Вызывает ли бисептол дисбактериоз
Обновлено: 13.05.2024
В статье оценивается эффективность терапии синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В исследование включено 30 больных с патологией верхних отделов ЖКТ с СИБР.
Approaches to treatment of patients with excessive bacterial growth syndrome in small intestine which developed due to pathology of upper segments of gastrointestinal tract
In this paper, we assess efficiency of therapy of excessive bacterial growth syndrome in small intestine in patients with pathology of upper segments of gastrointestinal tract (GIT). The study included 30 patients with pathology of upper segments of GIT and excessive bacterial growth syndrome (EBGS). The main reasons of EBGS development in the studied patients were chronic pancreatitis with pancreas exocrine insufficiency and conducting eradication therapy in patients with duodenal ulcer associated with Н. pylori.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как состояние, при котором повышено содержание микробов в тонкой кишке. У здоровых людей количество бактерий в тощей кишке составляет 10 3–4 КОЕ/мл, увеличиваясь до 10 7 /мл в подвздошной кишке. Количественной границей, позволяющей констатировать СИБР, является выявление ≥ 10 5 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) в аспирате из проксимальных отделов тонкой кишки [1].
Факторами, препятствующими колонизации тонкой кишки микробами из вышележащих отделов, являются: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизоцим, секрет поджелудочной железы, нормальная моторика кишечной трубки, функционирующий илеоцекальный клапан, секреторный иммуноглобулин А. Повреждения этих защитных механизмов (снижение секреции соляной кислоты, панкреатической и билиарной секреции, применение антибиотиков, нарушение моторики кишечника, несостоятельность илеоцекального клапана, нарушение продукции секреторных иммуноглобулинов и др.) приводят к развитию СИБР, появлению разнообразной клинической симптоматики (расстройство стула, метеоризм, абдоминальные боли и др.) и возникновению мальдигестии и мальабсорбции [1].
Для диагностики СИБР могут быть использованы инвазивные и неинвазивные методы. При использовании инвазивных методов проводят аспирацию содержимого двенадцатиперстной или проксимальных отделов тонкой кишки или забор биоптата с последующей культивацией аспирата или биоптата. Методики имеют определенные ограничения: невозможность культивации 20–60% микробов в лабораторных условиях, контаминация проб во время их забора, высокий процент ложноотрицательных результатов, низкая воспроизводимость и др. [2, 3]. К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры после нагрузки тем или иным субстратом (лактулозой, глюкозой, лактозой и др.). Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы, который не переваривается пищеварительными ферментами человека, но ферментируется водородпродуцирующими бактериями желудочно-кишечного тракта. В норме лактулоза разлагается и утилизируется бактериями в толстом кишечнике с образованием водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом. При СИБР лактулоза подвергается брожению в тонкой кишке, вследствие чего концентрация водорода возрастает раньше, чем в норме [4].
Тактика ведения больных предполагает выявление и воздействие на причину развития СИБР, а на сам СИБР, при его устойчивом характере, путем проведения антибактериальной терапии. Возможно использование разных антибактериальных препаратов: метронидазола, тетрациклина, Бисептола, ципрофлоксацина, ванкомицина, рифаксимина. Выбор антибактериального препарата зависит от путей миграции микробной флоры. Так как при изучаемой патологии флора поступает из дыхательных путей и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для проведения настоящего исследования был избран Бисептол.
Бисептол — комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с парааминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных (Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Escherichia coli (энтеротоксигенные штаммы), Proteus spp., Klebsiella spp., Entеrobacter spp., Shigella spp., Yersinia spp.) и грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis, Listeria spp., Nocardia asteroides) аэробных бактерий.
В исследовании проводилась оценка эффективности препарата Бисептол (сульфаметоксазол 400 мг, триметоприм 80 мг) в коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачами исследования были:
1) оценка клинической эффективности на основании анализа дневника пациента и динамики клинических данных;
2) изучение динамики результатов водородного теста;
3) определение динамики результатов карболеновой пробы;
4) исследование переносимости и безопасности терапии по частоте развития клинических побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.
1) наличие СИБР по данным водородного дыхательного теста;
2) больные язвенной болезнью, ассоциированной с инфекцией Н. pylopi, хроническим атрофическим гастритом со сниженной секреторной функцией;
3) больные, длительно получающие ИПП;
4) больные после проведения антибактериальной терапии (эрадикация и др.);
5) больные хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;
6) больные с хронической патологией печени и желчевыделительной системы и сниженной продукцией желчи.
Материал и методы исследования
Изучено 30 больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта с синдромом избыточного бактериального роста, отвечающих критериям включения.
Дизайн исследования
Результаты исследования
В исследование были включены 30 больных: 14 женщин, 16 мужчин. Средний возраст составил 52,3 ± 16,8 года. Заболевания, которые привели к развитию СИБР, представлены в табл. 1.
Основными причинами развития СИБР у исследуемых больных были: хронический панкреатит (ХП) с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) и проведение эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Н. pylori. Из 13 больных ХП с ВСНПЖ, у 8 по данным эластазного теста фиксировалась умеренная ВСНПЖ (эластаза I кала от 100 до 200 мкг/г), у 5 пациентов — тяжелая (менее 100 мкг/г). У всех пациентов проводилась адекватная заместительная ферментная терапия микронизированными препаратами (Креон, Эрмиталь) в суточных дозах 100 000–150 000 Ед липазной активности в зависимости от исходной степени ВСНПЖ.
У 14 больных язвенной болезнью (12 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, 2 — сочетанной локализации) проводилась эрадикационная терапия в течение 10 дней. У 7 пациентов проводилась последовательная терапия (Омитокс 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 5 дней, затем Азитрал 500 мг 2 раза в день — 5 дней). У 7 больных — тройная терапия первой линии (Омез 20 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза). Другие возможные причины развития СИБР включали нарушенную моторику кишечника у больной с синдромом раздраженного кишечника (диарея) и билиарную недостаточность у больных с патологией печени с нарушением желчевыделения (жировой гепатоз и дисфункция желчного пузыря, холестероз желчного пузыря).
Оценка клинической эффективности
Клинические проявления СИБР оценивали в баллах по данным индивидуального дневника. Их динамика после 7-дневного курса терапии представлена в табл. 2. Основным симптомом у изучаемых пациентов был метеоризм, который беспокоил практически всех пациентов. Другие жалобы (переливание, учащенный кашицеобразный стул, боли по ходу кишки, урчание) наблюдали с частотой 46,7–76,7%. После проведенного курса терапии достоверно уменьшилась интенсивность представленных симптомов, увеличилось количество пациентов с оформленным стулом.
Результаты изучения водородного теста до и после лечения
Водородный дыхательный тест с нагрузкой лактулозой проводили с использованием анализатора Gastrolyzer. Измеряли базальный уровень концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, который не должен превышать 10 ppm (в этом случае от проведения водородного дыхательного теста воздерживались как минимум на 16 часов из-за возможного получения ложных результатов). Далее пациенту давали 10 г лактулозы. После первого (натощак) измерения уровня водорода последующий замер производили через 15 мин, затем на 15-й, 30-й, 45-й, 60-й, 90-й и 120-й минутах.
СИБР констатировали при повышении концентрации водорода более чем на 10 ppm от базального уровня в течение от 15 до 60 мин. Как правило, максимальное повышение концентрации водорода фиксируется не ранее 60-й минуты теста, чаще после 90-й минуты, поскольку именно столько времени требуется для прохождения лактулозы в толстую кишку. При увеличении концентрации водорода раньше этого времени возможны два варианта СИБР.
Первый вариант: СИБР с полноценной функцией илеоцекального клапана.
При исследовании выявляется кривая с двумя пиками. Появление первого пика повышения концентрации водорода свидетельствует о наличии СИБР в тонкой кишке с полноценной функцией илеоцекального клапана и о том, что бактерии, находящиеся в тонкой кишке, способны метаболизировать лактулозу. Второй пик свидетельствует о том, что большая часть лактулозы не абсорбируется в тонкой кишке и подвергается процессу ферментации в толстой кишке.
Второй вариант: СИБР сочетается с нарушением функции илеоцекального клапана. При этом варианте кривая характеризуется быстрым повышением концентрации водорода (в течение 60 мин), которое сохраняется до 90-й минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ррm и отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим показателем. В таких случаях можно предполагать ретроградный заброс химуса из толстой кишки в тонкую кишку (терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный клапан, что приводит к СИБР в терминальном отделе тонкой кишки.
До лечения первый вариант СИБР наблюдали у 10 (33,3%), второй вариант — у 20 (66,7%) пациентов. Исчезновение СИБР после проведенного курса лечения отметили у 20 (66,7%) больных. При этом эффективность лечения зависела от исходного варианта СИБР: из 10 больных с первым вариантом (с полноценной функцией илеоцекального клапана) разрешение СИБР по данным водородного теста наступило у 8 (80%); при втором варианте эффект лечения наблюдали у 12 (60%) из 20 пациентов. Основная патология также влияла на эффективность терапии СИБР. Из 14 больных язвенной болезнью коррекция СИБР наступила у 12 (85,7%). При ХП положительный результат лечения наблюдали у 7 (53,8%) из 13 пациентов. В связи с малым размером выборки представленные различия и в том, и в другом случае не достоверны.
Результаты изучения карболеновой пробы до и после лечения
Карболеновая проба использовалась для оценки времени кишечного транзита и состояла в назначении пациенту 4 таблеток активированного угля с фиксацией времени визуального определения появления угля в кале и оценки времени пассажа карболена по кишечнику. До лечения средние значения времени кишечного транзита составляли 12,5 ± 4,8 часа, после лечения продолжительность увеличилась до 14,4 ± 3,4 часа (р ≤ 0,05, различия достоверны).
Оценка переносимости и безопасности проводимой терапии
Переносимость и безопасность проводимой терапии оценивали по частоте развития (нежелательных явлений) побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.
Нежелательные явления наблюдали у двух больных. У одной больной возникла горечь во рту, которая была выражена умеренно, купировалось самопроизвольно, отмена Бисептола не проводилась. У одного пациента развилась крапивница, которая купировалось при приеме Супрастина. Отмена препарата не проводилась. Таким образом, частота нежелательных явлений составила 6,7%. Выраженность их можно расценить как слабую, связь с приемом изучаемого препарата как вероятную.
Какой-либо динамики основных показателей клинического и биохимического анализов крови после лечения не наблюдали.
Эффективность терапии была выше у больных СИБР с сохраненной функцией илеоцекального клапана — 80% — по сравнению с вариантом с несостоятельностью илеоцекального клапана, где она составила 60%. Это можно объяснить тем, что при первом варианте СИБР основной микрофлорой, попадающей в тонкую кишку из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, полости рта, верхних дыхательных путей, являются аэробы. Бисептол обладает широким спектром противомикробной активности, включающим грамотрицательную и грамположительную аэробную микрофлору. При втором варианте (попадание микробов из толстой кишки при нарушенной функции илеоцекального клапана) существенная роль принадлежит контаминации тонкой кишки анаэробной микрофлорой из толстой, на которую Бисептол не действует. Таким образом, данные водородного теста позволяют более обоснованно осуществлять выбор антибактериальной терапии СИБР: при сохраненной функции илеоцекального клапана и преобладающем заселении тонкой кишки микрофлорой из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно назначение Бисептола, при нарушении функции илеоцекального клапана есть основания для выбора препарата, воздействующего на анаэробную микрофлору, контаминирующуюся из толстой кишки.
Коррекция СИБР по результатам водородного теста сопровождалась положительной динамикой клинической картины с исчезновением или существенным снижением выраженности симптомов. Сохранение измененных результатов водородного теста, как правило, сочеталось с отсутствием положительной динамики симптомов.
Результаты настоящего исследования показали, что эффективность Бисептола в лечении СИБР у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила 66,7%. Терапия приводила к достоверному снижению интенсивности симптомов, характеризующих СИБР, а также увеличению времени кишечного транзита. Переносимость и безопасность препарата была хорошей, частота побочных эффектов составила 6,7%, интенсивность их была слабой. Изменений в показателях клинического и биохимического анализов крови не наблюдали.
Выводы
- СИБР в тонкой кишке, развившийся при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, использование ингибиторов протонной помпы, хронический панкреатит с ВСНПЖ), имеет два варианта микробной флоры:
а) аэробная флора, поступающая из легких, полости рта, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) анаэробная флора, поступающая путем контаминации из толстой кишки (при несостоятельности илеоцекального клапана);
в) каждый вариант СИБР имеет собственную кривую водородного теста (первый и второй варианты). - При первом варианте СИБР препаратом выбора является Бисептол в суточной дозе 1,9 г в течение 7 дней.
- При втором варианте СИБР должны использоваться антибактериальные препараты, влияющие на толстокишечную анаэробную флору.
Литература
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский 1 , доктор медицинских наук
Т. Б. Топчий, кандидат медицинских наук
Ю. С. Скибина
А. Е. Евсиков
С помощью этого препарата можно восстановить нормальную внутреннюю микрофлору и избавиться от многочисленных признаков диспепсии. Бифидумбактерин хорошо переносится большинством людей, разрешен к применению с раннего возраста.
Что за средство Бифидумбактерин
Средство имеет несколько форм:
сухой препарат в порошке: белого цвета, расфасован в порционные пакетики;
жидкий концентрат в ампулах или флаконах;
Бифидумбактерин 1000: в виде таблеток.
Упаковка препарата содержат от 1 до 5 доз.
Как действует Бифидумбактерин
Колонии полезных бактерий, распространяясь по поверхности слизистых, вытесняют болезнетворную микрофлору. Препарат угнетает размножение кишечной палочки, дрожжевых грибков, стафилококков и других патогенов. Это благотворно отражается на самочувствии, способствует улучшению пищеварения, стабилизирует местный иммунитет. Бифидумбактерин почти не всасывается в общий кровоток, действует местно, не нарушая основных функций организма.
Когда применяют Бифидумбактерин
Использовать препарат рекомендуется:
острых кишечных инфекциях;
нарушении всасывания питательных веществ;
воспалительных процессах в кишечнике;
дисфункциях вследствие приема антибиотиков;
для профилактики дисбактериоза грудничков при смене типа питания;
для профилактики мастита у женщин.
В комплексной терапии лекарство назначают при сепсисе, пневмониях, гинекологических воспалениях.
Как применять Бифидумбактерин в порошке
Сухой препарат следует употреблять внутрь. Взрослым в зависимости от состояния требуется от 1 до 5 доз средства на каждый прием до трех раз в сутки.
Содержимое пакета нужно предварительно развести несколькими ложками теплой воды: около 5 мл на дозу.
Размешать в течение 2–3 минут и выпить.
Для улучшения действия рекомендуется повысить в рационе долю молочных продуктов и овощей.
Приготовленный раствор не подлежит хранению, употреблять его нужно сразу. Курс непрерывного лечения: от 2 до 12 недель.
Как применять жидкий Бифидумбактерин
Состав разрешен к употреблению перорально и местно. В первом случае суспензию наносят на кожу или слизистые ватным тампоном. Повторяют обработку 2–3 раза в день до исчезновения симптомов дисбактериоза. Внутрь можно принимать до 5 мл препарата однократно, запивая водой.
Для микроклизм 3–5 мл концентрата разводят в 0,5 стакана воды. Для интравагинального введения: на ватный тампон смесь из 3 мл лекарства и воды.
Применение свечей Бифидумбактерин
Суппозитории используют ректально или вагинально: по 1 или 2 ежедневно. Короткий курс продолжается 5–10 суток. При серьезных поражениях требуется лечение до 3–4 недель.
Как пить Бифидумбактерин в капсулах
Подросткам и взрослым рекомендуется принимать по 2 пилюли до 3 раз в день. При острых инфекциях — 6 раз ежедневно. На курс предусмотрено 50–150 капсул.
Можно ли применять Бифидумбактерин в лечении детей
Растворенный в воде порошок разрешен детям с 0 лет:
до полугода: по 1–2 дозы ежесуточно;
от 6 месяцев: до 3 доз в день;
старше 1 года: по 3–5 доз.
Дозировка жидкого концентрата:
1 мл в день грудничкам до 1 года;
по 1–3 мл детям 1–3 лет;
Бифидумбактерин в капсулах разрешен с 3 лет: по 1 шт. до 4 раз в сутки.
Можно ли Бифидумбактерин беременным и кормящим
Лекарство не оказывает токсичного действия на организм плода, поэтому при наличии показаний допускается его использование беременными. Дозировку следует согласовывать с врачом. На состав молока при лактации лекарство также не влияет.
Не опасен ли Бифидумбактерин новорожденным
Препарат в порошке и концентрат не наносят вреда младенцам. Бифидумбактерин помогает устранить последствия интоксикации, колики и несварение у грудничков с первых дней жизни. Ограничения распространяются только на суппозитории и капсулы. Они разрешены с 3 лет.
Как сочетать Лактобактерин и Бифидумбактерин
Оба средства содержат пробиотики. Но Лактобактерин имеет свою специфику, в нем другие культуры бактерий. Одновременно применять препараты возможно после назначения врача по индивидуальной схеме.
Чем отличается Бифидумбактерин Форте
Это улучшенная форма того же Бифиидумбактерина. В ней содержится живая биомасса бактериальных культур. По отзывам такое средство помогает быстрее восстановить микрофлору, чем традиционный препарат.
Как сочетаются Бифидумбактерин и антибиотики
При наличии показаний разрешено одновременное лечение. Часто Бифидумбактерин назначают для предотвращения негативных последствий терапии антимикробными средствами. Но важно помнить, что многие из них снижают эффективность пробиотиков.
Возможна ли передозировка
Многократное превышение доз может вызвать гипогликемию. Частые симптомы: головокружение, слабость, учащенный пульс, тремор, потливость. В подобном случае требуется введение щелочных и кристаллоидных растворов.
Побочные эффекты Бифидумбактерина
Крайне редко на фоне приема возможна тахикардия, тошнота, снижение аппетита. О целесообразности продолжения лечения в таком случае нужно говорить с врачом.
Сколько стоит Бифидумбактерин
В России цена за упаковку препарата в порошке (30 пакетов) — 250–300 рублей. Лекарство в ампулах стоит около 100 рублей. Жидкий концентрат (10 флаконов) — 950 рублей. За упаковку суппозиториев нужно заплатить от 90 до 200 рублей.
Для Украины стоимость Бифидумбактерина: около 70 гривен за порошок, 100 гривен — за свечи и от 90 гривен — за капсулы.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Бисептол
Суспензия для приема внутрь белого или светло-кремового цвета, с земляничным запахом.
| 5 мл | |
| сульфаметоксазол | 200 мг |
| триметоприм | 40 мг |
Вспомогательные вещества: макрогола глицерилгидроксистеарат, магния алюмосиликат, кармеллоза натрия, лимонной кислоты моногидрат, метилгидроксибензоат, пропилгидроксибензоат, натрия сахаринат, натрия гидрофосфата додекагидрат, мальтитол, ароматизатор земляничный, пропиленгликоль, вода очищенная.
80 мл - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Ко-тримоксазол - комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1.
Сульфаметоксазол, сходный по строению с пара-аминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую - активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.
Оба компонента, таким образом, нарушают процесс образования фолиевой кислоты, необходимой для синтеза микроорганизмами пуриновых соединений, а затем и нуклеиновых кислот (РНК и ДНК). Это нарушает образование белков и приводит к гибели бактерий. In vitro является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, однако чувствительность может зависеть от географического местоположения.
Обычно чувствительные возбудители (минимальная подавляющая концентрация (МПК) менее 80 мг/л по сульфаметоксазолу): Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Haemophilus influenzae (бета-лактамазообразующие и бета-лактамазонеобразующие штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Escherichia coli (включая энтеротоксогенные штаммы), Citrobacter spp. (в т.ч. Citrobacter freundii), Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca), Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia spp. (в т.ч. Serratia marcescens, Serratia liquefaciens), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii. Shigella spp. (в т.ч. Shigella flexneri. Shigella sonnet). Yersinia spp. (в т.ч. Yersinia enterocolitica), Vibrio cholerae, Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Так же, чувствительными могут быть Brucella spp.. Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.
Частично чувствительные возбудители (МПК 80-160 мг/л по сульфаметоксазолу): коагулазоотрицательные штаммы Staphylococcus spp. (в т.ч. метициллиночувствительные и метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus). Streptococcus pneumoniae (пенициллиночувствительные и пенициллиноустойчивые штаммы), Haemophilus ducreyi, Providencia spp. (в т.ч. Providencia rettgeri), Salmonella typhi. Salmonella enteritidis, Slenotrdphomonas maltophilia (ранее называвшаяся Xanthomonas maltophilia), Acinetobacter Iwoffii, Acinetobacter baumanii, Aeromonas hydrophila.
Устойчивые возбудители (МПК более 160 мг/л по сульфаметоксазолу): Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Pseudomonas aeruginosa.
Если препарат назначается эмпирически, необходимо учитывать местные особенности устойчивости к препарату возможных возбудителей конкретного инфекционного заболевания. При инфекциях, которые могут быть вызваны частично чувствительными микроорганизмами, рекомендуется провести пробу на чувствительность, чтобы исключить резистентность возбудителя.
Фармакокинетика
При пероральном приеме абсорбция быстрая и почти полная - 90%. После однократного приема 160 мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола C max триметоприма - 1.5-3 мкг/мл, а сульфаметоксазола - 40-80 мкг/мл. С max в плазме крови достигается через 1-4 ч; терапевтический уровень концентрации сохраняется в течение 7 ч после однократного приема. При многократном приеме с интервалом в 12 ч минимальные равновесные концентрации стабилизируются в пределах 1.3-2.8 мкг/мл для триметоприма и 32-63 мкг/мл для сульфаметоксазол. C ss препарата достигается в течение 2-3 дней.
Хорошо распределяется в организме. V d триметоприма составляет около 130 л, сульфаметоксазола - около 20 л. Проникает через гематоэнцефалический барьер, плацентарный барьер и в грудное молоко. В легких и моче создает концентрации, превышающие содержание в плазме. Триметоприм несколько лучше, чем сульфаметоксазол проникает в невоспаленную ткань предстательной железы, семенную жидкость, секрет влагалища, - слюну, здоровую и - воспаленную ткань легких, желчь, в то время как в спинномозговую жидкость и водянистую влагу глаза оба компонента препарата проникают одинаково. Большие количества триметоприма и несколько меньшие количества сульфаметоксазола поступают из кровотока в интерстициальную и другие экстравазальные жидкости организма, при этом концентрации триметоприма и сульфаметоксазола превышают МПК для большинства патогенных микроорганизмов. Связывание с белками плазмы - 66% у сульфаметоксазола, у триметоприма - 45%. Метаболизируется в печени. Некоторые метаболиты обладают противомикробной активностью. Сульфаметоксазол метаболизируется преимущественно путем N4-ацетилирования и, в меньшей степени, конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выводится почками в виде метаболитов (80% в течение 72 ч) и в неизмененном виде (20% сульфаметоксазола, 50% триметоприма); незначительное количество - через кишечник. Оба вещества, а также их метаболиты, выводятся почками, как путем клубочковой фильтрации, так и канальцевой секреции, вследствие чего концентрации обоих активных веществ в моче значительно выше, чем в крови.
T 1/2 сульфаметоксазола - 9-11 ч, триметоприма - 10-12 ч, у детей -существенно меньше и зависит от возраста: до 1 года - 7-8 ч, 1-10 лет - 5-6 ч.
У пожилых пациентов и/или пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина (КК) 15-20мл/мин) T 1/2 увеличивается, что требует коррекции дозы.
Показания препарата Бисептол
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:
Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых
Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?
Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.
Нормальная микробная флора кишечника
В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.
Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.
До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.
Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.
Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.
Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.
Дисбактериоз
В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.
Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.
Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.
Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.
Дисбактериоз тонкой кишки
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.
Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.
Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.
Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).
Клинические особенности дисбактериоза
Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.
Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.
Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.
Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.
Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.
Методы диагностики
Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.
Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.
Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).
Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.
Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.
Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.
Лечение
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:
- устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
- восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
- улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
- восстановление нарушенной моторики кишечника;
- стимулирование реактивности организма.
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.
Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.
Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.
В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).
Бактериальные препараты
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Читайте также: