Вопросы для эксперта по отравлению

Обновлено: 27.03.2024

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Кафедра судебной медицины Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305042

Построение вопросов в судебной медицине и их логическая основа

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Кафедра судебной медицины Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305042

Выполнение судебно-медицинской экспертизы в конечном счете имеет своей целью ответы на поставленные вопросы. Работы судебных медиков, касающиеся формулировок выводов, отличаются многочисленностью и разнообразием, чего нельзя сказать об оценке задаваемых вопросов.

Среди практикующих судебных медиков нередко доминирует тенденция отвечать на все без исключения поставленные вопросы. Более того, бытует мнение, что невозможность ответить на все вопросы, которые ставятся перед экспертом, связана с его недостаточной профессиональной подготовкой.

Изучили 104 постановления и определения, вынесенные представителями судебно-следственных органов, из которых 31 вынесен следователями МВД, 49 — Следственного комитета и 24 — судами. Постановления и определения включали 1268 вопросов, что составило в среднем около 12 вопросов на каждый документ.

При многообразии классификаций, характеризующих различные аспекты задаваемых судебно-медицинскому эксперту вопросов, наиболее значимым является их подразделение на корректные и некорректные.

К некорректным относятся вопросы двух категорий:

1) не относящиеся к предмету судебной медицины (требующие немедицинских знаний либо бытовых представлений о случившемся). Например: могла ли черепно-мозговая травма быть причинена ударом лома? В данном случае не надо иметь познания в области медицины, чтобы предположить возможность причинения какой-либо черепно-мозговой травмы ударом какого-либо лома;

2) на которые невозможно дать однозначный научно обоснованный ответ. Например: могли ли повреждения у Х. возникнуть при падении? (без информации о высоте падения, жесткости поверхности приземления, освещения вопроса о придании телу до падения предшествующего ускорения и др.).

Вопрос — неизвестная задача, которую необходимо решить, предложение, выражающее недостаток информации о каком-либо объекте, наделенное особой формой и интонацией и требующее ответа, объяснения.

Юридические вопросы чаще всего касаются установления конкретных лиц, причинивших повреждения, допустивших недостатки в оказании медицинской помощи. Некоторые из этих вопросов взяты нами из конкретных постановлений и определений, вынесенных судебно-следственными органами.

— Если медицинская помощь оказывалась неадекватно или не полно, то в чем выражались ее недостатки, кем из врачей были допущены? Когда и кем впервые диагностировано данное заболевание у Х.?

— Какие недостатки оказания медицинской помощи допущены при лечении Х. врачом-педиатром Y. и участковым врачом-педиатром Z. в период с 18.03.13 по 20.03.13?

Из проанализированных постановлений и определений 116 вопросов касались установления конкретных лиц, что составило 9,1% от общего количества вопросов и 18,3% от общего количества некорректных вопросов.

Юридические вопросы также касаются установления обстоятельств причинения повреждений, оценки уже установленных следственным путем обстоятельств. Например:

— Могли ли такие повреждения произойти при обстоятельствах, изложенных по версии подсудимого (потерпевшего)?

Другие вопросы, имеющие исключительно юридическую основу, касаются оценки проведенных ранее судебно-медицинских экспертиз:

— Дать оценку правильного проведения и обоснованности выводов медицинских судебных экспертиз, т. е. являются ли правильными и обоснованными.

— Почему в выводах эксперта он не относится к опасным?

В ряде случаев перед судебно-медицинским экспертом ставят вопросы из других областей знаний:

— Семена какого растения обнаружены в желудке трупа М.?

— Какие конкретно спиртные напитки употреблял Л. перед смертью, не употреблял ли он ликер?

Проблема 2-я. Довольно часто перед судебно-медицинским экспертом ставят вопросы без ссылок на конкретный объект экспертизы. Среди вопросов без конкретного объекта экспертизы чаще всего встречаются теоретические вопросы. Например:

— Какими нормативно-правовыми актами обязан руководствоваться судебно-медицинский эксперт при производстве судебно-медицинской экспертизы?

— С какой целью в косметологии и пластической хирургии используют препараты дипроспан и лонгидаза?

Из проанализированных постановлений и определений 164 вопроса были без ссылок на конкретный объект экспертизы, что составило 12,9% от общего количества вопросов и 25,8% от общего количества некорректных вопросов.

Проблема 3-я. Часто перед судебно-медицинским экспертом ставят гипотетические вопросы, т. е. вопросы, на которые достоверный ответ в принципе невозможен, так как он не может быть сформулирован на основании изучения предоставленных материалов. Таким образом, ставят так называемые гипотетические вопросы: например, когда исход рассматриваемого события только предполагается, но на самом деле не имел места;

— Могли ли указанные действия впоследствии привести к летальному исходу Х.? (Х. сейчас жив или жива).

— От чего могла образоваться эмфизема шеи у Х. в случае наличия? (в данном случае эмфиземы не было).

Из проанализированных нами постановлений и определений 40 вопросов являлись теоретическими, 41 вопрос — гипотетическим, что составило соответственно 3,2 и 3,2% от общего количества вопросов и 6,3 и 6,5% от общего количества некорректных вопросов.

Проблема 5-я. Существует ряд вопросов, на которые нельзя дать ответ ни в категорической, ни в предположительной форме. Например:

— Какие достоверные признаки однозначно свидетельствуют о смерти человека в замкнутом пространстве?

— Какое расстояние пострадавший М. не мог пройти с имеющимся у него повреждением легкого?

В целом в исследованных 104 постановлениях и определениях содержалось 633 корректных вопроса и 635 некорректных, что составило 49,9 и 50,1% от общего количества вопросов соответственно.

Правильно поставленным, или корректным, считается вопрос, предпосылка которого представляет собой истинное непротиворечивое знание. Корректность вопроса всегда связывается с возможностью дать на него ответ.

Неправильно построенным, или некорректным, считается вопрос с ложным или противоречивым базисом. Такой вопрос не дает возможности искать ответ или не представляет инструкцию, какая информация может считаться ответом [3].

Различают три случая, или три вида, некорректности:

1) когда на вопрос нельзя дать никакого ответа — ни истинного, ни ложного;

2) когда на него нельзя дать истинного ответа;

3) когда из вопроса не ясно, какая информация требуется, т. е. какой ответ будет правильным и полным [4].

Причиной некорректности вопроса прежде всего может быть его предпосылка.

Во-первых, предпосылка вопроса может быть не высказыванием, а пропозициональной формой.

Во-вторых, предпосылка может иметь форму высказывания, но это высказывание не имеет смысла.

Некорректность открытого вопроса может быть связана не только с предпосылкой, но и с оператором вопроса. Иногда спрашивающий не вполне знает, какую информацию он хочет получить, или формулирует вопрос с неопределенным субъектом.

Таким образом, при постановке вопросов следует соблюдать следующие правила:

1. Вопросы необходимо ставить корректно. Они должны быть правильно сформулированы по содержанию и по форме.

2. В соответствии с вопросом следует предусмотреть альтернативные ответы (да или нет) на уточняющие вопросы.

5. Необходимо избегать риторических вопросов, которые по своей сути являются суждениям. В этой связи ответ на них не требуется или не ожидается вследствие его крайней очевидности, при этом обычные вопросы суждениями не являются.

6. Из вопроса должны быть ясны время, место и тот контекст, который необходимо учитывать при ответе.

7. В вопросе не следует употреблять многозначные слова.

8. Формулировка вопроса и его смысл должны, как правило, учитывать личный персональный опыт спрашиваемых в той области, в которой задается вопрос.

Проблема правильности постановки вопросов на первый взгляд кажется совершенно неактуальной для судебно-медицинского эксперта, так как его основная задача — это ответы на вопросы, а не их формулировка. Следует отметить, что знание принципов правильного построения вопросов поможет судебно-медицинскому эксперту отличить вопрос корректный, на который необходимо дать ответ, от вопроса некорректного, от ответа на который необходимо воздержаться. При этом надо помнить, что ответы на некорректные вопросы весьма часто становятся поводом для назначения повторных судебно-медицинских экспертиз, что затягивает расследование уголовных дел, рассмотрение гражданских дел и увеличивает и без того существенную нагрузку на судебно-медицинских экспертов.

Судебно-следственные органы часто обращаются к судебно-медицинским экспертам за помощью в формулировке вопросов, поэтому знание правильности постановки вопросов вместе со знаниями в области медицины может оказать существенную помощь в подобной ситуации.

Медицинская лицензия

Определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Понятие вреда здоровью в данном случае трактуется как нарушение целостности тканей или органов человека, нарушение функционального состояния конечностей или органов, а также вызванные нанесенными телесными повреждениями заболевания или иные патологические состояния. Судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений может быть инициирована постановлением представителей следственных органов, органов дознания или постановлением суда. Прокуратура, Министерство внутренних дел или суд могут выдать письменное поручение для проведения судебно-медицинского освидетельствования. По процедуре проведения два этих исследования практически не отличаются друг от друга. Однако, результатом экспертизы является экспертное заключение, а результатом освидетельствования – акт медицинского освидетельствования. Данный акт не имеет юридической доказательной силы, поэтому в большинстве случаев назначают экспертизу по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений.

Тяжесть вреда здоровью определяется следующими характеристиками:

  • Опасность нанесенных телесных повреждений для жизни потерпевшего.
  • Общая продолжительность расстройства здоровья.
  • Стабильная потеря трудоспособности.
  • Потеря какого-либо органа (конечности) или прекращение функционирования органа (конечности).
  • Потеря слуха, зрения или речи.
  • Полная потеря профессиональной трудоспособности.
  • Нарушение психического здоровья, появления наркотической или токсикологической зависимости.
  • Необратимое обезображение лица.
  • Прерывание беременности.

Для определения факта, имело ли место нанесение вреда здоровью, достаточно наличия хотя бы одной из перечисленных характеристик. Если имеется несколько признаков, тяжесть нанесенного здоровью вреда определяется по самому тяжелому из них. Опасными для жизни считаются состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Следует отметить, что необратимое обезображение лица не является медицинским понятием, поэтому установление данной характеристики не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Случаи, в которых невозможно определение тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

В ряде случаев, по вполне объективным причинам, судебно-медицинская экспертиза по определению тяжести нанесенного вреда не может быть проведена. Это происходит в следующих ситуациях:

  • Потерпевшему невозможно поставить достоверный диагноз повреждения или заболевания из-за неясного характера клинической картины или недостаточно полно проведенных клинических и лабораторных исследований.
  • Если потерпевший отказался от прохождения дополнительных обследований или не появился на повторном осмотре, что препятствует правильной оценке экспертом характера нанесенного вреда здоровью потерпевшего.
  • Отсутствует часть документов, необходимых для определения тяжести вреда здоровью. Например, если нет результатов дополнительных анализов.

Степени тяжести причиненного вреда здоровью

Уголовный кодекс Российской Федерации описывает три степени тяжести причиненного вреда здоровью:

Тяжкий вред здоровью

Тяжкий вред здоровью определяется по двум признакам. Первым из них считается вред здоровью, опасный для жизни. При отсутствии первого признака тяжкий вред здоровью определяется по второму – последствия причиненного вреда.

Опасный для жизни тяжкий вред здоровью

Опасные для жизни потерпевшего повреждения принято делить на две группы. К первой группе телесных повреждений, опасных для жизни человека, относятся:

  • Проникающие раны головы (черепа). Независимо от того, был ли поврежден головной мозг.
  • Переломы основания черепа и костей свода черепа, за исключением изолированных трещин только внешней пластины свода черепа, а также кроме переломов костей лицевой части головы.
  • Ушибы головного мозга тяжелой степени, а также средней степени, если имеются признаки повреждения стволового отдела.
  • Проникающие раны позвоночника, независимо от того, поражен ли спинной мозг.
  • Переломы дуг позвонков шейного отдела, в том числе переломы-вывихи.
  • Односторонние переломы дуг первого и второго позвонков шейного отдела, независимо от того, поврежден ли спинной мозг.
  • Подвывихи и вывихи позвонков шейного отдела.
  • Перелом-вывих или перелом одного или нескольких позвонков грудного или поясничного отдела при нарушении функционирования спинного мозга.
  • Ранения в области шеи с проникновением в гортань, пищевод, трахею, просвет глотки или с повреждением вилочковой и щитовидной железы.
  • Ранения в области груди с проникновением в полость перикарда, в плевральную полость или в клетчатку средостения. Независимо от повреждения внутренних органов.
  • Проникающее в область брюшины ранение живота.
  • Ранения живота с проникновением в кишечник (кроме нижнего сегмента прямой кишки) или в полость мочевого пузыря.
  • Открытая рана поджелудочной железы, почек или надпочечников.
  • Разрыв любого внутреннего органа, в том числе мочеточника, перепончатой секции мочеиспускательного канала, предстательной железы.
  • Двойной перелом кольца таза в задней и передней частях с потерей непрерывности. Или двусторонний перелом заднего тазового полукольца с потерей непрерывности кольца таза и разрывом подвздошно-крестцового сочленения.
  • Открытый перелом плечевой, бедренной или большеберцовой кости (длинные трубчатые кости), открытые повреждения коленных и тазобедренных суставов.
  • Нарушение целостности основных кровеносных сосудов (аорты, крупных артерий и соответствующих им вен).
  • Термический ожог третьей или четвертой степени при площади поражения свыше 15% кожных покровов. Термический ожог третьей степени при поражении более 20% кожных покровов. Термический ожог второй степени при поражении более 30% кожных покровов.

Вторая группа телесных повреждений, опасных для жизни, включает в себя повреждения, которые повлекли за собой состояния, угрожающие жизни человека. К подобным состояниям относятся:

  • Тяжелый шок третьей или четвертой степени.
  • Кома, вызванная различными причинами.
  • Обширные кровотечения и большие кровопотери.
  • Коллапс, нарушение кровообращения головного мозга тяжелой степени, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Острая печеночная недостаточность.
  • Тяжелая степень острой дыхательной недостаточности.
  • Гнойно-септические поражения тканей.
  • Нарушения кровообращения, вызвавшие инфаркт внутреннего органа, тромбоэмболию, газовую или жировую сосудистую эмболию, гангрену конечностей.
  • Комплекс нескольких состояний, угрожающих жизни потерпевшего.

Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям

Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:

  • Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
  • Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
  • Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
  • Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
  • Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
  • Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
  • Прерывание беременности на любом этапе.

Вред здоровью средней степени тяжести

Квалификационными характеристиками средней степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Отсутствие прямой опасности для жизни потерпевшего.
  • Отсутствие тяжелых состояний, характеризующих вред здоровью как тяжкий по последствиям.
  • Продолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности более чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности не более чем на одну треть (от десяти до тридцати процентов включительно).

Вред здоровью легкой степени тяжести

Квалификационными характеристиками легкой степени тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего, являются:

  • Непродолжительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности менее, чем на 21 день).
  • Стойкая утрата трудоспособности, равная пяти процентам.

Процедура определения тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений осуществляется в соответствии с методическими указаниями по проведению судебно-медицинских исследований. Исследование может быть проведено исключительно по документам, но в особых случаях, а также при наличии достоверных документов, корректно и в полном объеме описывающих нанесенные потерпевшему повреждения. Чаще всего экспертиза осуществляется с осмотром и опросом потерпевшего. Исследование включает в себя следующие этапы:

  1. Тщательный опрос потерпевшего, осмотр имеющихся повреждений или следов их нанесения.
  2. Сбор всех документов, имеющихся по делу: медицинские карты из поликлиники по месту жительства и травмпункта, протоколы осмотра, записи бригады скорой помощи, фотографии.
  3. Осмотр и опрос потерпевшего.
  4. При наличии внутренних повреждений выполняются ультразвуковые или иные специальные исследования (если необходимо).
  5. При необходимости или отсутствии важных документов специалист, проводящий экспертизу, может затребовать недостающие бумаги.
  6. Изучение всех предоставленных документов.
  7. Оформление экспертного заключения, в которое заносятся выводы, сделанные экспертом.

Какова законодательная база по экспертизе живых лиц (потерпевших, обвиняемых, подозреваемых)?

Статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения тяжкого вреда здоровью, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 112 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью средней степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 115 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки умышленного нанесения вреда здоровью легкой степени тяжести, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 113 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в состоянии аффекта, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Статья 114 Уголовного кодекса Российской Федерации описывает признаки нанесения тяжкого или среднего вреда здоровью в случае превышения границ необходимой самообороны или в случае превышения мер, необходимых для задержания лица, а также степень наказания, предусмотренного за подобное преступное деяние.

Процедура проведения экспертизы по определению тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений подчиняется Правилам определения тяжести причиненного вреда здоровью, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года (№ 522).

На какие вопросы отвечает эксперт при определении тяжести причиненного вреда здоровью вследствие имеющихся телесных повреждений?

  1. Какова степень тяжести вреда, нанесенного здоровью потерпевшего?
  2. Каковы последствия нанесенных телесных повреждений?
  3. Можно ли квалифицировать нанесенный вред здоровью как тяжкий вследствие вызванных им последствий?
  4. Каков процент стойкой утраты трудоспособности?
  5. Какова продолжительность временной утраты трудоспособности?
  6. Вызвали ли нанесенные телесные повреждения состояние, опасное для жизни потерпевшего?

Список предлагаемых вопросов не является исчерпывающим. При возникновении других вопросов целесообразно до назначения экспертизы обратиться за консультацией к эксперту.

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО "Судебный эксперт" является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел "Документы организации"), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Медицинская лицензия

Экспертиза при воздействии токсических веществ относится к группе судебно-медицинских исследований. Данный вид экспертизы анализирует влияние особых химических веществ на организм человека и состояние его здоровья, а также на органы и ткани. Результат воздействия токсических веществ (ядов) называется также отравлением. Экспертиза при воздействии токсических веществ актуальна при расследовании преднамеренных и случайных отравлений, при оценке тяжести последствия различных техногенных катастроф и инцидентов, при установлении причины смерти, если на трупе имеются признаки отравления.

Многообразие токсических веществ довольно велико. Классификация ядов представляет собой определенную проблему, так как отравляющие вещества могут быть жидкими, твердыми, газообразными, а также иметь различные пути проникновения в организм и различное отравляющее воздействие.

По степени токсичности отравляющие вещества подразделяются на следующие группы:

  • Малотоксичные.
  • Умеренно токсичные.
  • Высокотоксичные.
  • Чрезвычайно токсичные.

Токсические вещества могут иметь неорганическую, органическую и элементоорганическую природу.

По характеру воздействия на тело человека отравляющие вещества классифицируют следующим образом:

  • Общетоксические
  • Канцерогенные
  • Сенсибилизирующие
  • Аллергенные
  • Раздражающие
  • Мутагенные
  • Прочие

В практике судебно-медицинской экспертизы при воздействии токсических веществ классификация ядов базируется на клинико-морфологическом принципе, то есть на способе воздействия на организм человека или его отдельные органы и системы. С этой точки зрения токсические вещества делятся на следующие группы:

  • Едкие яды (вещества, вызывающие ярко выраженное местное разрушение тканей).
  • Кровяные яды (вещества, вызывающие биохимические изменения в составе крови).
  • Деструктивные яды (вещества, которые при попадании в организм приводят к значительным морфологическим изменениям внутренних органов).
  • Функциональные яды (химические соединения, являющиеся причиной нарушения функциональной работы внутренних органов при сохранности или незначительном изменении морфологии внутренних органов).
  • Токсические инфекции и пищевые отравления.

Экспертиза при воздействии токсических веществ производится определенным образом в зависимости от типа ядовитой субстанции, оказавшей влияние на организм человека.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае контакта организма человека с едкими ядами

Едкие яды оказывают ярко выраженное местное воздействие на ткани организма человека, вызывая их некроз в месте контакта. В группу едких ядов входят некоторые соли (в том числе нитрат серебра, перманганат калия, бихромат калия и прочие соли, образуемые хромовой кислотой), кислоты, щелочи, формальдегид, йод, пероксид водорода и другие. К наиболее частым травмам, вызываемым едкими ядами, относятся отравления соляной, серной, уксусной, азотной и карболовой кислотой, едким натром и едким калием, а также формалином. Местное травмирующее воздействие щелочей вызывается гидроксилионами, кислот – ионами водорода. При попадании кислоты на ткани организма ионы водорода дегидратируют ткани, вызывают коагуляционный некроз участков тканей и свертывание молекул белка. Некротизированная ткань уплотняется, становится сухой и ломкой, приобретает черный или насыщенный темно-красный цвет. Щелочи являются причиной гидролиза белков, омыления жиров, и возникновения водорастворимых щелочных альбуминатов. Следствием этого является колликвационный некроз участков тканей в районе контакта и растворение ткание, в том числе волос и ногтей. Концентрированные растворы щелочей и сильных кислот вызывают гемолиз. Под влиянием подобных токсических веществ гемоглобин преобразуется в щелочной или кислый гематин, вызывающий черную или темно-коричневую окраску тканей в месте некроза.

Признаком перорального попадания едких ядов в организм является наличие химического ожога щек, подбородка, губ и шеи в форме вертикальных потеков. Также наблюдаются химические ожоги глотки, слизистой оболочки рта, желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Соляная, серная, фтороводородная и азотная кислота часто приводят к перфорации стенок желудка. Определить вещество, вызвавшее отравление можно в процессе судебно-медицинской экспертизы при воздействии токсических веществ. В ходе аутопсии производится диагностирование отравлений карболовой, уксусной и азотной кислотой.

Показанием для проведения экспертизы при отравлении едкими ядами является наличие некротизированных участков тканей на поверхности тела, а также вокруг рта и в ротовой полости. При проведении исследования выполняются анализы участков ткани для определения отравляющего вещества, а также возможного пути попадания на ткани организма. Причина смерти устанавливается в ходе вскрытия, производимого в процессе осуществления экспертизы.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления кровяными ядами

Кровяные яды изменяют состав крови и ее функциональные свойства. Основное токсическое воздействие подобных веществ заключается в потере способности крови транспортировать кислород. Клиническое проявление отравлений кровяными ядами заключается в ярко выраженном кислородном голодании. В группу кровяных ядов входят следующие виды токсических веществ:

  1. Гемолизирующие яды (яды некоторых насекомых, паукообразных, змеиный яд).
  2. Метгемоглобинобразующие яды (гидрохинон, бертолетова соль, анилин, нитробензол, нитрит натрия).
  3. Карбоксигемоглобинообразующие яды (наиболее распространенный – оксид углерода СО).

В случае отравления гемолизирующими ядами на месте укуса отчетливо видна ранка, вокруг которой быстрыми темпами нарастает отек. В большинстве случаев смерть наступает как результат паралича дыхательных мышц. Клиническая картина дополняется признаками общей гипоксии. Показанием для направления тела на экспертизу при воздействии токсических веществ является обнаружение следов укуса и отечности в его области.

Метгемоглобинобразующие яды вызывают трансформацию железа, входящего в состав гемоглобина. Железо из двухвалентной формы переходит в трехвалентную. Следствием этого является превращение оксигемоглобина в метгемоглобин, в котором кислород связывается необратимо и уже не отдается в ткани организма. У пострадавшего начинается гемическая гипоксия, сопровождающаяся анемией и метгемоглобинурией. Клиническая картина в данном случае проявляется в виде резкого цианоза, имеющего сероватый оттенок. Также наблюдается одышка, тошнота и рвота, жажда, боли в эпигастральной области, коллапс. На трупе пострадавшего в результате отравления подобными ядами наблюдаются коричневато-серые или серо-фиолетовые трупные пятна, слизистые окрашены таким же образом, сгустившаяся кровь и внутренние органы имеют шоколадный оттенок, так как метгемоглобин коричневого цвета. Непосредственной причиной смерти при данных отравлениях может быть острая гипоксия или уремия, возникшая вследствие острой почечной недостаточности.

Наиболее распространенным отравлениям карбоксигемоглобинообразующими ядами относится отравление оксидом углерода, который образуется в процессе любых видов горения, а также входит в состав так называемых выхлопных газов, выделяющихся при работе двигателя внутреннего сгорания. Отравление оксидом углерода наиболее частой причиной смерти при пожарах, особенно обширных. Оксид углерода вступает в реакцию с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин – неактивное химическое вещество, не обладающее способностью связывать кислород. В результате кислород не поступает в ткани и развивается гемическая гипоксия. Клиническая картина при отравлениях оксидом углерода выражается разжижением крови, ярко-розовой окраской трупных пятен, розовым цветом кожи и слизистых. Это вызвано тем, что карбоксигемоглобин является веществом ярко-красного цвета.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления деструктивными ядами

Деструктивные яды оказывают воздействие на ткани, чувствительные к ним, приводя к дистрофии и некрозу тканей. К подобным отравляющим веществам относятся:

  • Сулема
  • Минеральные яды
  • Соединения мышьяка
  • Соли тяжелых металлов

При отравлении сулемой и другими водорастворимыми солями ртути поражаются почки, слюнные железы и толстый кишечник, так как эти органы предназначены для выведения яда из организма. Причиной смерти в случае отравления солями ртути может также стать острая сердечно-сосудистая недостаточность или уремия.

Соединения мышьяка нарушают окислительные процессы. При отравлении солями мышьяка начинается воспаление слизистых желудка и кишечника. В случае употребления больших доз отравляющего вещества желудочно-кишечные поражения являются слабо выраженными, преобладает поражение нервной системы – головные боли, судороги, бред, затем развивается кома и происходит остановка дыхания. Хронические отравления мышьяком проявляются в том числе в виде характерных белых поперечных полосках на ногтях. Мышьяк накапливается в ногтях, волосах и костях, благодаря чему он может быть обнаружен в организме даже после эксгумации.

Показанием для проведения экспертизы при воздействии токсических веществ являются общие признаки отравления.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления функциональными ядами

Функциональные яды не приводят к дистрофическим изменениям тканей внутренних органов, однако они вызывают нарушения работы ферментных систем, а также сбой функционирования клеток во внутренних органах. Согласно тому, какие органы и системы организма попадают под воздействие, среди функциональных ядов выделяют:

  • Сердечные яды (так называемые сердечные гликозиды).
  • Нейротропные вещества (спирты, наркотики, антидепрессанты, психостимуляторы)
  • Общефункциональные яды (фосфорорганические химические соединения, синильная кислота и пр.).

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравления функциональными ядами базируется на данных, полученных в результате лабораторного исследования.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае пищевого отравления

В практике судебно-медицинской экспертизы наиболее часто встречаются отравления ядовитыми грибами. Некоторые грибы считаются временно ядовитыми – в основном перезревшие. Однако большая группа грибов является неизменно ядовитыми для человека. К ним относятся:

  • Бледная поганка
  • Белый мухомор
  • Мухомор вонючий
  • Паутинники красивейший и оранжево-красный

Данные виды грибов содержат более десяти ядов, относящихся к группе аманитинов и фаллоидинов, обладающих гепатотоксическим, нефротоксическим и гемолитическим действием.

Отравления также могут быть результатом употребления некачественных и испорченных продуктов, содержащих отравляющие вещества. Нередки случаи отравления синильной кислотой, содержащейся в косточках некоторых фруктов и ягод, при употреблении консервов, изготовленных из данного сырья.

Экспертиза при воздействии токсических веществ в случае отравлений базируется на внутреннем и наружном исследовании трупа, результатах изучения места происшествия, лабораторных анализах. Показанием для направления на экспертизу могут служить следующие признаки:

  • Наличие рвотных масс.
  • Необычный цвет трупных пятен.
  • Специфический запах в помещении, в том числе исходящий от трупа и одежды.

Правовая база для проведения экспертиза при воздействии токсических веществ

Статья 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в редакции от 29 декабря 2004 года предписывает ответственность за причинение вреда здоровью граждан, в том числе за нанесение ущерба здоровью путем загрязнения окружающей среды. Ответственность наступает в соответствии с законодательством РФ.

Вопросы, которые следует задать специалисту в области экспертизы при воздействии токсических веществ

  1. Какие отравляющие вещества были обнаружены в крови или тканях потерпевшего?
  2. Вследствие чего наступила смерть?
  3. Какие внутренние признаки свидетельствуют в пользу наступления смерти в результате отравления?
  4. К какой группе относится отравляющее вещество?
  5. Каким образом яд попал в организм пострадавшего?
  6. Каково количество принятого пострадавшим яда?
  7. Каковы дистрофические изменения внутренних органов и тканей?
  8. Каково состояние внутренних органов?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО "Судебный эксперт" является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел "Документы организации"), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Вопросы экспертам при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(6): 4‑8

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Представлен обзор рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы, а также негосударственных экспертов.

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Дата принятия в печать:

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

Читайте также: