Южаков внутриглазная раневая инфекция
Обновлено: 24.04.2024
Гнойный эндофтальмит – острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле [1,2].
Название протокола: Гнойный эндофтальмит.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Н 44.0 Гнойный эндофтальмит;
Н 44.1 Другие эндофтальмиты;
Сокращения, используемые в протоколе:
СТ – стекловидное тело
ОЗ – острота зрения
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].
Шкала уровня доказательности:
| Степень | Градация |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности |
| B | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными |
| C | Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые |
| D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства. |
Классификация
Клиническая классификация [4,5]:
По происхождению:
· экзогенный
· эндогенный
По этиологии:
· травматический
· грибковый
· послеоперационный
· факоанафилактический эндофтальмит
· гнойный
По форме:
· очаговый
· диффузный
· смешанный
· панофтальмит
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без/с коррекцией) (УД – С)[5];
· тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[5];
· биомикроскопия (УД – С)[5];
· офтальмоскопия (УД – С)[5];
· УЗИ глазного яблока (УД – А)[5].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ/КТ орбиты (УД – С)[5];
· авторефрактометрия (УД – С)[5];
· периметрия (УД – С)[5].
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:
· снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);
· боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;
· ограничение подвижности глазного яблока;
· покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;
· отек век, иногда пастозность тканей век;
· общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· воспалительные изменения кожи век(УД – С)[5];
· болезненность при пальпации век. (УД – С)[5].
Лабораторные исследования:
· ОАК – наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД – С) [5].
Инструментальные исследования:
· визометрия – снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия – в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
· тонометрия – возможное повышение внутриглазного давления;
· периметрия – появление патологических скотом, сужение поля зрения;
· ультразвуковое исследование глаза – помутнение стекловидного тела серовато-белого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;
· КТ/МРТ–наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.
Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт – для оценки общего состояния организма;
· нейрохирург – при распространении воспалительного процесса в полость черепа;
· оториноларинголог – при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.
Дифференциальный диагноз
| Клинический признак | Эндофтальмит | Язва роговицы | Иридоциклит |
| роговица | отек, десцеметит, преципитаты | язва, инфильтрат с деэпитеализацией | отек, преципитаты |
| стекловидное тело | экссудат, детрит | витриит | витриит |
| слезотечение | незначительное | выраженное | отсутствует |
| воспалительные изменения кожи век | умеренные | выраженные | отсутствуют или незначительно выраженные |
Лечение
Цели лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.
Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Витректомия (МКБ 9 – 14.74)
Показания:
· при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД – А) [1].
Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 –13.73)
Показания:
· при развитии помутнении в хрусталике (УД – А) [1].
Дальнейшее ведение:
· наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;
· УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;
· антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование воспаления;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания к экстренной госпитализации:
· сильная боль в глазу;
· резкое снижение остроты зрения;
· отек век, роговицы;
· смешанная инъекция конъюнктивы;
· преципитаты, гипопион в передней камере;
· отсутствие рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле.
Показания для плановой госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Внутриглазные методы введения антибиотиков: внутрикамерное и интравитреальное
В современной концепции лечения внутриглазной раневой инфекции, особенно эндофтальмита, ведущее место принадлежит интравитреальному введению антибиотиков, что в настоящее время признано единственно аффективным способом создания терапевтической концентрации антибактериальных препаратов в стекловидном теле. Наиболее простым и доступным методом является инъекционный. Различают внутрикамерное (в переднюю камеру глаза) и интравитреальное введение антибиотика. Этот метод относится к хирургическим способам введения антибиотика. Его обычно используют при обработке проникающих ранений глазного яблока с целью профилактики раневой инфекции, а также при лечении развившейся внутриглазной инфекции.
Внутрикамерное введение применяют при лечении гнойного иридоциклита, а также при всех формах эндофтальмита, сопровождающихся образованием гипопиона. Для этого после местной анестезии тонкой тупоконечной канюлей, одетой на шприц, в стерильных условиях операционной вводят антибиотик в переднюю камеру через парацентез роговицы, клапанный разрез в зоне лимба иод конъюнктивальным лоскутом или между швами обработанной раны роговицы.
Для обеспечения микробиологической диагностики возбудителя инфекционного процесса через один из указанных доступов в переднюю камеру глаза вводят канюлю, одетую на пустой шприц. Отсасывают 0,1 мл содержимого передней камеры для микробиологического исследования. Не вынимая канюли, заменяют шприц и вводят 0,1 мл раствора, содержащего антибиотик. При необходимости после удаления канюли на образованный раневой канал накладывают узловой микрохирургический шов. При использовании доступа с конъюнктивальным лоскутом накладывают обвивной непрерывный шов на конъюнктиву.
Интравитреальная инъекция используется при лечении эндофтальмита для введения антибиотика непосредственно в первичный очаг, локализующийся в стекловидном теле. Методика ее проведения заключается в следующем. Под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы в 3,5-4,0 мм от лимба в верхненаружном или верхневнутреннем квадранте. После гемостаза производят склеротомию на 2/3 глубины склеры протяженностью 0,5-1,0 мм. Тонкой инъекционной иглой на шприце прокалывают склеру и предлежащую к ней плоскую часть цилиарного тела и вводят иглу в стекловидное тело на глубину 2-3 мм. Для дозирования глубины введения иглы в стекловидное тело целесообразно использовать специальный ограничитель в виде припаянного к игле кольца (игла Цур-Неддена). В шприц набирают 0,1 мл стекловидного тела для микробиологического исследования.
Затем, не вынимая иглы, заменяют шприц и вводят в стекловидное тело 0,1 мл раствора, содержащего антибиотик, после чего иглу удаляют и накладывают на склеру узловой шоп, а затем шов на конъюнктиву.
При введении антибиотика в стекловидное тело необходимо учитывать дозу препарата. В связи с опасностью токсического поражения сетчатой оболочки введенным в стекловидное тело антибиотиком, доза его должна быть строго ограниченной. Для большинства антибиотиков, например, неомицина, мономицина, она не превышает 1000-2000 ЕД. Для наиболее распространенного антибиотика широкого спектра действия, вводимого интраокулярно (интравитреально), она составляет 0,4 мг и вводится в объеме 0,1-0,2 мл раствора.
Частота интравитреальных инъекций антибиотических лекарственных средств определяется фармакодинамикой введенного в стекловидное тело препарата. При использовании наиболее часто употребляемых современных антибиотиков их терапевтическая концентрация в стекловидном теле после однократной инъекции сохраняется в среднем 72 ч. Таким образом, повторные интравитреальные введения антибиотика, если они необходимы, целесообразно осуществлять, основываясь па указанном интервале времени. При этом следует иметь в виду, что чем более выражен внутриглазной воспалительный процесс, тем быстрее снижается концентрация введенного препарата.
Применение интравитреальных инъекций гентамицина оказывается эффективным и 70,8% случаев эндофтальмита (Южаков А. М.), преимущественно в тех случаях, когда внутриглазной инфекционный процесс, имеющий очаговый, диффузный или смешанный характер, находился в I стадии развития. У этих больных наступало выздоровление после однократной инъекции на фоне комплексного лечения. При диффузном или смешанном эндофтальмите II стадии терапевтическое действие интравитреальных инъекций гентамицина снижается (даже повторные инъекции не всегда оказываются эффективными), а к последующих стадиях развития данного патологического процесса применение интравитреального метода введения антибиотика является практически бесперспективным.
Вследствие появления большого количества антибактериальных препаратов, допустимых для интравитреального введения, мы провели анализ соответствующей информации, имеющейся в различных публикациях отечественных и зарубежных авторов (Гундорова Р. А., Малаев А. А., Маматов О. В.).
При необходимости повторных инъекций Ф. И. Гыцу и соавт. предложили использовать трубку-дренаж, позволяющую проводить неоднократное субсклеральное орошение стекловидною тела. Позднее были предложены различные другие модификации длительно функционирующего дренажа, обеспечивающие возможность повторного введения антибиотика в стекловидное тело.
О. В. Груша сообщает об экспериментальных и клинических наблюдениях по применению интраокулярных лекарственных пленок на основе коллагена, содержащих 1500 мкг канамицина и 25 мкг дексаметазона. По мнению автора, они обеспечивают комплексное положительное воздействие на очаг воспаления: противовоспалительное, противоаллергическое, усиление репаративных процессов, обладая при этом пролонгированным действием.
Более эффективными способами терапевтического воздействия, обеспечивающими создание во внутриглазных тканях, в том числе в стекловидном теле и заднем отрезке глазного яблока, концентрацию антибиотика на высоком терапевтическом уровне, являются способы лечения, позволяющие вводить лекарственное вещество в глазное яблоко непрерывно в течение периода, необходимого для лечения. К таким способам относится непрерывная перфузия стекловидного тела, разработанная в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Южаков А. М.) и являющаяся, по нашему мнению, наиболее радикальным методом интравитреального введения антибиотиков.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эффективность витрэктомии в лечении эндофтальмита (внутриглазной инфекции)
В этой связи нами проведены экспериментальные исследования эффективности витрэктомии в лечении эндофтальмита (Южаков А. М). В первой серии опытов, проведенных на 9 кроликах, лечение эндофтальмита с помощью закрытой витрэктомии осуществляли по известной методике с использованием ирригационного изотопического раствора натрия хлорида, содержащего гентамицин в концентрации 8 мкг/мл.
Операцию производили спустя 3 сут с момента интравитреального заражения. К этому сроку внутриглазная инфекция имела картину развитого эндофтальмита с различной интенсивностью диффузного экссудативпого помутнения стекловидного тела. Во время хирургического вмешательства, производившегося под операционным микроскопом с коаксиальным освещением, мы стремились к максимальному удалению помутнений из полости глаза с помощью витротома до получения розового рефлекса с глазного дна.
В связи с тем, что интенсивность помутнений была различной, при операции замещали разные объемы стекловидного тела. Спустя 3 ч после хирургического вмешательства производили забор стекловидного тела для определения содержания в нем антибиотика. Данный интервал времени был выбран на основании изложенных выше данных по изучению фармакокинетики гентамицина во внутриглазных жидкостях.
В результате витрэктомии полное выздоровление наступило у 6 кроликов из 9. У остальных животных терапевтический эффект операции имел временный характер и наблюдался лишь в первые двое суток после хирургического вмешательства. В дальнейшем эндофтальмит вновь прогрессировал.
При определении содержания антибиотика в полости глаза спустя 3 ч после витрэктомии концентрация гентамицина в стекловидном теле оказалась различной во всех случаях. У 6 животных с положительным результатом лечения содержание антибиотика колебалось от 1,7 до 5,2 мкг/мл. В трех случаях, где витрэктомия оказалась малоэффективной, тентамицин определялся в более низкой концентрации — от 0,18 до 1,1 мкг/мл.
Таким образом, применение закрытой витрэктомии с одновременной ирригацией полости глаза раствором антибиотика с целью лечения экспериментально вызванного эндофтальмита показало отсутствие желаемого терапевтического эффекта в случаях, где по окончании хирургического вмешательства имелась низкая концентрация гентамицина в полости глазного яблока.
Результаты эксперимента дают основание считать, что имеется прямая зависимость этой концентрации от величины замещаемого объема стекловидного тела. Следовательно, чем больший объем последнего замещается, тем данная концентрация антибиотика ближе к исходной концентрации медикамента в замещающей стекловидное тело жидкости, заполняющей ирригационную систему.
Учитывая, что полного замещения стекловидного тела при витрэктомии практически не производится, концентрация препарата в полости глаза в конце операции обычно оказывается ниже оптимального терапевтического уровня, то есть первоначальной концентрации антибиотика в замещающей жидкости. Это отрицательно сказывается на эффективности лечения эндофтальмита, что определяет необходимость ввести в стекловидное тело дополнительную дозу антибиотика в конце хирургического вмешательства.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эффективность лечения эндофтальмита (внутриглазной инфекции)
По мнению П. И. Лебехова, в период, предшествующий разработке описанных выше современных методов комплексного лечения внутриглазной раневой инфекции, в частности — хирургических и медикаментозно-хирургических, прогноз гнойного иридоциклита, не переходящего в травматический эндофтальмит, сравнительно благоприятный. При этом удается сохранить на достаточно высоком уровне функции глаза, если он не пострадал от самого механического повреждения.
Что же касается эндофтальмита, то прогноз его лечения длительное время оставался неутешительным. В этой связи В.Р.Одинцов в 1939г. рекомендовал даже производить энуклеацию или экзентерацию (при панофтальмите) глазного яблока сразу же, как только устанавливается диагноз травматического эндофтальмита. Причиной такого прогноза в эпоху отсутствия антибиотиков была высокая частота развития менингита и сепсиса в исходе эндофтальмита.
Введение и клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков позволило отказаться от этих рекомендаций. Хотя прогноз травматического эндофтальмита оставался неутешительным, в 50-60-е гг. у 35-40% больных уже удавалось сохранить глазное яблоко в случаях раневой внутриглазной инфекции, причем в ряде случаев даже с удовлетворительными зрительными функциями. По данным П. И. Лебехова, использование только медикаментозного метода антибактериальной терапии обеспечивает сохранение глаза у 21,7% больных с зндофтальмитом.
Н. Н. Нурмамедов и соавт., проанализировав результаты лечения эндофтальмита у 200 больных за период 1970-1980 гг., при подобном подходе констатировали гибель глаза в 69,1% случаев. Использование комбинированного лечения с интравитреальными инъекциями антибиотиков позволило повысить количество сохраненных глаз при травматическом эндофтальмите до 71,2% с хорошей зрительной функцией у 19,4% больных при своевременно начатом лечении (Лебехов П. И.).
На клиническом материале архива Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца были проанализированы результаты лечения внутриглазной посттравматической инфекции у 280 больных, находившихся па лечении в институте в период с 1968 по 1977 г. (Южаков А. М.). Данный период характеризовался отсутствием разработанных позднее методов хирургического лечения (закрытая витрэктомия, дренирование передней камеры) и интравитреального введения антибиотиков (непрерывная перфузия).
Лечение включало удаление внутриглазного инородного тела у 153 пациентов, проведение интенсивной местной и общей антибактериальной терапии, а также кортикостеро-идной, дезинтоксикационной, неспецифической рассасывающей, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. При этом внутримышечно вводили пирогенал, под конъюнктиву инъецировали фибринолизин, внутривенно вводили хлористый натрий, глюкозу, уротропин, внутрь назначали димедрол или супрастин, поливитамины. Местно назначались различные антибактериальные препараты.
Антибиотики вводили под коныоиктиву и ретробульбарно, а также внутримышечно или внутрь. Кортикостероиды применяли в виде глазных капель, подкопъюнктивальных инъекций, а при тяжелом клиническом течении назначали внутрь по соответствующей схеме.
В результате проведенного лечения внутриглазной инфекционный процесс, протекавший в виде гнойного иридоциклита, был ликвидирован у 102 (92,7%) из 110 больных. У 73 больных положительный терапевтический эффект достигнут при консервативном лечении. У 29 больных вследствие недостаточной эффективности консервативной терапии был произведен парацентез роговицы с промыванием передней камеры и введение в псе раствора антибиотика (1000 ЕД линкомицина, 2000 ЕД неомипина или мономицина). Данная процедура позволила получить положительный терапевтический эффект.
У 8 больных гнойный процесс прогрессировал с распространением инфекции на задний отдел глазного яблока. Несмотря на замену антибиотиков, использование интравитреального введения антибиотиков, прогрессировавший диффузный эндофтальмит вызвал необходимость энуклеации. Следует отмстить, что интравитреальное введение антибиотиков осуществлялось при уже далеко зашедшем инфекционном процессе, когда зрение у больных было почти полностью утрачено (светоощущение с неправильной проекцией).
Результаты лечения больных с инфекцией заднего отдела глазного яблока были значительно хуже, чем в случаях гнойного иридоциклита. Из 156 больных, у которых инфекционный процесс протекал в виде эидофтальмита, глаз был сохранен только у 59 (37,8%). Для оценки эффективности различных способов введения антибиотиков больные были разделены на три группы.
В первой группе, состоявшей из 89 больных, антибиотики вводили под конъюнктиву глазного яблока и ретробульбарно, одновременно назначали внутримышечно или внутрь. Выбор антибиотика в большинстве случаев осуществлялся произвольно, бактериологическая диагностика не произволилась. В результате проведенного лечения инфекция была ликвидирована у 22 (24,7%) больных.
Во вторую группу были объединены больные, у которых терапия была дополнена внутривенным введением антибиотика (морфоциклина, олеандомицина или тетраолеана), а также применением антистафилококкового у-глобулина. Положительный терапевтический эффект получен у 10 (32,3%) из 31 больного. У остальных больных глаз был энуклеирован.
Больным третьей группы, состоявшей из 36 пациентов, на фоне интенсивной местной и общей антибиотикотерапии препараты инъецировали интравитреально. При этом использовали неомицин или мономицин в дозе 2000 ЕД. Глаз был сохранен у 27 (75%) пациентов.
Из общего числа больных с положительными результатами лечения эндофтальмита у 46 (78%) острота зрения при выписке была в пределах от 0 до светоощущения с правильной проекцией, у 11 (18,6%) — от 0,001 до 0,09 и у 2 (3,4%) — от 0,1 до 0,2. Наиболее частыми причинами снижения остроты зрения у больных, перенесших внутриглазной инфекционный процесс, являлись заращение зрачка, помутнение хрусталика, швартообразование в стекловидном теле и отслойка сетчатки.
Таким образом, результаты предшествующего опыта лечения внутриглазной раневой инфекции свидетельствуют, что тактика офтальмолога при развившемся внутриглазном гнойном воспалении должна быть достаточно активной, с использованием современного комплексного лечения с акцентом на раннее введение антибиотика в полость глаза и раннее использование хирургических методов лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Освещены вопросы этиологии и патогенеза посттравматического инфекционного воспалительного процесса после прободного ранения глазного яблока, приведены клинические формы гнойных осложнений и современная классификация внутриглазной инфекции. Рассмотрены методы диагностики, лечения и профилактики внутриглазной раневой инфекции. Для врачей-офтальмологов и студентов медицинских вузов.
.
Новинки раздела
Издание предназначено для подготовки учащихся 11-х классов к ЕГЭ по биологии. Теория по предмету приведена в полном объеме и соответствует кодификатору элементов содержания и требований к уровню подготовки выпускников общеобразовательных учреждений для. Издание предназначено для подготовки учащихся 11-х классов к ЕГЭ по биологии. Теория по предмету приведена в полном объеме и соответствует кодификатору элементов содержания и требований к уровню подготовки выпускников общеобразовательных учреждений для проведения единого государственного экзамена. Материал изложен в той последовательности, в которой он будет представлен на реальном экзамене, соответствует темам, проверяемым на ЕГЭ, и четко распределен по заданиям (от 1 до 28). Перед каждым теоретическим блоком приводится разбор экзаменационных заданий с подробными рекомендациями по решению. Для проверки знаний в конце книги дано 5 тренировочных вариантов с ответами. Издание может быть использовано учащимися для подготовки к экзамену, учителями и репетиторами для организации учебного процесса и выявления реального уровня подготовки выпускников. Скрыть Показать весь текст
Все любят мемы. Если вы не скроллите ленту новостей в соцсетях в поиске свежих мемов, то точно получаете их от друзей и родственников в мессенджерах или узнаете о них от коллег. Вы думаете, что мемы появились недавно, с внедрением в нашу жизнь. Все любят мемы. Если вы не скроллите ленту новостей в соцсетях в поиске свежих мемов, то точно получаете их от друзей и родственников в мессенджерах или узнаете о них от коллег. Вы думаете, что мемы появились недавно, с внедрением в нашу жизнь интернет-технологий? А что вы скажете, если узнаете, что мемы существовали и раньше и есть область научных знаний, специалисты в которой занимаются изучением мемов и их влиянием на нашу жизнь — меметика? Автор этой книги, журналист, популяризатор меметики и крупнейший в России исследователь мемов, Иван Кузнецов знает об этом, казалось бы, несерьезном предмете всё. Узнайте из этой книги, как информация становится мемом, почему мемы имеют такую власть над нашим разумом и почему среди ученых-меметиков так много атеистов. Прочитайте, как мемы используют в самых разных областях — от политических гонок до мошеннических схем. Узнайте историю происхождения самых странных и необычных мемов последних десятилетий. И обязательно поделитесь этой книгой с. Скрыть Показать весь текст
Исторические корни волшебной сказки" - фундаментальный труд В.Я.Проппа, переведенный на множество языков (от английского до японского), неоднократно переиздававшийся. В. Я. Пропп исследует волшебную сказку на материале русского и зарубежного фольклора. Вы. Исторические корни волшебной сказки" - фундаментальный труд В.Я.Проппа, переведенный на множество языков (от английского до японского), неоднократно переиздававшийся. В. Я. Пропп исследует волшебную сказку на материале русского и зарубежного фольклора. Вы узнаете, какие прототипы у всех сказочных героев: от Иванушки-дурочка и Василисы Прекрасной до Бабы-яги, лешего и Кощея Бессмертного. Как действия героев связаны с древними обрядами и верованиями? Какие тайны и исторические параллели скрываются в структуре любимых нами с детства сказок (от русских народных до братьев Гримм) Скрыть Показать весь текст
"Разговорная грамматика с English Spot" расскажет вам об особенностях грамматики устной речи, поможет научиться правильно выстраивать свои мысли на английском, а также овладеть приемами беглой речи и тем самым приблизиться к уровню носителей. Рекомендуется. "Разговорная грамматика с English Spot" расскажет вам об особенностях грамматики устной речи, поможет научиться правильно выстраивать свои мысли на английском, а также овладеть приемами беглой речи и тем самым приблизиться к уровню носителей. Рекомендуется использовать данное издание в качестве дополнения к основной программе обучения и применять полученные знания по назначению – для живого общения на английском вне стен учебных заведений. Скрыть Показать весь текст
Анализ характерных студенческих ошибок при разборе предложений на классическом китайском языке на уровне словосочетаний от малого к большому. Монография
Персонажи Достоевского - бунтари, блудницы, юродивые, донкихоты и фарисеи. Они бьются над вопросами о добре, зле, источнике страданий, о Боге, вере и отрицании. Но они не вопрошают о смерти. В произведениях она существует как физический факт, а не как. Персонажи Достоевского - бунтари, блудницы, юродивые, донкихоты и фарисеи. Они бьются над вопросами о добре, зле, источнике страданий, о Боге, вере и отрицании. Но они не вопрошают о смерти. В произведениях она существует как физический факт, а не как философская загадка. Вселенная Достоевского сама по себе является ответом на вопрос о природе бессмертия, к которому стремится человек, и ключи к нему вручаются каждому. Автор предлагает взглянуть на творчество Достоевского глазами современного читателя, знакомит с писателями и произведениями, повлиявшими на его мировоззрение, с типами и ролями персонажей, рассматривает занимающие их вопросы, прослеживает, как мысли и тексты Достоевского трансформировались и вошли в современную культуру. Скрыть Показать весь текст
Авторы на основании личного опыта и данных литературы впервые в одном издании представили обобщенные данные об особенностях течения редких форм эктопической беременности, методах диагностики и способах лечения с учетом по возможности сохранения репродуктивной. Авторы на основании личного опыта и данных литературы впервые в одном издании представили обобщенные данные об особенностях течения редких форм эктопической беременности, методах диагностики и способах лечения с учетом по возможности сохранения репродуктивной функции.
В настоящей монографии представлены такие варианты эктопической беременности, как трубная, шеечная, истмическая, интер-стициальная, яичниковая, в рудиментарном роге матки, брюшная, гетеротопическая, в рубце на матке после кесарева сечения, в культе маточной трубы, старая внематочная беременность, сочетание внематочной беременности с апоплексией яичника.
Книга рассчитана на врачей акушеров-гинекологов, специалистов ультразвуковой диагностики и студентов медицинских вузов. Скрыть Показать весь текст
В книге представлена информация о дополнительных исследованиях в педиатрии — наиболее часто используемых общеклинических, биохимических, иммунологических и других методах, изменениях при патологии. Указаны особенности функций органов и систем в детском. В книге представлена информация о дополнительных исследованиях в педиатрии — наиболее часто используемых общеклинических, биохимических, иммунологических и других методах, изменениях при патологии. Указаны особенности функций органов и систем в детском возрасте, диагностические
лабораторно-функциональные критерии заболеваний. Материал приведен в виде таблиц, схем и иллюстраций. В пятом издании дополнены и уточнены справочные значения ряда показателей, в том числе при COVID-19; пересмотрены разделы, посвященные иммунному статусу с диагностикой аутоиммунных заболеваний, исследованиям дыхательной и пищеварительной систем.
Издание предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских высших и средних учебных заведений, а также для клинических интернов и ординаторов, врачей-педиатров, врачей общей практики, врачей и лаборантов клинической лабораторной диагностики. Скрыть Показать весь текст
В историях Пу Сунлина, составивших эту книгу, решительно сметены границы между миром действительным и миром волшебной феерии. Это изысканные, по-настоящему странные истории, тончайшие и мудрые восточные сказки, где пороки будут наказаны, а чистые помыслы и. В историях Пу Сунлина, составивших эту книгу, решительно сметены границы между миром действительным и миром волшебной феерии. Это изысканные, по-настоящему странные истории, тончайшие и мудрые восточные сказки, где пороки будут наказаны, а чистые помыслы и деяния вознаграждены. Скрыть Показать весь текст
Перед вами настоящее полевое руководство по изучению современного города. Почти каждый элемент городской среды предстает с необычного, нового ракурса. С каждым из них связана история, которая удивит, развеселит или заставит задуматься. Роман Марс, популярный. Перед вами настоящее полевое руководство по изучению современного города. Почти каждый элемент городской среды предстает с необычного, нового ракурса. С каждым из них связана история, которая удивит, развеселит или заставит задуматься. Роман Марс, популярный подкастер, наводит свою уникальную оптику на все: от заброшенных строений и линий электропередач до деловых кварталов и исторической застройки. Привычная прогулка по городу с этой книгой превратится в настоящий аттракцион. Скрыть Показать весь текст
Каково быть птицей: о полетах и гнездовании, кормлении и пении. Как и чем живут самые известные птицы на земле
Это настоящая "птичья" книга для всех, кто увлекается жизнью пернатых, представляет новое и более глубокое понимание того, что делают обычные птицы, которых мы часто видим в своем саду, - и почему. Книга охватывает более двухсот видов и включает более 330. Это настоящая "птичья" книга для всех, кто увлекается жизнью пернатых, представляет новое и более глубокое понимание того, что делают обычные птицы, которых мы часто видим в своем саду, - и почему. Книга охватывает более двухсот видов и включает более 330 новых иллюстраций автора. Хотя в центре внимания находятся наиболее популярные птицы - голубые сойки, поползни, синицы, также исследуются некоторые редко встречающиеся виды. Увлекательные новые научные исследования бесчисленных способов адаптации птиц к изменениям окружающей среды будут интересны не только взрослым. Маленькие дети будут в восторге от больших полноцветных иллюстраций птиц. Скрыть Показать весь текст
Лучшие продажи раздела
Если вы хотите научиться разбираться в искусстве - эта книга для вас. Она поможет вам понять, как искусство развивается, как оно устроено, и заговорить на языке искусства. С ней вы сможете разобраться в истории европейского искусства, научиться различать. Если вы хотите научиться разбираться в искусстве - эта книга для вас. Она поможет вам понять, как искусство развивается, как оно устроено, и заговорить на языке искусства. С ней вы сможете разобраться в истории европейского искусства, научиться различать стили, направления и течения, а также понимать причины появления в искусстве тех или иных явлений. .Книга написана вместе с Level One - крупнейшим лекторием Москвы, который помогает разобраться в сложных темах, от искусства и астрономии до развития памяти и практикумов по стилю. Автор книги - Алина Аксенова, лектор Level One, искусствовед, филолог и преподаватель истории искусств. Скрыть Показать весь текст
Соединив естественнонаучный подход с историческим, доктор Юваль Харари ставит под сомнение многие общепринятые идеи, обнаруживает связи между событиями прошлого и нашими сегодняшними опасениями и рассматривает отдельные события в едином глобальном контексте. Соединив естественнонаучный подход с историческим, доктор Юваль Харари ставит под сомнение многие общепринятые идеи, обнаруживает связи между событиями прошлого и нашими сегодняшними опасениями и рассматривает отдельные события в едином глобальном контексте. Прослеживая, как развивающееся человечество влияло на глобальную экосистему и анализируя судьбы империй, доктор Харари заглядывает в будущее. За последние несколько десятилетий мы научились изменять закон естественного отбора, управлявший жизнью на протяжении 4 миллиардов лет, и у нас впервые появляется способность пересоздавать не только окружающий мир, но и самих себя. Кем же мы хотим стать, и куда это нас приведет? Скрыть Показать весь текст
Сто тысяч лет назад Homo sapiens был одним из как минимум шести видов человека, живших на этой планете, - ничем не примечательным животным, которое играло в экосистеме роль не большую, чем гориллы, светлячки или медузы. Но около семидесяти тысяч лет назад. Сто тысяч лет назад Homo sapiens был одним из как минимум шести видов человека, живших на этой планете, - ничем не примечательным животным, которое играло в экосистеме роль не большую, чем гориллы, светлячки или медузы. Но около семидесяти тысяч лет назад загадочное изменение когнитивных способностей Homo sapiens превратило его в хозяина планеты и кошмар экосистемы. Как человек разумный сумел покорить мир? Что стало с другими видами человека? Когда и почему появились деньги, государства и религия? Как возникали и рушились империи? Почему почти все общества ставили женщин ниже мужчин? Как наука и капитализм стали господствующими вероучениями современной эры? Становились ли люди с течением времени счастливее? Какое будущее нас ожидает?
Юваль Харари показывает, как ход истории формировал человеческое общество и действительность вокруг него. Его книга прослеживает связь между событиями прошлого и проблемами современности и заставляет читателя пересмотреть все устоявшиеся представления об. Скрыть Показать весь текст
Более 10 лет первое издание этой книги считалось одним из лучших практических руководств по программированию. Сейчас эта книга полностью обновлена с учетом современных тенденций и технологий и дополнена сотнями новых примеров, иллюстрирующих искусство и науку. Более 10 лет первое издание этой книги считалось одним из лучших практических руководств по программированию. Сейчас эта книга полностью обновлена с учетом современных тенденций и технологий и дополнена сотнями новых примеров, иллюстрирующих искусство и науку программирования. Опираясь на академические исследования, с одной стороны, и практический опыт коммерческих разработок ПО - с другой, автор синтезировал из самых эффективных методик и наиболее эффективных принципов ясное прагматичное руководство. Каков бы ни был ваш профессиональный уровень, с какими бы средствами разработками вы ни работали, какова бы ни была сложность вашего проекта, в этой книге вы найдете нужную информацию, она заставит вас размышлять и поможет создать совершенный код. Изложенные в книге методики и стратегии помогут вам:проектировать с минимальной сложностью и максимальной продуктивностью извлекать выгоду из групповой разработки применять методики защитного программирования, позволяющие избежать ошибок. Скрыть Показать весь текст
Мы созданы нашими генами. Мы, животные, существуем, чтобы сохранить их, и служим лишь машинами, обеспечивающими их выживание. Мир эгоистичного гена — это мир жестокой конкуренции, безжалостной эксплуатации и обмана. Ну а как же акты альтруизма, наблюдаемые в. Мы созданы нашими генами. Мы, животные, существуем, чтобы сохранить их, и служим лишь машинами, обеспечивающими их выживание. Мир эгоистичного гена — это мир жестокой конкуренции, безжалостной эксплуатации и обмана. Ну а как же акты альтруизма, наблюдаемые в природе: пчелы, совершающие самоубийство, когда они жалят врага, чтобы защитить улей, или птицы, рискующие жизнью, чтобы предупредить стаю о приближении ястреба? Противоречит ли это фундаментальному закону об эгоистичности гена? Ни в коем случае! Докинз показывает, что эгоистичный ген — это еще и хитрый ген. И он лелеет надежду, что вид Homo sapiens — единственный на всем земном шаре — в силах взбунтоваться против намерений эгоистичного гена.
Перевод сверен по юбилейному английскому изданию 2006 года. Скрыть Показать весь текст
Книга молодого научного журналиста Аси Казанцевой - об "основных биологических ловушках, которые мешают нам жить счастливо и вести себя хорошо". Опираясь по большей части на авторитетные научные труды и лишь иногда - на личный опыт, автор увлекательно и. Книга молодого научного журналиста Аси Казанцевой - об "основных биологических ловушках, которые мешают нам жить счастливо и вести себя хорошо". Опираясь по большей части на авторитетные научные труды и лишь иногда - на личный опыт, автор увлекательно и доступно рассказывает, откуда берутся вредные привычки, почему в ноябре так трудно работать и какие вещества лежат в основе "химии любви". Скрыть Показать весь текст
Читайте также: