Восстановление барабанной перепонки после туберкулеза кости

Обновлено: 19.04.2024

Этапы и техника пластики барабанной перепонки (тимпанопластики)

После того, как патологический процесс из среднего уха и сосцевидного отростка был удален, можно перейти к укреплению или реконструкции барабанной перепонки. Обсуждать различные методики тимпанопластики разумно после разбора техники мастоидэктоми. Тимпа-нопластику можно проводить и как отдельную операцию, и одномоментно с мастоидэктомией.

За исключением травматических перфорацией барабанной перепонки, практически все остальные перфорации возникают на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы и хотя бы частичной дисфункции слуховой трубы. Хирург всегда должен помнить об этом. При проведении тимпанопластики относительно часто для обеспечения нормальной вентиляции среднего уха приходится устанавливать вентиляционную трубку.

Суть механизма восстановления заключается в том, что эпителий с освеженных краев перфорации или слухового прохода мигрирует по мягкотканному трансплантату навстречу эпителию противоположного края; при контакте дальнейшая пролиферация прекращается (контактное ингибирование). Крайне важно, чтобы эпителий ни в коем случае не попал под трансплантат, поскольку это практически всегда приводит к формированию кератомы или холестеатомы.

б) Методика расположения лоскута снаружи при пластике барабанной перепонки. Расположение лоскута снаружи показано при крупных, субтотальных или тотальных перфорациях; при проведении повторной тимпанопластики; при крупных перфорациях, сочетающихся с сильно выступающей перед ней стенкой слухового прохода; а также во всех случаях, когда основной целью операции является достижение сухого и безопасного уха, а восстановление слуха не требуется или является вторичным.

Доступ. И хотя практически любую тимпанопластику можно выполнить через трансканальный доступ, наилучшая обзорность достигается при использовании заушного доступа. Рекомендуется именно такой доступ, позволяющий не только улучшить обзор, но и максимально облегчить размещение трансплантата. Правильно выполненный заушный разрез будет незаметен за ушной раковиной. Разрез не должен быть слишком большим. При наличии каких-либо костных разрастаний, сильном нависании слухового прохода, выраженных барабанно-сосцевидном или барабанно-чешуйчатом швах, все мешающие костные фрагменты нужно высверлить. Сделать это будет проще всего из заушного доступа, когда ухо максимально раскрыто. Сосудистую полоску можно выделить как через наружный слуховой проход, так и через заушный доступ (в зависимости от предпочтений хирурга), но в любом случае доступ должен быть максимально широкий, обзору должен быть доступен каждый миллиметр остатка барабанной перепонки.

Колебания вращающейся электродрели передадутся по цепи слуховых косточек, результатом чего может стать акустическая травма (обычно при частоте выше 6 кГц). Для истончения передней стенки слухового прохода нужно пользоваться только алмазными борами, потому что они менее склонны скользить и отскакивать. Очень важно, чтобы в момент сверления хирургу была видна цепь слуховых косточек. Если кость окажется слишком тонкой, бор может попасть в суставную ямку височной кости, которая расположена сразу кпереди от барабанного кольца. Появление жировой клетчатки желтоватого цвета говорит о том, что хирург продвинулся слишком кпереди. Объем жировой клетчатки можно слегка уменьшить электрокоагулятором и оставить на месте. В послеоперационном периоде у пациента может развиться тризм.

После того как хирург полностью визуализировал остаток барабанной перепонки, плоский эпителий барабанной перепонки и передней стенки наружного слухового прохода удаляется и сохраняется как свободный трансплантат. Обычно в таких случаях имеется какой-то остаток фиброзного кольца, но от барабанной перепонки практически ничего не остается. Высушенной височной фасции нужно придать нужную форму, а также вырезать в ней щель, через которую пройдет (латеральнее) рукоятка молоточка.

Методика тимпанопластики с лоскутом снаружи начинается
с выделения сосудистой полоски и выделения лоскута. а - Остаток барабанной перепонки и кожа окружающего слухового прохода выделяются и сохраняются для дальнейшего применения.
б - Для полной визуализации барабанного кольца необходимо уделить все костные навесы. а - Высушенной височной фасции придаются нужные размер и форма,
так, чтобы она могла пройти через рукоятку молоточка.
б - Фасция укладывается под молоточек.
в - Свободный лоскут укладывается над фасцией.

д) Реконструкция цепи слуховых косточек при тимпанопластике. Хорст Вулльштейн впервые описал классификацию тимпанопластики в зависимости от уровня реконструкции слуховых косточек еще в 1950-х годах. Пять типов соответствуют все более медиальному восстановлению. От исходной реципиентной кости зависит уровень классификации. Даже если в ходе реконструкции восстанавливается целостность исходной косточки, либо используется протез (частичный или полный), терминология все равно основана на том, какие исходные слуховые косточки присутствовали до реконструкции. Методика размещения фасции не влияет на классификацию.
1. Wullstein I: Перепонка восстанавливается до интактного молоточка и подвижной цепи слуховых косточек.
2. Wullstein II: До интактной и подвижной наковальни.
3. Wullstein III: До интактного и подвижного стремени (колюмеллярная пластика).
4. Wullstein IV: До интактного и подвижного основания стремени.
5. Wullstein V: Контролируемая фенестрация лабиринта (обычно горизонтального полукружного канала или неподвижного основания стремени) с уложением лоскута.

е) Комбинированная методика платсики барабанной перепонки. Среди отиатров формируется мнение о том, что фасция сама по себе не является достаточно прочной для того, чтобы сопротивляться отрицательному давлению, которое формируется вследствие дисфункции слуховой трубы. В некоторых случаях, при выраженном нарушении функции слуховой трубы, перед реконструкцией барабанной перепонки в фасциальный трансплантат устанавливается тимпаностомическая трубка. В других случаях в качестве опоры, крепящейся на скутум, может использоваться более плотный материал (например, тонкий слой хряща). Также хрящ может использоваться для частичной или полной реконструкции дефекта барабанной перепонки.

а - Заушный разрез обеспечивает доступ и к наружному слуховому проходу, и к височной фасции.
б - Тимпанопластика с расположением лоскута снаружи начинается с выделения сосудистой полости и переднего тимпаномеатального лоскута.
в - Для поддержания лоскута в среднее ухо укладывается губка с желатином. а - Тимпаномеатальный лоскут укпадывается над височной фасцией.
б - Для поддержки лоскута сосудистая полоска укладывается на место, наружный слуховой проход тампонируется губкой с желатином.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Что такое средний отит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ходыревой Натальи Игоревны, ЛОРа со стажем в 5 лет.

Над статьей доктора Ходыревой Натальи Игоревны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Средний отит — это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и клеток сосцевидного отростка. В норме среднее ухо заполнено воздухом, при отите в слуховой трубе накапливается жидкость [1] .

Средний отит можно заподозрить по трём ярким симптомам:

боль в ухе;
заложенность уха;
снижение слуха;

У детей до одного года ярко выражены симптомы интоксикации: повышается температура, нарушается сон, ребёнок отказывается от еды [8] .

Основная причина возникновения среднего отита — воздействие вирусов и бактерий на слизистую оболочку полости носа и носоглотки. Чаще всего это пневмококк и гемофильная палочка, также встречается золотистый стафилококк, моракселла катаралис, гемолитический стрептококк группы А [1] .

Острый средний отит является наиболее частым осложнением острых респираторных заболеваний. В структуре болезней органа слуха острый средний отит встречается в 30 % случаев. В России его переносят ежегодно около 10 млн человек [1] .

Чаще всего средний отит встречается у детей до трёх лет, причины этого:

наличие в полости уха эмбриональной соединительной ткани, рыхлой и студенистой, которая имеет малое количество кровеносных сосудов и является хорошей питательной средой для микроорганизмов (чаще встречается у детей до года, иногда — до трёх лет);
недостаточное заполнение воздухом полости височной кости из-за эмбриональной соединительной ткани и даже околоплодной жидкости;
характерная для детей анатомия среднего уха: широкая и короткая слуховая труба расположена почти горизонтально, поэтому при острых респираторных заболеваниях, частом положении ребёнка лёжа на спинке, неправильном кормлении, постоянном срыгивании — слизистое содержимое из полости носа, кусочки пищи и жидкости попадают в слуховую трубу, что запускает механизм воспаления.

Также причинами среднего отита могут стать:

травма — механическое повреждение барабанной перепонки острым или тупым предметом, выраженное изменение атмосферного давления при резком снижении самолёта или погружении на большую глубину;
сепсис;
туберкулёз;
аллергия;
неправильное промывание носа (например, при наклоне головы вправо, влево, назад);
резкие перепады атмосферного давления (у лётчиков, стюардесс, пассажиров самолёта чаще встречается аэроотит, у водолазов, у взрослых и детей после купания в водоёмах — мареотит) [2] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы среднего отита

Встречаются чаще:
боль, заложенность, шум в ухе;
снижение слуха;
аутофония — усиленное восприятие своего голоса поражённым ухом;
повышение температуры тела выше 38 °С.
Встречаются реже:
выделения из уха (слизистого бесцветного, слизисто-белого, жёлтого, зелёного цвета);
головная боль, чаще локализованная в височной области;
головокружение системного характера (при осложнениях);
нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз (при осложнениях среднего отита, например при лабиринтите) [4] .

В начале заболевания наиболее выражены такие симптомы, как боль и заложенность в ухе, снижение слуха.

Симптомы среднего отита у детей до одного года:

беспокойство и плач;
нарушение сна;
срыгивание;
отказ от еды;
повышение температуры тела;
положение головы на больном ухе;
попытки прикрыть руками больное ухо;
отсутствие реакции на игрушки;
нистагм [1][8][9] .

Вышеперечисленные симптомы, кроме нистагма, развиваются в течение нескольких первых дней заболевания.

Симптомы при атипичном течении среднего отита:

различный характер боли — от её отсутствия до резких болевых ощущений;
фебрильная температура тела (более 38 °С);
симптомы интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, одышка, учащение пульса);
неврологические симптомы (рвота, симптомы поражения оболочек головного и спинного мозга) [1][7][11] .

Патогенез среднего отита

Пусковой механизм развития заболевания — это воздействие вирусов и бактерий на среднее ухо. Выделяют три основных пути попадания инфекции: тубарный, транстимпанальный, гематогенный.

Тубарный путь попадания инфекции

Слуховая труба играет важную роль в защите от инфекции среднего и внутреннего уха, в эвакуации отделяемого и выравнивании давления в среднем ухе с атмосферным.

Тубарный путь характерен для острых респираторных заболеваний, попадания кусочков пищи и жидкости, несоответствия давления в среднем ухе и атмосферного. Эти причины приводят к повреждению мерцательного эпителия слуховой трубы, который обеспечивает перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. В результате запускается ряд иммунологических реакций, которые приводят к воспалению, повышается проницаемость сосудистой стенки, следовательно, увеличивается секреция слизи.

При нарушении основных функций слуховой трубы физиологический транспорт слизи затруднён, в результате она скапливается в области глоточного устья. Это приводит к дисфункции слуховой трубы и нарушению дренирования среднего уха. Оставшийся в нём воздух всасывается слизистой оболочкой, из-за чего в среднем ухе снижается давление. В результате происходит выпот жидкости из сосудов микроциркуляторного русла, что является отличным субстратом для размножения бактерий. Скопившийся экссудат, протеолитические ферменты, распавшиеся лейкоциты повышают давление на барабанную перепонку, что приводит к её прободению (образованию отверстия) и выделению гноя из уха [1] [9] [11] .

Транстимпанальный путь попадания инфекции

Инфекция проникает в барабанную полость через наружное ухо при механическом повреждении барабанной перепонки [9] [11] .

Гематогенный путь попадания инфекции

Встречается реже, при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп). Тромбоз микроциркуляторного русла среднего уха приводит к некротическим изменениям в слизистой оболочке барабанной полости. В результате возникает обширная перфорация барабанной перепонки, часто перетекающая в хроническую форму [9] .

Классификация и стадии развития среднего отита

Выделяют три стадии развития заболевания:

Катаральное воспаление.
Гнойное воспаление:
2а — гнойное воспаление, нет перфорации;
2b — гнойное воспаление, с перфорацией.
Разрешение:
выздоровление;
хронизация процесса;
появление осложнений.

На первой стадии барабанная перепонка краснеет, утолщается, появляется боль в ухе, снижается слух, температура тела повышается до 37-38 °С. Без адекватной и своевременной терапии процесс переходит в гнойный.

На стадии 2b барабанная перепонка перфорируется, в наружном слуховом проходе появляется гнойное отделяемое, боль в ухе уменьшается, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, высокая температура) отступают.

Третья стадия — это разрешение процесса. Выделяют три его формы:

выздоровление — в результате своевременной и адекватной терапии барабанная перепонка восстанавливает свою целостность, слух, как правило, тоже приходит в норму, в месте перфорации появляется рубчик;
процесс переходит в хронический;
формирование отогенных осложнений (связанных с ухом) [6] .

Осложнения среднего отита

Осложнением отита может стать его переход в хроническую форму. Процесс становится хроническим по следующим причинам:

снижение иммунитета;
сопутствующие хронические заболевания дыхательной и пищеварительной системы;
нарушение функции слуховой трубы.

Осложнения наступают в результате затянувшейся стадии 2а. Сохранение целостности барабанной перепонки приводит к тому, что вязкий и густой секрет не может эвакуироваться. Барабанная перепонка меняет форму, в барабанной полости появляются спайки, которые мешают нормальной работе системы слуховых косточек. Слух не возвращается в норму и без терапии ухудшается.

Также заболевание может стать хроническим при затянувшейся стадии 2b и при вновь повторяющихся острых средних отитах. В результате перфорации барабанной перепонки среднее ухо остаётся открытым и в него проникает инфекция из внешней среды. Возникает тугоухость, которая по мере обострения приводит к ухудшению слуха и развитию как отогенных осложнений, так и внутричерепных.

Хронический средний гнойный отит имеет две формы:

мезотимпанит — воспаление только слизистой оболочки;
эпитимпанит — поражение и костных структур.

Без адекватного лечения могут развиться следующие осложнения:

Мастоидит — деструкция ячеек сосцевидного отростка. Проявляется болью в заушной области, её отёком и покраснением, общей интоксикацией, оттопыренностью ушной раковины. Для мастоидита характерны и атипичные формы. Они могут проявляться уплотнённым образованием на боковой поверхности шеи или заушной области, затруднённым поворотом головы, воспалением луковицы ярёмной вены (расширение, расположенное в яремной ямке височной кости), смертельным кровотечением из внутренней сонной артерии, опущением века, неподвижностью глазных яблок, отёком мягких тканей лица.
Парез лицевого нерва — проявляется неподвижностью и асимметричностью поражённой стороны лица при попытке улыбнуться, нахмурить брови, разговаривать.
Лабиринтит — воспаление внутреннего уха. Его признаки: головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, шум в ухе, снижение слуха.
Гнойные процессы внутри черепа: менингит, тромбоз сигмовидного синуса, субдуральный абсцесс (скопление гноя под твёрдой мозговой оболочкой головного мозга), экстрадуральный абсцесс (гной между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костей черепа), абсцесс мозга, сепсис [8] .

Диагностика среднего отита

Диагностика среднего отита включает опрос и осмотр пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Физикальное обследование проводится с помощью передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии.

Для отоскопии применяют ручной отоскоп или специальный микроскоп. Метод позволяет разглядеть структуры в увеличенном виде и при необходимости прибегнуть к хирургическим способам лечения.

Общий анализ крови — позволит выявить воспалительный процесс в организме и узнать его тяжесть.

Обязательно проводят посев отделяемого из уха на микрофлору и грибы рода кандида.

Аудиометрия — для уточнения степени тугоухости и исключения сенсоневрального компонента снижения слуха. Пациента усаживают в шумоизоляционную кабину (или в шумоизолированное помещение) и надевают специальные наушники. Затем через аудиометр подают короткие звуковые сигналы сначала в правое, затем в левое ухо и просят пациента нажимать на кнопку или поднимать руку, когда слышен звук.

Импедансометрия — в ухо вставляется зонд со вкладышем, похожий на вакуумный наушник, который создаёт давление в наружном слуховом проходе. Затем в ухо транслируются короткие звуковые сигналы определённой частоты и интенсивности, пациент при этом молчит и не совершает никаких движений головой. Данное исследование позволяет определить подвижность барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, объём наружного слухового прохода и барабанной полости, функцию слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и рефлекс стременной мышцы.

Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру позволит определить воздушность полости среднего уха, утолщение слизистой оболочки среднего уха и целостность структур.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей является одним из наиболее информативных методов. МСКТ позволит установить характер и распространённость патологического процесса, выявить причины и индивидуальные особенности, визуализировать структуры, которые не просматриваются при рентгенографии.

При подозрении на наличие внутричерепных осложнений рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) [3] .

Лечение среднего отита

План лечения зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Эффективность терапии выше, если начать её своевременно.

Цель лечения — снять воспаление в среднем ухе, убрать боль, восстановить функцию слуховой трубы и слух, нормализовать общее состояние пациента, предупредить развитие осложнений и уничтожить возбудителя заболевания.

Консервативное лечение

На первой стадии катарального воспаления назначают ушные капли, которые обладают местным противовоспалительным и обезболивающим действием, а также сосудосуживающие капли в нос и антигистаминные препараты.

На второй стадии гнойного воспаления при отсутствии перфорации добавляется приём внутрь антибактериальной терапии в течении 7-10 дней.

При второй стадии гнойного воспаления с перфорацией больное ухо ежедневно промывают до чистых вод тёплым стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная терапия назначается системно и местно. Для этого через прокол барабанной перепонки в больное ухо закапывают тёплые антибактериальные ушные капли и добиваются прохождение капель в носоглотку — пациент чувствует вкус лекарственного препарата. При густом гнойном трудноотделяемом секрете назначают муколитики, например "Синупрет".

При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты. Если же исходом острого среднего отита стал хронический процесс или отогенные осложнения, лечение проводят в стационаре ЛОР-отделения.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение. Его цель — восстановить функции среднего уха и предотвратить проникновение инфекции.

Парацентез — разрез или прокол барабанной перепонки показан при отсутствии спонтанной перфорации на 2а стадии острого среднего отита, при сохранении гипертермии и признаков интоксикации.

Мастоидотомия — вскрытие сосцевидного отростка и его промывание, выполняется при внутричерепных осложнениях. Устанавливается дренаж до устранения признаков воспаления и полного очищения ячеек сосцевидного отростка [11] .

Иногда пациенты при боли в ухе применяют средства народной медицины, например помещают в ухо зубчик чеснока или листья герани. Последствиями этого могут быть аллергические реакции, ожог, наружный отит. Ни в коем случае нельзя вставлять в уши инородные предметы, тем более в "лечебных целях".

Прогноз. Профилактика

При адекватном лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление слуха. Без своевременной диагностики, правильного лечения и при нерациональной антибиотикотерапии процесс часто принимает затяжной характер. Это чревато переходом острого воспаления в хроническое и развитием осложнений, которые приводят к необходимости хирургического лечения, в том числе у нейрохирурга.

Для профилактики среднего отита следует:

предупреждать острые респираторные и хронические заболевания верхних дыхательных путей;
не допускать переохлаждения;
соблюдать правила личной гигиены;
при кормлении детей грудью или бутылочкой держать голову ребёнка в правильном положении (голова и тело ребёнка должны находиться в одной плоскости, его нос расположен напротив соска);
избегать механических травм барабанной перепонки;
не удалять ушную серу сторонними предметами и ватными палочками;
соблюдать гигиену наружного уха;
исключить самолечение;
при первых симптомах заболевания обращаться к ЛОР-врачу.

Из-за нерационального и безрецептурного приёма антибактериальной терапии часто встречаются:

Туберкулез среднего уха. Туберкулезный отит

Туберкулез среднего уха составляет около 3% всей массы гнойных отитов, хотя диагносцируется далеко не во всех случаях. Внедрение инфекции по ходу евстахиевой трубы встречается, главным образом, у тяжелых больных с открытым поражением легких, где имеются благоприятные условия для попадания инфицированной мокроты через расширенную, вследствие общего исхудания, евстахиеву трубу. В очень редких случаях источником заражения уха является туберкулезное поражение носоглотки и миндалин. Наконец, не исключается возможность переноса возбудителя туберкулеза по ходу лимфатических сосудов.

Большая роль при возникновении и развитии туберкулезных отитов принадлежит вторичной инфекции гноеродными бактериями. Присутствие их несомненно отражается на всей картине заболевания, а может быть в известных случаях и подготовляет почву для туберкулезного процесса. Присутствие в гное туберкулезных палочек отнюдь не говорит еще за первичный характер специфического заболевания, ибо не исключается возможность развития туберкулезного процесса в ухе, уже пораженном обычным гнойным воспалением.

Анатомические изменения при туберкулезном отите выражаются образованием характерных для этого процесса бугорков, претерпевающих в дальнейшем казеозное перерождение. Очень часто, однако, явления того и другого порядка развиваются параллельно, из за чего картина туберкулезного воспаления среднего уха представляется необычно сложной и запутанной.
Поражение барабанной перепонки характеризуется развитием в толще ее изолированных очагов, распад которых приводит к образованию множественных прободений.

Распространение процесса на кость выражается рассасыванием костной ткани под действием внедряющихся грануляций. При быстро нарастающем туберкулезном процессе, особенно у детей грудного возраста, нередко имеет место развитие фунгозных мастоидитов, с последующим распадом больной кости и образованием свищей.
Туберкулезные отиты чаще всего протекают как подострые или хронические заболевания, хотя в литературе описано несколько случаев острого туберкулезного поражения среднего уха.

Клиническая картина туберкулезного отита представляется в достаточной степени своеобразной и значительно отличается от течения идиопатического воспаления среднего уха. Прободение барабанной перепонки может быть одиночным и весьма небольшим, но чаще наблюдаются множественные прободения, которые, сливаясь между собою, приводят к быстрому распаду барабанной перепонки. Гноетечение из уха может быть весьма незначительным, гной обычно отличается резким гангренозным запахом. Зондом удается обнаружить обнаженную от мягких тканей стенку барабанной полости. В большинстве случаев заболевание протекает при нормальной температуре.
При тяжелом поражении имеют место распространенное омертвение кости, образование секвестров и явления паралича лицевого нерва.

Прогноз туберкулезного отита относительно благоприятен. Исход заболевания в большой мере зависит от общего состояния организма и степени его сопротивляемости.
Диагноз туберкулезного отита в большинстве случаев представляет нелегкую задачу. Необходимо учесть все характерные особенности наблюдаемого процесса и общее состояние больного.

Неоспоримым доказательством туберкулезного процесса в среднем ухе является: 1) присутствие палочки Коха в гное или тканях, 2) установленные микроскопическим исследованием специфические изменения в тканях, 3) очаговая реакция со стороны больного уха в виде обострения воспалительных явлений при впрыскивании туберкулина и, наконец, 4) положительный результат прививки материала морским свинкам, вызывающей у последних распространенные явления туберкулеза.

Лечение имеет своей задачей повысить иммунно-биологические свойства организма, с одной стороны, и бороться с воспалительными явлениями — с другой. Сюда прежде всего относятся все мероприятия общего характера, повышающие силу и сопротивляемость организма. Местное лечение сводится прежде всего к применению различных антисептических средств. В случае ограниченного поражения барабанной полости таким путем нередко удается добиться излечения. Наряду с этим хороший результат дает лечение кварц лампой, лучами Рентгена и солнца.

Если процесс в ухе не поддается консервативным мероприятиям, то, при общем удовлетворительном состоянии, необходимо прибегнуть к помощи хирургического лечения. Наиболее целесообразна внутриушная операция (Воячек).

Оперативное вмешательство при туберкулезе уха отнюдь не исключает значения последующего применения всех рекомендованных терапевтических мероприятий, которые, при новых условиях воздействия на больные ткани, нередко оказывают весьма благоприятное действие.

Туберкулёз уха является хроническим заболеванием инфекционного характера, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Часто оно является вторичным и распространяется гематогенным (через кровь), контактным или интраканаликулярным (через евстахиеву трубу) путями.

Причины возникновения и течение болезни

Туберкулёз среднего уха является достаточно редким заболеванием, в большинстве случаев проявляется как вторичный туберкулез при распространении патогенного процесса с окружающих частей лица. Узелок или множественные узелки с изъязвлениями кожи, расположенные в области мочки уха могут сливаться в инфильтрат и переходить на ушную раковину, а также проникать в наружный слуховой проход. Кроме этого инфекция может проникнуть в среднее ухо следующим образом:

В случае поражения туберкулёзом носоглотки через слуховую трубу;
Из какого-либо достаточно отдаленного первичного очага, наиболее часто из легких, гематогенным путем.

В возникновении и развитии туберкулёзного отита важную роль играет инфицирование вторичными гноеродными микроорганизмами. Первичный туберкулез может возникнуть у грудного ребенка в случае внутриутробного заглатывания инфицированного мекония (первые фекалии у новорожденных), а также постнатально (сразу после рождения) при регургитации (обратный выброс непереваренного содержимого желудка) рвотных масс, которые также попадают в слуховую трубу.

С морфологической точки зрения туберкулёзный отит характеризуется образованием бугорков, являющихся специфическими для этого процесса. В дальнейшем они претерпевают казеозный распад, что приводит к гнойному расплавлению мягких тканей и быстрому разрастанию туберкулезных грануляций. В зависимости от воспалительных изменений процесс может принимать продуктивный грануляционный или экссудативный гнойный характер. Достаточно часто оба этих явления развиваются параллельно, и тогда клиническая картина туберкулезного воспалительного процесса в среднем ухе становится сложной.

В толще барабанной перепонки развиваются очаги, имеющие вид бугорков. При их распаде появляется множество перфораций. Если процесс распространится на кость, то произойдет её рассасывание с образованием грануляций. Протекают туберкулезные отиты как хронические отиты.

Клиническая картина

Для этого заболевания характерно практически бессимптомное течение, то есть в ухе отсутствуют боли, температура не повышается. Обычно процесс носит хронический характер, что означает длительное и вялое течение. Перфорация может быть единичной и быстро увеличивающейся в размерах. Также перфорация может быть множественной, когда в барабанной перепонке имеется несколько мелких отверстий. Гноетечение из уха незначительное, имеет серозно-слизистый или сливкообразный вид с неприятным запахом. Лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости с ухом (заушные), увеличиваются. При казеозном распаде бугорков, которые образовались на слизистой оболочке среднего уха, появляются изъязвления, которые окружены грануляциями. У детей достаточно часто развиваются грануляции, которые выступают в наружный слуховой проход.

В случае если заболевание протекает в тяжелой форме, то процесс приобретает некротический характер. У пациентов возникает кариес, а в некоторых случаях секвестрация (омертвение участка костной ткани с последующим отторжением от окружающей здоровой кости) стенок наружного слухового прохода и барабанной полости, лабиринта, слуховых косточек, образуются гнойные свищи.

Лечение

Туберкулёз уха лечится только в специализированном лечебном учреждении. Проводить лечение в обычном лор-отделении больницы, поликлиники или лор-клинике нельзя.

Прогноз

Прогноз на выздоровление зависит от скорости выявления заболевания и правильности проводимой терапии. Если лечение начато быстро, то прогноз благоприятный.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Хронический тубоотит – это воспаление слуховых труб, приводящее к нарушению её дренажной и вентиляционной функций. При этом в барабанной полости развивается воспаление слизистой оболочки, обусловленное попаданием скопившегося экссудата, проходящего через слуховую трубу в полость среднего уха.

Причины возникновения и течение болезни

Воспалительные процессы в полости носа и носоглотке нарушают дренажную и вентиляционную функции в слуховых трубах. Это и является основным патогенетическим фактором возникновения хронического тубоотита. Другими факторами развития тубоотита являются: полипы полости носа , опухоли глотки, аденоиды, гипертрофия задних концов раковин и некоторые другие состояния. При этом барабанная перепонка оказывается втянутой, поскольку давление воздуха в барабанной полости снижается. Также в полости среднего уха образуется транссудат, содержащий клетки воспаления, вовлекающий тем самым в воспалительный процесс всю барабанную полость. В нашей стране это заболевание ещё называют экссудативным средним отитом, а за рубежом – секреторным отитом.

Причина этого заболевания до конца не выяснена, но есть предположение, что его вызывают гиповирулентные возбудители или вирусы. Очень важно учитывать, насколько слизистая оболочка барабанной полости предрасположена к воспалительным изменениям, аллергическим отекам, гиперсекреции. Все вышеперечисленные факторы могут встречаться в различных вариантах и комбинациях и определять клиническое течение этой болезни. Основным симптомом хронического тубоотита является дисфункция слуховой трубы.

Для этого заболевания характерно некоторое утолщение слизистой оболочки слуховой трубы, а в некоторых случаях наблюдается её сужение рубцового характера. Вследствие заболевания барабанная перепонка становится значительно тоньше, возможен анкилоз (неподвижность) слуховых косточек, образуются рубцы, спайки и тяжи. Затем в слизистом слое барабанной перепонки наблюдается отложение солей и формируется мирингосклероз (известковые бляшки).

Хронический тубоотит состоит из трёх стадий, каждая из которых обуславливает своё состояние слизистой оболочки барабанной полости и разную гистологическую картину.

На первой стадии содержимое барабанной полости представляет собой транссудат с некоторой примесью слизи, наблюдается пролиферация (разрастание) покровного эпителия, увеличивается число слизистых желез и бокаловидных клеток.

На третьей стадии количество слизи снижается, а уже скопившейся к этому времени экссудат становится очень вязким, в результате чего создаются благоприятные условия для спаечного процесса, который и становится причиной рубцовой облитерации (закрытия) барабанной полости.

При хроническом тубоотите из-за значительного истончения барабанной перепонки наблюдается её перерастяжение. В итоге барабанная перепонка становится очень тонкой и дряблой, так что даже кажется, что её нет вовсе, и только при продувании слуховой трубы она частично возвращается в просвет наружного слухового прохода.

Продолжительное нарушение проходимости слуховой трубы приводит к развитию в барабанной полости спаечного процесса.

Клиническая картина

Интересно, что пациенты при этом заболевании как правило болевых ощущений не испытывают, но жалуются на периодически возникающую или постоянную заложенность уха, надоедливый шум в ушах, а в некоторых случаях ощущение переливания или перекатывания жидкости. При проведении отоскопии, отомикроскопии, или видеомикроскопии хорошо видно, что барабанная перепонка втянутая и имеет мутный оттенок. Довольно часто видны известковые бляшки, которые просвечивают сквозь фиброзный и эпидермальный слои барабанной перепонки (что подтверждает мирингосклероз). При идиопатическом гематотимпануме, который является разновидностью экссудативного отита, барабанная перепонка имеет синий цвет. При хроническом тубоотите отмечается кондуктивный характер снижения слуха, обусловленный непроходимостью слуховых труб. Но при этом нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Достаточно часто при рецидивирующем тубоотите происходит рубцовая облитерация барабанной полости, что означает полную неподвижность слуховых косточек и барабанной перепонки, которые оказываются припаянными к медиальной стенке.

Диагностика

Хронический тубоотит имеет ряд характерных признаков. При проведении отоскопии наблюдается втяжение барабанной перепонки и исчезновение светового конуса. За прозрачной перепонкой наблюдается скопление жидкости, в некоторых случаях в виде мениска. Эта жидкость иногда содержит пузырьки воздуха и имеет желтовато-синюшный цвет. На аудиограмме наблюдается картина кондуктивной тугоухости.

Лечение

Процесс лечения включает в себя следующие значимые этапы:

устранение причин, которые вызвали заболевание и нарушили функционирование слуховых труб;
восстановление слуха;
проведение мероприятий, направленных на недопущение развития стойкой тугоухости;
в случае если консервативное лечение не даст должного эффекта, необходимо своевременно провести хирургическую операцию – шунтирование барабанной перепонки.

Для консервативного лечения применяют антибиотики, сосудосуживающие, а также гипонсибилизирующие средства, протеолитические ферменты, пневмомассаж барабанных перепонок, продувание слуховых труб, аэрозольетерапию с помощью эластического катетера, катетеризацию слуховых труб, лазеротерапию, ультрафиолетовое облучение, сеансы виброакустической терапии.

Прогноз

Во многом зависит от стадии заболевания и правильности назначенного лечения.

Бурмистрова Т.В. Принципиальные подходы к лечению экссудативного среднего отита // Рос. ринология. 2005. - № 1(14). - С. 39 -41.
Зайцев В.М. Детский ЛОР. Как зищитить здоровье ушек, носика и горла. - М.: ЭКСМО, 2018. - 224 с.
Зубковская С.А. Нарушение слуховой функции при экссудативных отитах / С.А. Зубковская // XVI Съезда оториноларингологов РФ: тез. докл. СПб., 2001. - С. 83-84.
Косяков С.Я. Лечение острого, затянувшегося и рецидивирующего среднего отита / С.Я. Косяков, A.C. Лопатин // Справ, поликл. врача. 2004. - №4. - С. 59-62.
Крюков А.И., Туровский А.Б. Острый средний отит основные принципы лечения в современных условиях // Consilium medicum. — 2002. — Т. 2. — № 5. С. 11-17.
Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., Журавский С.Г. и соавт. Фармакотерапевтический справочник сурдолога-оториноларинголога. — СПб.: Диалог, 2004. 407 с.
Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.

Читайте также: