Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей у

Обновлено: 19.04.2024

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Мы уже поговорили о внебольничных инфекциях мочевыводящих путей, сегодня пришла очередь поговорить о нозокомиальных и так называемых осложненных (хотя нозокомиальные являются их частным случаем). Конечно, лечение всех этих состояний находится в ведении профильных специалистов (коим эта статья, скорее всего, неактуальна), но, увы, не в каждой больнице они есть, да и предварительный диагноз ставить все равно нужно нам. Актуальность темы также вызвана и тем, что сейчас лето, и оно на редкость жаркое на европейской территории нашей страны, а потому все это безобразие попало в максимально комфортные для себя условия, когда тепло, темно и сыро.

Для начала определимся в терминологии, чтобы в дальнейшем не запутаться.

Вспомним, что внебольничные инфекции мы разобрали тут. Они, как мы помним, относятся к довольно быстро, при должном навыке, излечимым состояниям. Лечить их относительно несложно, так как флора дикая и непуганая, а схемы антибактериальной терапии относятся к справочному материалу.

Другое дело осложненные инфекции мочевыводящих путей и их частный случай – нозокомиальные. Тут все сразу все сложно, начиная с возбудителей, заканчивая методами лечения. Начнем традиционно с микробиологических аспектов.

Если вы помните, то основными возбудителями внебольничных уроинфекций были кишечные палочки. Назначаешь практически не глядя антибиотик, к которому данная палка чувствительна, пара-тройка дней – и пациент практически здоров, но тут начинается война за длительность обязательного приема препарата. И вот эта самая война, в случае проигрыша врача и некоторых обстоятельств со стороны пациента, доводит последнего до осложнений. Но обо всем по порядку.

Итак, главными возбудителями осложненных уроинфекций являются:

Семейство Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Morganella spp., Serratia spp.)
Pseudomonasaeruginosa, она же синегнойная палочка
Семейство Acinetobacter

На вторых ролях находятся:

Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA), хотя в случае развития карбункула почки он играет главнейшую роль
Семейство Enterococcus (включая ванкомицин-резистентные)
Семейство Candida

Но главное, что необходимо помнить, – чаще всего случаи осложненных инфекций, и особенно нозокомиальных, носят полимикробный характер, особенно когда пациенту установлен постоянный мочевой катетер.

Клинические аспекты

Что влияет на возможность развития осложнений? Все как везде – особенности со стороны пациента, особенности со стороны оказания медицинской помощи, особенности окружающей пациента среды.

Особенностями со стороны пациента являются:

Возраст – чем старше пациент, тем риск осложнений выше.
Пол – у мужчин все сильно сложнее в виду анатомии мочевыводящих путей, а также с возрастом и с развитием аденомы простаты.
Наличие сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, ВИЧ, онкозаболевание или аутоиммунное заболевание с применением иммуносупрессивной терапии.
Наличие конкрементов, стриктур и т. п. в мочевыводящих путях, ведущее к трудностям в консервативной терапии и требующее хирургического лечения.
Наличие заболеваний, которые поддерживают персистирование возбудителей, но не могут быть полностью удалены, – постоянный мочевой катетер, аномалии почки и т. п.

Со стороны окружающей среды – тепло, темно и сыро, то есть подгузники, прокладки, одноразовые пеленки и тому подобные предметы ухода, не меняющиеся в нормативные интервалы времени. И вот тут-то и выходят на первый план представители семейства Enterobacteriaceae, хотя синегнойка это все тоже очень любит. Кроме того, надо обязательно запомнить, что имеют место локальные факторы. Возбудители осложненных, особенно внутрибольничных, уроинфекций будут разными даже в разных корпусах одного и того же стационара (если, конечно, между ними не ходит один и тот же сотрудник, выполняющий одни и те же манипуляции, но тут отловить и победить, точнее, убедить руки мыть, станет намного проще), не говоря уж о разных больницах одного города и уж тем более разных городов, областей и тому подобных административных образований. А потому нужно что? Правильно, проводить локальный микробиологический мониторинг, тем более что сейчас, не прошло и 15 лет, появились автоматизированные, в том числе и облачные системы, упрощающие эту деятельность – и не надо ничего самим придумывать, например, Excel’евские таблички размером километр на километр рисовать. Частным примером является продукт, который представили на прошлом, еще осеннем, МАКМАХ 2020 – AMRCloud, оно же AntiMicrobial Resistance Cloud. Подробности можно прочитать здесь.

Как проявляются осложненные уроинфекции:

Острый осложненный цистит как следствие установки катетера, в том числе постоянного, или диагностический исследований (то есть как результат нарушений правил асептики и антисептики при выполнении манипуляций).
Осложненный пиелонефрит как следствие мочекаменной болезни (камни всегда являются инфицированными, более того, носителями биопленок), аденомы простаты и опухолей. Выше мы уже говорили, что данные обстоятельства затрудняют отток мочи, и особенно сей факт актуален для мужчин и лиц пожилого возраста. Основным возбудителем будет наша любимая E.coli, правда, уже вооруженная некоторыми факторами резистентности, и в дальнейшем все будет зависеть от длительности проводимой терапии, ее успешности и устранения факторов, препятствующих оттоку мочи.
Хронический пиелонефрит является логическим продолжением осложненного, у него даже возбудитель тот же самый – E.coli, которая в этой ситуации уже вооружена до зубов всеми возможными факторами резистентности, так как пациент прошел не два и даже не пять курсов антимикробной терапии. Плохо то, что помимо возникающих обострений хронический пиелонефрит умеет переходить в уросепсис, и чаще всего такой переход бывает у лежачих или ограниченных в движении больных. Этот больной либо не в состоянии чувствовать происходящие с ним изменения, либо не в состоянии об этом сказать, и тогда на выручку придут невербальные признаки боли, например, развитие сгибательных контрактур нижних конечностей. Так что как только вы заметили, что пациент изменил положение в кровати, причем настолько длительно, что ноги разогнуть практически невозможно, необходимо взять полный набор анализов, хотя бы ради подстраховки, тем более что чаще всего данное состояние развивается очень медленно, а развернутая картина может появиться за дни, если не часы до летального исхода.
Инфекции, связанные с медицинским вмешательством (они же нозокомиальные, они же внутрибольничные, они же госпитальные)– всегда связаны с нарушением правил асептики и антисептики при проведении процедур или манипуляций, а также с использованием открытых дренажных систем для отвода мочи. Возбудители могут быть самыми разными – что на руках принесем, то и будет, но впереди планеты всей, конечно, синегнойка и Enterobacteriaceaespp. Про руки написали уже два раза, повторяться не будем, а про катетеры все же упомянем. Использование открытой системы почти гарантированно приведет к развитию инфекции максимум через неделю после ее установки (минимальные сроки – это 3-4 дня), все придется удалять, лечить, снова устанавливать, что ужасно неудобно как больному, так и его родственникам, поэтому в общих интересах использовать закрытые системы, а в случае длительной их установки крайне тщательно обучать родственников уходу за оными.
Что делать, если все же такой пациент появился? Чтобы не инфицировать всех остальных, потребуется изоляция, которая в первую очередь нас будет мотивировать более тщательно соблюдать меры по асептике и антисептике.

Диагностические аспекты

Локальный микробиологический мониторинг. Учитывая довольно высокий уровень смертности от уросепсиса, особенно нозокомиального, его проще предупредить, чем с ним бороться, а для этого надо знать врагов в лицо и на старте предполагать, кто это может быть.
Лабораторная диагностика – ищем признаки воспаления, либо его усиления всеми доступными и возможными методами – общие анализы, C-реактивный белок, прокальцитонин, и т. д. и т. п., всем, чем владеете, то и надо использовать.
Микробиологическая диагностика должна проводиться в идеале автоматизированными методами, так как чем дольше пациент получает не тот препарат, тем хуже для него и его микрофлоры. А чтобы эмпирику назначить верно, смотрим пункт первый – локальный мониторинг.

Терапевтические аспекты

Если есть факторы, усложняющие эвакуацию мочи, и они устранимы – обязательно устраняем, иначе все пойдет на второй и третий круг, далее хронизация процесса, а потом… Но не будем повторяться.
Препаратами выбора остаются фторхинолоны, цефалоспорины четвертого поколения и карбопенемы. В случае панрезистентности включаем тяжелую артиллерию в виде препаратов глубочайшего резерва, таких как цефтазидим/авибактам и тому подобных монстров, хотя самостоятельно этого делать не советуем, сразу зовите клин. фарма.
В случае развития обструкции мочевых путей переводим пациента в хирургическое отделение для решения вопроса об оперативном лечении.

Подводя итоги, повторим, что в случае развития внутрибольничных инфекций мы всегда обязаны опираться на данные локального мониторинга, мероприятия по асептике и антисептике удваивать, а то и утраивать, но вообще-то призывать уполномоченных разбираться со всем этим лиц в лице эпидемиолога и клинического фармаколога, а самим не забывать мыть руки и максимально четко исполнять требования СанПина, так как все эти правила написаны кровью.

Для начала определимся в терминологии, чтобы в дальнейшем не запутаться.

Итак, главными возбудителями осложненных уроинфекций являются:

Семейство Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Morganella spp., Serratia spp.)
Pseudomonasaeruginosa, она же синегнойная палочка
Семейство Acinetobacter

На вторых ролях находятся:

Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA), хотя в случае развития карбункула почки он играет главнейшую роль
Семейство Enterococcus (включая ванкомицин-резистентные)
Семейство Candida

Клинические аспекты

Особенностями со стороны пациента являются:

Возраст – чем старше пациент, тем риск осложнений выше.
Пол – у мужчин все сильно сложнее в виду анатомии мочевыводящих путей, а также с возрастом и с развитием аденомы простаты.
Наличие сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, ВИЧ, онкозаболевание или аутоиммунное заболевание с применением иммуносупрессивной терапии.
Наличие конкрементов, стриктур и т. п. в мочевыводящих путях, ведущее к трудностям в консервативной терапии и требующее хирургического лечения.
Наличие заболеваний, которые поддерживают персистирование возбудителей, но не могут быть полностью удалены, – постоянный мочевой катетер, аномалии почки и т. п.

Как проявляются осложненные уроинфекции:

Острый осложненный цистит как следствие установки катетера, в том числе постоянного, или диагностический исследований (то есть как результат нарушений правил асептики и антисептики при выполнении манипуляций).
Осложненный пиелонефрит как следствие мочекаменной болезни (камни всегда являются инфицированными, более того, носителями биопленок), аденомы простаты и опухолей. Выше мы уже говорили, что данные обстоятельства затрудняют отток мочи, и особенно сей факт актуален для мужчин и лиц пожилого возраста. Основным возбудителем будет наша любимая E.coli, правда, уже вооруженная некоторыми факторами резистентности, и в дальнейшем все будет зависеть от длительности проводимой терапии, ее успешности и устранения факторов, препятствующих оттоку мочи.
Хронический пиелонефрит является логическим продолжением осложненного, у него даже возбудитель тот же самый – E.coli, которая в этой ситуации уже вооружена до зубов всеми возможными факторами резистентности, так как пациент прошел не два и даже не пять курсов антимикробной терапии. Плохо то, что помимо возникающих обострений хронический пиелонефрит умеет переходить в уросепсис, и чаще всего такой переход бывает у лежачих или ограниченных в движении больных. Этот больной либо не в состоянии чувствовать происходящие с ним изменения, либо не в состоянии об этом сказать, и тогда на выручку придут невербальные признаки боли, например, развитие сгибательных контрактур нижних конечностей. Так что как только вы заметили, что пациент изменил положение в кровати, причем настолько длительно, что ноги разогнуть практически невозможно, необходимо взять полный набор анализов, хотя бы ради подстраховки, тем более что чаще всего данное состояние развивается очень медленно, а развернутая картина может появиться за дни, если не часы до летального исхода.
Инфекции, связанные с медицинским вмешательством (они же нозокомиальные, они же внутрибольничные, они же госпитальные)– всегда связаны с нарушением правил асептики и антисептики при проведении процедур или манипуляций, а также с использованием открытых дренажных систем для отвода мочи. Возбудители могут быть самыми разными – что на руках принесем, то и будет, но впереди планеты всей, конечно, синегнойка и Enterobacteriaceaespp. Про руки написали уже два раза, повторяться не будем, а про катетеры все же упомянем. Использование открытой системы почти гарантированно приведет к развитию инфекции максимум через неделю после ее установки (минимальные сроки – это 3-4 дня), все придется удалять, лечить, снова устанавливать, что ужасно неудобно как больному, так и его родственникам, поэтому в общих интересах использовать закрытые системы, а в случае длительной их установки крайне тщательно обучать родственников уходу за оными.
Что делать, если все же такой пациент появился? Чтобы не инфицировать всех остальных, потребуется изоляция, которая в первую очередь нас будет мотивировать более тщательно соблюдать меры по асептике и антисептике.

Диагностические аспекты

Локальный микробиологический мониторинг. Учитывая довольно высокий уровень смертности от уросепсиса, особенно нозокомиального, его проще предупредить, чем с ним бороться, а для этого надо знать врагов в лицо и на старте предполагать, кто это может быть.
Лабораторная диагностика – ищем признаки воспаления, либо его усиления всеми доступными и возможными методами – общие анализы, C-реактивный белок, прокальцитонин, и т. д. и т. п., всем, чем владеете, то и надо использовать.
Микробиологическая диагностика должна проводиться в идеале автоматизированными методами, так как чем дольше пациент получает не тот препарат, тем хуже для него и его микрофлоры. А чтобы эмпирику назначить верно, смотрим пункт первый – локальный мониторинг.

Терапевтические аспекты

Если есть факторы, усложняющие эвакуацию мочи, и они устранимы – обязательно устраняем, иначе все пойдет на второй и третий круг, далее хронизация процесса, а потом… Но не будем повторяться.
Препаратами выбора остаются фторхинолоны, цефалоспорины четвертого поколения и карбопенемы. В случае панрезистентности включаем тяжелую артиллерию в виде препаратов глубочайшего резерва, таких как цефтазидим/авибактам и тому подобных монстров, хотя самостоятельно этого делать не советуем, сразу зовите клин. фарма.
В случае развития обструкции мочевых путей переводим пациента в хирургическое отделение для решения вопроса об оперативном лечении.

Сегодня мы закончим разговор о микроорганизмах из семейства Enterobacteriaceae, которое, как мы помним, является одним из самых проблематичных источников внутрибольничных инфекций, потому что возбудители умеют делиться и передавать в рамках почти всего семейства свои механизмы резистентности, и это при том, что изначально почти каждый представитель имеет природную устойчивость к целым классам антибиотиков.

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Сегодня мы закончим разговор о микроорганизмах из семейства Enterobacteriaceae, которое, как мы помним, является одним из самых проблематичных источников внутрибольничных инфекций, потому что возбудители умеют делиться и передавать в рамках почти всего семейства свои механизмы резистентности, и это при том, что изначально почти каждый представитель имеет природную устойчивость к целым классам антибиотиков.

Героями сегодняшнего разговора станут энтеробактеры, серрации, морганеллы. Конечно, есть и другие представители и, возможно, в постковид они начнут встречаться намного чаще, но пока нам в рамках Азбуки достаточно вышеперечисленных плюс кишечные палки и клебсиеллы, о которых мы говорили ранее.

Enterobacter spp.

Микробиологические аспекты

Род энтеробактера включает несколько видов, но наиболее клинически значимыми из них являются:

Очень важно помнить, что энтеробактеры проявляют природную устойчивость к большому спектру антибиотиков, таким как бета-лактамы, к которым они продуцируют хромосомные AmpC бета-лактамазы, плазмидные бета-лактамазы расширенного спектра, а также карбапенемазы. Так как клинически значимые представители Enterobacter spp. обитают в желудочно-кишечном тракте человека, то основным источником инфицирования для пациента становится медицинский персонал, который просто по факту своей ежедневной работы в больнице с антибиотиками является резервуаром всевозможных антибиотикорезистентностей.

Клинически значимые аспекты

Enterobacter spp. является причиной:

Инфекций мочевыводящих путей: катетер – или инструментально-ассоциированных (как результат эндоскопических манипуляций контаминированным инструментарием).
Внутрибольничных пневмоний, в том числе вентилятор-ассоциированных.
Инфекций кожи и мягких тканей, таких как раневые инфекции, инфицирование пролежней, ожоговые инфекции и послеоперационные инфекции. Кроме того в случае полимикробного характера инфицирования пролежней возможно развитие сепсиса как исхода раневой инфекции.
Инфекций кровотока – катетер – и инструмент-ассоциированные.
Инфекций центральной нервной системы — менингиты, чаще всего внутрибольничные, как следствие нейрохирургических вмешательств.
Неонатальных инфекций, таких как некротический энтероколит, сепсис и менингит.

Чем лечить?

Ответ будет традиционным – лучше вообще не инфицировать, тогда не придется ломать голову, чем все это лечить. В основе терапии лежит обязательное микробиологическое исследование с определением антибиотикочувствительности.

В случае выявления представителей Enterobacter spp. при лечении тяжелых инфекций предпочтение следует отдавать комбинированной терапии, и самыми подходящими будут пиперациллин-тазобактам в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами. А для преодоления резистентности, вызванной бета-лактамазами расширенного спектра, можно использовать карбопенемы.

Для лечения инфекций мочевыводящих путей самым первым и наиважнейшим является удаление мочевого катетера до момента прекращения пиурии. Далее лечим либо исходя из профиля антибиотикограммы, либо ципрофлоксацином в правильно подобранной дозе, либо, как было указано выше, рассматриваем назначение нитрофуранов и фосфомицина.

Serratia spp.

Клинические аспекты

Что вызывает?

Катетер-ассоциированные инфекции и как их исход – сепсис.
Инфекции мочевыводящих путей как следствие медицинских манипуляций необработанным инструментом.
Раневые инфекции в послеоперационном периоде.
Нозокомиальные пневмонии как следствие интубации.
Септические артриты.
Конъюнктивиты и кератиты.
И редко вызывали остеомиелиты и эндокардиты

Терапевтические аспекты

В первую очередь про серрацию надо узнать, а значит, необходимо микробиологическое исследование. Во-вторую, вспомнить о природной устойчивости. В-третью, держать в уме то, что очень часто цефалоспорины третьего и четвертого поколения тоже не будут работать, так как посредством плазмид получают устойчивость от родственников по семейству Enterobacteriaceae, например, от родной сестры – клебсиеллы. Точно таким же образом серрация может оказаться устойчивой и к карбопенемам. К фторхинолонам резистентность так же уже давно описана.

Так чем лечить?

Лучше вообще не заражать – потому что если бак. лаборатория дает серрацию, то ниоткуда кроме как с наших рук она появиться не может, так как ни ходить, ни летать сия зверюшка до сих пор не научилась.

В случае развития тяжелых инфекций – сепсиса, вентилятор-ассоциированной пневмонии и т. п., и только при документированной чувствительности, препаратами выбора могут быть цефепим или меропенем, или ципрофлоксацин в вену в стандартных дозировках. Если чувствительность утеряна, то зовем клинического фармаколога, а если такового нет, то смотрим в сторону амикацина, пиперациллина-тазобактама и азтреонама, только помним об их побочных эффектах. Курс лечения соблюдать жизненно необходимо, чтобы зверюшка еще куда-нибудь не мутировала и новыми механизмами защиты не обзавелась. Обычно речь идет о 10-14 днях (но так как польза превышает вред, то нефротоксичность аминогликозидов со временем отступит, а ототоксичность – тут уж как повезет).

Инфекции мочеполового тракта лечим так же с учетом чувствительности, и если таковая располагает, то препаратом выбора становятся фторхинолоны, либо комбинация двух антибиотиков, например фторхинолон с карбапенемом или бета-лактам с аминогликозидом.

Эндокардиты с остеомиелитами бывают хоть и редко, но крайне метко, а потому снова сначала исследуем чувствительность, потом индивидуально в каждом случае подбираем антибиотики (а лучше зовем клинического фармаколога, пусть он мучается). И снова крайне важно соблюдение сроков лечения, для эндокардита это порядка четырех, а то и шести недель внутривенной антибактериальной терапии, а для остеомиелита не менее двух недель. Почему нельзя меньше? Потому что последует мутация и новый рецидив, а антибиотиков просто может не хватить, ибо, как и сестра-клебсиелла, серрация тоже умеет в панрезистентность.

В заключении хочется повторить, что и в этом случае проще помыть руки, чем разгребать последствия инфицирования серрацией. Мытье рук и проще, и дешевле, и, что самое главное, спокойнее.

Morganella spp.

Морганеллы будут последними представителями семейства Enterobacteriaceae, которых мы обсуждаем в рамках нашей Азбуки. Если кому-то станет интересно покопаться дальше, то к их услугам всегда будет четырехтомник по медицинской микробиологии под редакцией Лабинской, конкретно второй и третий том, в которых все очень подробно расписано, правда, чтение это для неподготовленного человека будет довольно сложным. Но вернемся к нашей морганелле.

Микробиологические аспекты

Морганелла существует только одна – M.morganii, но имеет два подвида – M.morganii и M.sibonii, которые отличаются только по ферментации треалозы, и никакого клинического значения данное отличие не имеет.

Конечно, и морганелла умеет в природную устойчивость к антибиотикам, а именно к пенициллинам, цефалоспоринам первого и второго поколения, макролидам и ко-тримоксазолу. При этом сохраняет высочайшую чувствительность к аминогликозидам, пиперациллину, цефалоспоринам третьего и четвертого поколения, фторхинолонам и карбопенемам. То есть данную зверюшку есть чем победить.

Клинические аспекты

Морганелла является представителем нормальной микрофлоры человека и самостоятельно крайне редко что-то вызывает. Этим крайне редким являются инфекции мочевыводящих путей, чему способствуют крайне пожилой возраст, длительная госпитализация, мочевой катетер и иммунодефицит любой этиологии.

В плане приобретенной антибиотикорезистентности морганелла обзавелась факторами устойчивости к фторхинолонам, что и понятно, учитывая какие именно заболевания она вызывает и чем их чаще всего лечат.

Что еще может вызывать?

Крайне редко – сепсис, как исход инфекции мочевыводящих путей.
Раневую хирургическую инфекцию.
Септический артрит.
Неонатальный сепсис и хореоамнионит.
Менингит.
Перикардит.

Но стоит иметь в виду, что данные ситуации крайне редки, и стоит изначально подумать не об этом возбудителе, а о том, какой за ним может прятаться в виду контаминации материала, и лучше бы все еще раз пересеять и перепроверить.

Терапевтические аспекты

Если результат микробиологического исследования сомнений не вызывает и вы убеждены, что имеете дело с морганеллами, то препаратами выбора становятся карбопенемы, и только в случае их недоступности и документированной бактериологом чувствительности, можно посмотреть в сторону цефалоспоринов, например, цефтазидима (для которого нужна отдельная цефалоспориназа, чтобы он был инактивирован), а лучше цефтазидим-авибактама. Хотя если недоступны карбопенемы, то и Завицефте, скорее всего, взяться будет неоткуда.

Какие препараты могут быть использованы в качестве резервных? Решать этот вопрос также необходимо только после получения результата микробиологии и чувствительности в идеале по МПК, и только после этого рассматривать назначение цефепима или ципрофлоксацина, или аминогликозидов (они, к слову, в случае морганеллы могут обоснованно выступать в качестве монотерапии инфекций мочевыводящих путей).

Читайте также: