гинеколога, психолога, социального работника, венеролога) и (при необходимости) бесплатно контрацептивы, брошюры и буклеты. Поскольку стоимость таких услуг в России сейчас достаточно высока, работа такого центра облегчит подросткам получение информации о планировании семьи и половом образовании. Использование бесплатных контрацентипов снизит риск развития беременности и болезней, передаваемых половым путем.

Комплекс указанных медико-социальных мероприятий с целенаправленным и методическим проведением программы полового воспитания обеспечит в перспективе снижение числа абортов несовершеннолетних и сохранит их здоровье и репродуктивную функцию.

Ежегодно в нашей стране производится более 2 млн. абортов. Несмотря на то, что за последние 10 лет число абортов уменьшилось на 30% (в 1998 г. было 2 млн. 978 тысяч, в 1999 г. - 2 млн 059 тысяч абортов), все же они остаются ведущим методом регуляции рождаемости. Среди причин материнской смертности 25-30% связаны с абортами.

Последствия абортов для здоровья женщин и их репродуктивной функции крайне неблагоприятны, а в сочетании с осложнениями от сексуальных инфекций является основным фактором, который может препятствовать восстановлению демографического благополучия в стране.

В то же время работа по снижению абортов позволяет надеяться на постепенное уменьшение их числа за счет предупреждения нежеланных беременностей современными методами контрацепции. Ситуация осложняется быстрым увеличением числа больных с инфекциями, передающимися половым путем, в связи с чем предупреждение нежелательной беременности должно разумно сочетаться с защитой от сексуальных инфекций.

Последствия абортов и инфекций, передающихся половым путем, оказывает крайнее отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщин и мужчин. В результате повторных абортов более 300 тысяч женщин ежегодно становятся больными. Воспалительные заболевания, дисфункциональные нарушения, бесплодие, эндометриоз - это неполный перечень развивающейся патологии. В стране до 12 млн. супружеских пар страдает бесплодием, причиной которого, в основном, являются последствие абортов и инфекций, передающихся половым путем.

Внутриматочные и гормональные контрацептивы являются надежными средствами предохранения от беременности, но они не могут предупредить генитальные инфекции.

В последние годы в мире приобрело популярность использование барьерных методов контрацепции, предупреждающих заболевания, передающиеся половым путем. Предложен двойной метод предупреждения и беременности и генитальных инфекций за счет использования гормональной контрацепции и барьерных методов.

Барьерные методы контрацепции позволяют не только снизить риск возникновения трансмиссивных инфекций, но и предотвратить их возможные последствия - заболевания шейки матки, опухоли, дисфункциональные состояния и др. В связи с чем многие текущие программы планирования семьи предусматривают их применение.

Имеются данные о том, что применение препарата улучшает регенерацию эпителия шейки матки после диатермокоагуляции.

Хлорид бензалкония не оказывает системного воздействия, он не проникает ни в кровь, ни в материнское молоко.

Понятно, что разнообразие форм одного и того же средства определяется особенностями репродуктивного поведения различных групп населения, которое зависит от возраста, социального положения, состояния здоровья, уровня образования, особенностей психики и многого другого. Следовательно, даже в пределах одного контрацептивного средства следует иметь в виду основное правило - индивидуальный подход к каждому пациенту или супружеской паре.

Необходимо отметить значительное число женщин с гинекологической патологией - хронические воспалительные заболевания половых органов, поликистоз яичников, миома матки, фиброаденоматоз молочных желез выявлены у 66,5% пациенток. Инфекции, передающиеся половым путем (Хламидиоз, герпес) в анамнезе отмечались у 12,5% женщин. Экстрагенитальную патологию (вегетососудистая дистония, пролакс митрального клапана, хронический пиелонефрит, поливалентная аллергия) имели 26,6% женщин. Патология репродуктивной системы и экстрагенитальные заболевания у многих женщин не позволяли использовать гормональную и внутриматочную контрацепцию. Среди наблюдавшихся 60% были не замужем, 93,3% - имели одного полового партнера. Интенсивность половой жизни в среднем составила 2-3 половых контакта в неделю. Большинство женщин (74%) использовали тампоны 2 раза в неделю. Влияние тампонов на микропиоценоз влагалища оценивалось по бактериологическим исследованиям у 320 женщин. В картине микробиоценоза гениталий по влагалищным мазкам учитывалось выявление патогенной микрофлоры (гонококки) и условно-патогенной, включая дрожжеподобные грибы. Кроме того, выделялись факультативно-анаэробные бактерии и генитальные микоплазмы. Для обнаружения хламидийной инфекции исследовали мазки-соскобы из цервикального канала путем ПЦР диагностики и культурального метода.

Результаты кольпоскопического обследования показали, что применение контрацептивного тампона с хлоридом бензалкония не вызывает изменений слизистой шейки матки.

Как видно из таблицы, применение тампонов и свечей с хлоридом бензалкония существенно уменьшает число женщин с дисбиозом влагалища и неспецифическим кольпитом. Подобное положительное действие отмечено в отношении кишечной палочки, микоплазм и стафилококка.

Приемлемость и переносимость тампонов и свечей с хлоридом бензалкония 86,6% пациенток оценили как отличную и хорошую (Таблица № 2).

Неудовлетворительная переносимость у 10 женщин при использовании тампонов и у 1 при применении влагалищных свечей была обусловлена чувством зуда и жжения. Кроме того, у 2 партнеров женщин, применявших тампоны, отмечен дискомфорт, заставивший отказаться от использования спермицида.

Контрацептивная эффективность препарата хорошая, она вполне сравнима с современными методами контрацепции (ВМС и гормональными) и обладает несомненным преимуществом, защищая от инфекций, передающихся половым путем.

Противопоказаний к использованию метода нет, кроме случаев индивидуальной непереносимости препарата. Тампоны и свечи могут быть методом выбора для женщин, имеющих противопоказания к применению других способов контрацепции, желающих одновременно с контрацепцией защититься от инфекций, передающихся половым путем.

Метод очень целесообразен для женщин в период лактации, особенно в первые месяцы после родов.

На основании результатов обследования (гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия, определение эндометриальных белков и др.) 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед и 50 беременных, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки, представлены патогенетические механизмы неразвивающейся беременности на фоне хронического эндометрита. Показана значимость оценки морфофункционального состояния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом.

Impact of infections on the female reproductive system

V.I. KRASNOPOLSKY, O.F. SEROVA, V.A. TUMANOVA, N.V. ZAROCHENTSEVA, T.N. MELNIK, L.N. LIPOVENKO, T.I. POZDNYAKOVA

Based on the results of examinations (the histological study of endometrial scrapes or biopsy specimens, the determination of endometrial prpteins, etc.) of 50 patients with undeveloped pregnancy at weeks 4—12 and 50 pregnant females asking for surgical abortion in the similar periods, the authors present the pathogenetic mechanisms of undeveloped pregnancy during chronic endometritis. They also show the significance of evaluation of the morphofunctional status of the endometrium with reproductive dysfunction and chronic endometritis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В связи с этим все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления.

Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [5, 6]. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40—60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60—70-е годы — стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [2J.

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется инфекциям, передаваемым половым путем (ИГТПП) (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусная инфекция, кандидоз), 50—70% заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами [8].

Пути влияния инфекции на репродуктивную систему женщин многообразны.

На центральную нервную систему.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении обусловливают патологическую афферентацию в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции.

На эндокринную систему.

Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, т.е. недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменения ми в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов вследствие воспаления.

На иммунную систему.

ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов.

Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются:

увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов;
преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т₂;
увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.

Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [5].

На плод.

В ранних стадиях эмбриогенеза (зигота, морула, свободная бластоциста) воспалительная реакция в системе мать—плацента—плод вообще не возникает, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель продукта зачатия. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также отсутствует. На этапе плацентации воспалительная реакция документируется лишь в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Только на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются плацентарные макрофаги — клетки Гофбаура—Кащенко, которые оказывают протективное действие в отношении ряда возбудителей, но могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них (вирус папилломы человека). В более поздние сроки инфекция к плоду может передаваться разными путями, но чаще всего — трансплацентарно, приводя к порокам развития, фетоплацентарной недостаточности и другим осложнениям гестации [9].

Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению репродукции, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности.

Следствием инфицирования эндометрия, как известно, является хронический эндометрит, который в настоящее время характеризуется длительным, скрытым, латентным, часто первично-хроническим течением: развитием патологических аутоиммунных процессов на местном и системном уровнях; а главное — несоответствием структурных изменений в эндометрии клинической картины заболевания. Причем инфекционные агенты могут не выявляться после антибактериальной терапии, но последствия их бывают тяжелыми.

Основным диагностическим методом выявления хронического эндометрита и оценки эффективности его лечения является гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия в раннюю пролиферативную фазу. Однако, помимо структурных изменений, важно оценить его функциональную активность [1, 6, 7].

Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

С ранних сроков физиологической беременности эндометрий претерпевает изменения, направленные на обеспечение жизнеспособности эмбриона и формирование плаценты. Причем не только структура эндометрия, но и состав эндометриального секрета во многом определяют вероятность выживания и имплантации свободной бластоцисты или прекращение ее развития [1, 7,10]. Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4—5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает "молекулярный диалог" с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с "окном имплантации". Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5—2 сут находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту [6].

Наиболее информативным и доступным для определения является a₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Эпителиоциты желез продуцируют АМГФ уже на 5—6-й день после овуляции, т.е. к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки [1,7]. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов. Кроме того, известно его свойство подавлять активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать—плацента—плод. В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые "протравливают" дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный а-микроглобулин (ПАМГ), т.е. местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [1, 10].

В литературе есть достаточно много противоречивых сведений об изменении их содержания в сыворотке крови при различных осложнениях беременности. По данным некоторых авторов, уменьшение содержания АМГФ и увеличение содержания ПАМГ в крови является признаком плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [1]. Однако особенности их продукции при воспалительных процессах в эндометрии не изучены.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндометрия у женщин с ранней потерей беременности на фоне ВЗОМТ.

На базе МОНИИАГ проведено исследование гистологической структуры эндометрия и продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ). Для этого обследованы 100 пациенток, составивших две группы: 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед гестации (основная группа) и 50 женщин, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки (контрольная группа).

Всем пациенткам при поступлении проводилось общеклиническое, ультразвуковое, иммунологическое (определение волчаночного антикоагулянта — ВА); анти-ХГ, гемостазиологическое исследование, а также определение АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для характеристики микроокружения эмбриона при НБ был максимально использован соскоб из полости матки: проводилось его бактериологическое исследование, выявление ИППП методом ПЦР, тщательное гистологическое изучение и определение эндометриальных белков в месте синтеза, т.е. в гомогенате эндометрия иммуноферментным методом. Результаты гистологического анализа эндометрия при неразвивающейся беременности показали, что у 17 пациенток была диагностирована анэмбриония с отсутствием воспалительных изменений, у 28 (56,0%) пациенток наблюдался подострый или хронический париетальный и базальный децидуит: в 50% случаев - с микроабсцессами и максимальной лейкоцитарной инфильтрацией под маточным эпителием и в глубине компактного слоя, что наглядно свидетельствовало о восходящем пути инфицирования, т.е. из полости матки. При этом отмечались концентрация лимфоцитов вокруг маточных желез с тяжелой дистрофией эпителиальных клеток, или с их узелковой пролиферацией, а также некроз отдельных рассеянных высокодифференцированных децидуальных клеток. В маточно-плацентарной области отмечались также мелкие очаги кровоизлияний, по периферии которых наблюдался некроз окружающих пластов децидуальных клеток. В остальных 5 случаях выявлены менее выраженные проявления париетального эндометрита без формирования микроабсцессов, но с выраженными признаками артериита. Вследствие непосредственного повреждения железистого аппарата эндометрия и вторичных изменений в эндокринной системе на этом фоне отмечались задержка развития и/или дискоординация, а также микрокистозная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев париетального эндометрия. Причем эта патология желез формировалась достаточно рано, начиная с пролиферативной фазы цикла. При умеренно выраженных признаках хронического эндометрита наблюдалось отставание в развитии желез. Более того, на фоне хронического эндометрита наблюдалась поверхностная трофобластическая инвазия, которая только в 50% случаев приводила к начальной гестационной перестройке спиральных артерий. В якорных ворсинах отсутствовали пролифераты цитотрофобласта, а мигрирующие его формы проникали только в пределах прилежащего слоя децидуальных клеток высокодифференцированного типа без распространения в глубокий спонгиозный слой базального эндометрия. Эти данные свидетельствуют о задержке формирования маточно-плацентарного кровотока, т.е. об отсутствии должного притока материнской артериальной крови в формирующуюся плаценту и о неадекватности гемохориального питания зародыша, а затем эмбриона.

Бактериологическое и ПЦР-исследование (ПЦР-полимеразная цепная реакция) материала соскоба из полости матки показало, что наиболее часто встречающимися возбудителями инфекций были уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса (см. таблицу).

Причем лишь у 10,7% пациенток наблюдался один вид возбудителя. У остальных выявлены различные сочетания бактериальной и бактериально-вирусной инфекции, которая обнаруживалась в эндометрии у 100% пациенток основной группы, в цервикальном канале — у 7,1 % этих больных.

Обращает на себя внимание тот факт, что частота выявления инфекции из цервикального канала и полости матки в основной и контрольной группах не совпадают. Так, в основной группе лишь у 10,7% женщин в цервикальном канале выявлены отдельные виды возбудителей ИППП или их сочетание; в контрольной группе перед производством хирургического аборта инфекция в цервикальном канале не выявлялась ни у одной пациентки, а в эндометрии обнаружена у 7 (14,0%) женщин, хотя при этом гистологическая структура эндометрия и продукция эндометриальных белков были в пределах нормы и беременность протекала нормально. Это еще раз подтверждает определяющую роль морфофункциональных изменений эндометрия под влиянием инфекционных агентов.

Противовоспалительная терапия пациенток с хроническим эндометритом проводилась по общепринятым схемам с применением антибиотиков широкого спектра действия или с учетом чувствительности бактериальной микрофлоры, эубиотиков, противомикотических, иммуномодулирующих, метаболических препаратов, физиотерапевтических процедур. При наличии микозов лечение начиналось с назначения противомикотических препаратов: орунгал 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 дней, гинопеварил по 1 свече 150 мг в день в течение 3 дней, или по 1 свече 50 мг в течение 15 дней. Во всех случаях с учетом наличия хронической инфекции назначались иммуномодуляторы, повышающие специфическую и неспецифическую защиту организма. При хроническом эндометрите наиболее целесообразно применение иммунотропных препаратов, влияющих на макрофагальное звено иммунитета, так как фагоцитоз играет решающую роль в элиминации условно-патогенных микроорганизмов, которые являются постоянным компонентом воспаления; кроме того, активация фагоцитарных клеток вызывает естественную, легко обратимую активацию всех компонентов иммунной системы. В связи с этим оптимальным иммуномодулирующим препаратом для лечения больных с хроническим эндометритом является галавит.

Галавит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-диона натриевая соль) — это отечественный препарат, который в зависимости от дозы и способа применения способен как супрессировать избыточные проявления иммунного воспаления, так и повышать иммунную реакцию при недостаточной ее эффективности. Эффективность противовоспалительной терапии обусловлена способностью препарата уменьшать синтез фактора некроза опухоли, ИЛ-1 и других острофазных белков из гиперактивированных макрофагов [3]. Характерно, что галавит практически не воздействует на нормально функционирующие клетки, что выгодно отличает его от большинства иммуномодулирующих препаратов. Таким образом, галавит повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям, оказывает протективное действие на проявления токсемии, способствует противомиробной защите. Это способствует нормализации проницаемости сосудов, улучшению микроциркуляции, нервной трофики, ускорению эпителизации и регенерации эндометрия без структурных дефектов, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность. При хроническом эндометрите его назначали внутримышечно в дозе 100 мг ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг через день в течение 10 дней одновременно с применением антибиотиков и других противомикробных препаратов.

Таблица.
Состав микрофлоры у обследованных пациенток, %

Половые инфекции – одна из самых распространенных причин бесплодия у женщин и мужчин. Этим болезням, как и любви, все возрасты покорны, но чаще всего заражаются люди 20–30 лет, то есть те, кто находятся на пике своих репродуктивных возможностей.

Как ИППП приводят к бесплодию?

Некоторые механизмы хорошо известны, другие пока еще предстоит изучить. В 15–30% случаев причины бесплодия остаются неизвестными: возможно, в будущем часть из них будет также отнесена на счет инфекций.

В норме, после того как созревшая яйцеклетка покинула яичник, она должна попасть в полость матки по маточной трубе. Некоторые половые инфекции, такие как урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз и гонорея, приводят к воспалению, из-за которого в маточных трубах образуются рубцы, и они становятся непроходимыми. Нарушаются сокращения мышц в их стенках, с помощью которых они помогают яйцеклетке продвигаться.

Некоторые микроорганизмы нарушают подвижность сперматозоидов в женских половых путях, провоцируют выработку антиспермальных антител. Например, микоплазмы могут прикрепляться к головке или средней части сперматозоидов, тем самым мешая их движению.

У мужчин возбудители ИППП поражают мочеиспускательный канал, яички и их придатки, предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящие протоки. Работа этих органов нарушается, уменьшается количество спермы вплоть до полного отсутствия, снижается ее качество.

Риски бесплодия особенно высоки, когда инфекция протекает длительно, переходит в хроническую форму. Это может произойти по разным причинам:

Если ИППП протекала без симптомов, и человек не знал, что болен.
Если больной скрывал свою проблему, не обратился вовремя к врачу.
Если инфекция была не до конца пролечена. Поэтому ни в коем случае не стоит заниматься самолечением!

Хламидиоз – одна из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем. У многих людей она протекает бессимптомно. У женщин заболевание может проявляться в виде выделений из влагалища, болей в низу живота, болезненности во время половых контактов, жжения во время мочеиспускания, кровянистых выделений в промежутках между месячными. Бесплодие возникает из-за нарушения проходимости маточных труб, также есть риск внематочной беременности. Кроме того, хламидии могут повреждать слизистую оболочку маточных труб.

У мужчин хламидийная инфекция может проявляться в виде выделений из пениса, дискомфорта во время мочеиспусканий, припухлости и болезненности яичек. При этом снижается качество спермы.

Гонорея проявляется похожими симптомами – они возникают чаще, чем при хламидиозе и обычно выражены ярче. Характерное проявление у мужчин – болезненные мочеиспускания и выделения гноя. Из-за гонококков также нарушается проходимость маточных труб, снижается качество спермы.

Микоплазмоз у женщин, так же, как гонорея и хламидиоз, может приводить к воспалению матки и ее придатков, бесплодию.

Генитальный герпес – одна из самых распространенных TORCH-инфекций – проявляется в виде болезненных воспаленных пузырьков в области половых органов и жжения во время мочеиспусканий. Эта инфекция опасна тем, что она неизлечима. Есть лекарства, которые помогают избавиться от симптомов, но вирус сохраняется в организме и может приводить к новым обострениям, в том числе во время беременности. Зараженная женщина способна забеременеть, но если во время беременности инфекция обострится, это может привести к необратимым последствиям для плода. Если у матери есть симптомы заболевания, рекомендуется кесарево сечение, чтобы малыш не проходил через родовые пути, в которых находится вирус.

ВИЧ-инфекция снижает фертильность, но все же многие больные женщины могут забеременеть. Проблема в том, что инфекция неизлечима и может передаваться ребенку во время беременности, грудного вскармливания. Врачи лишь могут снизить этот риск с помощью некоторых мер, но стопроцентно гарантировать, что ребенок не заразится, невозможно: ВИЧ-инфекция – высококонтагиозное (очень заразное) заболевание.

Сифилис приводит к выкидышам и мертворождениям. Если беременная женщина больна, ребенок появляется на свет с врожденной формой инфекции, это приводит к серьезным осложнениям.

Можно ли забеременеть, если было ЗППП?

Некоторые половые инфекции, такие как хламидиоз и гонорея, успешно лечатся антибиотиками. Важно начать лечение как можно раньше, пока возбудители не успели распространиться на органы таза, и пока инфекция не привела к осложнениям, так как они зачастую не лечатся даже после уничтожения инфекционного агента. Нужно добросовестно выполнять назначения врача, не прекращать курс раньше времени, даже если симптомы уменьшились. После лечения нужно повторно сдать анализы, убедиться, что инфекция ликвидирована, и только после этого планировать беременность.

Если у одного из партнеров выявлено ЗППП, второму тоже нужно провериться! Учитывая, что ИППП могут протекать бессимптомно, стоит сдать анализы на этапе планирования беременности, даже если вас ничего не беспокоит!

Если у женщины обнаружено трубное бесплодие из-за рубцов, их придется устранять хирургически. Выполняют лапароскопические операции.

В случае с вирусными ИППП, от которых нельзя излечиться, зачастую врач, после того как оценит риски, сможет принять меры, чтобы минимизировать вероятность заражения ребенка. Такие ситуации нужно обсуждать с акушерами-гинекологами индивидуально.

Как защититься от заражения?

ЗППП вполне можно предотвратить. Меры просты, и они хорошо известны каждому. К сожалению, не все их соблюдают:

Помните о безопасности. Используйте презервативы.
Когда у вас появился новый партнер – предложите вместе провериться на распространенные половые инфекции.
Избегайте беспорядочных половых связей.
Если у вас был незащищенный секс или появились симптомы ИППП – посетите врача и сдайте анализы.

Тем не менее, от этого не застрахован никто. Помимо половых инфекций, в течение жизни женщина может столкнуться со многими факторами, способными повлиять на ее фертильность. Сюда относятся вредные привычки, профессиональные вредности, частые стрессы, гинекологические заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов. Все эти факторы накладываются на естественное снижение репродуктивной функции.

Если вы не спешите заводить детей и планируете беременность после 35 лет, вы можете застраховать свое репродуктивное здоровье. Репробанк предлагает вам сохранить ваши половые клетки в криохранилище. В замороженном состоянии они смогут храниться долгие годы. Это дает вам возможность забеременеть в будущем и родить здорового, полноценного ребенка. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности.

Причин такой дискриминации по половому признаку несколько, одна из главных – забота о женской репродуктивной функции и здоровье будущих детей. Дело в некоторых вредных факторах, с которыми женщина может столкнуться на рабочем месте.

Вред шума зависит от уровня громкости, интенсивности частоты и длительности воздействия на человека, как часто и долго воздействует на человека. В первую очередь страдает орган слуха – у работников на шумных производствах со временем снижается слух. Но наиболее опасные нарушения развиваются со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы.

Возникает состояние, которое врачи называют астено-невротическим синдромом. Из симптомов отмечаются: головные боли, ощущение тяжести и шума в голове, головокружения при смене положения тела, нарушения сердечного ритма. Человек становится раздражительным, быстро устает, у него снижается работоспособность. Со временем всё это выливается в артериальную гипертензию. Конечно же, у женщин эти расстройства обязательно повлияют на течение беременности и создадут риски осложнений.

Вибрация

Если на работника постоянно действует вибрация, у него развивается вибрационная болезнь. Возникают нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, опорно-двигательного аппарата. Доказано, что вибрация напрямую негативно влияет на женское репродуктивное здоровье:

Месячные становятся скудными (гипоменорея), сопровождаются болями внизу живота, головными болями, тошнотой, слабостью (дисменорея).
У некоторых женщин, напротив, месячные протекают дольше, во время них теряется больше крови. Все эти нарушения связаны с расстройством кровообращения в области таза.
Обостряются воспалительные процессы в органах таза.
Нарушается гормональный фон и возникает дисфункция яичников.
Повышается риск невынашивания беременности, особенно если помимо шума на женщину действуют другие вредные факторы.

Перегревание

Работа в условиях высоких температур приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой, нервной системы и внутренних органов. У женщин, которые регулярно перегреваются, нарушаются месячные (чаще всего становятся более скудными – гипоменорея). Повышается риск позднего токсикоза во время беременности, слабой родовой деятельности, гипотрофии, гипоксии, гибели плода.

Тяжелый физический труд

Если подходить к вопросу с научной точки зрения, то женщинам в первую очередь нельзя поднимать большие тяжести не потому, что они слабее мужчин, а из-за риска нарушений овуляции, менструального цикла. Месячные становятся болезненными, продолжительными, обильными. Во время беременности повышается риск выкидыша.

Ограниченная подвижность

Впрочем, постоянное отсутствие физической активности не менее вредно для женского репродуктивного здоровья, чем чрезмерные нагрузки. Если на работе приходится постоянно сидеть или стоять, возникает застой венозной крови в сосудах ног и таза, нарушается кровоснабжение органов половой системы.

Стрессы

Хронический стресс влияет не только на психическое здоровье. Он может приводить к нарушению работы разных органов, в том числе женской репродуктивной системы. Если женщина постоянно нервничает, ей приходится отвечать за жизни других людей и регулярно быстро принимать ответственные решения, то у нее меняется гормональный фон. Гипоталамус и надпочечники начинают в больших количествах выделять гормоны, которые подавляют синтез эстрогенов и прогестерона.

Сильный хронический стресс и депрессия могут даже приводить к аменорее – состоянию, когда у женщины более 3–6 месяцев не приходят месячные.

Контакт с вредными химическими веществами

Роль этих профессиональных вредностей наиболее очевидна. Вредные химические вещества и излучение не только ухудшают общее здоровье, но и могут повреждать половые клетки, вызывать в них мутации, повреждают плод, если женщина уже беременна.

Что делать?

Забота о репродуктивном здоровье – не единственный и зачастую даже не самый главный критерий выбора работы для большинства современных женщин. Да и если разобраться, любая профессия в той или иной степени вредна, особенно если относиться к ней с нездоровым фанатизмом и не соблюдать элементарные правила безопасности. Например, рискуют даже мастера по маникюру и парикмахеры, потому что они мало двигаются и постоянно имеют дело с химией.

Конечно же, это не повод срочно возвращать домострой. Но женщинам, которые планируют иметь детей, стоит следовать некоторым рекомендациям:

Остались вопросы?

Читайте также: