Внебольничная стрептококковая пневмония история болезни

Обновлено: 17.04.2024

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	30.07.2014
Размер файла	102,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Томск-нефть" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Семейный анамнез

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

Осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.

Исследование нервной системы, органов дыхания, кровообращения и пищеварения, гепатолиенальнной системы у больного. Результаты лабораторных методов обследования. Рентгенография органов грудной клетки. Лечение острой правосторонней верхнедолевой пневмонии.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	20.10.2019
Размер файла	97,7 K

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Печкуров Д.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Порецкова Г.Ю.

Самара, 2019 год

Основной: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

I. Общие сведения о ребенке

2. Дата рождения:

6. Домашний адрес: Место работы родителей: мать -, работает завхозом на спортбазе, отец -, работает автомехаником.

7. Детский коллектив:

8. Дата поступления в стационар: 04.05.2019 18:03

9. Дата курации: 15.05.2019

10. Направительный диагноз: Пневмония неуточненная

11. Предварительный диагноз: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

12. Клинический диагноз: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

II. Анамнез заболевания

1) Жалобы на день курации (15.05.2019)

Пациент активных жалоб на момент курации не предъявляет, отмечает редкие слабый сухой кашель в течение дня.

2) Жалобы на момент поступления (04.05.2019 18:03)

Пациент предъявляет жалобы на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость.

3) История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с 27 апреля, когда во время прогулки на лодке упал за борт в холодный водоем. После этого начал постепенно нарастать кашель, стала появляться мокрота. Кроме того, через несколько дней пациент стал ощущать озноб, а затем чувство жара. При измерении температура тела достигала 38?С. У пациента пропал аппетит. В течение недели ребенок лечился дома, названия лекарственных средств не помнит, затем температура тела стала резко повышаться и достигла 39?С, в связи с чем родители вызвали Скорую Помощь, и пациент был госпитализирован в Пульмонологическое отделение детской больницы СОКБ им. Середавина с диагнозом Пневмония неуточненная. В настоящее время находится на лечении в данном отделении.

III. Анамнез жизни ребенка

1. Информация о родителях:

Мать - 37 лет, здорова

Отец - 42 года, здоров

По линии матери бабушка жива, дедушка умер (возраст не помнит)

По линии отца бабушка и дедушка (возраст не помнит).

2. Генеалогический анамнез

Родители регулярно проходят обследования, здоровы. АГ, СД, туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, алкоголизм, наркоманию, венерические заболевания в семье и у ближайших родственников отрицают.

3. В семье 2 детей - сын (11 лет 1 мес.), который не имеет хронических заболеваний и в данный момент находится на стационарном лечение в детском корпусе СОКБ им. Середавина В.Д., и дочь (1 год 8 мес.), которая также не имеет хронических заболеваний.

4. Беременность I, роды I в 37 недель

5. Течение беременности: беременность протекала с угрозой прерывания.

6. Течение родов: Преждевременные роды в срок 37 недель - 13.03.2008

7. Период новорожденности: Масса при рождении 2330 г, рост 47см. К груди был приложен через 1 сутки. В период новорожденности не болел. Из род.дома выписаны на 5 сутки (18.03.2008 - дата выписки). Анализы на наследственные и врожденные заболевания по программе массового неонатального скрининга отрицательны.

8. Физическое и психическое развитие на первом году жизни: ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев - порядок появления зубов правильный, зубы появились своевременно. Словарный запас к настоящему времени соответствует норме, речь понимает хорошо, способен отвечать на сложные вопросы.

9. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, стрептопиодермия в 4 года, ОРВИ.

10. Профилактические прививки: сделаны согласно национальному календарю прививок:

Вакцинация №1 против гепатита В (Энлжерикс В)

Вакцинация против туберкулёза (БЦЖ-М)

Вакцинация №2 против гепатита В (Энлжерикс В)

Вакцинация №1 против пневмококковой инфекции

Вакцинация №3 против вирусного гепатита В

Вакцинация №1против дифтерии, коклюша, столбняка -- прививка АКДС + прививка от полиомиелита

Вакцинация №1против гемофильной инфекции у детей

Вакцинация №2 против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + прививка от полиомиелита.

Вакцинация №2 против гемофильной инфекции

Вакцинация №2 против пневмококковой инфекции

Вакцинация №3 против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + прививка от полиомиелита.

Вакцинация №3 против вирусного гепатита B.

Вакцинация №3 против гемофильной инфекции

Прививка против кори, краснухи и паротита.

Вакцинация №4 против вирусного гепатита В.

Вакцинация повторная против пневмококковой инфекции

Первая повторная вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + вакцина от полиомиелита.

Ревакцинация против гемофильной инфекции.

Вторая ревакцинация против полиомиелита.

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Аллергических реакций на вакцинирование не отмечалось.

11. Жилищно-бытовые условия:

Семья состоит из 4 человек, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами, центральным отоплением, бюджет семьи достаточный.

12. С семи лет ребенок посещает школу, где нашел друзей, но возникают разногласия с учителями. После школы часто гуляет на свежем воздухе. В выходные дни семья соблюдает распорядок дня, куда обязательно входят прогулки на свежем воздухе. С инфекционными больными ребёнок с его слов не контактировал.

13. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Общее заключение по анамнезу: Развитию настоящего заболевания способствовал ослабленный иммунитет (частое возникновение ОРВИ) и переохлаждение, полученное при падении в холодный водоем.

IV. Объективное исследование

1. Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астеническое. Вариант соматотипа - микросоматик.

2. Температура тела: 36,9?С

3. Кожный покров: бледно-розового цвета, цианотичности не наблюдается, депигментация кожи отсутствует. Эластичность кожи в норме, подкожные кровоизлияния отсутствуют. Кожа умеренной влажности, шелушение, сыпь отсутствуют. Ногти и волосы не изменены.

4. Слизистые оболочки: бледно-розового цвета, высыпания отсутствуют. На языке отмечается небольшой налет белого цвета. Наблюдается умеренная гиперемия в области зева, налета на миндалинах не обнаружено.

5. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отёков нет, тургор тканей хороший.

6. Мышцы - степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме.

7. Кости - без видимых изменений, деформаций, периоститов. Болезненность при поколачивании отсутствует. Позвоночник не искривлен.

8. Суставы - нормальной конфигурации. Движения в суставах активные, безболезненные, свободные. Гиперемии кожи и местного повышения температуры не выявлено.

9. Физическое развитие ребёнка

На день курации

Рост, масса тела и окружность головы пациента соответствуют возрастным нормативам (11 лет 1 месяц), окружность грудной клетки ниже нормы.

10. Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, величиной 3-5 мм однородной консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации; остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус, зрение, слух сохранены. Мимическая мускулатура, глотание без особенностей. Речь развита, без дефектов. Читает бегло. Походка правильная. Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая, колено-пяточная пробы в норме. Гиперкинезы, тремор, судороги отсутствуют. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов не выявлено. Менингеальные симптомы отсутствуют.

1. Голос нормальный. Носовое дыхание свободное.

2. Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные пространства не изменены. Межрёберные промежутки 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричное, движение равномерное. Тип дыхания - смешанный. Глубина и ритм дыхания: глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Одышка отсутствует. Усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа.

3. При перкуссии: ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких, справа в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. Подвижность лёгочного края справа 3 см, слева 3 см.

4. При аускультации: дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

1. Выпячивание в области сердца отсутствует, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок расположен по срединно-ключичной линии в V межреберье, средний по силе, высоте и резистентности, локализованный. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует.

2. При перкуссии граница относительной сердечной тупости - правая кнутри от правой парастернальной линии в IV межреберье, верхняя III ребро по левой окологрудинной линии, левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

3. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 уд/мин

4. Видимой пульсации артерий нет. Пульс на обеих руках симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

5. Состояние шейных вен: набухания, видимой пульсации нет. Венный пульс отрицательный. Шума волчка нет.

6. Артериальное давление 105 и 81мм рт.ст.

1. Слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная. Зубы соответствуют возрасту (формула VII VI V IV III II I I II III IV V VI VII) без патологических изменений. Десны без особенностей. Язык влажный с небольшим количеством белого налета. Миндалины не увеличены, гиперемия нёбных дужек, без налета, не спаяны с окружающими тканями.

2. Живот округлой конфигурации, пупок втянут, подкожные вены не видны, грыж нет. Окружность живота 56 см. Выслушивается тихая перистальтика. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптомы Мендаля, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется гладкий, безболезненный, слегка урчащий, подвижный цилиндр толщиной 2 см - сигмовидная кишка; в правой подвздошной области - слепая кишка в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего, слабоподвижного цилиндра толщиной 2 см. Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка, в виде гладкого безболезненного валика. При перкуссии живота тимпанит. Свободной жидкости нет. При аускультации - шум перистальтики кишечника.

3. Стул ежедневный, кал оформленный, нормальной окраски, без патологических примесей.

1. Печень не выступает за край реберной дуги. При перкуссии по Курлову: I размер - 8 см; II размер - 7 см; III размер - 6 cм.

2. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.

3. Селезенка не пальпируется.

1. Видимых изменений почечной области нет. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Болезненность при поколачивании отсутствует. Мочевой пузырь безболезненный.

2. Мочеиспускание не затруднено, регулярное, безболезненное, диурез достаточный.

3. Моча соломенно-желтая, прозрачная, без примесей и осадков.

1. Щитовидная железа не увеличена, плотно эластической консистенции.

2. Половые органы развиты согласно полу и возрасту. Вторичные половые признаки развиты по формуле V₀F₀L₀

V. Предварительный диагноз

Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

VI. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин общий, креатинин, мочевина, глюкоза, антистрептолизин О)

4. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой, боковой)

5. Мазок из зева на флору

6. Бактериологический анализ мокроты

8. Иммунограмма (Ig A, M, G, E)

9. Анализ газового состава крови

11. Консультация ЛОР-врача

VII. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

1. Общий анализ крови от 04.05.2019

В общем анализе крови наблюдается эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, а также резкое увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 06.05.2019

Все оттенки желтого

Заключение: Общий анализ мочи в норме.

3. Биохимический анализ крови от 07.05.2019

Заключение: В биохимическом анализе крови наблюдается снижение незначительное билирубина, незначительное повышение креатинина и резкое повышение антистрептолизина О.

4. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой, боковой) от 04.05.2019

Протокол исследования: Справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели. Синусы свободны. Тень средостения не изменена.

Заключение: Острая правосторонняя верхнедолевая пневмония.

5. Мазок из зева на флору от 06.05.2019

- Staphylococcus aureus - скудный рост

- Streptococcus группы "viridans" - обильный рост

6. Бактериологический анализ мокроты от 06.05.2019

- Streptococcus группы "viridans" - обильный рост

- Staphylococcus aureus - скудный рост

7. ЭКГ от 04.05.2019

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 78 уд/мин, ЭОС вертикальная, что соответствует возрастной норме.

8. Иммунограмма (Ig A, M, G) от 06.05.2019

рентгенография грудной пневмония лечение

Заключение: Иммунограмма соответствует возрастной норме.

9. Анализ газового состава крови от 06.05.2019

Заключение: Газовый состав крови соответствует возрастной норме.

10. Спирометрия от 06.05.2019

Заключение: Функция внешнего дыхания в пределах возрастной нормы.

11. Консультация ЛОР-врача от 06.05.2019

Заключение: Патологии со стороны ЛОР-органов не обнаружено.

VIII. Клинический диагноз

IX. Обоснование клинического диагноза

Диагноз Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I поставлен на основании:

a) жалоб пациента на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость.

b) истории настоящего заболевания: после падения в холодный водоем у пациента стал появляться продуктивный частый кашель, сопровождающийся сменяющимся чувством озноба и жара, через несколько дней началось нарастание температуры тела до 39?С.

c) данных объективного исследования: при осмотре наблюдается усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа. При перкуссии в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

d) лабораторных данных:

- В общем анализе крови наблюдается эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, а также резкое увеличение СОЭ, что говорит о умеренно выраженной интоксикации организма

- В бактериологическом анализе мокроты наблюдается обильный рост Streptococcus группы "viridans" и скудный рост Staphylococcus aureus.

e) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о наличии пневмонии.

Внебольничная стрептококковая пневмония поставлена на основании данных бактериологического анализа мокроты, в котором наблюдается обильный рост Streptococcus.

Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого поставлена на основании:

a) данных объективного исследования: при осмотре наблюдается усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа. При перкуссии в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

b) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели.

Внебольничная пневмония средней степени тяжести поставлена на основании:

a) истории настоящего заболевания: после падения в холодный водоем у пациента стал появляться продуктивный частый кашель, сопровождающийся сменяющимся чувством озноба и жара, через несколько дней началось нарастание температуры тела до 39?С.

b) данных общего анализа крови, в котором наблюдается эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина и резкое повышение уровня СОЭ, что говорит о наличинии умеренно выраженной интоксикации.

c) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о поражении легочной ткани в пределах одной доли.

Острое течение пневмонии поставлено на основании:

a) жалоб пациента на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость, что говорит об остром начале заболевания.

c) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о налии острой верхнедолевой правосторонне пневмонии.

X. Дифференциальный диагноз

На основании ведущего бронхолёгочного синдрома заболевание пациента следует дифференцировать с острым бронхитом и обострением бронхиальной астмы.

Стрептококковая пневмония – это инфекционное воспаление ткани легких, развивающееся при участии патогенных бактерий рода Streptococcus. Заболевание чаще поражает детей, в основном возникает как осложнение других респираторных инфекций. Стрептококковая пневмония протекает с лихорадкой, кашлем, одышкой, болями в груди; нередко осложняется гнойным плевритом, перикардитом, абсцедированием, гломерулонефритом. Диагноз верифицируется с помощью рентгенографии легких, определения стрептококка в мокроте, крови или плевральном аспирате. При подтверждении стрептококковой этиологии пневмонии предпочтительно назначение пенициллинов; при наличии выпота может потребоваться проведение торакоцентеза.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Представители рода Streptococcus являются возбудителями широкого спектра стрептококковых инфекций. Чаще всего данные микроорганизмы вызывают фарингит, тонзиллит, синуситы, скарлатину, отит, импетиго, однако также могут становиться причиной менингита, сепсиса новорожденных, инфекционного эндокардита, абсцессов головного мозга и брюшной полости.

Инфекции нижних дыхательных путей – трахеобронхит и стрептококковая пневмония встречаются нечасто. Бета-гемолитические стрептококки группы A обычно вызывают пневмонию у детей, а также пациентов, страдающих сахарным диабетом и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Известны случаи массовой заболеваемости солдат, проходящих воинскую службу (самая крупная эпидемия стрептококковой пневмонии возникла в первую мировую войну), однако обычно встречаются спорадические случаи.

Способ проникновения стрептококка в дыхательные пути – воздушно-капельный. Заболеваемость стрептококковой пневмонией выше осенью и весной, в периоды вспышек ОРВИ. В большинстве случаев бактериальная инфекция легких осложняет такие заболевания, как грипп, корь, коклюш, ветряная оспа, внезапная экзантема. Поражение легких чаще всего проявляется в форме сегментарной или интерстициальной пневмонии, реже – очаговой или долевой пневмонии.

Патогенез

Попадая в дыхательные пути, стрептококк вызывает изъязвление и некроз слизистой оболочки трахеи и бронхов, сопровождающийся обильной экссудацией и геморрагиями. В легочной ткани патологические изменения обычно затрагивают межальвеолярные перегородки. По лимфатической системе стрептококковая инфекция быстро распространяется на лимфатические узлы корня легкого и средостения. Гематогенным путем гноеродная флора проникает в плевральную полость: выпот при стрептококковой пневмонии обычно обильный, по характеру - серозный (серозно-геморрагический) или жидкий гнойный.

Симптомы стрептококковой пневмонии

Характерной особенностью стрептококковой пневмонии является частое присоединение парапневмонического плеврита и эмпиемы плевры, которые возникают уже на 2-3 день заболевания. Данные осложнения встречаются почти у 60% детей и 50% взрослых. Несколько реже (у 35% пациентов) отмечается гнойный перикардит, формирование легочных абсцессов в зоне пневмонического очага. Случаи гнойного артрита, остеомиелита и гломерулонефрита встречаются еще реже.

Отдельно выделяют стрептококковую пневмонию новорожденных, которая манифестирует в первые 5-7 дней жизни ребенка. Чаще всего она служит проявлением внутриутробного сепсиса, вызванного стрептококковой инфекцией. Такая пневмония протекает с тяжелыми дыхательными расстройствами (тахипноэ, диспноэ, эпизодами апноэ, диффузным цианозом, нарастающей гипоксемией).

Диагностика

При этиологической верификации пневмонии пульмонолог учитывает анамнез (перенесенные вирусные и бактериальные инфекции), острое начало, ранее присоединение плеврита. Перкуторные и аускультативные данные при стрептококковой пневмонии скудные, что объясняется небольшими размерами пневмонических очагов. Между тем, в общем анализе крови с первых дней заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз (до 20-30х10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рентгенография легких выявляет рассеянные инфильтративные тени, чаще в средней и нижней долях. При формировании абсцесса определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости; на развитие плеврита указывает интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Для установления характера экссудата (серозного или гнойного) выполняется плевральная пункция.

Важной частью подтверждения диагноза стрептококковой пневмонии является бактериологический посев мокроты. Культура стрептококка также может быть выделена из других биологических сред – крови, плеврального экссудата. На стрептококковую этиологию пневмонии может указывать нарастание титров антистрептолизина-О (АСЛ-О) в крови пациента. Дифференциальную диагностику следует осуществлять с другими видами пневмоний (пневмококковой, стафилококковой, атипичной и др.).

Лечение стрептококковой пневмонии

Принципы лечения стрептококковой пневмонии не отличаются от основных подходов к лечению бактериальной пневмонии в целом. Основные звенья включают назначение постельного режима на период лихорадки, проведение антибиотикотерапии, дезинтоксикационных мероприятий, реабилитационных процедур.

Антибиотиками первого ряда при стрептококковой пневмонии выступают пенициллины (пенициллин G, карбенициллин, ампициллин, амоксициллин), которые часто применяются в комбинации с аминогликозидами. Препаратами второго и третьего ряда соответственно являются макролиды и цефалоспорины 2-го поколения. Антибиотики вначале вводятся парентерально, затем после наступления клинического улучшения - внутрь в течение 2-3-х недель.

В целях дезинтоксикации, коррекции водно-электролитного баланса и восполнения белковых потерь осуществляется внутривенное введение глюкозы, водно-солевых растворов, переливание плазмы. При осложнении стрептококковой пневмонии плевритом (серозным или гнойным) показан повторный торакоцентез или закрытое дренирование плевральной полости с аспирацией экссудата и последующими промываниями антисептиками или антибиотиками.

В позднем периоде, после купирования лихорадочно-интоксикационного синдрома, назначается физиотерапевтическая реабилитация (лекарственный электрофорез, УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, ингаляционная терапия), массаж грудной клетки, ЛФК.

Прогноз и профилактика

В целом летальность от стрептококковой пневмонии невысока. Затяжное течение заболевания и гнойные осложнения при своевременной и рациональной антибиотикотерапии встречаются редко. Профилактика заключается в укреплении защитных функций организма, санации очагов стрептококковой инфекции в носоглотке. Мерой специфической профилактики осложнений является вакцинация детей и пожилых людей от пневмококковой инфекции.

2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010 – Т.12, №3.

3. Микробиологические аспекты внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии у лиц молодого возраста в закрытых коллективах: Автореферат диссертации/ Мартынова А.В. – 2005.

4. Эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций и молекулярно-генетическая характеристика Streptoroccus pneumonia: Автореферат диссертации/ Мартынова А.В. – 2008.

Стафилококковая пневмония – это острое воспаление легочной ткани, вызываемое гноеродным микробом Staphylococcus aureus, протекающее с высоким риском деструктивных осложнений. Клиника заболевания характеризуется выраженной интоксикацией, фебрилитетом, рецидивирующими ознобами, сильной одышкой, кашлем иногда с гнойной мокротой. Диагноз стафилококковой пневмонии основан на результатах рентгенографии и КТ легких, лабораторного исследования патологического материала и крови. При стафилококковой пневмонии проводится интенсивный курс антибиотикотерапии и дезинтоксикационной терапии; по показаниям - санация бронхов, дренирование полости плевры.

МКБ-10

Общие сведения

Стафилококковая пневмония – бактериальная инфекция легких, имеющая тенденцию к абсцедированию и развитию плевральных осложнений. Является одной из разновидностей бактериального воспаления легких, составляет 5-10% всех госпитальных и 1-2% амбулаторных пневмоний. Течение стафилококковой пневмонии очень тяжелое, с возможным повторным развитием проявлений после выздоровления и высоким процентом летальности (до 30-70 %). Стафилококковая пневмония наиболее распространена у детей раннего возраста и пожилых людей. Наибольшее количество эпизодов регистрируется в период с октября по май. Рост числа ежегодно фиксируемых случаев бактериальных пневмоний связан с высокой распространенностью патогенных штаммов стафилококков, быстрым формированием их полирезистентности к антибиотикам.

Причины

Возбудителями стафилококковой пневмонии являются представители гноеродной микрофлоры семейства Staphylococcus, преимущественно золотистый стафилококк. St. aureus представлен гр + кокками почти правильной сферической формы диаметром 0,6-0,9 мкм, которые могут находиться одиночно, попарно, небольшими цепочками (из 2-4 кокков), но чаще неправильными скоплениями в форме гроздей винограда. St. aureus персистирует на коже и слизистых оболочках верхних отделов респираторного тракта у 15-30 % взрослых здоровых людей (в неонатальном периоде – у 90% детей).

Путями проникновения стафилококка в легкие являются аспирационный, гематогенный, реже – ингаляционный. Стафилококковая пневмония в отдельных случаях развивается самостоятельно (при воздушно-капельном заражении во внебольничных условиях), но чаще выступает осложнением инфекционных процессов (септикопиемии, стафилококкового эндокардита, гнойного тромбофлебита с гематогенным распространением и образованием метастатического легочного очага).

Стафилококковая пневмония всегда возникает при наличии факторов риска: носительства инфекции в носоглотке, микроаспирации секрета полости носа и рта, снижения общего и местного иммунитета, тяжелых истощающих заболеваний, хирургических вмешательств, инъекционной наркомании, хронического алкоголизма, неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Развитию стафилококковой пневмонии способствуют длительная госпитализация и пребывание в домах престарелых, нерациональная антибиотикотерапия, проведение интубации трахеи, ИВЛ, перенесенные ОРВИ (грипп, корь), вызывающие повреждение мерцательного эпителия дыхательных путей и способствующих колонизации их стафилококком.

Патогенез

Симптомы стафилококковой пневмонии

Клиническую картину обычно предваряют симптомы ОРЗ, гнойной инфекции кожи или внутренних органов. Стафилококковая пневмония протекает по типу сливной бронхопневмонии - односторонней или с преимущественным поражением одного легкого. Симптоматика довольно разнообразна и зависит от вирулентности штамма возбудителя, возраста больного и сопутствующей патологии. Для стафилококковой пневмонии свойственно тяжелое бурное течение с внезапным ухудшением состояния, выраженной интоксикацией, высокой температурой и повторяющимися ознобами, общим недомоганием, сильной одышкой, болезненным кашлем. Стафилококковая пневмония протекает в разных клинических формах: стафилококкового инфильтрата, буллезной деструкции легких, абсцедирующей пневмонии, метастатической деструкции легких, легочно-плевральной форме.

Стафилококковый инфильтрат сопровождается тяжелой интоксикацией, астмоидным синдромом; рассасывается на протяжении более 4-6 недель, в исходе возможно формирование очагового пневмосклероза.
Буллезная стафилококковая деструкция легких наблюдается наиболее часто. Стафилококковые буллы появляются в первые сутки заболевания и при адекватном лечении обычно исчезают через 6-12 недель. Типичен короткий период лихорадки, отсутствие дыхательных нарушений, благоприятное течение. Существует риск сохранения остаточных кист на месте деструктивных полостей.
Абсцедирующая пневмония. Течение абсцедирующей стафилококковой пневмонии перед прорывом гнойника очень тяжелое - с фебрилитетом и ознобами, резкой слабостью, болью в груди в зоне абсцесса, одышкой. Прорыву абсцесса сопутствует продуктивный кашель, выделение обильной гнойной, иногда кровянистой мокроты, спад температуры и ослабление интоксикационного синдрома.
Метастатическая стафилококковая деструкция легких при сепсисе характеризуется двусторонним поражением легких, тяжелым шоковым состоянием, усилением дыхательной недостаточности, спутанностью сознания. Картина стафилококковой пневмонии на фоне инфекционного эндокардита маскируется признаками воспаления эндокарда.
Легочно-плевральная форма стафилококковой пневмонии, протекающая с образованием инфильтративных и абсцедирующих легочных очагов и поражением плевры, имеет частый исход в парапневмонический и гнойный плеврит, эмпиему и пиопневмоторакс. Нарастают интоксикация, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, появляются тахипноэ, цианоз кожных покровов и губ, беспокойство, сменяющееся вялостью, расстройства ЖКТ (рвота, потеря аппетита, диарея, вздутие живота).

Осложнения

Стафилококковая пневмония относится к тяжелым формам бактериальной инфекции. Ее течение сопряжено с жизнеугрожающими осложнениями, как инфекционного, так и токсического характера. Наиболее опасные осложнения - стафилококковый перикардит, менингит, остеомиелит, многоочаговые метастатические абсцессы мягких тканей, токсическое поражение миокарда.

Диагностика

Диагноз стафилококковой пневмонии основан на данных клинической картины, рентгенографии и КТ легких, микроскопии мазков мокроты, бакпосева плеврального выпота и крови, а также серологических тестов.

В начальной стадии стафилококковой пневмонии отмечается укорочение и притупление перкуторного звука; в зоне поражения - ослабленное бронхиальное дыхание с рассеянными крепитирующими хрипами. При формировании абсцесса в его проекции выявляются мелкопузырчатые хрипы и амфорическое дыхание; при стафилококковом инфильтрате дыхание ослабленное везикулярное.

При подозрении на стафилококковую пневмонию проводятся повторные рентгенографии легких через короткие интервалы. На ранней стадии обнаруживаются признаки неспецифической бронхопневмонии. Стафилококковые инфильтраты видны как негомогеннные полиморфные области затемнения, обычно на границах легочных сегментов. После формирования абсцессов в области очага инфильтрации выявляются полости с горизонтальным уровнем жидкости. В случае метастатической деструкции легких полости с жидким содержимым и перифокальной инфильтрацией сочетаются с воздушными полостями, не имеющими стенок.

Дифференциальная диагностика проводится с другими бактериальными, вирусными, грибковыми пневмониями, инфильтративным туберкулезом и нагноившейся кистой легких.

Лечение стафилококковой пневмонии

Больным показана госпитализация в отделение пульмонологии с назначением больших доз антибиотиков (b-лактамных пенициллинов, макролидов, линкозаминов, фторхинолонов, цефалоспоринов) сначала парентерально (внутривенно, внутримышечно), затем перорально. Обычно курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости он может быть продлен. Проводятся инфузии глюкозо-солевых растворов, антистафилококковой плазмы. В острый период может применяться экстракорпоральная детоксикация (в т. ч., плазмаферез, гемосорбция), при выраженной анемии – гемотрансфузия. Для устранения дыхательной недостаточности используются бронхолитики, диуретики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Целесообразна коррекция микроциркуляторных нарушений и иммунного статуса.

При абсцедировании, развитии пиопневмоторакса и эмпиемы выполняют бронхоскопическую санацию, постуральный дренаж, плевральную пункцию, дренирование или торакоскопическую санацию полости плевры. Эффективны лечебно-реабилитационные процедуры – вибрационный массаж, рефлексотерапия, ЛФК, УВЧ, микроволновая и лазерная терапия.

Прогноз

Прогноз стафилококковой пневмонии достаточно серьезный. В отсутствие отягчающей патологии исход, как правило, благоприятный, в ряде случаев возможно сохранение остаточных изменений и хронизация заболевания. У пожилых и детей раннего возраста с тяжелым септическим течением сохраняется высокий уровень смертности.

3. Пропедевтические принципы распознавания, лучевой диагностики и лечения внебольничной пневмонии/ Под ред. А.С.Мелентьева. – 2004.

4. Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение): Автореферат диссертации/ Фесенко О.В. – 2005.

Читайте также: