Залаин при молочнице перед родами

Обновлено: 24.04.2024

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ФПК и ППС (зав. - доц. И.Е. Рогожина), кафедра общей и клинической фармакологии (зав. - проф. А.А. Свистунов) Саратовского государственного медицинского университета, Перинатальный центр (гл. врач - Е.В. Куслиева), Энгельс, Саратовская область

Современное представление о фармакотерапии такого банального, но влияющего на качество жизни женщины заболевания, как вульвовагинальный кандидоз (ВВК) остается довольно противоречивым, особенно во время беременности [1]. Встречаясь у 30-40% беременных (по различным данным), перед родами ВВК с характерным бессимптомным течением и частыми рецидивами наблюдается почти у половины женщин, которые могут быть источником внутриутробного и постнатального инфицирования новорожденных [2]. В связи с этим рекомендуется проводить лечение ВВК, но после подтвержденного диагноза независимо от клинической картины [7].

По данным сравнительных исследований, при беременности не установлена необходимость в более продолжительных курсах лечения ВВК. Считается, что в случае острого течения заболевания достаточно применения антимикотиков местного действия с учетом срока беременности, в частности, имидазолов, служащих в течение многих лет в качестве средств выбора для лечения ВВК и эффективных при режиме многоразового дозирования с вполне приемлемой безопасностью [3, 5].

В этом случае низкая комплаентность лечения является проблемой, так как только 1/3 женщин строго следует назначениям врача. Предприняты шаги к сокращению курса лечения антифунгальными препаратами при сохранении их клинической эффективности, что может быть решено за счет увеличения дозы одноразового интравагинального применения, исходя из того, что общая доза в отличие от длительности терапии является более значимым фактором. Общим для ряда производных имидазола: изоконазола, оксиконазола, омоконазола и тиоконазола - является ограниченное системное всасывание при применении в больших дозах с усилением местных симптомов раздражения.

Целью исследования явилось проведение клинической оценки эффективности интравагинального применения нового противогрибкового препарата сертаконазола (залаина) в сравнении с клотримазолом, одним из наиболее часто использующихся в клинической практике производных имидазола при местном лечении ВВК во время беременности.

Материал и методы исследования

Проведено одноцентровое амбулаторное клиническое рандомизированное исследование с активным контролем с использованием параллельных групп. Исследование выполнено на базе МУЗ "Перинатальный центр" г. Энгельса Саратовской области с мая 2006 г. по июнь 2007 г. Под наблюдением находились 62 беременные в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24±2,1 года), с диагнозом острый ВВК (менее, чем три эпизода в течение предшествующего года), подтвержденным данными микроскопического и культурального исследований (выявление дрожжеподобных грибов рода Candida). Основные жалобы пациенток (обильные выделения, жжение и зуд во влагалище) и клинические симптомы ВВК (гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие характерных белей) оценивались по 3-балльной шкале: 0 баллов - отсутствие симптомов, 1 балл - легкая степень их выраженности, 2 балла - умеренные проявления и 3 балла - тяжелая степень заболевания. Присутствие дрожжеподобных грибов оценивалось полуколичественно: 0 баллов - отрицательное (отсутствие колоний), 1 балл - незначительное (100 колоний).

В критерии отбора пациенток входило отсутствие бактериального вагиноза, хронического рецидивирующего ВВК и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в момент обследования, хотя перенесенные ИППП в анамнезе отмечались у 10 (16,1%) беременных. Манифестация заболевания во время беременности у 47 (75,8%) женщин наступила впервые, у остальных 15 (24,2%) случаи ВВК наблюдались и до наступления беременности. В исследование не включали беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией (эндокринные заболевания, состояние иммунодефицита), ведущей к развитию осложненного течения ВВК. Однако пациентки обеих групп имели различные осложнения и заболевания во время настоящей беременности.

Все пациентки для лечения ВВК были рандомизированно разделены на две группы. Пациентки 1-й группы (n=30) получали однократно 1 вагинальный суппозиторий (300 мг) сертаконазола (залаин) глубоко в задний свод влагалища на ночь. Пациентки 2-й группы (n=32) получали интравагинально 1 таблетку (100 мг) клотримазола (торговое название и производитель на выбор женщины) на ночь в течение 7 дней. Всем женщинам рекомендовалось воздержаться от сексуальной близости до первого контрольного визита. Клинический мониторинг беременных осуществлялся через неделю (7±1 день) от момента начала лечения (ближайшее наблюдение) и через 4 нед (28±3 дня) после его завершения (отдаленное наблюдение). Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через неделю от момента начала лечения и через 4 нед после его завершения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата, а третье - восстановление микробиоценоза гениталий. При отсутствии клинического и микологического излечения спустя одну неделю, назначали повторную терапию. Таким образом, каждой пациентке проводилось 3-кратное контрольное исследование: через 7, 14 и 28 дней. При каждом визите больной проводилось анкетирование с целью выявления возможных нежелательных эффектов. Информированное письменное согласие пациенток на участие в исследовании было обязательным.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики в программах Excel для Windows XP (Microsoft Co.) и Statistica (Stat Soft Inc.). Для оценки достоверности различий до и после лечения применяли t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p

Результаты исследования и обсуждение

В исследование были отобраны больные со сходными характеристиками с целью воспроизводимости данных по эффективности и безопасности. Контрольная группа больных получала лечение стандартным препаратом клотримазолом, что обеспечивало достоверность при сопоставлении результатов. В таблице 1 отражены возрастные массо-ростовые показатели пациенток, данные анамнеза и возбудители ВВК у обследованных женщин. Однородность исследуемых групп подтверждена статистическим анализом и, несмотря на то, что в 1-ю группу входило больше пациенток, имевших в анамнезе заболевание ВВК, различие между группами не было статистически значимым.

Таблица 1. Характеристика беременных с вульвоваги-нальным кандидозом

Большинство больных - 44 (70,9%) пациентки - предъявляли жалобы на умеренные бели, которые оценивались двумя баллами, 18 (29,1%) пациенток отмечали выраженные выделения, соответствующие 3 баллам. Умеренный зуд во влагалище (2 балла) отмечали 60 (96,8%) женщин, сильный (3 балла) - 2 (3,2%) пациентки. Субъективные симптомы ВВК не всегда коррелировали с его клиническими проявлениями. При гинекологическом осмотре такие воспалительные изменения, как гиперемия, отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки умеренной степени (2 балла) отмечались у 52 (84,6%) пациенток, легкой степени (1 балл) - у 10 (15,4%) женщин.

Бактериологическое исследование у пациенток с ВВК показало, что у всех беременных до лечения были обнаружены грибы рода Candida в титре выше 5-6 lg КОЕ/мл. Наличие только Candida albicans установлено у 24 (38,7%) больных, наличие сочетания Candida albicans с Candida glabrata - у 11 (17,7%) и Candida albicans с Candida spp. - у 27 беременных (43,6%).

В нашем исследовании сертаконазол при однократном применении по эффективности не уступал семидневному курсу препарата сравнения клотримазола (ни при определении статистической достоверности различий, ни при простой оценке этих различий). При опросе пациенток с ВВК через неделю от начала лечения все женщины отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия. Продолжительность лечения, при которой происходило улучшение самочувствия была сходной для обеих исследуемых групп, при этом медиана времени, при котором наблюдалось облегчение выраженных симптомов заболевания, составила 3 дня, а полного улучшения самочувствия - 3-5 дней. Слабые клинические проявления ВВК (1 балл) через 7 дней при контрольном осмотре наблюдались у 2 (6,6%) женщин 1-й и 3 женщин (9,4%) 2-й группы. Умеренные клинические проявления заболевания (2 балла) беспокоили 6 женщин (18,7%) 2-й группы, что потребовало назначения повторного курса терапии. Таким образом, спустя 7 дней после лечения сертаконазолом клиническое выздоровление с полной микологической санацией наблюдалось у 28 (93,4%), а клотримазолом - у 23 (71,9%) беременных.

На рисунке показана динамика изменения симптома "зуд", рассматриваемого в качестве основного при ВВК, до антифунгальной терапии, при ближайшем и отдаленном наблюдении после лечения. Повторное лечение двух (6,6%) пациенток с ВВК сертаконазолом и 9 (28,1%) пациенток - клотримазолом привело в первом случае у всех пациенток к исчезновению клинических и бактериологических признаков заболевания, а во втором - только у 4 (12,5%) женщин.

Рисунок. Редукция симптома "зуд" после начала антифунгальной терапии у беременных с ВВК

Таблица 2. Видовая идентификация возбудителей ВВК до проведения антифунгальной терапии и после него

Установлено, что после лечения сертаконазолом одна (3,3%) из пациенток оставалась носителем Candida albicans + Candida spp. без проявлений клинической картины заболевания. В то же время в группе беременных, леченных клотримазолом, отсутствие микологической санации наблюдалось у 7 (21,9%) пациенток и только у 2 (6,3%) из них, являвшихся носителями Candida albicans, без клинических проявлений заболевания. Таким образом, показатели клинической эффективности при отдаленном наблюдении составили 100,0 и 84,4% случаев в группах однократного интравагинального применения сертаконазола (300 мг) и многократного интравагинального применения клотри-мазола (100 мг 1 раз/сут в течение 7 дней) соответственно. Микологическое выздоровление спустя 28 дней после лечения сертаконазолом обнаружено в 96,7%, а клотрима-золом - в 78,1% случаев.

Ни одна пациентка не была исключена из исследования из-за непереносимости или побочных эффектов лечения сертаконазолом или клотримазолом. Важным достоинством сертаконазола, по данным клинического и микологического обследования, является длительное сохранение его эффекта. Число рецидивов после лечения препаратом было минимальным. При длительном наблюдении после лечения выявлялись достоверные различия между Установлено, что после лечения сертаконазолом одна (3,3%) из пациенток оставалась носителем Candida albicans + Candida spp. без проявлений клинической картины заболевания. В то же время в группе беременных, леченных клотримазо-лом, отсутствие микологической санации наблюдалось у 7 (21,9%) пациенток и только у 2 (6,3%) из них, являвшихся носителями Candida albicans, без клинических проявлений заболевания. Таким образом, показатели клинической эффективности при отдаленном наблюдении составили 100,0 и 84,4% случаев в группах однократного интравагинального применения сертаконазола (300 мг) и многократного интравагинального применения клотримазола (100 мг 1 раз/сут в течение 7 дней) соответственно. Микологическое выздоровление спустя 28 дней после лечения сертаконазолом обнаружено в 96,7%, а клотримазолом - в 78,1% случаев.

Ни одна пациентка не была исключена из исследования из-за непереносимости или побочных эффектов лечения сертаконазолом или клотримазолом. Важным достоинством сертаконазола, по данным клинического и микологического обследования, является длительное сохранение его эффекта. Число рецидивов после лечения препаратом было небольшим. При длительном наблюдении после лечения выявлялись достоверные различия между видами терапии по частоте возникновения рецидивов с преимуществом сертаконазола. При более коротких периодах наблюдения после окончания терапии такие различия трудно обнаружить. Эффективность сертаконазола проявлялась через несколько первых дней лечения значительным ослаблением клинических проявлений и симптомов заболевания, а также отрицательными результатами первого микробиологического тестирования. Быстрота развития эффекта сертаконазола благоприятствует его использованию больными, поскольку это важно для соблюдения ими режима лечения. Переносимость и безопасность сертако-назола определяют выполнение больными предписаний врача при лечении препаратом, а поэтому и хороший эффект терапии, снижающий в конечном счете ее стоимость.

Выводы
1. Высокая эффективность сертаконазола при однократном режиме лечения, его переносимость и удобство в применении позволяют считать этот препарат одним из перспективных в антифунгальной терапии острого ВВК у женщин во время беременности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлов А.В., Решетько О.В., Луцевич К.А. Рациональная фармакотерапия вульвовагинального кандидоза с позиций фармакоэпидемиологии и медицины доказательств. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9: 1: 34-47.
2. Cotch M.F., Hillier S.L., Gibbs R.S., Eschenbach D.A. Epidemiology and outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy. Am J Obstet Gynec 1998; 178: 374-380.
3. Ernest J.M. Topical antifungal agents and pregnancy. Obstet Gynec Clin North Am 1999; 19: 587-607.
4. Guerin V., Delance V., Papalexious P. et al. Systemic absorption of 14C-radiolabelled sertaconazole administered in 300 mg prolongedliberation vaginal suppository form in four healthy postmenopausal women. J Mycol Med 1996; 6: 63-67.
5. King C.T., Rogers P.D., Cleary J.D., Chapman S.W. Antifungal therapy during pregnancy. Clin Infect Dis 1998; 27: 1151-1160.
6. Palacin C., Tarrago C., Ortiz J.A. Sertaconazole: pharmacology of a gynecological antifungal agent. Int J Gynec Obstet 2000; 71: Suppl.1: 37-46.
7. Xu J., Sobel J.D. Candida vulvovaginitis in pregnancy. Curr Infect Dis Rep 2004; 6: 445-449.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Илона, на данный момент срок большой. Наверно лучше Залаин, так как однократно? Он не хуже по действию? И вдруг это нервное и мне зуд мерещится? Не станет ли хуже от свечи?

Галимат, на данный момент срок большой. Наверно лучше Залаин, так как однократно? Он не хуже по действию? И вдруг это нервное и мне зуд мерещится? Не станет ли хуже от свечи?

Залаин да однократно, а остальные курсом . Нет хуже точно не будет, как раз санация влагалище будет перед родами, наоборот лучше даже . Молочница часто при беременности бывает. , сомневаюсь при нервах будет зудеть влагалище , чаще от нервов кожные покровы зудят. Можете не переживать, проставьте просанируйтесь, если молочница есть и пролечитесь

Здравствуйте! Марина можете спокойно проставить, не переживайте, это наоборот даже лучше перед родами!

Здравствуйте. Можно Залаин поставить, можно Пимафуцин вагинально 3-6дней, а можно и крем использовать Пимафуцин если снаружи зуд.

Здравствуйте, Марина! Да, учитывая возможное начало родовой деятельности в ближайшее время залаин сейчас наилучший вариант, так как для лечения используется только одна свеча. Перед родами родовые пути должны быть санированы. Даже если молочницы нет никакого вреда от залаина Вам и малышу не будет. Также можно подмываться отваром ромашки, брызгать во влагалище мирамистин. Легких Вам родов! Здоровья Вам и малышу!

Здравствуйте, учитывая срок, конечно необходимо использовать залаин, на 10 дней санации гексиконом у Вас времени нет и ждать хороший эффект он него не приходится, это антисептик. Можно использовать и пимафуцин, и клотримазол курс 6 дней.

Здравствуйте, Марина. Было бы неплохо сдать мазок на флору, самый обычный. В частных клиниках могут сделать по cito, то есть срочнл. Хотя бы чтобы мрднл было понять, есть ли грибы или нет. Если грибов нет, лечение не нужно. Если есть - пимафуцин, клотримазол местно вагинально. Залаин все же лучше после родов ставить.

Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Красноярского государственного медицинского университета

Опыт лечения кандидозного вульвовагинита у беременных залаином

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4): 35‑38

Егорова А.Т., Базина М.И., Савицкая Е.А. Опыт лечения кандидозного вульвовагинита у беременных залаином. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4):35‑38.
Egorova AT, Bazina MI, Savitskaia EA. Experience in treating vulvovaginal candidiasis with zalain in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(4):35‑38. (In Russ.).

30 беременным с кандидозным вульвовагинитом проведено лечение залаином во II и III триместрах беременности. Группу сравнения составили 30 беременных с кандидозным вульвовагинитом, получивших лечение омоконазолом. Установлено, что лечение беременных с острым кандидозным вульвовагинитом залаином является высокоэффективным. Своевременное устранение признаков острого воспаления уменьшает частоту разрывов шейки матки и влагалища.

Кандидозный вульвовагинит (КВ) - инфекционное поражение нижнего отдела половых органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. У 85-90% пациентов этиологическим фактором КВ является Candida albicans. В 10-15% наблюдений инфекцию вызывают другие виды Candida (не albicans): C. glabrata, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondi и др. В последние годы частота КВ у женщин репродуктивного возраста возросла в 2 раза и, по данным разных авторов, КВ составляет от 26 до 40-45% в структуре воспалительных заболеваний влагалища. Хотя бы раз в жизни КВ наблюдается у 75% женщин и у 45% заболевание носит рецидивирующий характер. Многие исследователи связывают это с избыточным применением многочисленных антимикотических средств, селекцией резистентных к этим препаратам видов кандид и самолечением при рецидивах заболевания [4, 5-7].

Колонизация слизистой оболочки влагалища и вульвы грибами усилена во время беременности, что обусловлено изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и наличием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии. КВ встречается у 30-40% беременных и характеризуется разнообразием проявлений. У 50% беременных заболевание носит малосимптомный характер, а у 50% приобретает рецидивирующее течение с типичными клиническими проявлениями. При беременности возникновению КВ способствуют эндогенные и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов высока роль следующих заболеваний: различные эндокринопатии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, связанные с длительным приемом антибиотиков и кортикостероидов [8].

Фоновой патологией в развитии КВ у беременных являются гинекологические заболевания в анамнезе: воспалительные заболевания шейки матки и придатков, миома матки, внутренний и наружный эндометриоз, различные формы нарушения менструального цикла.

КВ у беременных ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом, ранним излитием околоплодных вод, рождением детей с малой массой тела, хронической гипоксией и признаками внутриутробной инфекции, возникновением раневой инфекции родовых путей и эндометритом [8].

КВ может быть причиной внутриутробного и постнатального инфицирования новорожденных, которое составляет от 1,9 до 15,6%. В связи с этим после подтверждения диагноза рекомендуется лечение антимикотиками независимо от клинической картины [2, 3].

Принципы терапии различных клинических форм КВ имеют существенные различия в способе введения лекарственных веществ, дозировке и продолжительности лечения. В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского и соавт. [6] для лечения КВ в настоящее время используют следующие основные антимикотические препараты:

- полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);

- имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол, гинезол и др.);

- триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);

- прочие препараты (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).

Используют следующие пути введения противогрибковых средств:

- системный (пероральный, внутривенный и др.);

- местный (вагинальные суппозитории, таблетки, кремы).

Для лечения острых форм заболевания обычно бывает достаточно применения антимикотических средств местного действия. При выраженных клинических симптомах заболевания и хронических формах КВ наиболее целесообразна комбинированная терапия антимикотиками системного и местного действия [1, 6].

Несмотря на широкий спектр различных антимикотических препаратов существует потребность в фармакологических средствах, оказывающих не только фунгистатический эффект, как большинство противогрибковых средств (зачастую приводящий к развитию устойчивости различного характера), но и фунгицидный.

Сертаконазол (залаин) - противогрибковый препарат с широким спектром действия, производное бензотиофена и имидазола, оказывает фунгистатическое и фунгицидное воздействие. Залаин выпускается в виде вагинальных суппозиториев (300 мг), применяемых для однократного введения (1 раз в неделю). Прямое влияние на мембрану грибов способствует выходу внутриклеточного АТФ во внеклеточную жидкость. Этот эффект напрямую связан со снижением выживаемости микроорганизмов и определяется как фунгицидная активность препарата. Угнетение синтеза эргостерола - основного компонента мембран грибов и дрожжей, обусловливает фунгистатическое действие препарата.

Целью исследования явилась клиническая оценка эффективности лечения КВ у беременных интравагинальным препаратом сертаконазола - залаином.

Материал и методы исследования

Основную группу исследования составили 30 беременных с КВ, получивших лечение залаином в режиме 1 свеча во влагалище с интервалом 7 дней дважды. Из них 15 женщин имели гестационный срок 14-26 нед и 15 - срок беременности 27-40 нед.

Группу сравнения составили 30 беременных с КВ, получивших лечение омоконазолом в режиме 1 свеча во влагалище 1 раз в день в течение 6 дней, из них 15 беременных с гестационным сроком 14-26 нед и у 15 был срок беременности 27-40 нед.

При исследовании проводились сбор анамнеза для анализа факторов риска, оценка клинических проявлений и интерпретация микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, до и после лечения. Женщины основной группы и группы сравнения находились в возрасте от 18 до 38 лет, средний возраст обследуемых составил 26,3±4,9 и 25,1±4,8 года соответственно.

При изучении репродуктивного анамнеза (табл. 1) в основной группе 36,6% (11) женщин были первобеременными, у 43,3% (13) в анамнезе отмечены медицинские аборты, а 13% (4) имели в анамнезе самопроизвольные аборты в разные сроки беременности. В группе сравнения прослежена та же тенденция: первобеременными были 33,3% (10) женщин, медицинские аборты имели 46,6% (14), самопроизвольные аборты отмечены у 13% (4). Среднее число беременностей у женщин обследованных групп составило 2,4 и 2,5 соответственно. На каждую обследуемую женщину в обеих группах приходилось по 1,46 и 1,56 родов соответственно.

При оценке соматической заболеваемости наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта выявлено в 23% (7) случаев в основной группе и в 26,6 % (8) в группе сравнения. Хронические заболевания мочевыделительных путей встречались у 16,6% (5) и 13,3% (4) обследуемых женщин соответственно (табл. 2).

Анализ гинекологической заболеваемости показал высокую распространенность воспалительных и фоновых заболеваний шейки матки, что составило 63% (19) в основной группе и 56% (17) случаев в группе сравнения. Воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе отмечены в 30% (9) и 36,6% (11) случаев. Воспалительные заболевания матки встречались у 13,6% (4) и 3% (1) пациенток (табл. 3).

Следует отметить, что у 73,3% (22) больных в основной группе и у 66,6% (20) в группе сравнения ранее отмечались эпизоды острого КВ (рис. 1). Рисунок 1. Распространенность КВ у обследованных женщин.

Неоднократные эпизоды рецидивов кандидоза имелись у 36,6% (11) и 23,3% (7) пациенток исследуемых групп, по поводу чего женщинам проводились курсы лечения различными антимикотическими препаратами.

Результаты исследования и обсуждение

При первичном осмотре все беременные (100%) предъявляли жалобы на дискомфортные ощущения во влагалище. В 56,6% (17) случаев в основной группе и в 50% (15) в группе сравнения выделения были творожистого вида, в 30% - сочетались с ощущениями зуда и жжения. Каждая 2-я пациентка отмечала умеренную болезненность в области наружных половых органов. При влагалищном осмотре гиперемия слизистых оболочек была выявлена у 70% (20) женщин, отечность - у 43,3% (13) и 53,3% (16) (рис. 2). Рисунок 2. Клинические проявления КВ у беременных в обследованных группах.

До лечения в основной группе при микроскопии влагалищного мазка у 36,6% (11) больных определяли C. albicans, количество лейкоцитов не превышало 20 в поле зрения у 33,3%. Больше 20 лейкоцитов в поле зрения наблюдалось у 43,3% (13) женщин в основной группе. Грамположительные палочки были обнаружены у 36,6% (11) обследуемых. Большое количество плоского эпителия в поле зрения выявлялись у 10% (3) (табл. 4).

В группе сравнения до лечения при микроскопии влагалищного мазка у 43,3% больных определяли C. albicans, количество лейкоцитов превышало 20 в поле зрения у 36,6%. Менее 20 лейкоцитов в поле зрения наблюдалось у 33,3% женщин. Грамположительные палочки были обнаружены у 30% исследуемых. Большое количество плоского эпителия в поле зрения обнаружено у 10% (см. табл. 4).

При микроскопическом исследовании мазков до лечения достоверных различий между группами не выявлено. При повторном обследовании (через 1 нед) все женщины, получавшие залаин, отмечали положительную динамику клинических проявлений KB уже на 3-и сутки после приема препарата. Исчезали зуд и жжение, что значительно улучшало качество жизни пациенток. После лечения залаином у 90% (27) больных показатели влагалищного мазка нормализовались (p<0,05). C. albicans не определялись, количество лейкоцитов составляло до 10 в поле зрения. Только у 6,6% (2) женщин при микроскопии мазков были обнаружены единичные C. albicans, при этом не было выявлено клинических проявлений. В 10% (3) случаев сохранялось большое количество плоского эпителия, что не рассматривалось нами как патологическое состояние, требующее дополнительного лечения.

У пациенток группы сравнения через 7 дней после лечения в 66,6% (20) случаев жалобы отсутствовали, микробный состав влагалищного мазка полностью нормализовался, грибы рода Candida не определялись, лейкоцитов было не более 10 в поле зрения. В 10% (3) случаев сохранялись светлые выделения из половых путей, и рецидив заболевания имел место через 7-10 дней после лечения, что потребовало дополнительной терапии. У 23,3% (7) пациенток при микроскопии выявлено наличие единичных элементов мицелия грибов Candida. В 10% (3) анализов мазков сохранилось большое количество плоского эпителия.

Следует отметить, что у беременных обследованных групп, получавших антимикотическую терапию в III триместре беременности, рецидивов заболевания до родоразрешения не наблюдалось. После терапии залаином во II триместре у 2 беременных основной группы выявлен рецидив заболевания, что было связанно с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом пациенток и рецидивирующим течением КВ до беременности. У беременных группы сравнения, получавших терапию омоконазолом во II триместре, в 5 случаях был рецидив заболевания, потребовавший повторного лечения.

У беременных основной группы в 40% (12) случаев были своевременные роды и в 60% (18) - преждевременные в сроках гестации 34-37 нед. В группе сравнения в срок родоразрешились 33,3% (10) женщин, у 66,6% (20) имели место преждевременные роды. Родовой травматизм в основной группе выявлялся в 2 раза реже, чем в группе сравнения (p<0,05). Разрывы мягких родовых путей наблюдались в 5 случаях (2 разрыва шейки матки, 3 разрыва влагалища первой степени) в основной группе и в 10 случаях - в группе сравнения. Родовой травматизм составил 16,6% (3) случаев в основной и 33,3% (10) - в группе сравнения.

Выводы

1. Применение современных антимикотических препаратов фунгицидного и фунгистатического действия, каковым является залаин, имеет высокую эффективность у беременных с острым КВ.

2. При наличии рецидивирующего характера заболевания возможно назначение повторного курса терапии перед родоразрешением.

3. Своевременное устранение признаков острого воспаления существенно влияет на показатели родового травматизма матери и уменьшает частоту разрывов шейки матки и влагалища.

Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 42‑46

Кузнецова И.В. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):42‑46.
Kuznetsova IV. Bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis: optimal treatment regimens for patients with mixed infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):42‑46. (In Russ.).

Вагиниты являются широко распространенной проблемой и одним из самых частых поводов обращения к акушеру-гинекологу. Среди разнообразных вариантов вагинальной инфекции бесспорными лидерами считаются вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и бактериальный вагиноз (БВ), выявляемые соответственно у 17-39% и 22-50% женщин с патологическими выделениями (белями) из влагалища [5]. Распространенность ВВК и БВ чрезвычайно высока. Приблизительно 75% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с ВВК, по крайней мере, 1 раз в течение жизни, у 40-45% отмечаются 2 редицива заболевания и более. Большинство случаев ВВК классифицируются как неосложненный кандидоз [8], но примерно у 10% больных ВВК имеет осложненное течение.

Бактериальный вагиноз считается самой частой формой заболеваний влагалища и встречается приблизительно у 30% женщин [4]. При бесспорном инфекционном происхождении ВВК и БВ их заразность для полового партнера не доказана [4, 13], и они не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Тем не менее ряд факторов, связанных с сексуальным поведением, увеличивает риск возникновения этих заболеваний. К ним относятся: начало половой жизни, практика орогенитального секса, смена полового партнера, частое спринцевание влагалища [4].

Проблемы, связанные с ВВК и БВ, доставляют пациенткам множество неудобств, связанных не только с изменением количества и качества влагалищных выделений, но и жжением, раздражением кожи, ощущением сухости, диспареунией, дизурией [5]. Помимо сиюминутного дискомфорта, БВ и ВВК увеличивают риск спонтанного аборта, преждевременных родов, анте- и интранатального инфицирования плода [12, 19, 22], послеродового эндомиометрита, способствуют развитию цервицитов, воспалительных заболеваний органов таза с вовлечением мочевыделительной системы, распространению вирусной инфекции, в том числе ВИЧ и генитального герпеса, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, повышают риск воспалительных послеоперационных осложнений [7, 33, 38].

По данным США, Европы, Канады, наиболее частым возбудителем ВВК является Candida albicans (около 80-90% случаев). Остальные грибы рода Candida носят общее название не-albicans и представляют разнородную группу микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречается C. glabrata [37]. Согласно результатам эпидемиологического исследования ARTEMISK DISK в России, основным возбудителем кандидозов (различных локализаций, в том числе ВВК) стала C. albicans - 76,1%, на втором месте оказалась C. glabrata - 5,3%, далее C. krusei - 3,4%, C. parapsilosis - 3,1%, что в целом соответствует распространенности тех или иных видов грибов в Северной Америке и Европе [32]. Вульвовагинальный кандидоз, вызванный Candida не-albicans, расценивается как осложненное заболевание. Помимо этого, к осложненным формам ВВК относят тяжелый вагинит, ВВК у лиц со сниженным иммунным ответом, рецидивирующий ВВК.

Какие именно причины лежат в основе частых (4 раза в год и более) повторных эпизодов заболевания, до конца не ясно. Системная иммуносупрессия не может служить достаточным обоснованием рецидивирующего ВВК. Это наглядно демонстрируется наблюдениями за ВИЧ-инфицированными больными, у которых колонизация влагалища грибами Candida значительно повышается, но при этом частота рецидивирующего ВВК растет умеренно, намного отставая от роста частоты эпизодов орофарингеального кандидоза [28]. Более вероятно, что рецидивы ВВК обусловливает подавление либо снижение местных защитных иммунорегуляторных механизмов с изменением цитокинового профиля [18]. Существует версия, что причиной симптомных кандидозов является повышенная локальная чувствительность к грибам [15].

Диагностика ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. При осложненном ВВК рекомендуется культуральное исследование (посев на питательную среду). Candida spp. - одноклеточные микроорганизмы размерами 6-10 мкм. Многие Candida spp. диморфны, образуют бластомицеты (клетки-почки), псевдомицелий (цепочки почкующихся дрожжевых клеток) и/или мицелий. В отличие от мицелия, псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. Возбудители Candida не-albicans, особенно С. glabrata, не формируют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, в связи с чем наличие симптомов ВВК при отрицательных результатах микроскопии диктует необходимость выполнения культурального исследования.

Для БВ этиологическая роль конкретного микроорганизма в качестве единственной причины заболевания до сих пор не доказана. Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis и Mobiluncus curtisii, но эти микроорганизмы можно обнаруживать и у здоровых женщин [16]. Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и полимеразной цепной реакции, позволяющих идентифицировать микроорганизмы, плохо поддающиеся культивированию, расширило микробную палитру БВ. Оказалось, что в отличие от микробного спектра содержимого влагалища здоровых женщин (от 1 до 6 видов бактерий с преобладанием лактобактерий), у женщин с БВ наблюдается значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем - 12,6), причем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов [11]. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур, а особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял Atopobium vaginae [11, 14, 39]. Кроме A. vaginae, список некультивируемых микроорганизмов пополнили БВ-ассоциированные бактерии - BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3, Megasphera spp., Eggerthella spp. и Leptotrichia spp. [17, 20].

Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при БВ, был разработан ДНК-биочип [1], использование которого позволило выявить у 80 женщин с БВ [2] 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего идентифицировался A. vaginae. Важно, что с наибольшей частотой A. vaginae обнаруживался при длительном рецидивирующем течении заболевания, причем независимо от других БВ-ассоциированных микроорганизмов (G. vaginalis, Mobiluncus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) [2]. Хотя A. vaginae обнаруживали в содержимом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин, соотношение распространенности A. vaginae среди пациенток с БВ явно выше, чем среди здоровых женщин [1].

Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой и полимикробной, преимущественно анаэробной, инфекцией, ВВК и БВ могут сочетаться, создавая дополнительные сложности в лечении. Диагностика такой микстинфекции базируется на данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или результатах культурального исследования. При микроскопии влагалищного мазка обнаруживаются преимущественно поверхностный эпителий, ключевые клетки. Лейкоцитарная реакция отражает наличие воспаления. При большом (массивном) количестве микроорганизмов доминируют анаэробы и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия, лактобациллы отсутствуют. Культуральное исследование демонстрирует массивное (более 9 lg КОЕ/мл) количество микроорганизмов, но в аэробных условиях присутствуют только грибы Candida. Лактобациллы отсутствуют или их титр очень низок, доминируют бактероиды, гарднерелла, анаэробные кокки и др.

Сочетание ВВК и БВ требует одновременного лечения обеих инфекций. Но даже в отсутствие клинических и лабораторных признаков ВВК лечение БВ антибиотиками может привести к развитию симптомов кандидоза в случаях предшествующей колонизации влагалища грибами [30].

Существует два эффективных способа лечения бактериального вагиноза. Один из них - метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам - явление нечастое. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение 1 нед превышает 90%, причем эффект в течение 1 мес сохраняется у 80% пациенток. Одномоментное лечение БВ метронидазолом в дозе 2 г эффективно в отношении купирования симптомов, но процент рецидивов при этом выше, чем при использовании недельного курса того же препарата. Существенным недостатком перорального приема метронидазола является его плохая переносимость, а тинидазол в режиме 5-дневного приема хотя и переносится лучше, но имеет тот же потенциал побочных воздействий, что и метронидазол [23]. Местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом столь же эффективна, как и системная терапия [12, 27], при этом клиническая эффективность клиндамицина продемонстрирована и при наличии устойчивости обнаруженных в анализах микроорганизмов к этому антибиотику [7, 27]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC), различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем (свечи) клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США.

Метронидазол назначается в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или свечи клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 суток подряд. Бесспорно, наиболее приемлемой для женщин является самая короткая схема лечения, предполагающая 3-дневный курс клиндамицина в свечах. Что касается назначения одномоментного лечения метронидазолом (внутрь в дозе 2 г), то удобство этой схемы нивелируется относительно низкой эффективностью, и поэтому она в настоящее время не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативного варианта [12]. В Европейских рекомендациях [13] по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на невысокую эффективность одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при БВ. Согласно Российским рекомендациям [3], предпочтительным методом является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина: клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней; метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней. Альтернативная схема подразумевает возможность использования свечей клиндамицина (100 мг) в течение 3 дней. Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интравагинальной терапии: метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.

Серьезную проблему представляют резистентные к терапии случаи БВ [40]. В случае неэффективности стандартной терапии метронидазолом возможно ее повторение с увеличением продолжительности, а при повторной неудаче рекомендуют еще одну попытку повторения с предварительным курсом лечения антибиотиками с целью элиминировать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [12, 13]. Однако целесообразность такого подхода представляется спорной по двум причинам. Во-первых, длительные курсы перорального применения метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта от терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.

Устойчивостью к метронидазолу могут обладать некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы, они же и обеспечивают упорное рецидивирующее течение БВ. Повторные эпизоды вагинита наблюдаются у 30% женщин в течение 3 мес после лечения [40]. Серия исследований, проведенных в Австралии, показала, что после перорального применения метронидазола рецидивы БВ в течение 1 года наблюдений отмечались у 58% пациенток [9]. Факторы риска рецидива ассоциировались с наличием БВ в предшествующем анамнезе, регулярной половой жизнью с постоянным партнером, лесбиянством. Использование презерватива не влияло на риск, а гормональная контрацепция имела протективный эффект. При молекулярном анализе некультивируемых организмов авторы исследования обнаружили, что неудачи долговременного эффекта терапии метронидазолом достоверно чаще были связаны с выявлением A. vaginae [10].

Невозможность идентификации некультивируемых микроорганизмов в рутинной практике до начала терапии становится залогом ее неэффективности [7, 11]. Устойчивость A. vaginae к метронидазолу была продемонстрирована неоднократно [14]. В ряде публикаций [7, 41] было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro обладает большей чувствительностью к клиндамицину, чем к метронидазолу. Клинические исследования подтверждают достоверно более высокую эффективность стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A. vaginae, клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней) по сравнению с метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь). Аналогичные результаты были получены в исследованиях, сравнивавших топическую терапию метронидазолом и клиндамицином при БВ, предположительно ассоциированным с морфотипами Mobiluncus [26].

По-видимому, особенности чувствительности микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, являются ведущим фактором неэффективности лечения или повышенной частоты рецидивов. Стратегии лечения половых партнеров и реколонизации влагалища лактобациллами не продемонстрировали значимого эффекта по снижению частоты рецидивов и нормализации микробиоты влагалища [6, 40], хотя отдельные исследования по использованию эубиотиков и пробиотиков дают обнадеживающие результаты [24]. В то же время нельзя сбрасывать со счетов участие аэробных микроорганизмов, в том числе грибов, в ухудшении прогноза лечения БВ. Сравнение геля метронидазола и влагалищных таблеток, содержащих метронидазол с нистатином, обнаружило снижение частоты рецидивов при использовании комплексного препарата [27] даже в отсутствие данных об исходной грибковой инфекции.

Таким образом, несмотря на сравнимую эффективность метронидазола и клиндамицина, последний имеет очевидные преимущества в лечении рецидивирующего БВ ввиду более широкого спектра воздействия на микроорганизмы, включая некультивируемые или трудно культивируемые формы. Применение 3-дневного курса вагинальных таблеток клиндамицина сравнимо по эффективности с другими курсами терапии, но кратковременность лечения обеспечивает большую приемлемость метода для пациенток. Однако применение клиндамицина чревато возникновением ВВК, что требует профилактических мер.

Для лечения ВВК предложено несколько групп лекарственных средств местного и системного действия. Эффективность их эквивалентна, как было продемонстрировано в систематическом обзоре 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших методы топической и пероральной терапии антимикотиками [25], хотя авторы обзора отметили тенденцию к лучшим отдаленным последствиям проведения пероральной терапии, связанным с меньшей частотой рецидивов [35]. Бесспорным лидером пероральной терапии с хорошим профилем безопасности и эффективности является флуконазол, который при неосложненном кандидозе используется в дозе 150 мг однократно [34].

Наличие рецидивирующего ВВК предполагает продолжительные режимы лечения. Из них наибольшей популярностью в мире пользуется применение флуконазола в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес после первоначального купирования очередного острого эпизода трехкратным приемом 150 мг флуконазола с интервалом 72 ч. По результатам РКИ, 6-месячное использование флуконазола сопровождалось значимо меньшим числом рецидивов после его окончания (9%) по сравнению с плацебо (64%), причем ни одна из пациенток не прекратила лечение из-за побочных эффектов [37]. Несмотря на то что у части больных симптомы ВВК возвращаются через несколько месяцев после окончания лечения, схема супрессивной терапии флуконазолом является на сегодняшний день единственным методом, имеющим доказательную базу эффективности. Для контроля симптомов ВВК в отсутствие достаточного эффекта шестимесячного курса рассматривается возможность его пролонгации до года. Другие лечебные подходы, в том числе использование йогурта, лактобацилл, десенситизация к антигену Candida, низкоуглеводистая диета, пока не подтвердили свою эффективность в клинических исследованиях [31].

Вероятной причиной рецидивов ВВК и/или устойчивости к терапии являются особенности возбудителя инфекции. Известно, что чувствительностью к азоловым антимикотикам обладает C. albicans, самый частый возбудитель ВВК. Candida не-albicans отличается устойчивостью к большинству антимикотических средств, и лечение таких больных всегда представляет большую проблему. В США и Европе эта проблема разрешается с помощью 2-недельного курса желатиновых вагинальных капсул, содержащих 600 мг борной кислоты, к такому виду терапии чувствительна C. glabrata, самый распространенный не-albicans возбудитель [36]. Еще один способ терапии предлагает местное использование амфотерицина В (свечи 50 мг) изолированно или в комбинации с флуцитозином в течение 14 дней [29]. К сожалению, в России эти методы лечения недоступны, поэтому в отечественной клинической практике задача элиминации устойчивых возбудителей может решаться только с помощью повышения дозы азоловых антимикотиков.

Планирование лечения ВВК и БВ, а также микстинфекции, должно базироваться на доказательных данных эффективности схем лечения. Метронидазол и клиндамицин при БВ, пероральные и топические антимикотики при ВВК доказали свою сравнимую эффективность и могут назначаться как средства равного выбора первой линии терапии. Но при повторных эпизодах вагинитов или микстинфекции следует вспомнить об особенностях возбудителей БВ и ВВК, предрасполагающих к формированию хронических форм заболеваний. Учитывая сложности диагностики причины БВ и прогноза течения ВВК, в подобных ситуациях оптимальным режимом терапии может стать назначение клиндамицина, перекрывающего широкий спектр некультивируемых анаэробов, в виде местной терапии и флуконазола как средства профилактики и лечения ВВК. Трехдневный курс клиндамицина с однократным приемом флуконазола, безусловно, может считаться наиболее приемлемым вариантом терапии для пациенток.

Читайте также: