Возможны ли рецидивы при излечении от туберкулеза

Обновлено: 28.03.2024


Эффективность лечения больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом зависит от приверженности больных к лечению. Уклонение от приема назначенных лекарственных средств, частые пропуски приема препаратов могут привести к безуспешному лечению или развитию широкой лекарственной устойчивости.

К сожалению, такой тип поведения не ограничивается амбулаторными больными или получающими лечение на дому. Больные, находящиеся в стационаре, прячут или выбрасывают лекарственные препараты.

Улучшение самочувствия и исчезновение симптомов болезни, ведут к еще более частому отказу от медикаментов. Тяжесть болезни, её продолжительность, функциональные нарушения и многочисленные сопутствующие заболевания не оказывают влияния на согласие с медицинскими рекомендациями. Исследования установили, что возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, социально-экономический статус, уровень образования, состояние в браке, основы культуры и религиозные убеждения – не помогают идентифицировать тех, кто будет или уже стал неисполнительным пациентом [1, c. 288; 2, с. 214].

Эффективное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие пациентов быстро улучшается, симптомы болезни исчезают, что создает впечатление благополучия, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Больные не понимают, что, хотя симптомы болезни исчезли, рентгенологическая динамика запаздывает. При прерывании лечения через некоторое время процесс может прогрессировать. Лечение с частыми перерывами может развиться устойчивость к препаратам второго ряда. Поэтому при лечении больных мультирезистентным туберкулезом следует учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса химиотерапии.

Цель настоящего исследования – изучить частоту и причины отрыва от лечения больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких (МЛУ ТБ), получающих лечение в амбулаторных условиях.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 885 больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах г. Ташкента. При исследовании на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого ряда у них выявлена устойчивость к изониазиду (H) и рифампицину (R) по методу (HAIN test-систем) и тестом Xpert/MBT RIF (по данным Национальной Референс лаборатории РСНПМЦФиП). Больным назначены препараты второго ряда с их письменного согласия, подписанием договора между больным и медицинскими работниками.

Изучены причины отрыва от лечения 70 из 885 больных. Из 260 больных начали лечение в 2011 году – 22 больных (8,4%); из 625 начавших лечение в 2012 году из 48 больных (7,6%) на разных сроках лечения. Среди прервавших лечение преобладали мужчины – 58 (82,8%), женщин было 12 (17,2%). Определена резистентность к одному препарату R у 12 больных, к двум препаратам НR у 32 больных, к трем препаратам HRS у 12 больных, к 4 препаратам HRSE у 13 больных, к 5 препаратам HRSEZ у 1 больного.

Группы больных при включении в лечение препаратами второго ряда: впервые выявленные – 14, безуспешное лечение по 1 категории у 3 больных, безуспешное лечение по 2 категории у 3 больных, рецидив у 16 больных, другие – 34 больных.

Из 70 больных, оторвавшихся от лечения, фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностирован у 51 (72,9%), инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 16 больных (22,8%), диссеминированный туберкулез легких у 3 больных (4,3%).

Среди оторвавшихся от лечения в возрасте от 20 до 30 лет – 6 больных (8,5%), от 31 до 40 лет – 16 больных (22,8%), от 41 до 50 лет – 21 больной (30,0%), от 51 до 60 лет – 20 больных (28,5%) и от 61 и старше- 7 больных (10%). Таким образом, среди больных, оторвавшихся от лечения, превалируют больные работоспособного и пожилого возраста.

Среди 70 МЛУ больных, которые по разным причинам прервали лечение, 5 больных считают себя здоровыми, 3 больных прервали лечение из-за социальных причин, 5 больных – лица без определенного места жительства, 4 больных отказались из-за плохой переносимости препаратов, 6 больных были не доступны в связи с тем, что не были известны, где проживают, 6 больных выехали за пределы республики на заработки, 3 пациента устали от лечения. 1 больной считает, что работа, а не лечение приоритет. 17 больных отказались от лечения в связи с утяжелением состояния и прогрессированием процесса. 15 больных прервали лечение в связи со стабилизацией процесса и отказались от длительного лечения. 5 больных прервали лечение из-за сопутствующего хронического алкоголизма и наркомании.

В начале лечения микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных. В динамике из 70 больных 27 (38,6%) перестали выделять микобактерии туберкулеза, 43 (61,4%) продолжали выделять микобактерии туберкулеза.

В течение первых 3-6 месяцев лечения прервали лечение 15 больных (21,4%), от 7 до 9 месяцев прервали лечение 27 больных (38,6%), от 10 до 12 месяцев прервали лечение 20 больных (28,6%), от 13 до 15 месяцев 8 больных (11,4%). Следует отметить, что больные чаще прерывали лечение за период от 7 до 9 месяцев лечения. Именно в этот период необходим частый контакт больного с врачом, которое позволяет немедленно выявить и постараться устранить побочные реакции и осложнения, возникающие на особенно ответственном начальном этапе химиотерапии.

Заключение. У большинства больных, нарушивших лечение, был распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Отрыв от лечения МЛУ больными наблюдается одинаково часто как в связи с утяжелением состояния и прогрессированием процесса, так и в связи со стабилизацией процесса.

Преимуществом частых контактов между больным и врачом, осуществляющим химиотерапию, становится сокращение времени между прекращением лечения и действиями по возвращению больного на лечение.

  1. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Женева, 2007. – 288 с.
  2. Sbarbaro J. A. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно? В кн.: Выявление, лечение и мониторинг по К.Томену. Женева, 2007. – 214 с.
  3. Sbarbaro J. A. The patient-physician relationship: compliance revisited. Annals of Allergy, 1990, 64:325-332.
  4. Davidson B. L. A controlled comparison of directly observet therapy vs. self-admin-istered therapy for active tuberculosis in the urban United States Chest, 1998, 114: 1239-1243.
  5. Broekmans J.F. Control strategies and programmer management. In: Porter JDH, McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to the future. Chi chestier, Wiley, 1994:171-188.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лечение, препарат второго ряда, безуспешное лечение, препарат, HAIN, HRS, HRSE, HRSEZ, MBT.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация детского фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Нина, никуда бежать не надо, вам надо согласовать с вашим лечащим врачом лечение. У вас устойчивость к препаратам, которыми вас лечили. Вам должны назначить анализы мокроты для определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам. На основании результатов анализов будут подобраны препараты, на которые есть хорошая чувствительность.

Елена, спасибо, что ответили. Проблема в том, что не могут найти палочку, я ее не выделяю. Лечилась, да и сейчас лечусь препаратами последнего поколения ленизолид, левофлоксацин, каприомицин, пиразинамид. Пока принимала препараты, эфект был, легкие очистились, остались кальцинаты. После прекращения лечения, практически сразу появились новые очаги.

фотография пользователя

Елена, завтра днем на работе, если будет возможность опишу свою историю с туберкулезом. Очень рада, что Вы откликнулись. Спасибо.

фотография пользователя

Это значит, что интенсивную фазу лечения вы прошли полностью, а поддерживающая фаза - не закончена. Сейчас вам надо срочно к вашему фтизиатру для продолжения лечения. Или короткий курс интенсивной фазы, а потом длительно - поддерживающая.

Елена, сейчас принимаю все линезолид, левофлоксацин, каприомицин, пиразинамид с ноября месяца, это как раз и была интенсивная фаза, без каприомицина последующий прием в течении 1,5 лет. И еще забыла всемте с этими препаратами принимала метипред, расставание с которым мне далось тяжело. А теперь все по новой, плюс тот же метипред.

Елена, завтра постараюсь подробнее описать ситуацию, тогда возможно Вы сможете подсказать куда дальше двигаться.

фотография пользователя

Нина, по поводу метипреда, уточните у врача, как принимать. Потому что у вас был синдром отмены, а этого допускать нельзя.

фотография пользователя

Здравствуйте! В Вашем случае необходимо дообследование.. пройдите фибробронхоскопию с забором БАЛЖ на микроспию, Бактек ПЦР и посев на МБТ для определения лекарственной чувствительности к противотубереулезном препаратам. к чему у Вас именно была устойчивость обнаружена раньше, рас Вас лечили не по 1му режиму? Какая форма туберкулёза? Есть куча вопросов для того, чтоб дать Вам правильный ответ


1. Дробот Н.Н., Шевченко Н.П., Шаполовский В.В. Характеристика причин, индуцирующих развитие рецидивов легких // Журнал инфекционной патологии. 2013. Т. 20. №1-4 (январь-декабрь). С.142-143.

4. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2015- 2016 гг. Статистические материалы. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2017. 54 с.

5. Коломиец В.М., Дрёмова Н.Б., Абрамов А.В., Рублёва Н.В. Фармакоэкономический анализ эффективности основного курса лечения туберкулеза в условиях стационара //Человек и его здоровье. 2011. №1. С. 45-50.

6. Гельманова И.Е., Земляная Н.А., Едильбаев А.Б., Крук Е.А. Анализ стоимости противотуберкулезных мероприятий, ориентированных на пациента с туберкулезом, в городских амбулаторных условиях // Туберкулёз и болезни лёгких. 2016. Т. 94. № 7. 2016. С. 20-27.

7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. М., 2014. 38 с.

9. Пирогова Н.Д., Овсянкина О.В., Романенко О.М., Щипунова Л.Ю., Тюлькова Т.Е. Экономическая эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. №1. С. 79-80.

В современных эпидемических условиях развития туберкулезной инфекции проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания остается актуальной. Больные с рецидивами туберкулеза ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров и могут быть одним из источников увеличения числа больных с хроническими формами туберкулеза, в том числе пациентов с лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Показатель частоты рецидивов характеризует качество лечебно-диагностических мероприятий как при проведении основного курса лечения, так и при переводе пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения [1, с. 142].

По данным официальных источников в России эпидемиологические показатели по туберкулезу легких в 2017 г. имеют тенденцию к снижению. Так, заболеваемость туберкулезом органов дыхания в 2008 г. составила на 100 000 населения 82,5, в 2017 г. – 46,8; распространенность туберкулеза – 179,7 и 104,9 (соответственно); факт клинического излечения туберкулеза органов дыхания в 2008 г. – 31,5 случаев, в 2017 г. – 38,2; повторное заболевание туберкулезом: рецидивов в 2008 г. выявлено 11,4 и в 2017 г. снизилось до 9,0. Также отмечается существенная положительная динамика в эффективности лечения впервые выявленных больных. За указанный период времени прекращение бактериовыделения увеличилось с 65,4% до 70,7%, закрытие полостей распада в легких – с 50,8% до 62,9%. Абациллирование контингентов, состоящих на учете, составляет в 2008 г. 36,1%, в 2017 г. – 45,9%, с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам за этот же период данный показатель оказался существенно ниже: 12,7% и 22,8% соответственно. Доля МЛУ у впервые выявленных больных имеет тенденцию к росту – 10,7 и 27,4 в 2008 г. и 2017 г. соответственно. Среди контингентов, состоящих на учете, этот показатель за указанный период имеет существенную тенденцию к росту – 23,4 и 54,0 [2, с. 13]. Аналогичные данные представлены другими авторами за период 2005–2016 гг. [3, с. 54; 4, с. 34]. Многие авторы анализируют частоту и причины возникновения рецидива туберкулеза легких. Вместе с тем недостаточно изучена эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких и с рецидивом заболевания в сравнительной оценке. Фармакоэкономический анализ основного курса лечения больных туберкулезом легких при первичном выявлении процесса проводился рядом авторов [5, с. 47; 6, с. 22], но не рассматривались экономическая значимость и ущерб, вызванный необходимостью повторного курса лечения пациента в связи с рецидивом туберкулеза легких.

Следовательно, целесообразно не только изучение причин рецидивов туберкулеза легких, но и принятие предупредительных мер по их развитию, что реально создаст условия для обоснованного снижения финансовых затрат на лечение больных и улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу.

Цель работы: выявить ведущие причины, влияющие на эпидемическую ситуацию при туберкулезе легких и снижающие эффективность лечения при рецидиве заболевания, что усугубляет фармакоэкономические затраты при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских материалов 138 пациентов, переведенных из активной группы диспансерного наблюдения в неактивную группу после завершения основного курса лечения. Выделены две группы наблюдения. Основную группу (1-я группа) составили 68 пациентов, у которых имели место рецидивы туберкулеза легких после перевода в неактивную группу диспансерного наблюдения; группа сравнения (2-я группа) представлена 70 пациентами, переведенными в третью группу диспансерного наблюдения и не имевшими повторного проявления туберкулезного процесса при наблюдении в неактивной группе.

Проведено сопоставление в группах наблюдения по следующим признакам: пол, возраст, структура клинических форм при впервые выявленном туберкулезе легких и рецидиве туберкулеза, сопутствующие туберкулезу заболевания, распространенность посттуберкулезных изменений в легких после завершения основного курса лечения, социальный статус больных, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам при исходном заболевании и рецидивах, эффективность лечения впервые выявленных больных и по поводу рецидива туберкулеза легких. Проведена оценка сроков и обоснованности перевода пациентов из активной в неактивную группу диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными документами Минздрава РФ. Проанализированы сроки возникновения рецидива туберкулеза легких в неактивной группе диспансерного наблюдения.

Всем больным – как с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, так и с рецидивом заболевания – выполнялись комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включая исследование мокроты / промывных вод бронхов на возбудитель туберкулеза (МБТ) методом микроскопии, ПЦР и посева на питательные среды, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография органов грудной полости. В показанных случаях проводились трахеобронхоскопия и другие виды инструментального исследования.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе по гендерному признаку и возрасту установлено, что туберкулез органов дыхания в обеих группах наблюдения в 3 раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Причем как у мужчин, так и у женщин впервые выявленный процесс и повторное заболевание диагностированы в трудоспособном возрасте, преимущественно в 30–55 лет (p<0,05). Социальный статус пациентов разнообразен, существенное число составили безработные трудоспособного возраста – 41,7% в основной группе и 40,3% в группе сравнения.

Большее число пациентов с рецидивом туберкулеза легких выявлено в порядке активной обращаемости к врачу в медицинские учреждения общей лечебной сети или к фтизиатру в связи с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (68,3%), остальные – при профилактических осмотрах. Обращает внимание факт, что врачи-терапевты в 33,8% случаев при обращении пациентов не учитывали анамнез больного, не выполняли алгоритм обследования пациента в медицинских учреждениях общей лечебной сети, что регламентировано нормативными документами Минздрава РФ [7].

У пациентов с ранними рецидивами преобладали инфильтративная (50,4%) и диссеминированная (17,4%) формы туберкулеза легких, что соответствовало клинической структуре впервые выявленного туберкулеза и не оказало влияния на развитие рецидива заболевания. По наличию бактериовыделения и распада легочной ткани основная группа и группа сравнения достоверно не отличались (p<0,01). Однако доля фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии составила соответственно 3,8% и 7,1% в группе с рецидивом заболевания, у пациентов с впервые выявленным процессом соответственно 0,9% и 3,1% (p<0,05).

При оценке влияния факторов риска на прогнозирование развития ранних рецидивов туберкулеза легких выявлены наиболее существенные факторы (табл. 1).

Прогноз развития ранних рецидивов туберкулеза легких под влиянием факторов риска

Вероятность развития ранних рецидивов туберкулеза легких, (%)

Дефекты в работе врачей ОЛС при обращении пациентов с бронхолегочной патологией

На сервисе СпросиВрача доступна консультация фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Добрый день. Если есть возможность прикрепить снимки, прикрепите. Но вы описываете вполне хорошее течение болезни. Ничего страшного, если на фазе продолжения мы не видим положительной динамики. Главное чтобы не было ухудшения. И даже когда в конце лечения нет полного рассасывания или уплотнения( образования плотных кальцинатов) все равно лечение будет завершенным. Далее при следующих рентген контролях и даже в течении нескольких лет мы наблюдаем положительную динамику . Самое главное в последующем вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, сбалансированно питаться, если есть возможность посетите море, можете попросить врача путевку в специализированные санатории.

Евгения, Снимки в диспансере, я лечусь амбулаторно. То есть я правильно понимаю, что даже при неполном рассасывании и окончании назначенных доз лечения, происходит просто мониторинг ? Ну, при отсутствии отрицательной динамики, разумеется.

фотография пользователя

В зависимости от остаточных изменений : если малые , то в течении года вы будете наблюдаться у фтизиатра , если большие остаточные изменения, то в течении трёх лет ( раз в пол года обследование) В любом случае наблюдение и профилактика рецидива ( такими же препаратами как и основное лечение )

Евгения, Это обычные стандартные процедуры? Анализы и снимки? Сколько назначают доз препаратов для предупреждения рецидива?

фотография пользователя

У каждого пациента индивидуальный график в зависимости от остаточных изменений. Но примерно, раз в пол года вы будете приходить в поликлинику сдавать анализы , делать снимки, профилактика 60-90 доз 2 препаратами.

фотография пользователя

Добрый день! Описанная Вами картина вполне благополучная. У Вас на интенсивной фазе был хороший отклик, и это главное. Сейчас необходимо закончить фазу продолжения. И помочь организму, поддержав его образом жизни, питанием и витаминами, микроэлементами. В дальнейшем - обязательные противорецидивные курсы, санаторно-курортное лечение. Приезжайте к нам, в Геленджик, санаторий "Голубая Бухта" - хороший климат, отличная лечебная база.
Динамика Вашего лечения положительная, лечащий врач всё делает правильно?

фотография пользователя

Дважды в год будете амбулаторно (не в стационаре, а у участкового фтизиатра), либо в санатории (профильном, раз в год) получать таблетки и проходить обследование: весной и осенью.
Самое главное - придерживаться назначенное терапии и уверенность в успехе.

фотография пользователя

Здравствуйте, Александр. Вашу ситуацию можно расценить по-разному. На контрольном снимке нет динамики. Это может быть продолжение фазы уплотнения очагов, что также является положительной динамикой. Также может быть образование туберкуломы - и на рентгене стабилизация рентген-картины. Туберкулома - также доброкачественный исход заболевания, но необходимо определить ее размеры и наблюдать. Если туберкулома небольших размеров, наблюдение два раза в год, в дальнейшем ежегодный рентген-контроль. Если средних размеров, особенно крупных - консультация торакального хирурга. Туберкулома тоже доброкачественный исход заболевания. Но Вам надо уточнить у врача более конкретно, что значит, нет динамики.

фотография пользователя

Динамика по снимкам, если она была раньше будет заметна больше. К если очаг уменьшается то и динамика в результате будет снижаться, Если только по снимкам судить. Потому что исход будет в любом случае склерозирования, это уплотненные участки тягач на ткани которые останутся как очаги не рентген исследованиях. Судить нужно также по обследованиям анализам крови, уровне бацилловыделения, если он был положительным

фотография пользователя

Здравствуйте! Вероятнее всего Вы достигли полной стабилизации процесса и фиброзирования туберкулезного поражения. Теперь эти остаточные изменения останутся навсегда, но мешать Вам не будут. Это вариант выздоровления. Но принимать препараты до конца поддерживающей фазы нужно обязательно, чтобы не допустить раннего рецидива.

Читайте также: