Внутрибольничные инфекции чаще возникающие у пожилых

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Яковлев С.В., Суворова М.П., Шахова Т.В. Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии у пожилых. РМЖ. 1997;20:4.

Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония и бронхит) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями у пожилых. Госпитальные инфекции возникают у 4 – 12% пожилых и прямо связаны с длительностью госпитализации, клинические проявления при этом нередко скудны и атипичны. К возникновению инфекций предрасполагают возрастные изменения в различных органах и тканях. При лечении таких больных следует учитывать возрастные особенности фармакокинетики препаратов, избегать необoснованного назначения препаратов широкого спектра действия и бактериостатических, слишком коротких или длительных курсов лечения, профилактического применения антибиотиков в хирургии более 24 ч. Оптимальными антибактериальными средствами первого ряда для лечения госпитальной пневмонии у пожилых являются цефалоспорины III поколения или фторхинолоны.

Lower respiratory infections (pneumonias and bronhitis) are the most common diseases caused by bacteria in the elderly. Nosocomial infections occur in 4-12% of elderly patients and directly related to the duration of hospital stay, clinical manifestations being frequently meagre and atypical. Age-related changes in different organs and tissues predispose to infections. While treating these patients, it is necessary to take into account the agespecific features of the pharmacokinetics of drugs, to avoid wide-acting and bacteriostatic agents, very short- and long-term drug regimens, the preventive use of antibiotics at surgery for more than 24 hours. Third-generation cephalosporins or fluoroquinolones are the optimal firstline antibiotics in the treatment of nosocomial pneumonia.

С.В. Яковлев, М.П. Суворова, Т.В. Шахова, Кафедра гематологии и интенсивной терапии с курсом гериатрии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
S.V. Yakovlev, M.P. Suvorova, T.V. Shakhova, Department of Hematology and Intensive Care with a Course of Geriatrics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфекции нижних дыхательных путей (пневмония и бронхит) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями у пожилых, приводящими к увеличению частоты и длительности госпитализации, ухудшению прогноза у этих больных и увеличению летальности. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных средств, в настоящее время не разработаны принципы и тактика лечения пневмонии у больных пожилого возраста, что приводит к бессистемному применению антибиотиков, и результаты лечения часто бывают неудовлетворительными.
Госпитальные инфекции являются основной проблемой лечения больных пожилого возраста. Они возникают у 4 – 12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью гиспитализации.
Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2 – 4 раза, а летальность в 6 – 8 раз выше по сравнению с таковыми у более молодых пациентов [1]. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1% пожилых больных.
Второй по частоте госпитальной инфекцией у пожилых является пневмония, на долю которой приходится до 25% всех инфекций, однако летальность при этом заболевании (15 – 25%, в реанимации до 40%) значительно превышает таковую при других инфекциях [1,2]. Риск развития госпитальной пневмонии возрастает при таких нередких у пожилых заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования [3].
Факторами, предрасполагающими к развитию госпитальной пневмонии у пожилых, являются:

нарушение сознания;
снижение иммунитета;
сопутствующие хронические заболевания;
парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов;
инвазивные диагностические исследования;
интубация, искусственная вентиляция легких;
хирургическое лечение;
прием антацидов, Н2 -блокаторов;
постельный режим;
длительная госпитализация.

Диагностика инфекции. У пожилых пневмония часто сопровождается скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, продуктивного кашля, слабовыраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза).
Иногда пневмонии у пожилых больных в стационаре протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.
Предрасполагающие факторы. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.
Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности IgM и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, сознания, недостаточная личная гигиена.
Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, ослабление вентиляции легких, кашлевого рефлекса, снижение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).
Желудочно-кишечный тракт: увеличение внутрижелудочного рН, гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры.
Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамического эффекта [4]. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.
Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.
Распределение. С возрастом в результате снижения массы тела и атрофии мышц уменьшается содержание воды в организме (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). Следовательно, у пожилых уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений у пожилых увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, так как нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.
Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40 – 45%) и активности микросомальных ферментов. Это приводит к снижению уровня пресистемного метаболизма и I фазы метаболизма лекарств в печени. В результате снижается клиренс и повышается сывроточная концентрация тех антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).
Выведение. Большая часть антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год , после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам величина клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 1 0 лет), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины, полимиксины.
Сопутствующие заболевания cпособствуют развитию госпитальной пневмонии у пожилых и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов [5]. Наиболее опасные комбинации представлены в табл. 1 .
Характер возбудителей. С одной стороны, у пожилых больных частыми возбудителями госпитальной пневмонии являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер) [6]. С другой стороны, в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам) [7, 8]. Кроме того, у пожилых серьезной проблемой является суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне провдения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности пожилых к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

необоснованном назначении препаратов широкого спектра действия;
использовании слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения;
применении препаратов бактериостатического действия;
длительном (более 24 ч) применении антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Социально-экономические факторы, безусловно, играют не последнюю роль в возникновении трудностей при лечении пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет.
К перечисленному следует добавить, что использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно или они им противопоказаны (табл. 2) .
У пожилых больных следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциального токсического действия может превышать благоприятный терапевтический эффект. Также у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как вследствие снижения защитных сил организма пожилых при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатических препаратов повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста с инфекцией нижних дыхательных путей в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия) ;
стабильность препарата к бета-лактамазам;
переносимость лекарственного средства;
возрастные изменения фармакокинетики лекарств необходимо обеспечить хорошее проникновение препарата в мокроту, ткани легких);
удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь: желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования.

Этим требованиям не отвечают многие лекарственные средства, традиционно широко применяющиеся при лечении пневмонии.

Природные пенициллины неактивны в отношении многих вероятных возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии); за последние годы увеличилась частота устойчивых штаммов пневмококков (до 30%) [9].
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам.
Цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.
Аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах; препараты обладают высокой токсичностью.
Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносятся и потенциально токсичны.
Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие, высока встречаемость устойчивых штаммов.

Оптимальными антибактериальными средствами первого ряда для лечения госпитальной пневмонии у пожилых являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Эти препараты несмотря на длительное применение до настоящего времени сохраняют высокую эффективность, что подтверждают многочисленные исследования [1, 5, 10 – 13].

Таблица 1. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА [14]

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у пожилых представлена в табл. 3.
При получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов возможно проведение целенаправленной терапии (табл. 4) .
Современные высокоэффективные антибактериальные средства в большинстве случаев позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапию), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом (эмпирически или целенаправленно) [13]. Показаниями для назначения комбинированной антибактериальной терапии являются [7, 13, 14]:

тяжелое течение пневмонии в отделении реанимации при неизвестном возбудителе, особенно осложненной сепсисом;
пневмония на фоне выраженного иммунодефицита;
наличие микробных ассоциаций, выходящих на рамки действия имеющихся антибактериальных препаратов;
наличие слабочувствительных штаммов микроорганизмов;
пневмония, вызванная Р. aeruginosa.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами.
Эффективность назначаемого начального средства следует оценивать не позже, чем через 48 – 72 ч от начала лечения на основании уменьшения лихорадки, исчезновения ознобов и признаков интоксикации. Полная нормализация температуры может отмечаться в более поздние сроки (на 3 – 5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2 – 3 сут от начала лечения диктует необходимость замены антибактериального средства первого ряда альтернативным средством с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей.
Таблица 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, НАЗНАЧЕНИЯ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии обычно составляет 7 – 10 дней (в реанимации – до 14 дней). Более длительное антибактериальное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения.
С целью снижения стоимости лечения больных в стационаре целесообразно (при возможности) проводить последовательную терапию, которая заключается в замене парентерального введения антибиотика (через 3 – 5 дней от начала лечения при стабилизации состояния больного) на прием препарата внутрь.

Таблица 3. ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ [1, 2, 14, 15]

Здесь и в табл. 4: АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота; АМП/СБ – ампициллин/сульбактам; ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам; цефалоспорин I – цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин); цефалоспорин II – цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол); цефалоспорин III – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон); цефалоспорин IV – цефалоспорины IV поколения (цефпиром); АСПен – антисинегнойные пенициллины; АГ – аминогликозиды.

Следует помнить, что антибактериальная терапия проводится исключительно с целью эрадикации патогенных микроорганизмов или ликвидации признаков микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, как и сохранение повышенных значений СОЭ при нормальной формуле крови и стойкой нормализации температуры не являются показанием к продолжению стойкой нормализации температуры не являются показанием к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика [14, 15].
Таблица 4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ [14, 15]

Литература :

Внутрибольничные инфекции у пожилых развиваются гораздо чаще чем в более раннем возрасте, что в первую очередь связано с физиологическими изменениями при старении организма, снижением уровня противомикробной резистентности, наличием сопутствуюших заболеваний.

ВБИ кожи у пожилых

Часто регистрируется возникновение ВБИ кожи у пожилых больных. Чаще всего это – изъязвляющиеся пролежни, инфекции стрептококковой этиологии, Proteus spp., E. сoli, энтерококки, Stahpylococcus spp., Pseudomonas spp.; анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens; вирусные инфекции (герпес инфекция – опоясывающий лишай); паразитарные инвазии и грибковые поражения.

ВБ бактериемия у пожилых

Частота возникновения бактериемии значительно увеличивается с возрастом. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы – это S. aureus, Гр(-)

бактерии семейства Enterobacteriacea, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae.

ВБИ сердца у пожилых

Наиболее частой ВБИ сердца у пожилых является эндокардит, так как стационарное лечение часто предполагает установку катетера. Основным этиологическим фактором являются S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Chlamidiae pneumoniae, бактерии группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

ВБИ дыхательных путей у пожилых

Пневмония. ВБ пневмония и грипп являются наиболее предрасполагающим заболеванием к летальному исходу у пожилых. Рядом авторов было показано, что с возрастом колонизация ротоглотки Гр(-) бактериями увеличивается.

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной пневмонии у пожилых были Pseudomonas spp., S. aureus, RS вирусы, Mycoplasma pneumoniae.

ВБИ ЖКТ у пожилых

Наиболее частой инфекционной патологией ЖКТ у пожилых являются гастроэнтериты. Наиболее частыми возбудителями являются:

- бактериальные инфекции – Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Campylobacter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens;

- вирусные инфекции – вирус Norwalk, ротавирусы;

- паразитарные инвазии – Entamoeba histolytica.

ВБИ мочеполовых путей у пожилых

Факторами риска возникновения ВБИ МПП у пожилых являются:

- дисфункция мочевого пузыря;

- снижение тонуса мышц таза;

Наиболее частыми возбудителями ВБИ мочеполовых путей пожилого возраста являются E.сoli. У пациентов интенсивной терапии чаще выделяют Enterobacter spр., Serratia spp., Proteus spр., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Xanthomas maltophilia, E .faecium.

ВБИ нервной системы у пожилых

Наиболее частыми возбудителями ВБ менингита являются: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae, Listeria monocytogenicus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pasturella multocidae, Bacteroides fragilis.

ВБИ у пожилых, находящихся в учреждениях оказывающих долгосрочную медицинскую помощь.

Среди учреждений, оказывающих долгосрочную медицинскую помощь следует отметить:

- гериатрические специализированные больницы;

- дома для пребывания больных с психическими нарушениями;

- стационары гостиничного типа;

В домах престарелых отмечается возрастание возникновения ВБИ. Это можно объяснить следующими причинами:

- у лиц этой группы чаще других регистрируются хронические заболевания;

- у лиц этой группы более высокий процент соматических заболеваний;

- у лиц этой группы выражено снижение физиологической и иммунологической активности.

Наиболее часто встречающиеся ВБИ в учреждениях данного типа: грипп, пневмония, туберкулез, гастроэнтерит, псевдомембранозный энтероколит, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, инфекции кожи, чесотка.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД < 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, инфаркт легкого и др. Осложнениями внутрибольничной пневмонии чаще всего становятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис.

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

1. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации)/ под ред. Чучалина А.Г., Гельфанда Б.Р.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009 - Т.11, №2.

Читайте также: