Все приказы по туберкулезу крым
Обновлено: 24.04.2024
Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.
Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.
При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.
Список сокращений
БЛ - бактериологическая лаборатория
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ДНК - дезокси-рибонуклеиновая кислота
КУМ - кислотоустойчивые микобактерии
ЛУ - лекарственная устойчивость
ЛЧ - лекарственная чувствительность
МВТ - микобактерии туберкулезного комплекса
МГМ - молекулярно-генетические методы
МЛУ - множественная лекарственная устойчивость
МЛУ ТБ - туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ
НТМБ - нетуберкулезные микобактерии
ППС - плотные питательные среды
ПТП - противотуберкулезный препарат
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость
LED - (Light Emission Diode) светодиод
МИК - минимальная ингибирующая концентрация
КК - критическая концентрация
ЦН - окраска по Ziehl-Neelsen
ШИК - способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина
ANCA - Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
БАЛ - бронхо-альвеолярный лаваж
КТ - компьютерная томография
КТ ОКТГ - компьютерная томография органов грудной клетки
ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы
УЗИ - ультразвуковое исследование
PAS - аминосалициловая кислота
Amx - амоксициллин+клавулановая кислота
Основные термины и определения
Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ - восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).
Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ - устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).
Монорезистентность - устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.
Полирезистентность - устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
M. tuberculosis complex (МБТ) - группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.
Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) - представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).
Введение
Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).
Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.
Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.
Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.
Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.
I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания
Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:
1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;
2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л ("вираж"), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг);
3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;
4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;
5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;
6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.
II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии
При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).
С целью совершенствования выявления туберкулеза среди населения Республики Крым, во исполнение Федерального закона от 18.06.2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", Федерального закона от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Постановления Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 года. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года N 932Н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом", Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 года N 302Н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда", Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 года N 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания", Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 года N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", Санитарно-эпидемиологических правил СП 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 от 22.10.2013 г. N 60 "Профилактика туберкулеза", Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2006 года N 690 "Об утверждении учетной документации но выявлению туберкулеза методом микроскопии", приказываю:
1.1. Схему маршрутизации при оказании медицинской помощи населению Республики Крым по профилю "Фтизиатрия", согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
1.2. Форму направления на консультацию к фтизиатру, согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
1.3. Форму направления на консультацию к детскому фтизиатру, согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
1.4. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза медицинскими организациями первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению 1 к настоящему приказу, согласно приложению N 4 к настоящему приказу,
1.5. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики: в противотуберкулезных учреждениях второго уровня, в т.ч. в тубкабинетах. согласно приложению N 5 к настоящему приказу;
1.6. Алгоритм диагностики внелегочного туберкулеза медицинскими организациями, согласно приложению N 6 к настоящему приказу;
1.7. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез; органов дыхания, согласно приложению N 7 к настоящему приказу;
1.8. Состав комиссии по разбору запущенных случаев туберкулеза органов дыхания у взрослых и всех случаев заболевания туберкулезом детей и подростков, согласно приложению N 8 к настоящему приказу;
1.9. Положение о комиссии по разбору запущенных случаев туберкулеза органов дыхания у взрослых, всех случаев заболевания туберкулезом детей и подростков и случаев смерти от туберкулеза, в т.ч. неизвестных диспансер), согласно приложению N 9 к настоящему приказу;
1.10. Протокол разбора запущенных случаев туберкулеза органов дыхания в общей лечебной сети (далее - ОЛС), согласно приложению N 10 к настоящему приказу;
1.11. Скрининговую анкету для выявления людей, которым требуется обследование на туберкулез, согласно приложению N 11 к настоящему приказу.
2. Руководителям медицинских организаций, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Республики Крым:
2.1. взять под личный контроль работу по раннему выявлению туберкулеза.
Срок: немедленно, постоянно
2.2. обеспечить проведение флюорографических профилактических осмотров населения старше 15 лет бесплатно в обязательном порядке и в объеме не менее 65% от подлежащего осмотру населения на основе персонифицированного планирования с кратностью, установленной Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.4.2011 года N 302Н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда", Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 от 22.10.2013 года.
2.3. обратить особое внимание на обследование неорганизованного населения и социальных групп риска.
2.4. организовать рентген-флюорографическое обследование лиц, не осмотренных флюорографически более 2-х лет.
Срок: немедленно, постоянно
2.5. Обеспечить достоверный учет профилактических осмотров населения, качественное ведение флюорокартотеки и отчетной документации по флюорографическим осмотрам населения.
Срок: немедленно, постоянно
2.6. Обеспечить выполнение п. 9.4. Санитарно-эпидемиологических правил СП 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" - при плановом поступлении на стационарное лечение пациенты на догоспитальном этапе подлежат профилактическому обследованию на туберкулез.
2.7. Обеспечить 100% своевременное дообследование лиц с выявленной при флюорографии патологией в срок до 14 дней.
2.8. Обеспечить выявление туберкулеза у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в подведомственные медицинские организации и подлежащих обследованию на туберкулез в соответствии с алгоритмом.
2.9. Обеспечить 3-кратное бактериоскопическое обследование на микобактерии туберкулеза лиц. относящихся к группам риска но туберкулезу, а также нетранспортабельных лиц, имеющих жалобы со стороны органов дыхания.
2.10. Обеспечить в 3-дневный срок направление к фтизиатру с целью определения дальнейшей тактики лечения больных, у которых при обследовании мокроты методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии, либо при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены изменения в легких в виде полостей, очагов диссеминации или увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плевральный выпот.
2.11. Обеспечить использование стандартной формы направлен микроскопию мазка мокроты, установленной приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 02.10.2006 года N 690 "об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методов микроскопии".
2.12. Обеспечить условия для качественного забора мокроты на кислотоустойчивые микобактерии в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 02.10.2006 года. N 690 "Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии".
2.13. Организовать качественную работу лабораторий, проводящих микроскопию мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии.
2.14. Внедрить в работу медицинских организаций скрининговую анкету для выявления людей, которым требуется обследование на туберкулез.
Срок: немедленно, постоянно
2.15. Организовать ежедневное контролируемое лечение больных туберкулезом на амбулаторном этапе в соответствии с п. VIII приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 года N 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания" и п. 2.2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.3.2003 года N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".
Срок: немедленно, постоянно
2.16. Контролировать своевременный разбор запущенных случаев туберкулеза органов дыхания и случаев смерти от туберкулеза, в т.ч. неизвестных диспансеру, протоколы представлять секретарю комиссии по разбору запущенных случаев туберкулеза органов дыхания не позднее месяца со дня выявления.
3. Директору ГБУЗ РК "Крымский республиканский клинический центр фтизиатрии и пульмонологии" Остапенко А.И. совместно с главным внештатным специалистом фтизиатром Мамотенко Л.Д.:
3.1. Обеспечить организационно-методическое руководство выявления туберкулеза среди населения Республики Крым.
3.2. Осуществлять контроль выявления туберкулеза среди населения путем проведения мониторинговых визитов.
Срок: согласно плана МЗ РК
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра А.А. Шаклунова
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В соответствии с пунктом 4 статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4570; 2013, N 48, ст. 6165) и подпунктом 5.2.102 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза.
2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившими силу Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297).
Регистрационный N 46909
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза
С изменениями и дополнениями от:
19 ноября 2020 г.
1. Настоящие порядок и сроки устанавливают правила проведения профилактических осмотров граждан (взрослых и детей) в целях выявления туберкулеза в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы (далее соответственно - порядок и сроки, профилактические осмотры, медицинские организации).
2. Профилактические осмотры граждан проводятся в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы, по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.
3. Профилактические осмотры детей проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "педиатрии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).
4. Профилактические осмотры взрослых проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "терапии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).
5. В случае отсутствия у медицинской организации лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по "рентгенологии" или "клинической лабораторной диагностике" указанная медицинская организация организует проведение профилактического осмотра с проведением соответствующих исследований в иной медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.
6. Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача обследуемым или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1).
8. Профилактические осмотры представляют собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования в зависимости от возраста:
а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении;
б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении;
в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких);
г) взрослые - флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких);
д) нетранспортабельные и маломобильные граждане - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии.
9. Сроки проведения профилактических осмотров в отношении отдельных групп граждан определены приложением к настоящим порядку и срокам.
10. При проведении профилактических осмотров учитываются результаты внесенных в медицинскую документацию исследований, проведенных гражданам, предшествующих проведению указанных профилактических осмотров, давность которых не превышает 6 месяцев с даты проведения исследования.
11. В целях организации проведения профилактических осмотров в медицинской организации назначается уполномоченное должностное лицо (далее - уполномоченное лицо).
12. Уполномоченное лицо контролирует составление врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами*(2) (далее - медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра) медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, поименных списков граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, из числа находящихся у них на медицинском обслуживании.
При составлении поименного списка медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, в отношении каждого гражданина указывает: возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического осмотра.
13. Уполномоченное лицо на основании поименных списков составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе (далее - календарный план).
14. Календарный план подписывается руководителем медицинской организации или уполномоченным лицом не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров.
15. В случае изменения численности граждан, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, представляет до 20 числа текущего месяца уточненный поименный список граждан уполномоченному лицу.
16. Уполномоченное лицо организует проведение мероприятий по информированию граждан по вопросам профилактики туберкулеза (в том числе в трудовых и учебных коллективах).
17. Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра:
а) осуществляет информирование граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, о необходимости прохождения профилактического осмотра (в том числе о дате, времени и месте его проведения), о его целях и задачах;
б) проводит разъяснительную работу и мотивирование граждан к прохождению профилактического осмотра;
в) организует выдачу направлений, в том числе в электронной форме, на исследования, предусмотренные пунктом 8 настоящих порядка и сроков.
18. По завершении профилактического осмотра в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях*(3) (историю развития ребенка), на отдельную страницу вносятся:
а) объективные данные по результатам проведенных исследований;
б) сведения о наличии контактов с больным туберкулезом, результаты осмотров врачами-специалистами (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза);
в) заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.
19. При выявлении в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, медицинский работник, проводящий профилактический осмотр, должен в течение 2 календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать обследование гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом*(4).
Информация об изменениях:
Пункт 20 изменен с 18 декабря 2020 г. - Приказ Минздрава России от 19 ноября 2020 г. N 1235Н
20. Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам профилактического осмотра, предоставляется гражданину в доступной для него форме в соответствии с частью 1 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(5).
В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(6), информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю, а в отношении несовершеннолетнего, достигшего указанного возраста, но не приобретшего дееспособность в полном объеме, этому несовершеннолетнему, а также до достижения им совершеннолетия его законному представителю.
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.
*(5) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.
*(6) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4219.
Приложение
к порядку и срокам проведения
профилактических медицинских
осмотров граждан в целях выявления
туберкулеза, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н
от 18 сентября 2019 года N 1174-р
Об утверждении Концепции противотуберкулезной помощи в Республике Крым на 2019 - 2020 годы ("дорожная карта") и Плана мероприятий по реализации Концепции противотуберкулезной помощи в Республике Крым на 2019 - 2020 годы
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Концепцию противотуберкулезной помощи в Республике Крым на 2019 - 2020 годы ("дорожную карту") (приложение 1);
1.2. План мероприятий по реализации Концепции противотуберкулезной помощи в Республике Крым на 2019 - 2020 годы (далее - План мероприятий) согласно приложению 2.
2. Исполнителям Плана мероприятий:
2.1. Обеспечить своевременное выполнение Плана мероприятий;
2.2. Информацию о выполнении Плана мероприятий представлять в Министерство здравоохранения Республики Крым ежеквартально.
3. Министерству здравоохранения Республики Крым обобщенную информацию о выполнении Плана мероприятий представлять в Совет министров Республики Крым до 31 января, начиная с 2020 года.
4. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Председателя Совета министров Республики Крым Пашкунову А.Н.
Глава Республики Крым,
Председатель Совета министров
Республики Крым
С.АКСЕНОВ
Заместитель Председателя Совета министров
Республики Крым -
руководитель Аппарата Совета министров
Республики Крым
Л.ОПАНАСЮК
Приложение 1
к распоряжению
Совета министров
Республики Крым
от 18.09.2019 N 1174-р
КОНЦЕПЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ КРЫМ НА 2019 - 2020 ГОДЫ ("ДОРОЖНАЯ КАРТА")
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Крым на протяжении 4 лет имеет положительную динамику: заболеваемость туберкулезом снизилась на 30%, смертность от туберкулеза снизилась на 42%. Однако ситуация по туберкулезу остается напряженной. Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом в 2018 году составил 55,0 на 100000 населения (2017 г. - 62,0), в том числе детей в возрасте 0 - 14 лет - 12,2 на 100000 детей (2017 г. - 11,7), детей в возрасте 15 - 17 лет - 27,3 на 100000 детей (2017 г. - 21,1). Заболеваемость постоянного населения в 2018 г. составила 50,1 на 100000 населения (в 2017 г. - 56,8 на 100000 населения).
В 2018 году показатель заболеваемости туберкулезом в субъекте на 24% выше, чем в среднем по России (44,4 на 100000 населения), и на 27% выше, чем в среднем по Южному федеральному округу (43,2 на 100000 населения).
Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0 - 14 лет в Республике Крым на 47,0% выше, чем в среднем по России (8,3 на 100000 населения), и на 48,8% выше, чем в среднем по Южному федеральному округу (8,2 на 100000 населения).
Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 15 - 17 лет в субъекте на 48,4% выше, чем в среднем по России (18,4 на 100000 населения), и на 17,2% выше, чем в среднем по Южному федеральному округу (23,3 на 100000 населения).
Данные по уровню заболеваемости туберкулезом не являются точными вследствие низкого уровня организации профилактических осмотров населения на туберкулез.
С профилактической целью на туберкулез было осмотрено 52,5% населения (Российская Федерация - 72,7%; Южный федеральный округ - 73,8%), в том числе методом флюорографии органов грудной клетки - на 34,3% (Российская Федерация - 55,4%; Южный федеральный округ - 56,7%), методом иммунодиагностики дети в возрасте до 17 лет осмотрены на 70,2% (Российская Федерация - 76,8%; Южный федеральный округ - 75,4%). Не учтены лица, осмотренные с профилактической целью в медицинских организациях, не относящихся к системе Министерства здравоохранения Российской Федерации (ведомства, частная медицина).
При профилактических осмотрах выявлено 48,6% пациентов с туберкулезом (Российская Федерация - 60,8%; Южный федеральный округ - 68,0%), в том числе дети в возрасте 0 - 14 лет - 78,4% (Российская Федерация - 89,2%; Южный федеральный округ - 88,9%), дети в возрасте 15 - 17 лет - 83,3% (Российская Федерация - 80,7%; Южный федеральный округ - 86,7%).
Существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу оказывает ВИЧ-инфекция.
Показатель смертности от туберкулеза в 2018 г. составил 12,5 на 100000 населения (2017 г. - 12,7). Смертность в Российской Федерации - 5,9 на 100000 населения, Южный федеральный округ - 8,2 на 100000 населения.
Показатель распространенности заболевания туберкулезом на окончание 2018 года составил 115,5 на 100000 населения (в 2017 г. - 122,7 на 100000 населения). Распространенность заболевания туберкулезом в субъекте на 13,8% выше, чем в среднем по России (101,6 на 100000 населения), и на 3,1% выше, чем в среднем по округу (112,1 на 100000 населения).
Доля больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, являющихся бактериовыделителями: среди контингентов больных, состоящих на учете на конец года, - 53,5% (Российская Федерация - 55,3%; Южный федеральный округ - 59,6%); среди впервые выявленных больных - 23,8% (Российская Федерация - 29,3%; Южный федеральный округ - 27,5%).
Заболеваемость туберкулезом детей всех локализаций в возрасте 0 - 14 лет в субъекте составила 6,1 на 100000 детского населения (I квартал 2018 года - 12,4 на 100000 детского населения), снижение - на 50,8%.
Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15 - 17 лет в субъекте составила 41,9 на 100000 детского населения (I квартал 2018 года - 8,5 на 100000 детского населения).
Число лиц, осмотренных на туберкулез в I квартале 2019 года, составило 200222 человека (42,3% от подлежащих), аналогичный период прошлого года - 187485 человек (39,7% от подлежащих).
Смертность от туберкулеза в I квартале 2019 года составила 5,6 на 100000 населения, что ниже за аналогичный период прошлого года на 36% (2018 г. - 8,8 на 100 тыс. населения).
Показатель распространенности туберкулезом на окончание I квартала 2019 года составил 116,3 на 100000 населения (в I квартале 2018 года - 122,3 на 100000 населения).
Доля больных с МЛУ-ТБ среди больных туберкулезом органов дыхания, являющихся бактериовыделителями: среди контингентов больных, состоящих на учете на конец I квартала 2019 года, - 51,8%; среди впервые выявленных больных - 14,6%.
Динамика заболеваемости и смертности
Лечебные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Республики Крым, 2014 - 2019 годы:
- амбулаторно-поликлиническое отделение ГБУЗ РК "Алуштинская центральная городская больница";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Центральная городская больница г. Армянска";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Судакская городская больница";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Центральная городская больница г. Красноперекопска";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница";
- противотуберкулезное отделение ГБУЗ РК "Джанкойская центральная районная больница";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Кировская центральная районная больница";
- туберкулезный кабинет ГБУЗ РК "Красногвардейская центральная районная больница";
от 15 ноября 2012 года N 932н
(с изменениями на 21 февраля 2020 года)
Документ с изменениями, внесенными:
в Министерстве юстиции
7 марта 2013 года,
регистрационный N 27557
УТВЕРЖДЕНО
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 932н
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
(с изменениями на 21 февраля 2020 года)
1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.
2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:
первичной доврачебной медико-санитарной помощи;
первичной врачебной медико-санитарной помощи;
первичной специализированной медико-санитарной помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
скорой медицинской помощи.
4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе стандартов медицинской помощи.
5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.
7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".
8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.
9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
общий анализ крови;
исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;
общий анализ крови, мочи;
осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;
исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.
11. Обследованию на туберкулез подлежат:
дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:
при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;
при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.
13. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в туберкулезную больницу или Центр медицинский фтизиопульмонологический (далее - Центр) для уточнения диагноза.
14. При отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза больной направляется в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее - Клиника).
15. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией туберкулезной больницы, Центра или Клиники (далее - Врачебная комиссия) с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного (с учетом выбора медицинской организации).
18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц, Центров.
19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, Центрах, Клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.
20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:
туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;
туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;
распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;
состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;
хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;
туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;
туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;
необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.
21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезных отделениях для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулезных больниц, Центров или Клиник.
26. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.
27. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".
28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.
29. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.
Читайте также: