Внешние признаки у трупа при отравлении

Обновлено: 27.03.2024

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Прогностические критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотиками на этапе исследования трупа

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 22‑26

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Дата принятия в печать:

Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.

До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].

В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].

Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:

1) молодой возраст [4];

2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];

3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];

4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];

5) увеличение размера и массы селезенки [8];

6) гипертрофия миокарда [4];

7) цирроз печени [7, 9];

8) кальцификация почечной паренхимы [9];

9) отек головного мозга [10].

В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.

Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.

Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.

Материал и методы

Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.

Общее количество статистических единиц — 12 770.

В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.

Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:


где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.

При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.

Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.

Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ 2 Пирсона, критерия χ 2 с поправкой Йейтса, критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие.

Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ 2 по формуле:


где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

Значение критерия χ 2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ 2 с поправкой Йейтса (χ 2 Йейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:


Расчет критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие (χ 2 прав.) производили по формуле:


где n — количество наблюдений.

Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):



где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ 2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.

Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.

Результаты и обсуждение

При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.

Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:

1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;

2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;

3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.

К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.

По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):

Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов

Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Прогностические критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотиками на этапе исследования трупа

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 22‑26

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Дата принятия в печать:

Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.

До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].

В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].

Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:

1) молодой возраст [4];

2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];

3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];

4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];

5) увеличение размера и массы селезенки [8];

6) гипертрофия миокарда [4];

7) цирроз печени [7, 9];

8) кальцификация почечной паренхимы [9];

9) отек головного мозга [10].

В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.

Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.

Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.

Материал и методы

Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.

Общее количество статистических единиц — 12 770.

В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.

Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:


где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.

При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.

Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.

Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ 2 Пирсона, критерия χ 2 с поправкой Йейтса, критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие.

Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ 2 по формуле:


где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

Значение критерия χ 2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ 2 с поправкой Йейтса (χ 2 Йейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:


Расчет критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие (χ 2 прав.) производили по формуле:


где n — количество наблюдений.

Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):



где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ 2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.

Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.

Результаты и обсуждение

При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.

Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:

1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;

2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;

3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.

К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.

По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):

Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов

Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents


В книге на основе обобщения литературных данных и собственных наблюдений авторов представлены выявляемые на этапе секционного исследования морфологические признаки токсического поражения. Особенностью изложения является раздельное представление морфологических признаков токсического поражения, наблюдающихся в различных органах и системах. Приведены как изменения, возникающие при действии отдельных токсикантов, так и морфологические критерии синдромов, развивающихся при экзогенных интоксикациях. Книга предназначена для врачей судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, клинических токсикологов, а также врачей других специальностей, сталкивающихся в практической деятельности с острыми отравлениями.

Оглавление

  • Условные сокращения
  • Введение
  • Глава 1. Морфологические изменения

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Макроскопическая диагностика острых отравлений предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Глава 1. Морфологические изменения

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на обоих его этапах — при наружном и внутреннем исследованиях. Особого внимания заслуживает наружное исследование трупа, так как именно на этом этапе выбор тактики исследования, а нередко и своевременная ее корректировка позволяет в максимально полном объеме провести комплекс исследований, направленных на диагностику отравления.

1.1. Наружное исследование

Приступая к исследованию трупа, иногда можно заметить такой признак действия токсичных веществ, как запах. Довольно характерным и стойким запахом обладают фосфорорганические соединения, углеводороды, некоторые спирты и др. Иногда запах может стать ощутимым или усилиться после надавливания на грудь и живот.

Среди трупных явлений, оцениваемых при наружном исследовании, диагностическое значение имеют характеристики трупных пятен и трупного окоченения. Значимой для диагностики отравлений характеристикой трупных пятен является их окраска, которая, как правило, связана с общим оттенком или цветом кожных покровов. В связи с этим особенности трупных пятен, наблюдающиеся при отравлениях, излагаются в подразделе 1.1.2.

1.1.1. Трупное (мышечное) окоченение

Некоторую диагностическую ценность может иметь оценка степени выраженности трупного окоченения и соответствие ее давности наступления смерти. Считается, что резко выраженное и быстро наступившее трупное окоченение позволяет заподозрить отравление судорожными ядами, слабо выраженное — действие гемолитических ядов, наркотических веществ, миорелаксантов. Незначительно выраженное трупное окоченение, вплоть до полного его отсутствия, считается одним из признаков отравления бледной поганкой. Однако сама по себе диагностическая ценность данного трупного явления невелика, поскольку скорость развития и выраженность трупного окоченения определяется множеством факторов.

1.1.2. Кожные покровы

Изменения кожи могут быть обусловлены как прямым (контактным) действием ксенобиотиков, так и следствием резорбтивного действия веществ, поступивших в организм иными путями. Токсический процесс, развивающийся в результате местного действия токсикантов и сопровождающийся воспалительной реакцией, называется химическим дерматитом, одной из форм которого является химический ожог. Проявления резорбтивного действия токсикантов могут быть весьма разнообразными и обусловлены системными нарушениями.

Изменение окраски кожи вообще, а в особенности трупных пятен, как правило, обусловлено нарушением функции гемоглобина — накоплением патологических количеств тех или иных его дериватов: дезокси-, иногда оксигемоглобина, карбокси-, мет-, сульфгемоглобинов, билирубина и др.

Наличие внутрикожных и подкожных кровоизлияний связано с изменением проницаемости сосудистой стенки или нарушением свертываемости крови.

Разлитые, интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна часто наблюдаются при отравлении этанолом. Для отравления этиловым спиртом характерно также наличие петехиальных кровоизлияний на фоне таких пятен в верхней половине груди, на надплечьях, лице.

Ярко-красная диффузная окраска кожных покровов наблюдается в случаях ранней (в течение первых суток) смерти от отравления уксусной кислотой.

Оценивая присутствие оттенков красного цвета в окраске трупных пятен, следует помнить о том, что синюшно-багровая кожа на лице, кистях, стопах встречается при смерти от общего переохлаждения организма или в случаях продолжительного пребывания пострадавшего в условиях отрицательной температуры. В этих же случаях трупные пятна могут иметь светло-красный цвет. Схожее светло-красное окрашивание трупных пятен наблюдается при остром отравлении толуолом или веществами, содержащими данное соединение. При этом светло-красный оттенок трупных пятен сочетается с таким же окрашиванием скелетных мышц и внутренних органов. Синюшно-красный цвет трупные пятна могут приобретать и в случаях длительного (в течение нескольких суток) пребывания трупа при температуре около 0–2 °С; а в случаях промерзания трупа в окраске трупных пятен часто появляется красноватый оттенок.

Зеленоватый оттенок кожные покровы приобретают при поражениях газообразным хлором, что может иметь место при промышленных катастрофах.

Прокрашивание кожи в малиновый цвет в сочетании с такой же окраской слюны характерно для токсического действия препаратов железа. Смертельные отравления этими препаратами чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, а наиболее токсичной считается натриевая соль железа.

Окрашивание периферических отделов в синевато-фиолетовый цвет, напоминающее акроцианоз, может наблюдаться при отравлении грибами-навозниками, которые используются в народной медицине для лечения алкоголизма. Сами по себе эти грибы крайне редко вызывают смертельные отравления, но в сочетании с этанолом способны привести к развитию реакции, аналогичной тетурамовой. Сходная окраска иногда развивается при длительном применении некоторых лекарственных препаратов — хлорпромазина, амиодарона, противомалярийных средств (хлорохина, гидроксихлорохина и др.).

Желтушное окрашивание кожных покровов и склер может являться проявлением действия гемолитических ядов, гепатотоксичных веществ и веществ, вызывающих холестаз. В связи с этим при оценке желтушного окрашивания кожи следует принимать во внимание вид желтухи, для чего необходимо обращать внимание на оттенок желтушного окрашивания. Для гемолитической желтухи характерен светлый лимонно-желтый оттенок, тогда как при желтухе, обусловленной поражением паренхимы печени, наблюдается интенсивное желтое окрашивание кожи и склер. Помимо оттенка, который в ряде случаев может быть трудно уловим, критериями, указывающими на природу желтухи, являются изменения размеров печени и селезенки. При гемолитической желтухе печень обычно нормальных размеров, тогда как селезенка чаще увеличена. Для паренхиматозной желтухи не характерно увеличение селезенки, при этом часто наблюдается равномерное или значительно выраженное увеличение размеров печени.

Паренхиматозная желтуха развивается при отравлениях промышленными растворителями (дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бензолами, толуолом, диметилнитрозамином и др.), хлороформом, фосфором, парацетамолом, изониазидом, рифампицином, хлорпромазином, препаратами железа, микотоксинами (афлатоксин, фаллоидины) и др. Желтушность кожи, как правило, становится заметной спустя 2–3 сут после поступления токсиканта. Однако при отравлении бледной поганкой, содержащей фаллоидин, желтушность развивается после периода гастроинтестинальных расстройств — на 6–7-е сутки отравления. Нередко желтоватый оттенок кожи наблюдается при отравлении препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами.

Желтуха может быть также единственным клиническим проявлением галотанового (фторотанового) гепатита. Аналогичный гепатит может развиваться при действии другого средства для ингаляционного наркоза — энфлурана.

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

БСМЭ Тамбовской области

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Морфологические характерные изменения внутренних органов при некоторых видах сочетанных отравлений

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(2): 18‑21

Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., Шпехт Д.Ю., Кульбицкий Б.Н. Морфологические характерные изменения внутренних органов при некоторых видах сочетанных отравлений. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(2):18‑21.
Bogomolova IN, Bogomolov DV, Shpekht DIu, Kul'bitskiĭ BN. The characteristic morphological changes of the internal organs in certain forms of combined poisoning. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(2):18‑21. (In Russ.).

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Приведены результаты судебно-гистологического исследования 100 трупов лиц, умерших от отравлений сочетаниями двух и более ядов. Они сопоставлены с клиническими данными и обобщены методом танатогенетического анализа. Выделены основные варианты течения смертельных сочетанных отравлений и танатогенеза при них: сердечный (нарушения ритма и проводимости, прогрессирующая гипотония, дряблость сердца и распространенная фрагментация кардиомиоцитов), мозговой (кома и распространенная гибель нейронов ствола) и легочный (по типу пневмонии или отека легких с выпадением фибрина в альвеолах и формированием гиалиновых мембран), а также их сочетания друг с другом, с некротическим нефрозом и с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Эти данные могут быть использованы при судебно-медицинской диагностике сочетанных отравлений и решении вопроса о роли каждого яда в наступлении смерти, особенно при недостаточной информативности судебно-химических данных.

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

БСМЭ Тамбовской области

ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития России

Несмотря на актуальность проблемы острых отравлений для судебной медицины, усилия подавляющего большинства исследователей сосредоточены на изучении лишь двух групп токсичных веществ — спиртов и опиатов. Отравления другими ядами, безусловно, более редки, но они тоже встречаются на практике и поэтому заслуживают изучения. Кроме того, существуют общие вопросы токсикологии, решение которых возможно только на основе данных о действии разных групп ядов.

Один из таких общих вопросов — это особенности сочетанных отравлений. Практическая задача судебно-медицинского эксперта при исследовании таких случаев обычно состоит в установлении причинно-следственных связей, т.е. в установлении того, что явилось причиной смерти — преимущественное действие одного из ядов или их сочетания. Методический подход к решению этой проблемы мог бы быть применен и для анализа случаев комбинированной травмы — сочетания отравления с механическими повреждениями, ожогами, переохлаждением, дефектами медицинской помощи и т.д., когда от правильного установления причинно-следственных связей зависит юридическая квалификация содеянного: если главную роль в наступлении смертельного исхода сыграл яд, например этанол или иной спирт, то причинение механических повреждений будет квалифицировано не как убийство, а лишь как вред здоровью [1, 2].

Еще одна сложность состоит в том, что при сочетанных отравлениях концентрация каждого из ядов в тканях и биологических жидкостях трупа может быть намного ниже смертельной, в силу чего обоснование диагноза причины смерти только судебно-химическими данными становится невозможным [3].

Тем не менее вопрос о гистологической диагностике сочетанных отравлений в общем виде в современной судебно-медицинской литературе не освещен, а частным вариантам посвящены лишь весьма немногочисленные работы.

Цель нашего исследования — разработка критериев диагностики и судебно-медицинской оценки сочетанных отравлений на основе судебно-гистологических данных и танатогенетического анализа [4—6].

Материал и методы


Материалом для данной работы послужили 100 случаев острых сочетанных отравлений лиц в возрасте от 13 до 88 лет, из них 28 женщин; в 32 случаях смерть наступила в стационаре. Сочетания ядов и количество пострадавших от отравлений ими приведены в таблице.

Данные судебно-химического исследования были малоинформативны для решения вопроса о роли каждого из ядов в наступлении смерти, поскольку сведения о концентрациях чаще всего отсутствовали или имелись лишь в отношении одного яда, а смертельные концентрации обнаруживались лишь в единичных случаях и только в отношении одного из ядов.

Поэтому мы использовали танатогенетический анализ [4—6]. По тому же принципу мы использовали полученные нами ранее сведения о действии исследуемых ядов [7—9].

По обстоятельствам случаи сочетанных отравлений были разделены на три группы. 1-я группа (58 наблюдений) — употребление различных технических жидкостей в качестве суррогатов алкогольных напитков; 2-я группа (17) — употребление наркотиков в сочетании с лекарственными веществами ненаркотического действия для усиления эффекта; 3-я группа (25) — суициды, когда употребление двух ядов и более, по мнению суицидента, повышает вероятность летального исхода.

Результаты и обсуждение

Ни печеночного, ни эндокринопатического вариантов танатогенеза на нашем материале не было. Почечный вариант, когда на первый план в клинике и морфологии вышла картина некроза почечных канальцев, отмечался лишь 1 раз — при отравлении феназепамом и азалептином.

Танатогенез преимущественно по сердечному варианту наблюдался у 25 погибших. Он проявлялся клинически нарушениями ритма и проводимости сердца и/или прогрессирующей гипотонией, морфологически — дряблостью миокарда и его распространенной фрагментацией или миоцитолизисом. Такой вариант танатогенеза вызывали сочетания, включавшие лекарства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, адельфан и т.д.), едкие яды (уксусная кислота + клофелин и этиленгликоль + неустановленный едкий яд), нейролептики (галоперидол + фенобарбитал, аминазин + трамал), циклобарбитал + реланиум + этанол, димедрол + но-шпа, метадон + каннабиноиды, дихлорэтан + ацетон + толуол, а также сочетания этанола с другими спиртами (обычно при преобладающей концентрации этанола, например, в одном из наблюдений в крови было найдено 7,0‰ этанола, в спинномозговой жидкости 9,24‰, в моче 12,1‰, а метанола — лишь следы), опиатов с димедролом или делагилом и комбинация фосфорорганического инсектицида с этиленгликолем и изопропанолом.

В 2 случаях причиной смерти послужила тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Однако причиной ее явилась кома, обусловившая длительную неподвижность и, как следствие, — тромбоз глубоких вен голеней. Отравления с таким танатогенезом вызвали сочетания метанол + изопропанол и амитриптилин + димедрол + бензодиазепины.

В 15 наблюдениях танатогенез был преимущественно легочный или с легочным компонентом. Отдифференцировать легочный вариант от легочно-мозгового было трудно, поскольку в типичных случаях на фоне мозговой комы, самой по себе несмертельной, развивалась пневмония, далее интоксикация и дыхательная недостаточность усиливали поражение мозга, процесс нарастал по типу порочного круга и завершался смертью от паралича дыхательного центра. Такой вариант отмечался при отравлении сочетаниями спиртов или лекарств, угнетающих центральную нервную систему, а также в случае суицида комбинацией анаприлин, верапамил, аспирин.

Альтернативный вариант легочно-мозгового танатогенеза вместо пневмонии включал выраженный отек легких с острой дыхательной недостаточностью и выпадением фибрина в альвеолах. Такой отек легких вызывали сочетания ядохимикатов (фосфорорганических и пиретроидов) с органическими растворителями (ацетон, ксилол, этиленгликоль, уайт-спирит), а также сочетания этиленгликоля с высшими одноатомными спиртами.

Иногда поражение мозга усиливалось за счет коагулопатии, из-за которой в микрососудах мозга формировались множественные микротромбы (сочетания амитриптилин + бензодиазепины и пиретроид + ацетон).

Иногда добавлялся почечный компонент, клинически проявлявшийся острой почечной недостаточностью, а морфологически — некротическим нефрозом. Такую картину закономерно давали сочетания, включающие амитриптилин, сочетанное отравление фосфорсодержащим ядохимикатом и этиленгликолем и в одном наблюдении — фенобарбитал + финлепсин.

Сердечный компонент при преимущественно легочном варианте танатогенеза, проявлявшийся прогрессирующей гипотонией, отмечен в случае отравления комбинацией пиретроид + этиленгликоль.

В остальных наблюдениях танатогенез был преимущественно мозговой, т.е. клинически обнаруживалась кома, морфологически — распространенная гибель нейронов ствола. В эту группу вошли в основном отравления сочетаниями различных спиртов друг с другом (этиленгликоль, метанол, пропанолы, бутанолы, изопентанол в различных сочетаниях, иногда с этанолом), а также наркотиков-опиатов с лекарствами (делагил, димедрол, анальгин, лепонекс, трамадол) или каннабиноидами. Кроме того, мозговой вариант смерти в 3 случаях вызвали комбинации фосфорорганических ядохимикатов с растворителями (ацетон, этиленгликоль, изопропанол), в 3 — сочетания лекарств, угнетающих центральную нервную систему (фенотиазины, бензодиазепины, финлепсин), и в 1 наблюдении — сочетание дихлорэтан + этиленгликоль.

Коагулопатический компонент добавлялся преимущественно к мозговому танатогенезу у 5 пострадавших (метанол + изопропанол или опиаты + димедрол или делагил), сердечный — у 2 (метанол + изопропанол + этанол и дихлорэтан + этиленгликоль). Фосфорорганические соединения вызывали выраженный бронхоспазм, который мог ускорить наступление смерти. При отравлении дихлорэтаном и этиленгликолем отмечалось также выраженное поражение печени и почек с развитием недостаточности этих органов, причем баллонная дистрофия, типичная для этиленгликоля, сочеталась с жировой, вызываемой дихлорэтаном.

Вариант танатогенеза зависел не только от сочетания ядов, но и от времени наступления смерти. При смерти вне лечебного учреждения обычно обнаруживались признаки преимущественно сердечного или преимущественно мозгового танатогенеза. Преимущественно легочный танатогенез в этих условиях отмечался всего 4 раза (по отечному типу). При смерти в стационаре в 1-е сутки после поступления (15 наблюдений) у 1 пострадавшего имела место тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии, у 1 — легочно-сердечный вариант, у 7 — сердечный и у остальных 6 — мозговой. Начиная со 2-х суток легочный вариант становится преобладающим (10 случаев из 17), а сердечный перестает встречаться, так что остальные случаи приходятся на мозговой (но в 1 случае была выявлена тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии и еще в 1 — почечный вариант).

На основе полученных результатов все сочетанные отравления были разделены нами на две группы.

1. Сочетанное отравление ядами, преимущественно поражающими один и тот же орган (чаще всего нейротропными: опиаты+психотропное лекарственное средство, сочетание двух психотропных лекарств; сочетание неэтиловых спиртов; фосфорорганический ядохимикат + растворитель). В этом случае, несмотря на несмертельную концентрацию каждого из ядов, обнаруживались морфологические признаки соответствующего танатогенеза, например мозгового, в виде выраженного поражения крупных нейронов, прежде всего ствола (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Ствол головного мозга женщины 66 лет. Отравление сочетанием феназепам+финлепсин. Смерть через 1,5 сут в клинике. Мозговой танатогенез, выраженное поражение нейронов при совместном действии двух нейротропных ядов: все нейроны лишены ядер, многие имеют нечеткие контуры, выражен отек мозга. Картина напоминает аутолиз, но в других отделах мозга и в других органах признаки аутолиза отсутствовали, а фиксация материала была проведена по всем правилам. Здесь и на рис. 2—4 окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Сочетание кардиотропных ядов (к которым следует относить этанол, лекарства, действующие на сердечно-сосудистую систему, и все вещества с холинолитическим действием) давало преимущественно сердечный танатогенез (димедрол + но-шпа, анаприлин + верапамил + аспирин, анаприлин + дигоксин, клофелин + дигоксин, адельфан — комбинация резерпина, мочегонного и вазодилататора) (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Фрагментация кардиомиоцитов с элементами глыбчатого распада у женщины 20 лет. Отравление сочетанием анаприлин+верапамил. Сердечный танатогенез (фибрилляция желудочков сердца). Ув. 200.

2. Сочетанное отравление ядами, преимущественно поражающими разные органы. В этой ситуации иногда заметно преобладает действие одного из ядов (при сочетании опиатов с анальгином, делагилом и каннабиноидами четко определяется только нейротропное действие, микротромбообразование и отек легких, типичные для опиатов; при отравлении сочетанием манинил—дигоксин обнаружился сердечный танатогенез, характерный для дигоксина). Очевидно, преимущественно развивается поражение того органа, на который действует яд, концентрация которого оказалась более близкой к летальной, чем второго. Если же обе концентрации относительно невелики, тогда преобладает поражение того органа, на который первый яд действует непосредственно, а второй — опосредованно через другие патогенетические звенья. Здесь наблюдались следующие варианты.

1. Первый яд обладает нейротропным действием (опиаты, метанол, высшие спирты и прочие растворители, лекарства, угнетающие центральную нервную систему, ядохимикаты, включая пиретроиды) и вызывает кому с последующей пневмонией. Второй добавляет к токсическому поражению мозга гипоксическое своим кардиотропным (нарушая сократимость и проводимость миокарда или провоцируя аритмию, вызывает кардиогенный шок; такой вариант возможен при сочетанном отравлении этанолом и неэтиловыми спиртами), гемотропным (вызывает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, причем микротромбообразование в мозге вызывает гипоксию последнего; внутрисосудистое свертывание в заметных масштабах вызывали опиаты и высшие спирты; рис. 3, на цв. вклейке), Рисунок 3. Гиалиновый микротромб в сосуде головного мозга мужчины 42 лет. Отравление сочетанием мета­нол+изопропанол+этанол (этанол в крови 0,2 промилле, в моче 0,1 промилле). Танатогенез мозговой с коагулопатическим компонентом. Ув. 400. бронхо- или пульмоногенным действием (токсический бронхоспазм, вызываемый фосфорорганическими соединениями, а также отек легких и синдром гиалиновых мембран, характерные для растворителей и высших спиртов; рис. 4, на цв. вклейке). Рисунок 4. Гиалиновые мембраны в легких мужчины 70 лет. Отравление суррогатом алкогольных напитков, содержавшим смесь одноатомных спиртов. Смерть в клинике через 9 сут после поступления. Танатогенез легочно-мозговой: потеря речи (по типу моторной афазии) с последующей комой, легочным синдромом гиалиновых мембран и пневмонией. Ув. 200.

2. Первый яд обладает нейротропным действием (метанол, высшие спирты и прочие растворители, а также пиретроиды), второй добавляет к экзотоксическому поражению мозга эндотоксическое своим нефро- или гепатотропным действием (нефротропное действие на нашем материале обнаруживалось у этиленгликоля и амитриптилина, гепатотропное — у этиленгликоля и дихлорэтана).

3. Первый яд обладает прижигающим действием, которое преобладает в морфологии и клинике и приводит к смерти посредством развития нейрорефлекторно-гистаминового шока по сердечному механизму, второй яд добавляет первичное токсическое поражение сердца, усиливая явления шока (такую картину дало отравление уксусной эссенцией и клофелином) или не влияет на клинику и морфологию, обнаруживаясь лишь при судебно-химическом исследовании (такой вариант наблюдался при отравлении этиленгликолем и неустановленным прижигающим ядом).

Таким образом, нами была предпринята попытка описать типичные клинико-морфологические синдромы, развивающиеся при сочетанных отравлениях; кроме того, представлены варианты совместного действия ядов, встречающиеся в экспертной практике. Эти данные могут быть использованы при судебно-медицинской диагностике сочетанных отравлений и решении вопроса о роли каждого яда в наступлении смерти, особенно при недостаточной информативности судебно-химических данных.

Читайте также: