Заключение судебно медицинской экспертизы при отравлениях

Обновлено: 25.04.2024

Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного или гражданского дела проводится в случаях, когда необходимо решить вопросы, требующие медицинских знаний, а провести непосредственное исследование трупа, живого лица либо невозможно (труп подвергся кремации, потерпевший выписался из больницы и место пребывания его неизвестно), либо нецелесообразно (после захоронения трупа прошло много времени, поврежденные мягкие ткани наверняка не сохранились; потерпевший выздоровел, повреждения полностью зажили). Однако в материалах дела нередко имеются документы, анализ которых помогает следствию. Среди них акт первичного судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта), протокол его патолого-анатомического исследования, карта стационарного больного (история болезни), карта амбулаторного больного, рентгеновские снимки, заключение судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, протокол осмотра места происшествия, фотографии последнего, показания свидетелей, потерпевших, обвиняемых об обстоятельствах происшествия, о поведении, жалобах, наблюдавшихся симптомах после травмы, отравлениях и др., справки метеостанции о температуре воздуха, осадках в период происшествия и пр. Внимательное изучение данных документов позволяет получить информацию, имеющую судебно-медицинское значение, и на основе ее всесторонней оценки прийти к определенным выводам по вопросам, интересующим следствие и суд.

Чаще всего судебно-медицинская экспертиза по материалам дела – повторная или дополнительная, т.е. когда в материалах дела уже есть данные о результатах первичной экспертизы, выводы которой либо вызывают сомнение, либо требуют дополнения и уточнения. Реже проводится первичная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела (например, при отсутствии потерпевшего тяжесть вреда здоровью может быть определена по истории болезни, амбулаторной карте, иным медицинским документам; решение вопросов о причине смерти, характере имевшегося заболевания и ряде других возможно на основании изучения протокола патолого-анатомического вскрытия трупа, результатов гистологического и других лабораторных исследований).

На разрешение судебно-медицинской экспертизы по материалам дела ставятся все те же вопросы, которые решаются при непосредственном исследовании трупа, живого человека (выяснение причины, давности наступления смерти, характера и тяжести причиненного вреда здоровью, обстоятельств травмы, возможности совершения потерпевшим после травмы целенаправленных действий и т.д.).

Назначая экспертизу по материалам дела, следователь или суд в постановлении (определении) указывают, почему они считают невозможным либо нецелесообразным непосредственное исследование соответствующего объекта.

При назначении экспертизы необходимо также предвидеть, какие дополнительные документы и материалы (кроме имеющихся в деле) будут нужны экспертам. Сюда могут относиться различные медицинские документы, результаты анализов, рентгенограммы, гистологические препараты, изъятые при первичном вскрытии трупа кусочки органов (это так называемый мокрый архив), одежда и т.п. Относительно необходимых материалов и их местонахождения целесообразно предварительно проконсультироваться у судебно-медицинских экспертов. От полноты представленных материалов во многом зависят возможности экспертизы, ее качество и сроки проведения. Особо следует обратить внимание на недопустимость использования разного рода выписок из истории болезни и других медицинских документов, которые обычно содержат мало нужной информации, к тому же она часто бывает искажена. На экспертизу должны представляться только полноценные медицинские документы, лучше подлинники, в крайнем случае – заверенные копии.

Особый вид экспертизы – судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Она проводится в случаях, когда требуется выяснить правильность оказания медицинской помощи и действий медицинского работника.

Перед представлением материалов дела на экспертизу необходимо:

1) допросить заявителя (если это не было сделано раньше) и уяснить суть его претензий;
2) допросить причастных к происшествию медицинских работников об особенностях расследуемого события;
3) изъять медицинские документы, касающиеся лечения больного. На экспертизу должны быть представлены исключительно подлинные медицинские документы. Количество и характер требуемых документов определяются особенностями каждого конкретного дела, но, как правило, на судебно-медицинскую экспертизу представляют документы об обследовании и лечении (история болезни или медицинская карта, амбулаторная карта, у детей до 15 лет – история развития ребенка), результаты исследования трупа в случае смертельного исхода (протокол патолого-анатомического вскрытия, заключение эксперта или акт судебно-медицинского исследования трупа). Кроме того, во многих случаях могут понадобиться документы станции скорой медицинской помощи (карта обслуживания), рентгеновские снимки, материалы клинико-анатомических конференций, акты ведомственного расследования или ведомственной проверки данного случая и т.д. Важно, чтобы на экспертизу были представлены все нужные документы. Листы каждого изымаемого документа следует пронумеровать, а в протоколе выемки указать не только его название, но и его объем (количество пронумерованных листов);
4) просмотреть изымаемые документы на предмет обнаружения исправлений или внесения дополнительных (отличающихся по цвету, почерку и т.д.) записей. Если таковые обнаружатся, выявить их авторов и установить, с какой целью и когда они вносились. Оформить протоколом допроса показания этих лиц.

При осмотре медицинских документов надлежит также обратить внимание на разборчивость внесенных в них записей. В случае обнаружения трудночитаемых записей целесообразно предложить их авторам расшифровать написанное на отдельных листах бумаги (нельзя допускать внесения каких-либо исправлений или дополнений в основной документ);

5) просмотреть все направляемые на экспертизу материалы (и не только медицинские документы!) на предмет обнаружения (а по возможности и устранения путем повторного допроса свидетелей, проведения очных ставок и т.д.) противоречий между записями в документе и показаниями причастных к делу лиц, между записями медицинских документов, между показаниями разных лиц и т.п.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой:

1. Какое заболевание (повреждение) было у больного?
2. Правильно и своевременно ли поставлен диагноз?
3. Если диагноз поставлен неправильно (несвоевременно), то была ли возможность поставить правильный диагноз? Насколько полно произведено обследование больного?
4. Правильно ли проводилось лечение? Данный вопрос может быть детализирован: своевременно ли начато лечение, была ли необходимость в осуществлении операции, правильно ли технически проведена операция, правильно ли назначено послеоперационное лечение и т.д.?
5. Если лечение проводилось неправильно, то к каким последствиям это привело?
6. Какова причина смерти?
7. Имелась ли возможность предотвратить смертельный исход?

В случаях несмертельного исхода первые пять вопросов остаются без изменений, шестой и седьмой вопросы формулируются следующим образом: каково состояние здоровья (трудоспособность) потерпевшего в настоящее время; была ли возможность выздоровления без утраты трудоспособности?

В зависимости от конкретного случая перечень вопросов можно несколько уточнить:

Особенности судебно-медицинской экспертизы в случаях смерти от отравлений

Перечень основных вопросов, разрешаемых судебно-медицинским экспертом в случаях смерти пострадавшего от отравления:

1. Последовала ли смерть от отравления или от других причин?
2. Какими ядовитыми веществами вызвано отравление?
3. Каким путем попало ядовитое вещество в организм, в каком количестве и агрегатном состоянии?
4. Мог ли потерпевший после приема ядовитого вещества совершать какие-либо действия?

5. Какие факторы (заболевания) могли способствовать наступлению смерти от отравления?

В процессе проведения судебно-медицинской экспертизы, при ознакомлении с обстоятельствами дела, следует обратить внимание на содержащиеся в них сведения о месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях, на наличие остатков яда, упаковок или средств введения яда, возможность контакта потерпевшего с ядовитыми и высокотоксичными веществами на работе и в быту, на следы химического ожога на лице, шее, клиническом течении отравлений, методах и средствах оказания медицинской помощи.

При проведении исследования трупа в морге необходимо соблюсти меры предосторожности против случайного попадания ядовитых и сильнодействующих веществ в труп извне или удаления их из него. Секционный стол, инструментарий, перчатки, лабораторная посуда должны быть химически чистыми. В процессе вскрытия запрещается пользоваться водой и дезинфицирующими средствами.

Наиболее часто встречающимися признаками, ориентирующими на возможное отравление, являются:

— желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении уксусной кислотой, строчками, метанолом, препаратами мышьяка, фосфора, солями тяжелых металлов и др.);
— резко выраженное мышечное окоченение (при отравлении стрихнином, цикутой, аконитином, кислотами, атропином, пилокарпином и др.) или, наоборот, отсутствие либо слабая выраженность его (при отравлении гемолитическими ядами, наркотическими средствами, бледной поганкой, хлоралгидратом, адреналином, инсулином, соединениями фосфора и др.);
— красный (отравление оксидом углерода, цианидами, сероводородом, метанолом, бензином и др.) или серо-коричневый (отравление бертолетовой солью, нитритами, нитросоединениями, анилином и его производными) цвет трупных пятен;
— миоз (отравление опием, морфином, пилокарпином, никотином, мускарином и др.) или мидриаз (отравление атропином, белладонной, дурманом, беленой, аконитином и др.);
— химические ожоги, раздражение или воспаление кожи лица, шеи, верхних конечностей, промежности, слизистой оболочки рта, влагалища, прямой кишки (при отравлении кожно-резорбтивными ядами — кислотами и едкими щелочами, соединениями свинца, ртути, висмута и др.);
— наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости, влагалище, прямой кишке;
— явления гингивита, стоматита, сопровождающиеся наличием сероватой или желтоватой каймы на деснах (отравление солями тяжелых металлов);
— следы инъекций в нетипичных местах — передняя поверхность живота, бедер, межпальцевые промежутки кистей и стоп в сочетании с множественными мелкими рубчиками (у наркоманов).

Внутреннее исследование. При подозрении на отравление внутреннее исследование трупа проводят с некоторыми отклонениями от общего порядка вскрытия. В случае перорального попадания (введения) яда в организм, после визуального осмотра перевязывается (лигируется) желудок у входа и выхода и в нескольких местах кишечник. После их извлечения (отдельно от остального органокомплекса) они осторожно вскрываются (кишечник обязательно на всем протяжении!) в чистом лотке. Содержимое желудка, тонкой и толстой кишки собирают порознь для последующего судебно-химического исследования. Особое внимание следует обратить на количество, запах, характер содержимого, состояние слизистой оболочки органов.

Наиболее часто встречающимися при внутреннем исследовании признаками, ориентирующими на возможное отравление (едкими и деструктивными ядами), являются:

Предварительные (ориентировочные) пробы.

При подозрении на отравление гемоглобинотропным ядом в процессе исследования трупа целесообразно провести так называемые предварительные, или ориентировочные, пробы.

При отравлении оксидом углерода для этой цели наиболее часто используют пробы со щелочью (Гоппе — Зейлера) и формальдегидом (Либмана), спектральное исследование крови.

При проведении пробы Гоппе — Зейлера на чистое предметное стекло на некотором расстоянии друг от друга стеклянной палочкой наносят 2 капли крови из исследуемого трупа и трупа другого лица, умершего от иной причины (контроль), добавляют к ним по 1 капле 33%-го раствора гидроксида натрия или калия и перемешивают их разными концами стеклянной палочки. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, окраски не меняет, контрольная — становится бурого цвета за счет образования щелочного гематина.

При постановке пробы Либмана, как и в предыдущем случае, на предметное стекло наносят 2 капли крови — исследуемую и контрольную, добавляют к ним по 1 капле раствора формальдегида и перемешивают стеклянной палочкой. Капля крови, содержащая карбоксигемоглобин, цвета не меняет, контрольная — приобретает коричневато-красную окраску за счет образования формалинового пигмента.

Для проведения спектрального исследования в две химически чистые пробирки наливают по 10 мл чистой холодной воды, в первую из них добавляют несколько капель крови из исследуемого трупа, во вторую — такое же количество крови из другого трупа (контроль). Полученные растворы светло-розовой окраски исследуют при помощи спектроскопа прямого видения. После этого в каждую пробирку добавляют на кончике скальпеля гидросульфит натрия или несколько капель многосернистого аммония (сильные восстановители), перемешивают и вновь исследуют под спектроскопом. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, спектр не меняет, контрольная — приобретает сиренево-розовый оттенок, две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра сменяются одной, но более широкой, за счет образования восстановленного (редуцированного) гемоглобина.

При подозрении на отравление метгемоглобинобразующим ядом готовят по описанной выше методике растворы исследуемой и контрольной крови и исследуют их при помощи спектроскопа прямого видения. Спектр крови, содержащий метгемоглобин, характеризуется 4 полосами поглощения: одной в красной (диагностическая), двумя в желто-зеленой и одной на границе зеленой и синей его частей.

Лабораторные методы исследования. При подозрении на отравление обязательно применяются лабораторные исследования, выбор которых определяется характером, свойствами и путем введения (попадания) яда в организм. Наиболее информативными при отравлении едкими и деструктивными ядами являются судебно-химическое и гистологическое исследования. В ряде случаев в комплексе с ними используют спектральные и биохимические исследования.

Судебно-химическое исследование. При подозрении на отравление ядом, о характере которого эксперт не может даже предположить, должны быть взяты в отдельные банки:

— желудок с содержимым;
— по 1 м тонкой и толстой кишки из наиболее измененных отделов с содержимым;
— не менее 1/3 печени и желчный пузырь с содержимым;
— одна невскрытая почка и моча (в отдельный флакон);
— 1/3 головного мозга;
— сердце с содержащейся в нем кровью;
— селезенка;

— не менее 1/4 полнокровных участков легких;
— кровь из крупных сосудов (в отдельный флакон).

Обмывание объектов водой и их консервацию при направлении на судебно-химическое исследование не проводят!

Общая масса материала должна составлять не менее 2 кг. При подозрении на отравление конкретным ядом на исследование направляют:

• при отравлении этанолом — кровь (из крупных вен конечностей, верхней полой вены, синусов твердой мозговой оболочки), мозг, мочу, при невозможности получить эти объекты (например, в случае гнилостной трансформации трупа) — не менее 500 г мышечной ткани;
• метанолом и другими спиртами — мозг, желудок, тонкую кишку, легкие, печень, кровь;
• хлорированными углеводородами и другими галогенопроизводными — легкие, печень, почку;
• фенолами — желудок, тонкую и толстую кишку, печень, кровь, мочу;
• оксидом углерода, мышьяковистым водородом и другими газами — 100—200 мл крови;
• кислотами и щелочами — желудок, тонкую и толстую кишку, глотку, трахею, пищевод;
• барбитуратами — желудок, тонкую кишку, мозг, печень, почку, кровь, мочу;
• алкалоидами — желудок, тонкую и толстую кишку, мозг, печень, селезенку, почку, мочу; при отравлении хинином — кроме того, матку;
• цианидами — желудок и верхний отдел тонкой кишки, мозг, печень, кровь, мочу;
• соединениями металлов и металлоидов — желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, почку, мочу; при подозрении на хроническое отравление мышьяком — волосы, ногти, плоские кости;
• формальдегидом — желудок, тонкую кишку, мозг, почку, мочу;
• фосфором — желудок, тонкую и толстую кишку, печень, мочу;
• аконитином — желудок и верхний отдел тонкой кишки, печень, почку, мочу;
• фторидами — желудок, тонкую и толстую кишку, печень;
• нитритами — желудок, тонкую и толстую кишку, печень, кровь.

Желудок и кишечник следует направлять с содержимым, а печень — с желчным пузырем и желчью.

Судебно-гистологическое исследование. При отравлении неизвестным ядом анализу подлежат все внутренние органы, при подозрении на какой-либо конкретный яд исследование проводят с учетом возможного пути введения и выведения, избирательной циркуляции и накопления яда, локализации наиболее выраженных изменений.

Прочие виды лабораторных исследований.

При подозрении на отравление:

При подозрении на пищевые токсикоинфекции и интоксикации в комплексе с судебно-химическими и гистологическими обязательно используют биологические, а при пищевых отравлениях — и бактериологические методы исследования.

Посылаемый на лабораторные исследования (в судебно-химическую, спектральную или биохимическую лабораторию) материал должен быть упакован в плотно закрытую химически чистую посуду (банки, флаконы), снабжен направлением (на специальном бланке), содержащим номер заключения или акта, дату исследования трупа, Ф. И. О. и возраст умершего, сведения о характере и количестве направляемых объектов, обстоятельствах дела, предполагаемой причине смерти, цели назначенного исследования, Ф. И. О. и месте работы эксперта.

На каждой банке, каждом флаконе должна быть этикетка с указанием номера заключения или акта и даты исследования трупа, Ф. И. О. умершего, наименования объекта, Ф. И. О. и места работы эксперта.

Изъятие частей органов и тканей для гистологического исследования производят в процессе или по окончании вскрытия с соблюдением общепринятых правил.

Если эксперту доставлены вещественные доказательства с места обнаружения трупа (происшествия), то они также подлежат направлению на дополнительные (лабораторные) исследования, как и объекты, изъятые при исследовании трупа.

Составление судебно-медицинского диагноза и заключения (выводов)

После проведения всех необходимых мероприятий (в рамках судебной экспертизы) формулируются диагноз, выводы и составляется заключение эксперта. При этом следует помнить, что результаты лабораторных исследований (сами по себе) позволяют лишь установить наличие или отсутствие в присланном материале токсичного вещества. Вывод (заключение) о действии на организм химических факторов, равно как и установление первоначальной и непосредственной причины смерти, базируется на совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта данных: результатов исследования трупа, предварительных проб, лабораторных исследований, информации из следственных и медицинских документов.

Воздействие на организм человека токсических веществ может явиться причиной неблагоприятных исходов, включая наступление смерти. С этих позиций знания по данному разделу судебной медицины необходимы не только судебно-медицинскому эксперту, заключение которого является одним из ключевых доказательств при расследовании подобных происшествий (убийств, приведения жертв в беспомощное состояние и др.), но и любому врачу для оказания эффективной помощи пострадавшим, направленной на сохранение их жизни. Изучение частоты и структуры отравлений, механизмов действия на организм токсических веществ, путей их введения, распределения ядов в организме человека, процессов биотрансформации и экскреции ядов способствует также разработке профилактических мероприятий, что является одной из важных задач практического здравоохранения.

Цель занятия

знать

• порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз трупа при смерти от отравлений;
• особенности умирания и смерти, ранние трупные явления, поздние трупные изменения; установление давности смерти от отравлений;
• особенности осмотра трупов при смерти от отравлений;
• методику проведения наружного исследования трупа и его частей при смерти от отравлений;
• методику исследования предметов, доставленных с трупом и его частями при смерти от отравлений;
• правила судебной фотографии, видеосъемки, зарисовки повреждений на контурных схемах частей тела человека при смерти от отравлений;

• виды и объем инструментальных и/или лабораторных исследований объектов биологического и иного происхождения в зависимости от выявленных повреждений, патологических изменений и вопросов, поставленных органом или лицом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу при смерти от отравлений;
• методику изъятия мазков, выделений, наложений, одежды, обуви и других объектов, необходимых для проведения дополнительных инструментальных и/или лабораторных исследований при смерти от отравлений; порядок их упаковки, транспортировки, сроки хранения;
• методику и порядок проведения внутреннего исследования трупа и его частей при смерти от отравлений;
• методы определения вида внешнего воздействия, последовательности и прижизненности происхождения повреждений, давности их образования при смерти от отравлений;

овладеть необходимыми умениями

• изучать, анализировать и интерпретировать информацию, полученную из документов, представленных органом или лицом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу при смерти от отравлений;

• производить судебно-медицинскую экспертизу (исследование) трупа и его частей при смерти от отравлений;

• при наружном исследовании трупа и его частей при смерти от отравлений:

— устанавливать и исследовать суправитальные реакции, трупные изменения;

— применять инструментальные и лабораторные методы определения давности наступления смерти;

— фиксировать морфологические признаки повреждений;

— исследовать, в том числе и с оптическими средствами, измерять, описывать, фотографировать, зарисовывать (схематически) повреждения на контурных схемах частей тела человека;

— производить изъятие мазков, выделений, наложений, одежды, обуви и других объектов, необходимых для проведения дополнительных инструментальных и/или лабораторных исследований;

— исследовать предметы, доставленные с трупом и его частями;

— изучать, интерпретировать и анализировать результаты наружного исследования трупа и его частей;

• планировать и определять порядок и объем проведения внутреннего исследования трупа и его частей, руководствуясь выявленными повреждениями, патологическими изменениями, имеющимися сведениями об обстоятельствах дела;

• применять при исследовании трупа приемы секционной техники, выполнять дополнительные диагностические пробы у секционного стола в соответствии с Порядком организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации;

Читайте также: