Внутрибольничные инфекция в родильных домах

Обновлено: 22.04.2024

БИ — больничные инфекции

ВБИ — внутрибольничные инфекции

ГСИ — гнойно-септические инфекции

СГБ — стрептококки группы В

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) относятся к числу важнейших проблем современной медицины и здравоохранения, оказывают существенное влияние на качество медицинской помощи родильницам и новорожденным, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров. В непростых экономических и демографических условиях в современной России эта проблема приобретает особую социальную значимость. Важными факторами, определяющими актуальность данной проблемы в настоящее время, являются повсеместное увеличение частоты абдоминального родоразрешения и связанных с этим послеоперационных осложнений у пациенток с соматической патологией. В структуре ВБИ в акушерских стационарах преобладают гнойно-септические инфекции (ГСИ), из которых 90% приходится на заболевания новорожденных. В 80% случаев тяжелые формы ГСИ развиваются у новорожденных с внутриутробным инфицированием от матерей с хроническими заболеваниями [1, 2].

Учитывая новую терминологию в проблематике ВБИ, ГСИ родильниц и новорожденных следует относить к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи в акушерском стационаре [2].

В последние 15 лет в России совершенствовалась система эпидемиологического контроля гнойно-септических ВБИ в акушерских стационарах, что нашло отражение в приказах Министерства здравоохранения. Вместе с тем до настоящего времени в России отсутствует научно обоснованная система эпидемиологического надзора и контроля в специализированных родильных домах для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией [3]. Отсутствие исследований по данному направлению не позволяет в полной мере обеспечить высокую эффективность системы контроля ВБИ родильниц и новорожденных в подобных специализированных акушерских стационарах.

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является показатель заболеваемости ВБИ [4]. Актуальность ее определяется слабым знанием специалистов практического здравоохранения реальной заболеваемости ВБИ в стационарах, что обусловлено сложностью учета и недостаточностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также наносимым этими заболеваниями значительным экономическим ущербом.

Проблема ВБИ актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей ВБИ развиваются у 5—20% госпитализированных больных.

Заболеваемость ВБИ в Российской Федерации на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту. Причинами этого являются создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование больничных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфицирующим средствам; увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями; демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [5].

ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования, минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет более 5 млрд рублей [6].

По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако по расчетным данным, эта цифра в 40—50 раз выше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6—8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ.

В России введены учет и регистрация спорадических заболеваний ВБИ по основным нозологическим формам: ГСИ новорожденных, ГСИ родильниц, послеоперационные ГСИ, постинфекционные ГСИ, кишечные инфекции, инфекции мочевых путей и другие инфекционные заболевания [7].

Важность решения проблемы ВБИ обусловливает необходимость проведения в лечебно-профилактических учреждениях комплекса целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, скоординированных в масштабах отдельных регионов и страны в целом.

Поэтому проблема больничных инфекций (БИ) — одна из актуальных в медицине. Это связанно с высоким уровнем ее распространения не только в России, но и во всем мире, а также медико-социальными последствиями и экономическими потерями.

За последние 10 лет число случаев ВБИ в Российской Федерации уменьшилось на 15 088, при этом они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%). Заболеваемость ВБИ в Российской Федерации колеблется от 1,7 до 1,2 на 1000 пациентов, т. е. снизилась на 41,2% [9]. Для примера, в Швейцарии этот показатель составляет 117, в Чехии — 163, в Испании — 100, в США — 50. В Европейских странах ВБИ регистрируются у 3—10% пациентов, прошедших через стационары, а в отделениях интенсивной терапии — у 20%. В США ежегодно выявляется 2 млн случаев ВБИ, повышая продолжительность пребывания больных в стационаре на 6 дней, нанося общий ущерб здравоохранению.

Низкая заболеваемость в России объясняется недоучетом ВБИ. Так, практически не регистрируются ВБИ мочеполовой системы, гемоинфекции, пневмонии и другие инфекции дыхательных путей [10].

В последнее время спектр возбудителей ВБИ постоянно расширяется. Помимо бактерий и вирусов все большее значение приобретают грибы, особенно рода Candida, в качестве этиологического фактора повышается роль аспергилл.

Мониторинг лекарственной устойчивости играет важную роль в системе инфекционного контроля. Так, отмечается рост устойчивости возбудителей к антимикробным химиопрепаратам. Мультирезистентность установлена у 79—96% эшерихий, клебсиелл, энтеробактера, протея, псевдомонад. В родовспомогательных учреждениях спектр устойчивости ниже, но 75—100% штаммов устойчивы к наиболее часто применявшимся антибиотикам — пенициллину, ампициллину, карбенициллину и др. [10, 11].

Остается нерешенной проблема защиты медицинского персонала. Увеличение инфицирования населения микобактериями туберкулеза привело к росту числа профессиональных заражений туберкулезом медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

Сложившаяся ситуация свидетельствует о крайне важной роли микробиологического мониторинга в системе инфекционного контроля. Слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам позволят разобраться в сложной эпидемиологической ситуации [7].

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, большое значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются пациентки с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями; с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами; с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.); после хирургического родоразрешения, особенно кесарева сечения; с кровотечениями в послеродовом периоде; с анемией [7, 9].

К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся недоношенные, переношенные, родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности, после хирургического родоразрешения, особенно кесарева сечения, дети с врожденными аномалиями развития; с родовой травмой, синдромом дыхательных расстройств, хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией [11]. Дети, относящиеся к группам риска, нуждаются в особо тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, стимулирующих неспецифические защитные силы организма.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имееют значение кратность и длительность процедур. При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учитывать, в экстренном или плановом порядке оно проводится [3, 6, 12].

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность выполнения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

Осложнению эпидемиологической обстановки могут способствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них связана с санитарно-техническим состоянием стационара, другая — с организацией работы и контингентом лиц, поступающих на роды [9, 10, 13, 14].

К первой группе относятся недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными средствами; недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков; нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении; перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств и т. д.

Вторая группа предпосылок включает перегрузку стационара; нарушение цикличности заполнения палат; несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары.

При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия больничный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача родильного дома и центров Госсанэпиднадзора. Принимаются меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить предвестники осложнения эпидемиологической ситуации в стационаре: изменение заболеваемости (рост) ВБИ новорожденных; рост заболеваемости родильниц; рост частоты развития ВБИ после хирургических пособий в родах; изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса, появление случаев с множественной локализацией; изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя; изменение в соотношении легких и тяжелых форм.

Рост числа тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и (или) возникшем эпидемиологическом неблагополучии: преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм; возникновение 2 случаев заболеваний и более, связанных между собой; рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала; возрастание числа диагнозов внутриутробной инфекции [14, 15].

Своевременное выявление указанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации.

За последние годы актуально в мире распространение стрептококковой инфекции. Стрептококки группы В (СГБ) вызывают тяжело протекающее заболевание у грудных детей и представляет опасность для определенных групп пациентов (беременных, родильниц и новорожденных) [16, 17]. На основании многочисленных наблюдений установлен ряд факторов, повышающих риск передачи инфекции от матери ребенку во время родов. Это преждевременные роды, длительный безводный период, повышение накануне родов температуры тела, хориоамнионит, бактериурия.

Инфекция СГБ распространена повсеместно. Бактерию обнаруживают у 7—30% беременных (этот показатель наиболее высок у женщин, которые перенесли инфекцию в прошлую беременность). Частота заболевания детей значительно ниже, что обусловлено неодинаковой патогенностью штаммов бактерии, а также защитой плодов и новорожденных материнскими антителами. Инцидентность вызываемых СГБ ранней и поздней формы болезни детей соответственно составляла 2—3 случая на 1000 рожденных живыми детей [16, 18, 19].

Регулярное проведение скрининговых обследований беременных с последующей антибиотикотерапией инфицированных СГБ привело к снижению в Северной Америке и большинстве стран Европы частоты заболевания новорожденных в 10—15 раз, при этом смертность снизилась с 50 до 4—6% (20—30% недоношенных и 1—2% рожденных в срок детей) вследствие совершенствования системы лечения новорожденных [16—21].

Вероятность клинического проявления инфекции и ее летального исхода у новорожденных с низкой массой тела (менее 1,5 кг) значительно возрастает.

Совершенствование методов лабораторной диагностики сделало их основой контроля инфекции, что позволило достичь в ряде стран Европы и Северной Америки значительного снижения частоты развития ранней формы болезни, вызываемой бактерией у новорожденных детей.

Непатогномоничность клинических проявлений инфекции, их отсутствие или слабая выраженность на начальных стадиях болезни не позволяют поставить окончательный диагноз — проявление у пациентов клинических признаков служит основанием для предположения о наличии у них инфекции, отбора и отправки в лабораторию проб для проверки предварительного диагноза [6, 7, 10, 22, 23].

Наличие инфекции у беременных исключают в максимально приближенный к родам срок — на 35—37-й неделе, так как возможны спонтанная элиминация бактерии из организма будущей матери в дородовой период (что делает применение антимикробных препаратов для профилактики заражения детей бесполезным), а также рецидив колонизации родовых путей после кратковременной обработки антибиотиками в отдаленный дородовой период [24].

Показаниями к проведению специфической диагностики инфекции служат плановое обследование беременных; преждевременные (раньше 37 нед) роды или нарушение целостности плодных оболочек; проявление у детей клинических нарушений, вызываемых СГБ; установление этиологии патологий, которые СГБ может вызывать у взрослых людей [24, 25].

Таким образом, анализ выполненных к настоящему времени исследований демонстрирует, что, несмотря на значительное количество обследований беременных и новорожденных в целях определения ВБИ, не разработан комплексный подход к этой проблеме [6, 7, 10, 26].

Мониторинг распространения ВБИ на определенных территориях среди разных групп населения важен в прогностическом отношении и для правильной интерпретации результатов бактериологических исследований. В будущем, когда будет проводиться плановая вакцинация против этой инфекции, значение такой информации возрастет в еще большей степени, поскольку на ее основе будут выбираться для применения вакцины с оптимальным антигенным составом.

Полученные результаты имеют большое практическое значение для оптимизации системы эпидемиологического контроля ВБИ родильниц и новорожденных детей в специализированных акушерских стационарах, где сосредоточены пациентки из группы высокого риска с экстрагенитальной патологией [27—30]. Идентификация особенностей эпидемиологии, групп и факторов, активно влияющих на эпидемический процесс, позволяет обеспечить высокую эффективность системы контроля БИ родильниц и новорожденных в акушерских стационарах данного типа.

Исследование выполняется за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15−15−00109).

Санитарная обработка поверхностей в помещениях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является одним из звеньев в цепи санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Чистота в помещениях ЛПУ является его своеобразной "визитной карточкой". Это первое, на что обращает внимание пациент, посещая поликлинику или поступая в стационар на лечение.

Под санитарной обработкой поверхностей в помещениях ЛПУ подразумевается их очистка от грязи, пыли, субстратов биологического происхождения и дезинфекция, т.е. уничтожение на поверхностях микроорганизмов - возбудителей инфекционных заболеваний.

К сожалению, качественному проведению санитарной обработки поверхностей в помещениях ЛПУ мешает ряд существующих проблем. Помещения ЛПУ часто не соответствуют требованиям "Санитарных правил устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" не столько по площади и количеству помещений, сколько по их качеству (поверхности в помещениях имеют трещины, сколы, шероховатости, поврежденную плитку, устаревшую, плохо функционирующую систему вентиляции и т.д.). ЛПУ не оснащены специальными техническими средствами для проведения уборок (отсутствуют вспомогательные подвижные тележки, специальные контейнеры для сбора отходов; для приготовления и применения рабочих растворов дезинфицирующих средств и проведения обработки помещений используются подручные средства). Часто в ЛПУ нет в наличии контейнеров с жидким мылом, разовых бумажных салфеток, полотенец, туалетной бумаги.

Еще одной проблемой является нехватка младшего медицинского персонала, который должен проводить санитарную обработку, в связи с чем его функции выполняют медицинские сестры или случайные, неподготовленные люди. В результате обработка делается некачественно, нерегулярно и не во всех помещениях.

Санитарная обработка помещений ЛПУ проводится с применением моющих или дезинфицирующих с моющим эффектом средств.

Средства для дезинфекции поверхностей в помещениях ЛПУ должны соответствовать следующим требованиям:

1. Обеспечивать гибель возбудителей внутрибольничных инфекций: бактерий, вирусов, грибов - при комнатной температуре;

2. Обладать моющими свойствами или хорошо совмещаться с моющими средствами;

3. Иметь относительно низкую токсичность (4-3 класс опасности) и быть безвредными для окружающей среды;

4. Быть совместимыми с различными видами материалов (не портить обрабатываемые поверхности);

5. Быть стабильными, неогнеопасными, простыми в обращении;

6. Не оказывать фиксирующего действия на органические загрязнения.

В настоящее время в России разрешены к применению 242 средства дезинфекции из различных химических групп, отличающиеся физико-химическими свойствами (форма применения, растворимость, стабильность, наличие моющего действия, значение рН растворов и т.д.), специфической биологической (антимикробной) активностью, токсичностью, назначением, сферой применения. Для достижения противоэпидемического эффекта дезинфекционного мероприятия необходимо правильно выбрать дезинфицирующее средство, соответствующее поставленной задаче. Для этого медицинский персонал должен хорошо знать основные свойства и особенности конкретных дезинфицирующих средств.

Анализ свойств современных дезинфицирующих средств, проведенный в соответствии с перечисленными критериями, показал, что для проведения дезинфекции поверхностей в помещениях ЛПУ пригодны, в первую очередь, средства, относящиеся к группе катионных ПАВ (четвертичные аммониевые соединения, третичные амины, производные гуанидинов) и композиции на их основе. Приемлемо применение хлорактивных и кислородактивных средств при наличии у них моющих свойств или при возможности добавления к ним моющих средств непосредственно перед их использованием. Дезинфицирующие средства из других химических групп по тем или иным причинам для обработки поверхностей в помещениях менее пригодны.

Порядок проведения санитарной обработки поверхностей в помещениях (пол, стены, двери и др., жесткая мебель, поверхности аппаратов, приборов, оборудования и т.д.), необходимость использования моющих или дезинфицирующих средств, частота проведения обработок зависят от профиля ЛПУ и функционального назначения конкретного помещения. Наиболее жесткие требования предъявляются к санитарному состоянию и, соответственно, к проведению санитарной обработки, инфекционных, хирургических, акушерских стационаров, процедурных, перевязочных, смотровых, стоматологических кабинетов, отделений для больных с ослабленной иммунной системой и интенсивной терапии, детских отделений, где имеется наибольший риск возникновения ВБИ, обусловленный высокой степенью обсемененности объектов микроорганизмами или повышенной восприимчивостью к инфекциям находящегося в помещениях контингента.

В помещениях ЛПУ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.

Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных кабинетов, манипуляционных, диагностических кабинетов и т.д. проводится 1 раз в неделю, в помещениях палат, кабинетов и т.д. - 1 раз в месяц, в помещениях инфекционных стационаров - 1 раз в 7-10 дней, в ванных комнатах, туалетах, подсобных и вспомогательных помещениях - 1 раз в 10-15 дней.

Прежде, чем приступить к работе, медицинский персонал, проводящий обработку, должен внимательно изучить методические указания по применению выбранного конкретного средства, обращая внимание на спектр антимикробного действия (обеспечит ли средство гибель имеющегося на поверхностях микроорганизма), параметры токсичности (можно ли применять средство в присутствии больных, какие использовать меры предосторожности при работе с ним и т.д.), обладает ли средство моющим действием, а также имеющиеся характерные особенности средства.

Растворы дезинфицирующих средств готовят в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу. Персонал, готовящий раствор, должен работать в спецодежде: халат, шапочка, марлевая повязка, резиновые перчатки, а если есть указания, то и респиратор определенной марки и защитные очки.

Растворы дезинфицирующих средств готовят путем смешивания дезинфицирующего средства с водопроводной водой в специальной технической посуде (емкости). Если средство обладает коррозионной активностью (хлорактивные, кислородактивные средства), для рабочих растворов используют емкости из коррозионностойкого материала (пластик, стекло, эмаль без повреждения). Более удобны для применения градуированные емкости, позволяющие дозировать смешиваемые ингредиенты. Необходимое для приготовления рабочего раствора количество дезинфицирующего средства в виде порошка взвешивают на весах или пользуются специальными мерными ложками, которые прилагаются к упаковке средства. Дезинфицирующие средства в виде водных или спиртовых концентратов для приготовления раствора отмеряют с помощью мерного градуированного стакана, пипетки или шприца. Иногда дезинфицирующие средства выпускаются во флаконах с вмонтированной в них или съемной (в виде второй крышки-колпачка) мерной емкостью или в емкостях с насосом.

Для получения нужной концентрации при приготовлении рабочего раствора важно соблюдать рекомендованное соотношение средства и воды (см. Методические указания по применению конкретного средства). Обычно при приготовлении рабочего раствора сначала в емкость наливают требуемое количество воды, затем добавляют к ней дезинфицирующее средство, размешивают и закрывают крышкой до полного растворения. Наиболее удобно готовить рабочие растворы дезинфицирующих средств, производимых в форме таблеток или в разовых упаковках.

В зависимости от химической природы рабочие растворы некоторых средств могут быть приготовлены впрок и храниться в закрытой емкости в специальном помещении до применения определенное время (сутки и более), другие должны быть использованы сразу после приготовления.

Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и т.д.), жесткую мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают способом протирания ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства или способом орошения.

Для обработки поверхностей в помещениях ЛПУ более приемлем способ протирания, позволяющий сочетать процесс дезинфекции с мытьем объекта. Для этих целей целесообразно использовать средства, обладающие наряду с антимикробными также моющими свойствами. Для дезинфекции небольших, трудно доступных поверхностей, а также для экстренной обработки небольших по площади поверхностей применяют дезинфицирующие средства способом распыления с помощью ручного распылителя типа "Росинка" или средства в аэрозольной упаковке. При необходимости проведения заключительной дезинфекции в ЛПУ, при перепрофилировании ЛПУ, иногда при проведении генеральных уборок поверхности обрабатывают способом орошения из гидропульта или другого распыляющего устройства, позволяющего обработать помещение большого объема. При использовании для дезинфекции способа орошения медицинский персонал должен строго соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: защитную одежду, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки. Такую обработку следует проводить в отсутствие больных.

Воздух и дополнительно поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики, например, операционные, перевязочные, стерильная зона ЦСО. Режим дезинфекции зависит от мощности облучателя, объема помещения, критериев эффективности его обеззараживания, связанных с его функциональным назначением и определяется в соответствии с "Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей" №11-16/03-06, утвержденными Минздравмедпромом РФ 28.02.95 г.

Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или чистят щетками (ершами), смоченными в дезинфицирующем растворе или используют чистяще-дезинфицирующие средства в виде порошка, пасты, геля или другой готовой формы, рекомендованные для этих целей и обладающие наряду с дезинфицирующими свойствами хорошими потребительскими качествами (моющими, отбеливающими, чистящими, дезодорирующими). Чаще всего это хлорактивные или кислородсодержащие средства.

Уборочный инвентарь: ветошь, салфетки, губки, мочалки и т.д. - после уборки помещения и обработки объектов замачивают в дезинфицирующем растворе, по истечении экспозиции стирают или моют, прополаскивают водопроводной водой, высушивают и хранят в определенном месте. Использованные ветошь, салфетки и т.д. можно продезинфицировать также способом кипячения. Емкости, из которых производилась обработка помещений, освобождают от использованного дезинфицирующего раствора, моют и высушивают. Ерши, щетки замачивают в дезинфицирующем растворе на определенный срок, после чего споласкивают водопроводной водой. Все средства для уборки помещений должны находиться в отдельной комнате, каждое на своем, для него отведенном месте, и быть промаркированы в соответствии с тем, для обработки какого объекта и какого помещения они предназначены. Для каждого помещения и для отдельных объектов должен быть отдельный уборочный инвентарь.

Генеральные уборки в ЛПУ проводятся в соответствии с планом-графиком. В каждом подразделении должно быть определенное количество наборов уборочного инвентаря, в зависимости от числа помещений, в которых должна проводиться уборка. Генеральную уборку проводят в отсутствие больных при открытых фрамугах. Сначала из помещения удаляют мусор и медицинские отходы, собранные в контейнеры. Мебель отодвигают от стен. Тщательно моют стены, двери и т.д., уделяя особое внимание выключателям, дверным ручкам, замкам. Ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, протирают светильники, арматуру, отопительные батареи, мебель, поверхности аппаратов, приборов, освобождая их от пыли. Один раз в месяц моют изнутри окна (снаружи окна моют 1 раз в полгода). Заканчивают уборку мытьем пола, начиная из дальнего конца комнаты, тщательно вымывая углы, плинтуса и пол около них по всему периметру комнаты, затем моют ее центральную часть. В помещениях, требующих особо строгого соблюдения правил асептики (операционные, перевязочные, родильные залы, палаты новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации, бактериологические лаборатории и т.д.), после влажной уборки включают ультрафиолетовые облучатели (время облучения устанавливается в зависимости от различных факторов в соответствии с действующими методическими указаниями - см. выше). Если поверхности в помещениях обрабатывали способом орошения, по истечении дезинфекционной выдержки проводится влажная уборка.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ С.М. Савенко,
зав. ЦСО Клинической больницы УД Президента,
член Комиссии по дезинфекционной и стерилизационной технике Комитета по новой технике МЗ РФ,
член Общества по контролю внутрибольничных инфекций РФ.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из самых злободневных проблем современного здравоохранения.

Для борьбы с внутрибольничными инфекциями разрабатываются различные мероприятия, носящие в основном медикаментозный характер (прививки, коррекция иммунологического статуса и прочие дорогостоящие меры).

В последние годы существования СССР Министерство здравоохранения убедило Правительство в необходимости перехода на одноразовые медицинские изделия: шприцы и иглы, трансфузионные системы и пр., как панацею от ВБИ. Были выделены огромные средства, в том числе и валютные на раскручивание маховика производства одноразовых изделий. Однако, ожидаемого эффекта снижения ВБИ эти мероприятия не дали. Более того, сохранилась тенденция к росту ВБИ. Это привело к пессимизму некоторых видных ученых-эпидемиологов в возможности решить проблему ВБИ. Существует мнение, что "уровень, который сейчас установился, по-видимому, является в какой-то степени "барьерным", ниже которого заболеваемость (ВБИ) вряд ли существенно опустится".

Неужели действительно ничего не поделаешь и надо смириться с печальным фактором ВБИ и стремиться лишь к тому, чтобы этот "барьер" не преодолевался в сторону увеличения процента ВБИ?

Ответ на этот вопрос получает каждый студент-медик, которому на лекциях профессора вдалбливают в голову истину, что лучшим средством от заболеваний является их предупреждение. Более ста лет, со времен Луи Пастера и Листера отрабатывается технология профилактики внутрибольничных заражений по двум путям: асептике и антисептика. К сожалению, спор между асептическим и антисептическим направлениями решается в пользу последнего, что приводит к тому, что асептическими мероприятиями порой вообще пренебрегают. Часто руководители здравоохранения сетуют на то, что у больниц не хватает средств на закупку в достаточном количестве средств и оборудования для дезинфекции и стерилизации. Но это и неудивительно, если, зачастую, в бюджет больницы вообще не закладываются расходы на дезинфекцию и стерилизацию. Да и где их взять, если колоссальные средства уходят на антибиотики и прочие дорогостоящие препараты, применяемые для борьбы с инфекцией уже в ране или организме больного. Стоимость лечения инфицированного больного составляет 375 долларов США. Т.е. на лечение 4,2 млн. зараженных больных ежегодно расходуется более 1,5 млрд. долларов США.

Конечно полностью избавиться от ВБИ невозможно, но резко (хотя бы до 1%) сократить ВБИ реально возможно: что приведет, помимо положительного социального фактора, к резкому сокращению расходов на долечивание инфицированных больных и освобождению средств на решение других немаловажных проблем здравоохранения (онкологических сердечно-сосудистых и пр. заболеваний).

После распада СССР в России обострилась проблема с дезинфицирующими средствами. Такие средства дороги и в дефиците! В последние годы в Россию хлынул поток импортных дез. средств. Однако в последнее пятилетие в практическое здравоохранение стали внедряться электрохимактивированные растворы натрия хлорида. Цены дез. раствора, полученного электрохимактивированным способом на много порядков ниже химических дезинфектантов.

Например самый дешевый из химических дезинфектантов - хлорамин, дороже получаемых электрохимактивированных растворов натрия хлорида: анолита и гипохлорита натрия в 11 раз, а Сайдекс - самый дорогой дезинфектант - дороже более чем в 600 раз!

Часто приходиться слышать, что электрохимактивированные растворы имеют запах хлора и коррозируют инструменты из низкосортных сталей. Однако, запах, к примеру от Сайдекса. гораздо более сильный и работать без респиратора с этим раствором нельзя. Все существующие дезинфицирующие химические растворы в той или иной мере опасны для организма человека и отравляют окружающую среду; в то же время электрохимактивированные растворы натрия хлорида эклогически безопасны, при сливании их в канализацию они очень быстро разлагаются на простые составляющие поваренной соли. Способ получения этих растворов прост и удобен в условиях работы больницы или любого другого ЛПУ. По активности и спектру воздействия на микроорганизмы, электрохимактивированные растворы не имеют себе равных среди химических дезинфектантов. Любая клиника, в каком бы глухом уголке России она ни находилась (где соль и вода всегда найдутся), за счет внедрения электрохимактивированной технологии, получает возможность малыми затратами успешно обезопасить себя от ВБИ и освободить немалые средства для решения других неотложных задач.

Государственное предприятие "Кронт" НПО им. С.А. Лавочкина, выполняя задание Минздрава разработало и серийно выпускает все необходимое оборудование для проведения холодной стерилизации и дезинфекции в ЛПУ, да и не только в ЛПУ, но и в других ведомствах (детские учреждения, молочные и мясокомбинаты, ветеринария и т.д.). О6 этом оборудовании уже давалась информация в журнале "Медицинская картотека МиР-а" №10 за 1997 год, однако распространение этих установок идет очень туго; но не только из-за отсутствия средств на их приобретение, находят же средства на закупку дорогостоящих импортных дез. средств, которые доступны лишь ограниченному кругу ЛПУ, решение проблемы ВБИ в которых, не делает погоды в масштабах всей России. Поэтому необходимо активно внедрять электрохимактивированную технологию получения дез. средств, как более дешевую и потому более доступную. Только такой путь гарантирует решение проблемы ВБИ не для отдельных элитарных клиник, а для всего российского здравоохранения. Что касается химических дез. растворов, в т.ч. импортных, целесообразно их применять в тех случаях, когда электрохимактивированные растворы применять не представляется возможным, например, для дезинфекции и стерилизации эндоскопов и коррозийно неустойчивых хирургических инструментов.

Проведено исследование, имеющее целью повышение эффективности антибиотикопрофилатики и терапии внутрибольничной инфекции в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического монито

The objective of this study was an increase of efficiency of prevention and therapy with antibiotics of intrahospital infection in conditions of specialized obstetrical department of multi-faceted institution by means of improving microbiological monitoring.

Микробиологический мониторинг больничной среды является значимым и информативным элементом системы эпидемиологического надзора в специализированном акушерском стационаре [1–4, 19, 21]. Колонизация внешней среды госпитальным штаммом приводит к невозможности безопасной работы стационара с точки зрения инфицирования пациентов. Поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший источник инфекции [11, 12, 15–17].

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности антибиотикопрофилактики и терапии внутрибольничной инфекции в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического мониторинга.

Материалы и методы исследования

Наши исследования проводились с января 2015 г. по июнь 2016 гг. на базе акушерского стационара ГКБ № 15 им О. М. Филатова г. Москвы — проспективный материал за 2015 г. и первую половину 2016 г. В микробиологическом мониторинге участвовало 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n = 1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводилось в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проводилось до первичной обработки после рождения и в день выписки.

С 2015 г. нами были предприняты попытки усовершенствования системы микробиологического мониторинга больничной среды. Подавляющее количество смывов стали проводиться в процессе работы, с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения.

Были определены наиболее информативные точки отбора материала для бактериологических посевов, из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним относились: санитарно-техническое оборудование, руки и перчатки и специальная одежда медицинского персонала, наркозно-дыхательная аппаратура, замки кювезов для новорожденных, предметы ухода за пациентами, медицинский инструментарий, весы для новорожденных, емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.

Результаты и обсуждение

Проведенные нами исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подразделений и в целом по акушерскому стационару. Полученные результаты позволили при снижении затрат за счет сокращения объема исследований получить высокоинформативный материал, который представлял ценность для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома в 2015–2016 гг. показал доминирующую роль S. aureus и S. epidermidis (19,6% и 18,5% соответственно от количества выделенных микроорганизмов). На втором месте по частоте выявления — Е. coli (14,1%), Acinetobacter spp. (11,4%), Pseudomonas aeruginosa (10,3%). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 6,5%, Citrobacter spp. и S. saprophyticus по 3,3%, Proteus spp. 2,2% и прочие микроорганизмы (3,8%).

В этот период нами было изучено состояние резистентности к антибиотикам 184 штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды акушерского стационара. Анализ показал, что удельный вес грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), устойчивых к цефазолину, составлял 58,4%, оксациллину 51,7%, эритромицину 43,8%, цефуроксиму 24,7%, линкомицину 22,5%, офлоксацину 11,2%, цефотаксиму 4,5% и ванкомицину 1,1%.

В течение исследуемого периода была изучена метициллинорезистентность 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома. 16 из них (44,4%) оказались чувствительны к метициллину и более половины (55,6%) устойчивыми. Наблюдалось нарастание удельного веса метициллиноустойчивых штаммов S. aureus с 16,7% до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%). В 2016 г. отмечается снижение удельного веса S. aureus до 33,3%.

Резистентность грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa) к гентамицину составляла 52,6% от числа исследованных штаммов, к офлоксацину 25,3%, цефуроксиму 33,7%, амоксициллину 22,1%, амикацину 24,2%, цефотаксиму 6,3%, цефепиму и имипенему по 2,1%.

Учитывая полученные результаты, из использования для профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерском стационаре был исключен оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. В настоящее время используются цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения.

С января 2015 г. по июнь 2016 г. в акушерском стационаре проводился микробиологический мониторинг материала от здоровых родильниц и новорожденных. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе показателей высеваемости с кожных покровов новорожденных до первичной обработки и перед выпиской из родильного дома. Так, высеваемость перед выпиской в 1,5 раза превышала высеваемость в родильном зале до первичной обработки.

Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц выявил некоторые различия. Так, в 1,2 раза снизилась высеваемость S. aureus (10,2% против 8,2%) и Enterobacter spp. в 1,7 раза (10,7% против 6,1%). В то же время увеличилась высеваемость S. epidermidis в 1,1 раза и Streptococcus spp. в 2,3 раза (6,4% против 2,8%). Наиболее высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину — 50,0% испытанных штаммов, гентамицину и левомицетину по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину по 16,7%. Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3% против 33,2%).

В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных в родильном зале доминировала Е. coli — 62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов имели практически 100% чувствительность к исследуемым антибиотикам. Высокая устойчивость Е. coli определялась к тетрациклину — 37,8% испытанных штаммов, канамицину — 22,6%, левомицетину — 17,7%, карбенициллину — 16,1%.

На втором месте по частоте высеваемости стоял S. epidermidis — 33 (20,4%) случая. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к пенициллину — 84,8%, ампициллину — 75,8%, оксациллину — 72,7%, карбенициллину и эритромицину по 66,7%.

S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli определялись в родильном зале в единичных случаях.

Высеваемость S. aureus в день выписки новорожденных из родильного дома увеличилась в 5,5 раз (13,1% против 2,4%). Устойчивость S. aureus определялась к пенициллину и карбенициллину по 97,1%, оксациллину — 91,4%, ампициллину — 82,9%, гентамицину — 48,6%.

В материале от новорожденных в день выписки из родильного дома в 2010–2014 гг. превалировал S. epidermidis — 68 (25,5%) случаев, что в 1,3 раза больше, чем в родильном зале. Высокая устойчивость S. epidermidis определялась к карбенициллину — 97,0% выделенных штаммов, оксациллину — 82,3%, пенициллину — 76,5% и ампициллину — 70,6%. Кроме того, в материале от новорожденных в день выписки из родильного дома Enterobacter spp. — 34 (12,7%), что в 2,3 раза выше, чем в родильном зале (12,7% против 5,5%). Наибольшая устойчивость Enterobacter spp. определялась к карбенициллину — 94,1%, ампициллину — 82,4%, пенициллину — 61,8%, левомицетину — 58,8%. Высеваемость Pseudomonas aeruginosa в день выписки детей из родильного дома в 3,4 раза превышала высеваемость в родильном зале (4,1% против 1,2%). Proteus spp. в родильном зале не определялся, а в день выписки из родильного дома был выявлен в 11 (4,1%) случаях.

Высокая устойчивость Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa определялась к карбенициллину — по 90,0% испытанных штаммов, канамицину — 81,8% и 45,9% соответственно, ампициллину — 72,7% и 54,6%, пенициллину — 54,5 и 81,8 соответственно.

Было отмечено, что высеваемость кишечной палочки в день выписки новорожденных из акушерского стационара была в 3,3 раза ниже, чем в родильном зале (38,3% против 11,6%). Также в родильном зале в 1,5 раза чаще определялся стрептококк (8,0% против 5,2%) и Acinetobacter spp. в 1,4 раза (10,5% против 7,5%). Высокая устойчивость Streptococcus spp. определялась к пенициллину и карбенициллину — по 71,4% испытанных штаммов, Acinetobacter spp. к карбенициллину — 60,0%, пенициллину — 40,0%.

Обращает внимание практически одинаковая частота выделения Е. coli от родильниц (33,2%) и от новорожденных, обследованных до первичной обработки (38,3%), и S. epidermidis (17,8% и 20,4% соответственно). За время нахождения новорожденных в стационаре частота выделения S. aureus увеличилась в 5,5 раз, Enterobacter spp.- в 2,3 раза, S. epidermidis в 1,2 раза, Proteus spp. в 4,1 раза, Pseudomonas aeruginosa в 3,4 раза. Реже в 3,3 раза в день выписки детей из родильного дома стала определяться Е. coli, в 1,5 раза Streptococcus spp. и в 1,4 раза Acinetobacter spp.

В 2016 г. было продолжено углубленное изучение характера микрофлоры, выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки, и ее устойчивости к антибиотикам. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высеваемость золотистого стафилококка у новорожденных перед выпиской из акушерского стационара в 3,8 раза превышала таковую у детей до первичной обработки (23,3% и 6,2% соответственно). В то же время с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем у детей перед выпиской, определялась кишечная палочка (2,5% и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в два раза, Pseudomonas aeruginosa в 1,5 раза чаще определялись в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. aureus, выделенного от новорожденных до первичной обработки, и 90,3% штаммов, выделенных перед выпиской, оказались устойчивыми к оксациллину.

Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину — от 80,3% до 97,2% от числа исследованных. Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда. Практически все штаммы микрофлоры, выделенные в 2016 г., показали возрастание устойчивости к цефазолину. Так, устойчивость к цефазолину S. aureus возросла с 36,1% до 41,7%, S. epidermidis с 22,3% до 29,5%, Klebsiella spp. с 16,7% до 46,7%, Pseudomonas aeruginosa с 26,7% до 51,7%.

С целью эпидемиологического изучения состояния микробных популяций в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг за микрофлорой кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез). В качестве признака для изучения выбрали колонизацию кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивость к оксациллину.

В течение изучаемого периода высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% от количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях был выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis — до 34,9%. Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli и S. aureus (19,4% и 17,0% соответственно).

Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц, показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели.

Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в материале от родильниц определялись; S. warneri — 7,3% и S. haemolyticus — 5,3%, Streptococcus spp. — 4,9%, Acinetobacter spp. — 2,2% и прочие — 3,2%.

Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% от числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis — 32,1% и 30,8% соответственно, Е. coli — 16,5%. Кроме того, в материале от новорожденных были выделены S. warneri — 4,8% и S. haemolyticus — 2,0%, Klebsiella spp. — 2,5%, Pseudomonas aeruginosa — 2,3%, Enterobacter spp. — 1,8% и прочие микроорганизмы.

Заключение и выводы

Своевременное выявление предвестников неблагополучия позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Проведенное нами углубленное изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных позволило разработать модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля, которая позволяет эффективно управлять внутрибольничной инфекцией в специализированном акушерском стационаре. Разработанная модель системы эпидемиологического надзора и контроля преследует генеральную управленческую цель: снижение общей заболеваемости родильниц и новорожденных детей различными формами ГСИ и смертности от них; предупреждение вспышечной заболеваемости генерализованными формами ГСИ.

Реализация информационного и аналитического блоков программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления.

Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления:

разработка политики рационального применения антибиотиков; надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики);
подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их работы и чувствительности к ним микрофлоры, циркулирующей в родильном доме, разработка графика смены антимикробных средств; внедрение технологий (партнерские роды, совместное пребывание, грудное вскармливание, отказ от рутинной обработки кожи и взвешивания детей, от рутинной обработки грудных желез, швов на промежности, ограничение числа влагалищных осмотров, использование своей одежды для матери и ребенка и т. д.), направленных на снижение агрессивности процесса и обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты; эпидемиологическая оценка медицинских технологий и технологий ухода за родильницами и новорожденными;
выполнение персоналом акушерского стационара требований противоэпидемического режима (смена специальной одежды, обработка рук, дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария, обработка, кварцевание и проветривание помещений, сбор, транспортировка и стирка использованного белья, соблюдение цикличности заполнения палат, сбора, пастеризации и хранения грудного молока и т. д.);
закрытие родильного дома не менее одного раза в год для проведения плановой дезинфекции и косметического ремонта; систематическое обучение персонала родильного дома принципам профилактики внутрибольничных инфекций;
экономический анализ и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, разработанная модель системы профилактики внутрибольничной инфекции направлена на снижение потерь здоровья беременных, родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Читайте также: