Встречаемость различных генотипов хеликобактера статьи

Обновлено: 19.04.2024

В статье представлены современные данные о факторах патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и генетических маркерах хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori in the development of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology

In the article modern data of the factors of pathogenicity and virulence of Helicobacter pylori and genetic markers of Helicobacter-associated gastroduodenal pathology are presented.

В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте и значительному омоложению многих заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 70-е годы, распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила, соответственно, 61,8 и 81,5‰ [1]. Аналогичные исследования в 90-е годы выявили существенное увеличение этих показателей — соответственно, 398,1 и 365,2‰ [2].

Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (H.pylori): у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом — в 42% [3]. H. pylori обнаруживают на всех континентах, во всех обследуемых популяциях: общая инфицированность детского населения земного шара достигает 60% и варьирует в различных регионах планеты. В странах Западной Европы она колеблется от 8,9 до 31,9% детей, в африканских странах (Гамбия) и Индии достигает 84%, в странах Восточной Европы — от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России уровень инфицированности детей геликобактериозом определяется в пределах 60-70% [4].

Высокая распространенность H. pylori не всегда коррелирует с частотой гастродуоденальной патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом. В зависимости от обстоятельств он может вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H. pylori может проявлять разную патогенность и вирулентность, что обусловлено генетическими особенностями конкретного человека и влиянием факторов окружающей среды [5].

H. pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии в форме S-образно или спиралевидно изогнутой палочки с закругленными полюсами, несколько реже встречаются U-образная, V-образная. Последние две формы являются промежуточным звеном между спиралевидными и кокковыми формами бактерий [7, 8].

Под действием неблагоприятных факторов внешней среды (изменение температуры или рН, длительное культивирование) H. pylori обладает способностью образовывать кокковые формы. Это может быть связано как с дегенеративными изменениями, так и с переходом в неактивную фазу, что благоприятствует ее выживанию и может являться важным фактором в эпидемиологии и распространении бактерий [6]. Кокковые формы теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, не поддаются культивированию на искусственных питательных средах, устойчивы к внешним воздействиям, в том числе к действию антибактериальных препаратов, у них редуцируется обмен веществ, что создает благоприятные условия для сохранения бактерий в кишечнике или во внешней среде, откуда они могут передаваться человеку фекально-оральным путем. Попав в благоприятные условия, такие формы H. pylori могут вновь трансформироваться в вегетативные формы, способные колонизировать слизистую оболочку желудка. Кокковидные клетки отличаются деталями строения клеточной стенки, что приводит к нарушению процесса узнавания бактерии иммунной системой хозяина (бактериальная мимикрия) [7].

H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов патогенности, большинство из которых хорошо адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма в желудке, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки [9, 10]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (подвижность, адгезины, уреаза), факторы персистенции (ферменты, продукты метаболизма, липополисахариды, кокковые формы) и факторы, вызывающие заболевание (провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды, вакуолизирующий цитотоксин, цитотоксин-ассоциированный антиген, перекрестно реагирующие антигены) [11, 12].

Важным фактором колонизации H. pylori является подвижность, связанная с наличием мощных жгутиков, которые обеспечивают быстрое движение микроорганизма в слое густой слизи вдоль градиента рН и служат одним из факторов его вирулентности, а также способствуют агрегации H. pylori на поверхности эпителия. Подвижность бактерии в настоящее время относят к эссенциальным факторам патогенности. Основу жгутиков составляют два белка FlaA и FlaB, кодируемые генами flaA и flaB [10, 13].

Колонизация желудка H. pylori, скорее всего, была бы невозможна, если бы микроб не мог защитить себя от действия соляной кислоты. Для этого он наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс и способностью к образованию уреазы. Гликокаликс способствует невосприимчивости бактерии к антибиотикотерапии и защищает микроорганизм от иммунного ответа хозяина. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии H. pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления слизистой желудка [9]. Генетическими маркерами, ответственными за биосинтез липополисахаридов оболочки H. pylori, являются alga, rfaJ, lpxB. Разрушение гликокаликса приводит к повреждению бактериальной клетки, а в дальнейшем и к ее гибели [6].

Продукция большого количества фермента уреазы способствует расщеплению мочевины с образованием углекислого газа и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактерии локальную среду с рН 7, наиболее благоприятную для его существования [9].

Уреаза, вырабатываемая H. pylori, представляет собой никель-содержащий гексадимер и является собственно маркером инфекции. Наличие уреазы представляет собой основу для проведения различных диагностических тестов с целью обнаружения H. pylori [14]. В генном кластере уреазы H. pylori обнаружено семь генов: ureA, ureB (кодируют структурные субъединицы уреазы), ureE, ureF, ureG, ureH (кодируют дополнительные белки, необходимые для сборки и включения ионов Ni 2+ ), ureI (кодирует канал уреазы для Н + и является, по существу, транспортной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии) [15].

В отличие от других бактерий, которые также образуют уреазу (кишечная палочка, протей, клебсиелла, провиденция и морганелла), у H. pylori уреаза располагается не только в цитоплазме, но и на поверхности клеток [16]. Это происходит в результате аутолиза части микроорганизмов и адсорбции фермента на поверхности выживших бактерий. Наличие внеклеточной уреазы имеет большое значение для приживления H. pylori. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить H. pylori, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток (после этого свободная уреаза вновь появляется на поверхности клеток) [13]. Помимо этого, уреаза H. pylori действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий, что усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота, кроме того, большая субъединица уреазы (UreB) действует как аттрактант для лейкоцитов [17].

Помимо уреазы, H. pylori способна секретировать во внешнюю среду литические ферменты — липазу, муциназу, протеазу, каталазу. Фосфолипазы бактерий гидролизуют фосфолипиды мембран желудочных клеток и желчи с образованием высокотоксичных лизолецитинов, а также разрушают гидрофобный слой слизи, содержащий фосфолипиды и предохраняющий эпителий от прямого воздействия соляной кислоты и пепсина [9]. Протеаза разрушает защитные белковые комплексы, а муциназа — белок муцин, содержащийся в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг бактерии формируется зона локального снижения вязкости желудочной слизи, уменьшаются ее гидрофобные свойства и толщина, нарушается слоистая структура геля слизи. В дальнейшем H. pylori подавляет также и процесс синтеза муцина в желудке [18].

Установлено, что выделение каталазы позволяет H. pylori подавлять иммунный ответ организма, этот фермент адаптации катализирует реакцию превращения бактерицидных соединений кислорода, высвобождаемых активированными в результате инфекции нейтрофилами, в такие безвредные вещества, как кислород и вода, что позволяет H. pylori избежать деструктивного воздействия со стороны нейтрофилов [12].

Колонизация H. pylori желудка приводит к активированию макрофагов и нейтрофилов в слизистой оболочке. В результате развивается каскад химических реакций с образованием соединений активного кислорода. Бактерии вырабатывают ряд ферментов, нейтрализующих эти активные метаболиты. В то же время в самом эпителии реактивный кислород и миелопероксидаза активированных лейкоцитов вызывают тяжелые деструктивные изменения. Таким образом, защитная реакция повреждает собственные клетки слизистой оболочки [5].

Инфицирование H. pylori, с одной стороны, приводит к повреждению слизистого барьера желудка и большей уязвимости эпителиоцитов, а с другой, повышает агрессивные свойства (кислотность) желудочного сока. Совокупность этих процессов усугубляет повреждение клеток слизистой оболочки желудка, вызывая их дистрофию и гибель, что облегчает проникновение бактерии вглубь слизистой оболочки [19].

H. pylori относится к тому микроорганизму, который поглощает и использует для своей жизнедеятельности значительное количество железа в виде лактоферрина. Метаболизм железа кодируют гены fur, pfr, fecA и frpB. При извлечении железа под воздействием уреазы и муциназы возможен непосредственный лизис клетки, что указывает на особую вирулентность хеликобактерной инфекции [20].

Большинство H. pylori при колонизации организма находятся в свободном состоянии, но около 20% присоединяется к эпителиальным клеткам желудка. Именно благодаря адгезии H. pylori создаются предпосылки к реализации их патогенного потенциала и уменьшается вероятность элиминации защитными силами организма. Адгезия происходит за счет взаимодействия лигандов микроорганизма с соответствующими рецепторами желудочного эпителия [13]. У H. pylori выявлено несколько адгезинов, определяющих выбор хозяина, из них наиболее изучены белки bab (blood-group associated binding adhesion), каждый ген которых — babA1, babА2 и babB — присутствует в виде нескольких аллелей. В качестве рецепторов адгезины H. pylori используют остатки сиаловых кислот, гликолипиды, сульфогруппы гликопротеидов, фосфолипиды, фукозу Льюис-подобных антигенов. Кроме того, микробы также могут прилипать к белкам соединительной ткани (коллагену, ламинилу, витронектину), что свидетельствует о тропизме H. pylori к тканям и клеткам хозяина [15]. Наличие генов babA1 и babА2 в геноме H. pylori связано с более высокой частотой развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненного течения инфекции H. pylori, а присутствие гена babA2 — также с аденокарциномой желудка [21].

К числу факторов вирулентности H. pylori, помимо колонизации и адгезии, относится их способность к пенетрации (клеточной инвазии). Это свойство бактерий проникать в эпителиальные клетки посредством системы секреции типа IV, предназначенной для непосредственного впрыскивания в клетки слизистой оболочки желудка различных эффекторных белков (в частности, продуктов гена cagA), вызывающих каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток [22].

Идентификация и изучение генетических маркеров патогенности H. pylori стало возможным после изобретения в 1983-1985 гг. К. Мюллисом метода полимеразной цепной реакции. Молекулярно-генетический метод является высокочувствительным и специфичным и по диагностической ценности имеет преимущества перед другими методами диагностики H. pylori, включая гистологический и культуральный методы [23].

По сравнению с другими бактериями геном H. pylori относительно невелик, что способствовало определению его полной последовательности у двух штаммов. При этом было установлено, что геном микроорганизма отличается вариабельностью и нестабильностью и способен с высокой скоростью мутировать [21].

В геноме H. pylori имеются гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма — vacA, cagA, iceA, babA. С их присутствием связано развитие наиболее значимых заболеваний желудка: атрофического гастрита, желудочных и дуоденальных язв, рака желудка [24]. В настоящее время наиболее изучен цитотоксин-ассоциированный ген А, кодирующий образование вакуолизирующего цитотоксина А, который, действуя на АТФазу V-типа, создает кислую среду внутри вакуолей эпителиальных клеток желудка и тем самым обеспечивает поступление из внутриклеточного пространства внутрь вакуолей аммиака и других веществ. Указанные вещества притягивают воду, и вакуоли набухают. Сливаясь друг с другом, вакуоли приводят к разрыву клеточной мембраны и гибели клетки [11, 25].

Вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene — vacA) присутствует в геноме всех штаммов H. pylori. В то же время существуют различные подтипы (s1a, s1b, s1c, s2) и аллельные комбинации (m1 и m2) этого гена. Штаммы s1/m1 имеют самый высокий уровень цитотоксической активности и наибольшую плотность колонизации слизистой оболочки желудка. В то же время s2/m2 штаммы проявляют незначительную токсическую активность. При любом варианте гена vacA активность продуцируемого им цитотоксина возрастает по мере снижения рН желудочного сока [6]. Особую значимость представляют данные о том, что большинство штаммов H. pylori с генотипом vacA s1 также имеют островок патогенности cag, что позволяет оценивать его как суррогатный маркер островка патогенности [12].

Кроме вакуолизации клеток желудочного эпителия, vacA оказывает и другие эффекты: ингибирует секрецию кислоты в желудке, увеличивает секрецию пепсиногена, повреждает расщепляющую способность эндосом и лизосом, ингибирует клеточную пролиферацию, нарушает презентацию антигена, повреждает митохондрии, дезорганизует цитоскелетную архитектонику клеток желудочного эпителия [26]. VacA наряду с уреазой играет большую роль и в повреждении межклеточных контактов, а также помогает бактерии получать питательные вещества, вызывая прохождение мелких молекул сквозь клеточные мембраны [9].

В эксперименте, проводимом американскими исследователями, было доказано, что культура H. pylori (vacA+), постоянно вводимая крысам, замедляет заживление экспериментальных язв желудка, ухудшает качество восстановления архитектоники слизистой оболочки желудка в язвенном рубце, значительно снижает пролиферацию клеток [27].

После адгезии H. pylori к эпителию желудка продукты генов, входящих в состав островка патогенности, способны переносить сagA непосредственно в эпителиоциты и вызывать каскад процессов, приводящих к необратимому повреждению и изменению морфологии клеток (клетки становятся удлиненными, приобретая так называемый колибри фенотип). Вирулентные штаммы H. pylori способны активировать рецептор эпидермального фактора роста, приводя к изменению профиля экспрессии генов клетки хозяина, что может влиять на течение патологического процесса [22].

В своих исследованиях M. Plebani и В.Д. Пасечников показали, что инфицирование cagA-позитивными штаммами H.pylori является фактором риска развития выраженного воспалительного ответа в слизистой оболочке желудка. Л.И. Аруин и J. Rudi приводят данные о том, что пациенты с cagA+ штаммами в значительно большей степени подвержены риску развития язвенной болезни и рака желудка, чем инфицированные cagA — штаммами [29].

Для систематизации знаний о генетических и фенотипических особенностях H. pylori объединяют многочисленные штаммы в группы: тип 1 — сagA+ и vacA+ и тип 2 — cagA— и vacA-. В многочисленных исследованиях показано, что в группе больных с язвенной болезнью достоверно чаще встречаются штаммы H. pylori с комбинацией генотипов 1-го типа (сagA+ и vacA+), определяющей высокую вирулентность хеликобактера [30, 32]. Однако описаны случаи, когда от одного и того же человека выделяются штаммы обоих типов, что может быть результатом суперинфекции или нестабильности генома H. pylori, сопровождающейся постоянной рекомбинацией между штаммами. Такая особенность микроорганизма помогает ему лучше приспосабливаться к хозяину и способствует глобальному распространению различных мутантов, в частности, обладающих устойчивостью к некоторым химиотерапевтическим средствам [13].

Еще один фактор патогенности — ген цитотоксичности — iceA (induced by contact with epithelium), который активируется при контакте с эпителиоцитами слизистой оболочки и существует в двух аллельных формах — iceA1 и iceA2. У больных, инфицированных H. pylori с генотипом iceA1, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных другим генотипом. Имеются данные, указывающие на то, что аллель iceA1 чаще встречается при язвенной болезни, а iceA2 ассоциирован с гастритами [14, 32].

В проведенных в Восточной Азии и Южной Америке исследованиях был выявлен патогномоничный для дуоденальной язвы ген, названный dupA (duodenal ulcer promoting gene), который включает два гена H. Pylori jhp0917 и jhp0918. Этот ген повышает выживаемость микроорганизма в условиях низких значений рН. Наличие dupА гена связано с высоким риском развития дуоденальной язвы и низким риском атрофии и рака желудка [33].

Имеющиеся в литературе данные о роли комбинаций основных антигенов H. pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной области достаточно противоречивы. В одних исследованиях отмечена очевидность последовательности cagA+, vacAs1+, vacAm2+, как основного маркера высокой вирулентности и связи с язвенной болезнью [30, 31, 34], другими генетические маркеры подвергаются сомнению [35, 36].

Все факторы вирулентности H. pylori косвенно или непосредственно вовлекаются в патологический процесс, однако достоверно не установлено, каким же образом бактериальная клетка вызывает заболевание и от чего зависит исход. Тем не менее мнение большинства ученых сводится к тому, что именно факторы, описанные выше, создают предпосылки для реализации патологического процесса, но многие из этих положений остаются дискутабельными. Изучение факторов патогенности важно не только для расшифровки механизма развития инфекционного процесса, но и для решения проблемы специфической профилактики заболевания.

Р.А. Файзуллина, Е.В. Абдуллина

Казанский государственный медицинский университет

Файзуллина Резеда Ахатовна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Несмотря на высокий процент инфицирования населения Helicobacter pylori подавляющее большинство инфицированных лиц не имеют клинических проявлений на момент диагностики, но они, тем не менее, представляют собой группу риска, в которой с течением времени развивается хронический гастрит, ЯБЖ, ЯБДК, экстранодальня В-клеточня MALT-лимфома или аденокарцинома желудка.

К настоящему времени у двух штаммов H.pylori (J99 и 26695) определены полные последовательности генома. Геном H.pylori содержит 1600 генов (J. Tomb, 1997; R. Alm, 1999). Ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA, считаются факторами патогенности.

Ген cagA (cytotoxin-associated – маркер gene) островка патогенности - cag (cag-PAI) кодирует белки IV секреторной системы Helicobacter pylori, функция которой состоит в доставке эффекторных молекул микроорганизма в клетки макроорганизма. Они позволяют H.pylori модулировать метаболизм эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, включая и экспрессию протоонкогенов.

Продукты генов, входящих в состав островка патогенности, способны переносить cagA непосредственно в эпителиоциты слизистой оболочки желудка, где он подвергается фосфорилированию. Фосфорилирование cagA внутри эпителиоцитов приводит к изменению их цитоскелета, в результате чего происходят морфологические изменения эпителиоцитов. Гены островка патогенности также принимают участие в модуляции экспрессии генов эпителиальных клеток, кодирующих митоген-активируемые протеинкиназы, ядерный фактор kB (NF-kB) и активирующий белок-1 (АР-1). Транскрипция гена интерлейкина 8 (ИЛ-8) эпителиоцитами слизистой оболочки желудка также зависит от экспрессии ряда генов, входящих в состав островка патогенности H.pylori.

Другой фактор патогенности H.pylori - ген vacA (vacuоlating-associated cytotoxin) является цитотоксином, который экскретируется и повреждает эпителиальные клетки желудка. При низких значениях рН неактивные додекамеры токсина распадаются на мономеры, которые взаимодействуют с липидным бислоем и восстанавливаются как гексамерные, анион-селективные мембранные каналы. Увеличение проницаемости анионов через эти каналы является свойством всех vacA-продуцирующих штаммов H.pylori (T. Cover, 1992; 1996).

Вакуолизирующий цитотоксин кодируется геном vacA, который присутствует фактически у всех штаммов Helicobacter pylori. Ранее были описаны различные аллельные варианты двух вариабельных участков этого гена. Так, vacA s регион (кодирующий сигнальный пептид) существует в виде s1 или s2 аллельных типов. В s1 типе были идентифицированы s1a, s1b и s1c субтипы. Средний m регион существует в двух аллельных вариантах - m1 или m2 (J. Atheron, 1995; 1997).

Уровень секреции вакуолизирующего цитотоксина определяется мозаичной структурой гена, кодирующего VacA. Генотипы штаммов H.pylori s1m1 и s1m2 vacA имеют максимальный или средний уровень секреции цитотоксина. Генотип штаммов H.pylori s2m2 проявляет незначительную токсическую активность (T. Cover, 1992; J. Guruge, 1998). Между cagA- и vacAs1- генотипами штаммов H.pylori существует строгая ассоциация - большинство vacAs1- штаммов являются cagA позитивными.

Относительно недавно описанный ген iceA (induced by contact with epithelium) существует в двух аллельных формах - iceA1 и iceA2. Предполагается, что iceA1 является маркером язвенной болезни желудка . У больных, инфицированных H. pylori c генотипом iceA1, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными нейтрофилами выше, чем у инфицированных H. Pylori с другим генотипом. В ряде работ было показано, что адгезия к эпителиальным клеткам желудка in vitro индуцируется экспрессией IceA1 белка. Однако in vivo детектируются как iceA1, так и iceA2 транскрипты (R. Peek, 1998).

Факторы бактериальной адгезии на эпителий желудка человека также могут вносить вклад в специфический тропизм и патогеность штаммов H. pylori. Ген babA (blood group antigen-binding adhesin) является медиатором адгезии H. pylori с системой антигенов Lewis (Le) на эпителиальных клетках желудка. In vitro было показано, что H.pylori специфически связывается с поверхностью клеток слизистой желудка и регулируется фукосилированными антигенами этой группы. Более того, эксперименты на трансгенных мышах, экспрессиру-ющих Lewis В эпитоп в эпителиальных клетках желудка, показали, что он функционирует как рецептор для H.pylori адгезина и запускает процесс прикрепления бактерии к поверхности слизистых клеток желудка. Прикрепление H. pylori к поверхности слизистых клеток желудка у трансгенных мышей вызывает развитие хронических гастритов и атрофий (R. Falk, 1995; J. Guruge, 1998). Ген, кодирующий белок BabA, был клонирован и идентифицирован как babA2. Адгезия H.pylori, как полагают, служит для защиты бактерии от кислой среды желудка, а также от ее возможного смещения (перемещения) вследствие его перистальтики (J. Guruge, 1998).

В настоящее время не все молекулярно-биологические и клинико-диагностические лаборатории имеют возможность культивирования H.pylori. Между тем, определение факторов патогенности H.pylori, выделенных от пациентов, проживающих в различных регионах РФ, и создание генотипической карты может быть определяющим фактором в эпидемиологии и лечении H.pylori-инфекции.

Частота встречаемости vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 генотипов в биопсиях и клинических изолятах H.pylori

Клинические изоляты H.pylori и H.pylori, верифицированные непосредственно в биопсийном материале с помощью ПЦР, были проанализированы на одновременное присутствие vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 генотипов.

Исследования одновременного присутствия у клинических изолятов H.pylori генотипов vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 показали, что при babA2 положительном генотипе H.pylori 12 из 15 изолятов имели vacAs1 генотип (P=0.385), iceA1 положительный генотип имели 14 клинических изолятов H.pylori (P=0.489). При исследованиях биопсийного материала были получены следующие результаты: vacAs1 генотип H.pylori был верифицирован в 31 случае (˜2=4.789, P=0.028), cagA встречался в 34 случаях (˜2=4.134, P=0.042) и iceA1 генотип в 28 случаях (P=0.207).

В клинических изолятах H.pylori распределение генов патогенности было следующим: тип 1 (vacAs1, cagA и babA2) - 50%, тип 2 (vacAs1, cagA, iceA1 и babA2) –46%. При исследовании биопсийного материала, верифицированного на наличие H.pylori, было обнаружено следующее сочетание генов: vacAs1, cagA и babA2 (тип 1) - 36% случаев, а vacAs1, cagA, iceA1 и babA2 (тип2) - 30%.

Значительных отличий между типами H.pylori 1 и 2 при изучении биопсийного материала и между клиническими изолятами H.pylori не наблюдалось. Но при сравнении клинических изолятов H.pylori и H.pylori, верифицированных в биопсийном материале, разброс в распределении типов 1 и 2 H.pylori был достаточно велик (до 20%).

Распределение генотипов H.pylori в биопсиях при различных заболеваниях желудка

Результаты генотипирования H.pylori при ЯБДК и хроническом гастродуодените приведены в Таблице. CagA генотип H.pylori встречался в биопсийном материале, полученном от пациентов как с ЯБДК, так и с хроническим гастродуоденитом (относительное содержание оценивалось только для значимых выборок). Так cagA генотип H.pylori был верифицирован в 92% случаев у пациентов с ЯБДК и в 94% случаев у пациентов с хроническим гастродуоденитом. Однако ˜2 – тест, также как и тест Фишера не выявил каких-либо предпочтительных ассоциаций между cagA и конкретным заболеванием.

Частота встречаемости генотипа H.pylori vacAs1 при ЯБДК и хроническом гастродуодените также не носит значимого характера. Нам не удалось зарегистрировать каких-либо строгих ассоциаций между vacAs1, vacAm1, iceA1 и babA2 генотипами H.pylori и ЯБДК и хроническим гастродуоденитом. Исходя из данных, представленных в Таблице, можно предполагать, что распределение генотипов H.pylori при ЯБДК и хроническим гастродуодените носит скорее всего случайный характер.

Окончательно вопрос о необходимости генотипирования H.pylori в биопсиях возможно решить только после изучения биопсийного материала, полученного от пациентов с хроническим гастритом, ЯБЖ, экстранодальной В-клеточной MALT-лимфомой или аденокарциномой желудка.

Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori в Москве и Московской области

В Москве и Московской области VacAs1 генотип H.pylori был верифицирован в 63% случаев при изучении биопсийного материала и в 77% случаев при изучении клинических изолятов H.pylori. 18 штаммов H.pylori, верифицированных в биопсийном материале, и 2 клинических изолята H.pylori имели генотип vacAs2. Интересно, что штаммы H.pylori, имеющие смешанный генотип vacA (s1/s2 или m1/m2), указывающий на присутствие более чем одного штамма Helicobacter pylori, были верифицированы в биопсийном материале в 44 (50%) случаях и в 4-х клинических изолятах H.pylori (30%).

Нами также были выявлены комбинации vacA s- и m- регионов, cagA, iceA и babA2 генотипов H.pylori. Из 18 возможных генотипов H.pylori vacS1, cagA, iceA1 и babA2 генотип встречался в 31% случаев у H.pylori верифицированного в биопсийном материале, и у 54% клинических изолятов H.pylori. Ни одного образца с генотипом vacAs2/m1 нами найдено не было. Неслучайный характер распределения комбинаций генотипов подтверждается ассоциацией отдельных, индивидуальных генотипов cagA, vacA, iceA и babA. СagA положительные H.pylori в биопсиях и клинических изолятах чаще всего имели vacAs1 (p<0.001) и iceA1 (p<0.001) генотипы.

Как видно из данных, представленных в Таблице результаты генотипирования генов патогенности у H.pylori, верифицированного в биопсийном материале и в клинических изолятах, значительно различаются, особенно для vacAm1, babA2 генотипов.

Тем не менее, на имеющемся биологическом материале (биопсии, клинические изоляты) возможно оценить достоверность результатов, полученных при генотипировании H.pylori в биопсиях по отношению к клиническим изолятам (стандарт генотипирования). Так для vacA, cagA и iceA ошибка определения генотипа в биопсиях по сравнению с культурами составляет 10-15%, а для babA2 20-25%. Результаты генотипирования в биопсиях несколько занижены по отношению к культурам, что вероятно связано с сохранностью ДНК H.pylori (некоторая часть ПЦР анализа ДНК из биопсий производилась ретроспективно).

Распределение генотипов cagA, vacA, iceA и babA2 H.pylori в различных регионах Российской Федерации

Анализ клинических изолятов из Москвы и Московской области (n=13), Красноярска (n=3), Уфы (n=3) и Казани (n=5) показал, что распределение cagA положительного генотипа H.pylori не зависит от регионального распределения, поскольку CagA генотип был выявлен во всех клинических изолятах. VacAs1 генотип H.pylori был выявлен в 33% клинических изолятов из Красноярска и в 100% клинических изолятов из Уфы. Приблизительно одинаковое распределение vacAs1 гнотипа H.pylori встречается в Москве - 77% случаев и в Казани - 60% случаев. Интересно, что распределение vacAm1 генотипа H.pylori не имеет региональной специфичности и встречается в 20% клинических изолятов из Казани и в 33% клинических изолятов из Уфы. Нам не удалось выявить смешанных генотипов H.pylori в Уфе, в то время как в Красноярске 33% клинических изолятов соответствовали vacAs1/s2 генотипу. 31-33% клинических изолятов из Москвы и Уфы и 60-67% из Казани и Красноярска соответствовали vacAm1/m2 генотипу. IceA2 генотип был выявлен только в сочетании с iceA1 генотипом (38% клинических изолятов из Москвы и 60% из Казани). Среди клинических изолятов из Красноярска и Уфы данный генотип вообще не встречался. В клинических изолятах из Уфы и Красноярска в 100% случаев присутствовал iceA1 генотип. Этот же генотип в клинических изолятах из Москвы и Казани встречался в 46% и 40% случаев, соответственно. Значительно варьировало распределение babA2 положительного генотипа у клинических изолятов из различных регионов РФ. Так babA2 генотип встречался в 33% клинических изолятов из Уфы и в 100% клинических изолятов из Красноярска. Необходимо также отметить, что распределение babA2 генотипа по регионам РФ имеет ассиметричный характер по отношению к vacAs1 генотипу. Так, если в Красноярске и Уфе vacAs1 генотип встречался в 33% и 100% случаев, то babA2 генотип в 100% и 33%, соответственно. Суммируя приведенные выше результаты, можно предполагать, что распределение генотипов H.pylori в различных регионах РФ носит, скорее всего, не случайный характер.

Частота встречаемости и корреляция в vacA s1, cagA, babA и iceA1 в биопсиях и изолятах H.pylori

Цель: изучить инфицированность бактериями Нelicobacter pylori взрослого и детского населения Ростовской и Астраханской области, определить частоту встречаемости факторов патогенности H. pylori у разных возрастных групп населения.

Материалы и методы: обследованы 118 взрослых и 112 детей. Наличие ДНК H. pylori и факторов патогенности CagA и VacA в биопсийном материале слизистой оболочки антрального отдела желудка определяли методом полимеразной цепной реакции.

Результаты: для детской популяции характерен значимо меньший процент H. pylori–позитивных пациентов, Превалирующим генотипом H.pylori в детской популяции является авирулентный генотип Vac s2m2 (60 %) (χ2: p <0,005). Для взрослого населения Ростовской области генотип CagA+VacA s1VacA m1 является маркером язвенной болезни.

Заключение: проведенные исследования позволили установить различия в инфицированности населения бактериями H. pylori и частоте распространения вирулентных генотипов в зависимости от региона, возраста и тяжести патологии.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

Helicobacter р-ylori ассоциируют со многими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Этим возбудителем инфицировано около 60 % населения планеты, что позволяет считать хелико- бактериоз одной из наиболее распространенных в мире инфекций. В индустриально развитых странах инфицированность составляет около 50%; в развивающихся странах этот показатель достигает 90 % [1][2]. В странах Запада и Австралии инфицированность населения (превалентность инфекции) сравнительно невелика: инфицированы 30-40 % населения, в том числе 5-15 % детей и 40-50 % взрослых [3]. В развивающихся странах инфицированность общей популяции населения достигает 80-90 % и более, для детских контингентов находится на уровне 50-75 %. В Японии инфицированы около 20 % детей и 74 % взрослых [3]. Инфицированность H. pylori взрослого населения России варьируется от 50 до 80 %, а в некоторых регионах приближается к 100 % [1][4]. В Хакассии, Новосибирске, Санкт-Петербурге инфицированы от 80 до 95 % взрослого населения [4][5][6]. Инфицированность детей в Санкт-Петербурге в 90-е гг. была на уровне 44 % [7], в Новосибирске — 30-75 %, в Хабаровском крае в 2001 г. — 56 % [8].

На данном этапе выделяют следующие типы эпидемического процесса инфекции, обусловленной Нelicobacter рylori:

Свойственный развитым странам, характеризующийся умеренной инфицированностью Н. рylori (поражено до 50 % совокупного населения и до 10% детей), устойчивым снижением инфицированности (так называемый эффект когортного снижения инфицированности Н. рylori), умеренной частотой CagA+ штаммов.

Иной для развивающихся стран. Максимальные уровни присутствия Н. рylori (до 50 % и выше среди детей, 90 % и выше у взрослых); максимально высокая распространенность CagA+ штаммов (выше 90 %, независимо от клинической формы заболевания); отсутствие когортного эффекта снижения уровня инфицирования Н. рylori; стабильно высокая заболеваемость желудочнокишечного тракта.

Характерный для России высокий уровень распространенности Н. рylori. Умеренная распространенность CagA-позитивных штаммов, их преимущественная связь с более тяжелой патологией; отсутствие когортного эффекта снижения инфицированности населения; резкое повышение частоты ХГ и ЯБ у детей и подростков [3].

Вирулентность штаммов H.pylori зависит от цитотоксических генов cagA и vacA. Наличие гена cagA отмечено у 50-70 % штаммов H. pylori. Обследуемые, инфицированные сagA-позитивныим штаммами, обычно демонстрируют более сильный воспалительный ответ и подвержены большему риску развития пептической язвы или рака желудка. Ген cagA присутствует примерно у 60 % штаммов из Западной популяции и более чем у 90 % штаммов, циркулирующих в популяциях Юго-Восточной Азии. Эпидемиологические исследования показали, что клиническое инфицирование cagA-позитивными H. pylori штаммами с большей вероятностью приводит к пептической язве, чем инфицирование cagA-негативными штаммами. Ген vacA присутствует в геноме всех штаммов H.pylori. Показано, что вакуолизирующая активность разных штаммов H.pylori неодинакова и обусловлена гетерогенностью vacA гена в сигнальном (s) и среднем (m) регионах. Вакуолизирующая активность является высокой у штаммов H.pylori с s1/m1 генотипом, умеренной — у штаммов с s1/m2 генотипом и отсутствует у штаммов подтипа s2/m2. Генотип s1 встречается чаще при язвенной болезни, чем при функциональной диспепсии в Европе (91,9 % и 73,6 % случаев соответственно) и США (77,6 и 56,6 %). Однако в Юго-Восточной Азии частота этого генотипа была одинакова и более высока (99,7 %), чем в странах Запада и не коррелирует с тяжестью заболеваний. Вопрос о самостоятельности роли vacA s1-генотипа как фактора, влияющего на развитие язвенной болезни или рака, остается невыясненным. В то же время большая часть vacAs1-штаммов содержат cagA ген. С другой стороны, очевидно, что существуют географические и этнические особенности как распространения генотипов H. pylori, так и их связи с болезнями.

Цель исследования — определить инфицированность бактериями H. pylori взрослого и детского населения Ростовской, а также взрослого населения Астраханской области, определить возможную взаимосвязь между распределением факторов патогенности vacA, cagA и тяжестью течения заболеваний.

Материалы и методы

Результаты

ДНК H.pylori была обнаружена в биопсийном материале у 62 % взрослых (РО), 58 % взрослых (АО) и 39 % детей (РО). Сравнительное изучение CagA и VacA генотипов H.pylori, выявленных у больных с гастродуоденальными заболеваниями в Ростовской (РО) и Астраханской (АО) областях показало, что частота выявления CagA+ генотипов была несколько выше в РО — 81 % против 71 % (АО). Статистически значимые различия были выявлены для аллельного варианта s1 гена VacA — 83 % (РО) против 60 % (АО) — и сочетания генотипов CagA+s1 — 75 % (РО) против 57 % (АО). Следует также отметить достоверные различия между частотой выявления слабовирулентных вариантов H.pylori VacAs2m2 — 17 % (РО) против 37 % (АО) (табл.1).

Исследование предпринималось для оценки эффективности Циклоферона при использовании в комплексной терапии и для профилактики хронического Helicobacter pylori-индуцированного гастрита с эрозиями желудка, ассоциированного с вирусом Эпштейна – Барр.

Хеликобактерная инфекция – ключевой фактор патогенеза и малигнизации хронического гастрита и язвенной болезни. О распространенности хеликобактериоза, проблемах эрадикационной терапии и новых возможностях повышения ее эффективности рассказал Л.Б. Лазебник

Ведущим этиологическим фактором хронического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Герпесвирусная инфекция может принимать участие в развитии и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Особое место среди герпесвирусов з

Целью работы было оценить влияние на клиническую эффективность эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции Helicobacter pylori дополнительного включения в оптимизированную схему лечения комбинированного препарата масляной кислоты и инулина. Обследованы 349 пацие

В статье представлены результаты исследования, целью которого явилась оценка эффективности применения урсодезоксихолевой кислоты в рамках минимизации гепатотоксичного действия антибактериальных препаратов, входящих в состав классической тройной схемы эрад

Высокая распространенность инфекции Helicobacter pylori и низкая эффективность ее эрадикации в реальной клинической практике побуждает к поиску путей оптимизации применяемых схем лечения. В статье представлены современные данные о распространенности, путя

В статье анализируется проблема низкой комплаентности пациентов при лечении инфекции Helicobacter pylori, рассмотрены современные подходы по повышению степени соблюдения медицинских рекомендаций. Приведены результаты собственного исследования по изучению

Проведено комплексное исследование тактики ведения пациентов с хроническим гастритом на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реальной клинической практики. Показаны применяемые в стационаре и рекомендованные для амбулаторного приема схемы лечен

В обзоре рассматриваются кардиоваскулярные, ренальные и нейропсихические осложнения, связанные с приемом антибиотиков и ингибиторов протонной помпы, входящих в схемы эрадикации Helicobacter pylori. Приведенные данные являются основанием для предварительно

Bисмута трикалия дицитрат может назначаться при лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также в схеме эрадикации Helicobacter pylori. В статье описываются р

В статье представлены результаты бактериологического тестирования 48 штаммов Helicobacter pylori (H. pylori), выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге. Антибиотикорезистентность штаммов H. pylori оценивали методом серийных разведений. Среди анализируемы

Терапевтические варианты лечения инфекции, вызванной бактерией H. pylori, включают в себя различные сочетания ингибиторов протонной помпы совместно с двумя или тремя антибиотиками. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной т

Lactobacillus reuteri DSMZ17648 специфически коагрегирует с Helicobacter pylori in vitro и сохраняет активность даже после лиофилизации. Оценена потенциальная возможность снижения уровня обсемененности H. pylori у здоровых, но инфицированных взрослых люде

Рассмотрены пути оптимизации антахеликобактерной терапии (АХТ) в контексте увеличения эффективности и безопасности лечения. Рассмотрены перспективы применения джозамицина в схемах АХТ первой линии. Обозначена целесообразность включения висмута трикалия ди

В статье приводятся результаты обследования детей с хроническим гастродуоденитом при неэффективности у них эрадикации Helicobacter pylori. Поиск причин негативных результатов эрадикационной терапии позволил найти ответы на эти вопросы. Индивидуальная анти

Проанализирована клиническая значимость устойчивости H. pylori к основным антибактериальным препаратам, применяемым в схемах эрадикационной терапии. Приведены данные о распространенности резистентных штаммов H. pylori, молекулярные механизмы антибиотикоре

Изучено влияние пребиотического комплекса на результаты эрадикационной антихеликобактерной терапии и показана его эффективность по предупреждению развития антибиотикоассоциированной диареи у пациентов, имеющих прогностические факторы неблагоприятного тече

Крапивница и ангионевротический отек – широко распространенные кожные заболевания, снищающие качество жизни пациента. В обзоре дано краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и приме

Рассмотрена роль различных возбудителей в развитии хронической патологии носоглотки. Хронические патологии носоглотки у детей являются сложной многогранной проблемой, требующей изучения и разработки новых эффективных подходов лечения и профилактики.

Актуальные проблемы

Специализации

Premium
Аллергология
Бронхопульмонология
Вакцинопрофилактика
Гастроэнтерология
Гепатология
Гинекология
Дерматовенерология
Иммунология
Инфекции
Кардиология
ЛОР-патология
Медтехника
Неотложная помощь
Нутрициология
Онкология
Педиатрия
Психоневрология
Ревматология
Сезонная аллергия
Терапия
Уронефрология
Фармакология
Эндокринология
ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Resistance of Helicobacter pylori to antimicrobial preparations by the results of bacteriologic testing

The article describes the results of bacteriologic testing of 48 Helicobacter pylori (H. pylori) strains taken from the patients in Saint-Petersburg. Antibiotic resistance of H. pylori strains was evaluated by serial breeding method. Among the analysed isolates, 42,5% were resistant to metronidazole, 27,1% — to levofloxacin, 25% — to clarithromycin, 6,3% — to amoxicillin. All the tested strains were sensitive to tetracycline.

Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов, страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью, функциональной диспепсией и другими H. pylori-ассоциированными заболеваниями, является основной стратегией предотвращения развития некардиального рака желудка [1]. В любой клинической ситуации, при которой врач сомневается в необходимости диагностировать инфекцию H. pylori и провести уничтожение микроорганизма, дополнительным и крайне актуальным аргументом в пользу этих мероприятий должен стать профилактический эффект эрадикации относительно возникновения рака желудка, особенно у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом [2].

Целью данной работы было получение данных о состоянии первичной антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге.

Материал и методы исследования

Исследование по протоколу SHELF проводилось в Санкт-Петербурге с мая 2013 по июнь 2014 года. Одобрение было получено в центральном и локальном научном этическом комитете в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В исследовании использовались гастробиоптаты пациентов, соответствующих следующим критериям.

Критерии исключения:

1) пациенты, ранее получавшие антимикробную терапию для эрадикации H. pylori;
2) пациенты, получавшие антибиотики из группы макролидов в течение одного года, предшествовавшего данному исследованию;
3) пациенты, участвующие в любых других клинических исследованиях;
4) пациенты, получавшие ингибиторы протонного насоса и препараты висмута в течение двух недель, предшествовавших данному исследованию;
5) больные, принимающие антибактериальную терапию на момент забора материала.

Критерии включения:

1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;
2) пациенты с инфекцией H. pylori, подтвержденной быстрым уреазным тестом гастробиоптата, полученного при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
3) решение врача в рамках рутинной клинической практики и диагноза пациента провести ЭГДС с забором биоптата.

В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования H. pylori использовался колумбийский агар. Каждый образец биопсии высевался параллельно на две чашки Петри с агаром, содержащим антибиотики в следующих концентрациях: ванкомицин в концентрации 6 мкг/мл, триметоприм, в концентрации 2 мкг/мл (растворяли в спирте) и амфотерицин В (или налидиксовую кислоту) в концентрации 2–10 мкг/мл.

Инкубация посевов осуществлялась в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода около 5%. Для этих целей использовались анаэростаты системы GasPac100 c газогенерирующими пакетами типа GasPak (BBL CampyPak Plus Microaerophilic System envelopes with Palladium Catalyst).

На кровяной питательной среде на 5–7 сутки H. pylori формировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, влажные колонии диаметром около 1 мм. Колонии H. pylori, полученные в результате первичного посева биопсийного материала, использовали для приготовления мазков, окраски их по Граму и постановки уреазного теста.

Решение вопроса о принадлежности выделенной культуры к роду Helicobacter выносили на основании характерной морфологии выделенных колоний, а также набора тестов: морфологии культуры в мазке, окрашенном по Граму, и наличии характерных биохимических свойств (способности к продукции уреазы). Типичные клетки H. pylori при микроскопии имели вид тонких изогнутых нежно-розовых палочек.

Антибиотикорезистентность выделенных штаммов H. pylori изучали, используя метод серийных разведений, который основан на регистрации ингибиции роста микроорганизма на питательном агаре, содержащем определенные концентрации антибиотика. Определяли чувствительность штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу и тетрациклину. Рабочие концентрации исследуемых антибактериальных препаратах в агаре были следующими:

амоксициллин — 0,25; 0,12; 0,06 мкг/мл;
кларитромицин — 1,0; 0,5; 0,25; 0,12 мкг/мл;
левофлоксацин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл;
метронидазол — 16; 8; 4 мкг/мл;
тетрациклин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл.

Среды и растворы антибактериальных препаратов готовили непосредственно перед использованием.

На чашки Петри с ростом H. pylori добавляли по 1–2 мл стерильного физиологического раствора и снимали бактериальную массу. Инокулюм наносили бактериологической петлей на поверхность чашки Петри с селективной кровяной средой с определенной концентрацией антибиотика, равномерно распределяя по поверхности. Затем чашки Петри помещали в анаэростат и инкубировали при температуре 37 °С в течение 3–5 суток. После окончания инкубации отмечали чашку с концентрацией антибактериального препарата, вызывающей полное подавление роста микробов. Контроль чистоты роста культуры оценивали по посеву на чашку Петри с селективной кровяной средой без добавления антибиотиков.

Данный метод позволил подразделить штаммы H. pylori на чувствительные и устойчивые [9]. Критерии распределения штаммов по степени чувствительности приведены в табл. 1.

На каждого пациента, гастробиоптат которого использовался в исследовании, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), которая дублировалась в базе данных Microsoft Access Database и содержала демографические, анамнестические данные, результаты проведенных исследований.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета IBM® SPSS® Statistics, версия 21.0.

Демографические и анамнестические показатели анализировались с помощью методов описательной статистики. Для дихотомических показателей резистентности были представлены 95% доверительные интервалы для долей резистентности к тому или иному антибиотику. Подобный статистический анализ проводился в отношении выявления наличия H. pylori и выявления резистентности к антибиотикам.

Результаты исследования

В исследовании использовались гастробиоптаты 109 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет. Возраст, пол и диагноз пациентов представлены в табл. 2.

У пациентов были диагностированы различные заболевания, ассоциированные с H. pylori. Наиболее частой нозологией являлся хронический гастрит — 78,9% (n = 86). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностирована у 20,2% (n = 22), а язвенная болезнь желудка — у 0,9% (n = 1).

Инфицирование H. pylori было подтверждено у всех пациентов уреазным тестом. Бактериологическим методом микроорганизм выделен лишь у 56 пациентов, что составило 51,4% (95% ДИ: 42,0%, 60,8%). Такой процент отражает технические трудности, связанные с транспортировкой и культивированием микроаэрофильного микроорганизма.

Чувствительность H. pylori к антимикробным препаратам удалось определить у 48 выделенных штаммов. Из-за скудного роста культуры в 8 случаях оценить антибиотикограмму было невозможно.

Таким образом, в анализ резистентности были включены 48 штаммов хеликобактера, выделенных от 48 пациентов. Среди анализируемых изолятов H. pylori штаммов, 17 (42,5%) были резистентны к метронидазолу, 13 (27,1%) — к левофлоксацину, 12 (25%) — к кларитромицину. Кроме того, было выявлено 3 (6,3%) штамма, устойчивых к амоксициллину. Все тестируемые штаммы были чувствительны к тетрациклину. В случаях выявления резистентности к трем и более группам антимикробных препаратов, штамм хеликобактера относили к полирезистентным. В ходе исследования 5 (11,1%) микроорганизмов были полирезистентными (табл. 3).

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу обнаружена у 2 (4,4%) изолятов, метронидазолу и левофлоксацину — у 4 (8,3%) микроорганизмов. Все штаммы, резистентные к амоксициллину, были устойчивы к кларитромицину.

Частота встречаемости резистентных штаммов отличалась среди мужчин и женщин, однако данный факт сложно интерпретировать из-за малой выборки (табл. 4).

При анализе частоты резистентности к кларитромицину выявлены различия по нозологиям. Так, у 14 пациентов, страдающих язвенной болезнью, было 5 (35,7%) случаев выделения штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину. В то же время у 34 больных, у которых был диагностирован только хронический гастрит, частота выделения резистентных штаммов к кларитромицину была ниже — 7 (20,6%). Однако этот факт сложно интерпретировать из-за ограниченного числа наблюдений.

Согласно Маастрихтским рекомендациям IV пересмотра, уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в популяции является определяющим фактором при выборе схемы эрадикации [10]. Подобно другим патогенам, хеликобактер имеет региональные особенности резистентности. Резистентность напрямую коррелирует с частотой назначения антимикробных препаратов и утвержденными протоколами выбора антибиотиков [11]. Невозможно экстраполировать данные о резистентности, выявленные в одной стране, на другую, в силу значительных региональных различий чувствительности микроорганизмов. Так, резистентность к кларитромицину в Нидерландах составляет всего 5,6%, тогда как резистентность H. pylori к данному антибиотику в Австрии достигает 35,4% [11]. Уровень устойчивости к метронидазолу в Пекине составил 63,9%, а на Юго-Восточном побережье Китая — 95,4% [16, 17]. Для анализа антибиотикорезистентности H. pylori в мире нами были отобраны наиболее масштабные исследования, проводимые с 2000 по 2013 год. Проанализировано 13 исследований, из которых 3 европейских, 5 азиатских, 2 африканских и 3 американских. Более подробно уровень резистентности к антибиотикам H. pylori в различных странах приведен в табл. 5.

При анализе результатов исследований по антибиотикорезистентности H. pylori на территории России обращает на себя внимание рост уровня резистентности H. pylori к кларитромицину. Так, в 1996 г. в г. Москве не было выявлено резистентных штаммов к кларитромицину. Уже в 1999 г. уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1%, в 2000 г. 16,6%, в 2001 г. 13,8%, а в 2005 г. уже 19,3% [24, 25]. При интерпретации показателей резистентности важно учитывать методику определения чувствительности. Так, при использовании только генотипического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможны сложности в интерпретации результатов. Примером могут служить данные, полученные в Санкт-Петербурге — 39–40% резистентных штаммов по данным ПЦР [26, 27]. В то же время резистентность к кларитромицину при оценке дискодиффузионным методом, который тоже имеет определенные ограничения, составила всего 7,7% [28].

Наибольшую информативность представляют данные о резистентности, полученные методом серийных разведений. На основании тестирования 133 штаммов методом серийных разведений сделан вывод о низкой резистентности в Смоленске в 2010 г. [29]. В нашем исследовании, при использовании сходной технологии тестирования, резистентность составила 25%, что еще раз иллюстрирует межрегиональные различия чувствительности микроорганизмов.

Фенотипический метод определения чувствительности к антибиотикам рекомендован Институтом по клиническим и лабораторным стандартам (CLSI), EUCAST, а также Маастрихтским соглашением IV пересмотра в качестве основного метода определения чувствительности H. pylori к кларитромицину [38]. Культуральный метод является высокоспецифичным тестом, однако характеризуется низкой чувствительностью [39]. Определение чувствительности H. pylori к антибиотикам в нашей стране сопряжено с рядом трудностей. Успех бактериологического выделения H. pylori во многом связан с правильностью отбора биопсийных образцов и соблюдением условий транспортировки материала в лабораторию. Хеликобактер является труднокультивируемым микроорганизмом, что требует не только навыков работы с его чистой культурой, но и четкого соблюдения методики разведения рабочих концентраций исследуемых антибактериальных препаратов. Учитывая объективные сложности, описанные выше, становится понятным отсутствие широко представленных данных об истинном состоянии антибиотикорезистентности в различных регионах нашей страны. Большинство исследователей в своих суждениях об антибиотикорезистентности H. pylori опираются на метод ПЦР как единственную доступную альтернативу бактериологическому методу, который позволяет определить генетические мутации H. pylori и прогнозировать фенотипическую резистентность [7].

Такая стратегия была использована нами для лечения пациентов, гастробиоптаты которых использовались в данном исследовании. Применение стандартной тройной терапии с двойной дозой ингибиторов протонного насоса, усиленной препаратом висмута трикалия дицитрата, привело к уничтожению H. pylori у 93,2% пациентов, несмотря на выявленную высокую резистентность к кларитромицину [44].

Выводы и рекомендации

На основании проведенного бактериологического исследования антибиотикорезистентности штаммов H. pylori можно сделать следующие выводы и рекомендации:

Полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге делают актуальным использование всех возможностей для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков, поиск новых стратегий эрадикации.

Литература

За остальным списком литературы ? обращайтесь в редакцию.

В. И. Симаненков* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Захарова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Жебрун**, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
А. В. Сварваль**, кандидат медицинских наук
И. В. Савилова*
Р. С. Ферман**

* ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
** НИИ ЭиМ им. Пастера, Санкт-Петербург

Читайте также: