Заместительная почечная терапия при сепсисе
Обновлено: 13.05.2024
Летальность пациентов с ОПП, нуждавшихся в проведении ЗПТ, n (%)
Примечание. n — количество пациентов; ОПП — острое почечное повреждение; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЗПТ — заместительная почечная терапия.
ОПП развивается в 5,1—25% случаев у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), особенно на фоне тяжелого острого респираторного синдрома SARS-CoV-2 [15—17].
Критерии острого почечного повреждения
— абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л) в течение 48 ч;
— относительное повышение сывороточного креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если это известно или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);
— мочеотделение менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час за 6 часов наблюдения.
Классификация ОПП по стадиям базируется на определении уровня креатинина в плазме пациента и критериях мочеотделения (табл. 2).
Таблица 2. Стадии острого почечного повреждения по шкале KDIGO
Table 2. KDIGO grading system of acute renal injury
Стадии почечного повреждения
Критерии мочеотделения (темп диуреза)
В 1,5—1,9 раза выше исходного или увеличение на 0,3 мг/дл (≥26 мкмоль/л)
В 2—2,9 раза выше исходного
В 3 раза выше исходного, или повышение ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у пациентов
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Одной из основных проблем ранней диагностики ОПП является отсутствие высокочувствительного и специфичного биомаркера почечного повреждения. Дело в том, что уровень креатинина плазмы (SCr), используемый как суррогатный показатель СКФ, оценивает только изменение функции почек и зависит от возраста, пола, расы, величины мышечной массы, катаболизма, уровня гидратации. Тем не менее даже незначительное повышение SCr сопровождается увеличением летальности. Так, при использовании многофакторного регрессионного анализа выяснено, что увеличение SCr на 0,3 мг/дл (26 мкмоль/л) от нормального значения сопровождалось повышением риска смерти в 4,1 раза, на 2,0 мг/дл (176,8 мкмоль/л) — в 16,4 раза [21]. Несмотря на то что темп диуреза не всегда адекватно отражает функцию почек, олигурия, как правило, отражает снижение СКФ. Если СКФ в норме (около 125 мл/мин, что у взрослого человека с массой тела 70 кг соответствует примерно 107 мл на 1 кг массы тела в час), то уменьшение объема выделяемой мочи менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час должно отражать реабсорбцию более 99,5% гломерулярного фильтрата [20].
Наиболее часто в научной и клинической практике применяются следующие биомаркеры ОПП. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), — острофазный белок с молекулярной массой 25 кДа. При развитии ОПП NGAL фильтруется, но не реабсорбируется в проксимальных канальцах и собирательных трубочках, показал высокую чувствительность в моделях ишемического и нефротоксического повреждения. В то же время при сепсисе уровень NGAL не является эффективным маркером ОПП, хотя может потенциально использоваться как критерий начала ЗПТ и предиктор летальности [22]; уровень NGAL в плазме имеет высокую чувствительность — 0,88, но низкую специфичность — 0,22 [23].
Цистатин C — белок с молекулярной массой 13 кДа. Свободно фильтруется через клубочковую мембрану, реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Концентрация цистатина C, в отличие от SCr, зависит только от СКФ, на нее не оказывают влияния такие факторы, как возраст, пол, мышечная масса пациента [24].
Молекула повреждения почки 1-го типа (KIM-1) — трансмембранный белок из суперсемейства иммуноглобулинов. Не содержится в почках здоровых людей и животных, но активно продуцируется проксимальными канальцами после ишемического или нефротоксического повреждения почек. KIM-1 наиболее эффективна при ранней диагностике ОПП в кардиохирургии [25].
Интерлейкин IL-18. Относится к провоспалительным цитокинам, вырабатывается проксимальным трубчатым эпителием. В ряде исследований IL-18 определен как ранний биомаркер ОПП после искусственного кровообращения, острого легочного повреждения, трансплантации почки, в педиатрической практике [26]. Для тканевого ингибитора металлопротеиназы 2-го типа (TIMP-2) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-7 (IGFBP7), чувствительность и специфичность в моче для диагностики ОПП составили 0,83 и 0,72 соответственно. В метаанализе J. Ho и соавт. отметили низкую специфичность этого биомаркера в плазме и моче для диагностики ОПП у кардиохирургических больных, особенно через 24 ч после оперативных вмешательств [27].
Таким образом, несмотря на то что использование биомаркеров является целесообразным для выявления группы риска развития ОПП, прогнозирования тяжести и потребности в ЗПТ, использование их в практическом здравоохранении вызывает ряд проблем. На сегодняшний день не существует единого биомаркера, который доказал бы свою эффективность в клинической практике [28].
Заместительная почечная терапия
Предметом научных дискуссий до сих пор остаются вопросы оптимизации тактики применения ЗПТ у пациентов с ОПП. Это прежде всего использование четких критериев для начала и завершения процедур ЗПТ, применение различных методик, режимов ЗПТ, выбор оптимальных протоколов антикоагуляции. Принимая решение о начале ЗПТ, клиницисту необходимо взвесить пользу и оценить возможные риски методов. Во-первых, необходимо оценить тяжесть ОПП и динамику состояния почечной функции, выявить олигоанурию, наличие осложнений, в первую очередь симптомы перегрузки жидкостью, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, оценить вероятность восстановления почечной функции, особенно у пациентов без олигоанурии. Если есть возможность, следует оценить наличие и стадию ХБП, постренального ОПП, при котором требуется первоочередное выполнение урологических вмешательств.
Во-вторых, принимая решение о начале ЗПТ, необходимо оценить динамику заболевания, приведшего к ОПП, тяжесть органной (внепочечной) дисфункции, наличие дыхательной недостаточности, использование искусственной вентиляции легких, динамику респираторного индекса, выраженность нарушений сердечно-сосудистой системы и коагуляционного статуса, возможность элиминации токсических веществ, коррекции гиперкатаболизма, системного воспаления и тяжелых нарушений терморегуляции. Необходимо четко представлять цели терапии и, исходя из них, формировать программу лечения, выбирая метод и режимы ЗПТ.
В-третьих, нельзя забывать о возможных рисках и осложнениях при проведении ЗПТ, связанных с сосудистым доступом, нарушениями гемодинамики во время процедуры (гипотония, нарушения ритма сердца), катетер-ассоциированной инфекцией, потерей в связи с процедурой аминокислот, микроэлементов, витаминов, лекарственных препаратов, длительной иммобилизацией, особенно при продолжительных манипуляциях.
В-четвертых, ЗПТ можно проводить, только когда есть специальная аппаратура, обученный персонал и расходные материалы. Все это требует нормативной базы, адекватного финансирования и организации обучения как врачебного, так и сестринского персонала. Необходимо также учитывать национальные клинические рекомендации и локальные алгоритмы применения ЗПТ [29].
Критерии начала заместительной почечной терапии
Международным комитетом KDIGO предложены следующие рекомендации по применению ЗПТ [20]: ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или электролитного балансов и кислотно-основного равновесия. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний. Существуют общепринятые показания к началу ЗПТ у больных с ОПП (табл. 3).
Таблица 3. Показания к началу заместительной почечной терапии
Table 3. Indications for renal replacement therapy
Луи Дж. Форни (Lui G. Forni), бакалавр, кандидат медицинских наук¹, Закариа Ричи (Zaccaria Ricci), дипломированный врач², Клаудио Ронко (Claudio Ronco), дипломированный врач³
1 Отделение интенсивной терапии, совместная исследовательская группа интраоперационной анестезиологии и интенсивной терапии, Королевская Больница Графства Суррей, факультет медицинских наук, Университет графства Суррей, Гилдфорд, Великобритания.
2 Отделение педиатрической кардиохирургии, Детская Больница Gesu, Рим, Италия.
3 Международный институт исследования почек, Виченца, Италия.
4 Отделение нефрологии, Больница Святого Бартоло, Виченца, Италия.
Ключевые слова: Экстракорпоральный контур, Сепсис, ОПП, Почечно-заместительная терапия (ПЗТ)
Существует несколько факторов, которые необходимо принимать во внимание при терапии сепсиса с применением методов экстракорпоральной почечно-заместительной терапии. Во-первых, необходимо учитывать показания к применению, сроки терапии и дозировки. Внимание должно быть уделено каждому из этих аспектов заместительной терапии независимо от подтипа терапии. Во-вторых, нужно учитывать, что наряду с новыми технологиями, гемофильтрация потенциально может быть использована для выполнения иммунной модуляции и достижения иммунного гомеостаза, улучшая клинический исход (Рис. 1).
Рисунок 1. Возможные потенциальные экстракорпоральный технологии, которые могут рассматриваться в качестве вспомогательных при терапии сепсиса. СПФА – метод сочетанной плазмафильтрации и адсорбции.
ПОЧЕЧНО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ И СЕПСИС-АССОЦИИРОВАННОМ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧЕК
Показания к терапии
Показания к применению почечно-заместительной терапии при сепсис-ассоциированном остром повреждении почек (ОПП) такие же, как при ОПП любой другой этиологии. Обычно это прогрессирующая азотемия, некупируемая перегрузка жидкостью, метаболический ацидоз и тяжёлые электролитные нарушения. Однако при сепсисе азотемия менее заметна, а кинетика креатинина немного другая. Как следствие, в этих условиях некоторые врачи признают пользу раннего начала применения почечно-заместительной терапии, несмотря на скудность доказательств в пользу применения этого метода. Учитывая потенциальный смешиваемый эффект, оказываемый сепсисом на более традиционные маркеры ОПП, некоторые исследователи предложили другие критерии в качестве показаний к началу почечно-заместительной терапии (ПЗТ), например, продолжительная олигурия, хотя доказательств такого подхода немного.(15,16)
Время начала терапии
Оптимальное время для начала экстракорпорального лечения острого повреждения почек все еще подлежит установлению в рандомизированном контролируемом исследовании; в клинической практике решение о начале ранней почечно-заместительной терапии по-прежнему остаётся сложным.(22) Различия между ранним или поздним началом почечно-заместительной терапии основываются, как и показания к ее применению, на спорных порогах традиционных показателей, таких как концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови, диурез, время поступления в отделение интенсивной терапии, или время диагностирования острой почечной недостаточности.(23,24) Хотя некоторые ретроспективные исследования указывают на преимущества раннего начала продолжительной вено-венозной гемофильтрации,(16, 25-27) вопрос о ранней инициации терапии на сегодняшнее время был систематически изучен только в одном исследовании.(28) Это исследование, однако, принципиально касалось хирургии, септических субъектов в нем было мало, улучшения показателей выживаемости не было продемонстрировано. Как мы уже отмечали, часть проблемы заключается в определении того, что считать ранним началом почечно-заместительной терапии. Интересно рассмотреть ретроспективный анализ применения критериев Сети специалистов в области острого повреждения почек (Acute Kidney Injury Network, сокращенно – AKIN) для начала почечно-заместительной терапии.(29) Ранним началом почечно-заместительной терапии считалось применение ее в течение 24 часов после диагностики 3-ей стадии ОПН по результатам креатининовых и диурезовых тестов. Исследования показали более низкий уровень смертности в группе с ранним началом ПЗТ, это наблюдение сохранялось и после проведения статистического отбора подобного по вероятности. Однако общий уровень смертности все равно оставался высоким. Стоит отметить, что пациенты группы раннего начала ПЗТ меньше времени находились на искусственной вентиляции, им требовался более короткий срок проведения почечно-заместительной терапии, сокращалось время нахождения в реанимации. Исследователи пришли к выводу, что по сравнению с применением традиционных критериев, лучше использовать временной подход при оценке взаимосвязи между временем начала ПЗТ и клиническим исходом у больных с острой почечной недостаточностью. Эти результаты также подтверждаются тем, что чрезмерные задержки перед началом ПЗТ связаны с ростом смертности и ухудшением функции почек у пациентов с септическим ОПП.
Терапевтическая дозировка
Стремление к раннему применению экстракорпоральной терапии при ОПП на фоне сепсиса обусловлено тем наблюдением, что во время сепсиса увеличенная дозировка терапии связана с улучшенным клиническим исходом.(13) Оптимальные дозировки почечной поддержки вызывали множество споров до публикации двух многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению оптимальной дозы ПЗТ у пациентов в критическом состоянии. Эти исследования касались также эффектов увеличенной интенсивности почечной поддержки. В отличие от нескольких предыдущих исследований, первичной конечной точкой в этой работе был уровень смертности.(30,31) Исследования под названиями RENAL (Исследование почечно-заместительной терапии) и ATN (Интенсивная почечная поддержка для пациентов в критическом состоянии с острой почечной недостаточностью) сравнили нормальную и менее интенсивную почечную поддержку с расширенной или интенсивной терапией. В исследовании RENAL провели сравнение скоростей продолженной вено-венозной гемодиафильтрации: результаты терапии на скорости 25 мл/кг/час сравнивали с результатами терапии при скорости потока 40 мл/кг/час. В исследовании под аббревиатурой ATN32 представлено сравнение результатов продолженной вено-венозной гемодиафильтрации на скорости 20 мл/кг/час с результатами той же процедуры, проводимой со скоростью 35 мл/кг/час, а также сравнение прерывистого перитонеального диализа, выполняемого 3 раза в неделю, с ежедневным прерывистым диализом. Каждое исследование (RENAL и ATN) показало, что увеличение интенсивности почечно-заместительной терапии не оказало благоприятного влияния на клинический исход. Однако, определение т.н. нормальной дозы может быть искажено реалиями ежедневной клинической практики.(32) В ней всегда есть несоответствие между прописанной и получаемой пациентом дозой почечно-заместительной терапии: так, общее время терапии зависит от продолжительности перерывов терапии, возможного преждевременного свёртывания крови в контуре и его закупорки, проблем с доступом к сосудам и ошибок в назначении лекарственных препаратов. Таким образом, вероятность того, что доза диализа может оказаться значительно ниже, чем предписанная доза, достаточно высока. Именно поэтому для того, чтобы пациент получил адекватную дозу терапии, врачи должны назначать ПЗТ с запасом в 25%, оставленным на вышеописанные обстоятельства, а целевая скорость должна достигать 30-35 мл/кг/час. Это особенно актуально, если учесть что недостаточное применение диализа может быть вредно для пациентов с ОПП, находящихся в критическом состоянии.
ПЗТ в качестве терапии сепсиса и сепсис-ассоциированной ОПН
В основе привлекательности применения экстракорпоральных методик в лечении сепсис-ассоциированного ОПП лежит гипотеза о том, что удаление провоспалительных и противовоспалительных медиаторов из циркуляции может дать пациенту больше шансов на выживание.(34) С момента появления этой идеи наряду с модификацией существующих технологий были сделаны значительные технологические прорывы в создании новых методик, таким образом, на настоящий момент существует множество типов экстракорпоральной терапии (Таблица 1).
Стандартные техники почечно-заместительной терапии
Техники высокообъёмной почечно-заместительной терапии
Можно прийти к выводу, что поскольку стандартные методы, используемые в отделении интенсивной терапии для лечения ОПП, не достигают требуемого результата на традиционных скоростях конвекции/фильтрации, то альтернативой может служить более высокая доза терапии. Таким образом, высокообъёмная гемофильтрация прописывается для повышения клиренса медиаторов воспаления.(37,38) В рамках стандартной конвекционной терапии, например, постоянной вено-венозной гемофильтрации, высокообъёмная гемофильтрация достигается за счет конвекции, при которой растворенные вещества транспортируются с перемещением растворителя в ответ на положительное трансмембранное давление. Хотя большинство медиаторов воспаления попадают в категорию средней молекулярной массы и теоретически могут быть удалены с помощью гемофильтрации, они имеют, как уже упоминалось, очень высокую скорость воспроизводства. Высокообъёмная гемофильтрация на скорости, превышающей стандартные 35 мл/кг/час, а зачастую даже на скоростях от 75 до 120 мл/кг/час, может продемонстрировать клинически значимое адсорбционное удаление провоспалительных медиаторов. Высокая дозировка ПЗТ путем применения высокообъемной гемофильтрации может использоваться на постоянной основе, или интермиттантно: в течение 6-8 часов на скорости 80-100 мл/кг/час с последующим применением стандартной терапии.
Были проведены многочисленные исследования, описывающие применение высокообъемной гемофильтрации для различных групп пациентов. Недавно применение высокообъемной гемофильтрации в лечении сепсиса стало предметом Кокрановского обзора.(39) Для обзора были отобраны 1282 потенциальных публикации, однако только 29 из них были подвергнуты полнотекстовому обзору. Это были рандомизированные контролируемые исследования и квазирандомизированные исследования, сравнивающие высокообъёмную гемофильтрацию (или высокообъемную гемодиафильтрацию) со стандартным диализом, а также рандомизированные контролируемые исследования и квазирандомизированные исследования, сравнивающие высокообъёмную гемофильтрацию с диализной терапией других типов. Только три исследования были признаны достаточно качественными и, учитывая недостаточное количество исследований и участников, было невозможно объединить данные или выполнить анализ подгрупп.(40-42) Исследователи не зарегистрировали неблагоприятных эффектов применения высокообъемной гемофильтрации, однако сочли недостаточными доказательства для рекомендации ее в рамках терапии пациентов в критическом состоянии с тяжёлым сепсисом и/или септическим шоком, за исключением работы во время рандомизированных клинических исследований. Впоследствии появилось крупное исследование, в котором высокообъемную гемофильтрацию применяли при тяжёлом сепсисе.(43) Исследование IVOIRE (Высокообъёмная гемофильтрация vs. стандартная гемофильтрация у пациентов с септическим шоком и ОПП) — это проспективное рандомизированное открытое многоцентровое исследование, проведённое в 18 отделениях реанимации на 140 пациентах в критическом состоянии с септическим шоком и ОПП (диагноз был поставлен за последние 24 часа). Пациенты были распределены случайным образом на 2 группы, одной группе в течение 96 часов проводили высокообъёмную гемофильтрацию на скорости 70 мл/кг/час, а второй - стандартную гемофильтрацию на скорости 35 мл/кг/час в течение такого же промежутка времени. Основной конечной точкой была летальность на отметке 28 дней. К сожалению, после регистрации 140 пациентов исследование было преждевременно прекращено из-за медленного накапливания пациентов (исследование проходило с октября 2005 по март 2010) и ресурсы для проведения более недоступны. В общей сложности были проанализированы данные 137 пациентов, и уровень смертности на отметке 28 дней был гораздо ниже, чем ожидалось, однако, различий между группами не наблюдалось. Не было никаких статистических различий и в какой-либо из вторичных эксплоративных точек, и учёные пришли к заключению, что высокообъемная гемофильтрация, которая применялась во время исследования IVOIRE, не рекомендуется к использованию при лечении септического шока, осложненного ОПП. Последующий мета-анализ, включавший в себя и это исследование, снова не продемонстрировал никаких преимуществ применения высокообъемной гемофильтрации при лечении сепсиса. Так почему же такая концептуально привлекательная идея не обрела доказательств в поддержку ее клинического применения? Существует несколько искажающих факторов, не последним из которых является влияние, оказываемое высокообъемной гемофильтрацией на другие методы лечения. Мы знаем, что своевременная и адекватная антибактериальная терапия имеет первостепенное значение для септических пациентов.(45,46) Применение высокообъемной гемофильтрации в этом случае может послужить причиной значительного вымывания антибактериальных препаратов, что приведет к субтерапевтической концентрации лекарств в организме и, следовательно, антибактериальная терапия потеряет эффективность. Кроме того, применение высокообъемной гемофильтрации может привести к электролитным нарушениям, истощению запасов питательных микроэлементов, что, в свою очередь, потенциально предвещает менее благоприятный исход. Однако, вопреки нашим ожиданиям, наиболее правдоподобное объяснение заключается в том, что высокообъемная гемофильтрация может быть неэффективна для адекватного удаления медиаторов не на циркуляторном, а на клеточном уровне.
Гемофильтрация или гемодиализ с мембранами высокой отсечки
Гемоперфузия / гемоадсорбция
Методы гемоперфузии и гемоадсорбции заключаются в размещении в непосредственном контакте с кровью в экстракорпоральном контуре адсорбента на основе смол. Растворенные вещества притягиваются сорбентом и разными способами удаляются из кровообращения.(54) Изменения структуры твердофазных сорбентов позволяют варьировать адсорбцию притягиваемых ими веществ в зависимости от размера молекул этих веществ и, следовательно, способности этих молекул проникать внутрь сорбента. В самом начале применения гемодиализа как методики основной проблемой сорбентов была их низкая биосовместимость, однако, добавление биосовместимого наружного слоя, по большей части, позволило решить эту проблему. Учитывая высокую адсорбционную ёмкость этих смол, они идеально подходят в качестве потенциального инструмента терапии при лечении сепсиса. Сорбенты применяются в комбинации с различными методами лечения, в том числе в сочетании с гемодиализом или в сочетании с плазмафильтрацией (см. ниже). Выбор модальности основывается на свойствах сорбента, а также на том, какой способ лечения используется.
Пожалуй, наиболее изученным сорбентом является полимиксин Б (Polymyxin B, сокращенно - PMX) - циклический катионный полипептидный антибиотик, полученным с помощью Bacillus polymyxa. Он обладает способностью связывать и нейтрализовать эндотоксины. Однако, из-за нефро- и нейротоксичности при внутривенной инфузии применение PMX ограничивается экстренной терапией грамм-негативных энтеробактериальных препарат-резистентных бактерий.(55) В системе PMX используется антибиотик, адсорбированный волокнами полистирола. Эта методика была изобретена в Японии в конце 1990 годов. С тех пор было проведено некоторое количество небольших открытых исследований, использовавших эту технику и получивших многообещающие результаты. Мета-анализ, проведённый, по большей части, в Японии и Европе, зарегистрировал улучшение гемодинамики пациентов с тяжелым сепсисом при гемоперфузии с помощью PMX, выраженное в стабилизации показателей артериального давления и оксигенации. Однако, качество исследования и размеры образцов были таковы, что подтверждение этих преимуществ PMX требует более широких исследований.(56)
Возможно, что ответ на этот вопрос мы получим вместе с результатами первого слепого рандомизированного контролируемого диагностически– направленного исследования под названием «Оценка применения гемоперфузии с помощью полимиксина B в рандомизированном контролируемом исследовании взрослых пациентов с эндотоксемией и септическим шоком.(60) Это исследование отличается от предыдущих работ не только тем, что оно многоцентровое, плацебо – контролируемое (с помощью фасадной установки для гемоперфузии) и рандомизированное, но также тем, что оно является терагностическим. Таким образом, исследования соответствуют терапии. В этом случае будет проведен анализ уровня эндотоксина для отбора пациентов для рандомизации. Будут отобраны только те пациенты, уровень эндотоксина у которых составляет 0.6 или более. Первичной конечной точной является уровень смертности на отметке 28 дней.
Гибридные технологии: метод сочетанной плазмафильтрации и адсорбции (СПФА)
Сочетанная плазмафильтрация и адсорбция терапия (СПФА) - это гибридная технология, требующая сепарциии плазмы с последуующей адсорбцией ее при пропускании через сорбент (активированный уголь).(34) Таким образом, проводится фильтрация плазмы с помощью специального фильтра, размещенного в экстракорпоральном контуре после плазмафильтра. Это дает возможность проводить неспецифичное удаление более крупных растворимых медиаторов воспаления.(61)
Другие технологии
На каком уровне развития экстракорпоральной терапии мы находимся?
Мы полагаем, что методы очистки крови могут в будущем сыграть большую роль в лечении тяжёлого сепсиса. Однако, терапия должна быть методически ориентирована на конкретного пациента, а так же на медиаторы, которые должны быть удалены или восстановлены до пре-септических уровней. Целенаправленная специфическая терапия может предвещать новый рассвет для этих методов лечения, а так же более радужные перспективы для наших пациентов.
Читайте также: