Зависимость заболеваемости туберкулезом от возраста

Обновлено: 22.04.2024

Предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения. Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностическ

Prevention of tuberculosis infection in children and teenagers is one of the most important tasks of public health. Vaccine prophylaxis and timely early reveal of tubercular process using an innovative diagnostic method Diaskintest, must become a priority.

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].

Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [2].

Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по предупреждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще: только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.

Из изложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в V ГДУ. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0–14 лет — 589, а в возрасте 15–17 лет — 15 чел. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка.

Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является основным методом массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Ежегодно в стране на учет в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) по VI группе берется до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.

Заключение

Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI веке отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением, важен дифференцированный подход в работе фтизиопедиатрической и общей лечебной служб в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.

Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения и государства. В этой связи необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.

Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностического метода Диаскинтест, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.

Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения ребенка из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.

Литература

Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002. № 1. С. 6–9.
Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249–261.
Brosch, R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221–2229.
Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16–22.
Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424–1434.

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Севастьянова, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Для изучения распространенности туберкулеза пользуются такими эпидемиологическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность, риск инфицированности, параметр заразности.

Инфицированность — это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных, за исключением лиц с послевакцинным иммунитетом. Инфицированность человека выявляется с помощью туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Она в значительной степени характеризует резервуар туберкулезной инфекции. Однако положительная туберкулиновая проба может быть также следствием поствакцинального иммунитета. После вакцинации инфильтрат масс характерные отличия от инфильтрата при инфекционной аллергии, по которым проводится их дифференциальная диагностика. Показатель инфицированности характеризует эпидемиологическую ситуацию, что не всегда соответствует заболеваемости, поскольку уменьшение уровня заболеваемости опережает уменьшение уровня инфицированности.

Факторы инфицированности

Инфицированность населения растет с возрастом. Среди жителей города она на 5-10% выше, чем среди сельского населения. В последние годы в нашей стране наблюдается повышение уровня инфицированности населения, что связано с резким снижением его жизненного уровня. По данным Ю. И. Фещенко (2002), в современных условиях эпидемии туберкулеза инцированность детей 7-8 лет составляет 8,5%, в возрасте 13-14 лет — 19,5%. У людей в возрасте до 40 лет — 80-90%. Важную роль в снижении инфицированности имеет излечения больных туберкулезом или достижения абактериальности. Это ограничивает распространение микобактерий туберкулеза в окружающей среде и способствует уменьшению уровня инфицированности населения.

Изучение туберкулиновых проб показывает, что широкое проведение антибактериального лечения больных туберкулезом уменьшает массивность туберкулезной инфекции, изменяет иммунологическую реактивность людей. Люди с гиперергическими реакциями болеют чаще, чем с гипоэргичными, поэтому их относят к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Туберкулиновая реакция

После излечения больного туберкулиновая реакция остается положительной, еще не свидетельствует о наличии не только инфицированности, но и иммунитета. Туберкулиновая реакция — это, прежде всего, иммунологическая реакция. Результаты туберкулинодиагностики не отражают эпидемиологической ситуации: туберкулеза. Точнее эффективность борьбы с туберкулезом характеризует риск заражения, то есть прирост инфицированности. Риск заражения — это прирост в процентах (%) количества людей, заразились в течение года. Этот показатель не должен превышать 1%. Если риск инфицированности превышает 2%, то в 70-летнем возрасте будет инфицировано 90% населения.

Параметр заразности

Для характеристики эффективности противотуберкулезных мероприятий изучают параметр заразности — показатель возможного инфицирования населения одним больным, который выделяет МБТ в течение года. Если профилактика туберкулеза организована и проводится хорошо, то параметр заразности не превышает 10.

Заболеваемость туберкулезом

Под заболеваемостью понимают количество впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного района в течение года, а болезненность — это общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 00С жителей данного района на конец года. К 1998 в Украине не регистрировали рецидивы ранее перенесенного и вылеченного туберкулеза. С 1999 такие случаи включают в состав заболеваемости.

Для изучения динамики показатель заболеваемости сопоставляют с аналогичными данными за предыдущие годы и показателями в других административных территориях. Сравнивают также абсолютное количество впервые выявленных больных за разные годы с учетом изменений численности населения. Изучается показатель заболеваемости по локализации и клиническими формами туберкулезу органов дыхания и внелегочной локализации.

Качество диагностической работы противотуберкулезного диспансера отражает запросом; вес среди больных с впервые диагностированным туберкулезом, наличие бактериовыделения и процесса в фазе распада. Выявление выделения микобактерий туберкулеза или распада легочной ткани в впервые выявленного больного расценивается как несвоевременное выявление. В случае высокой квалификации работников рентгенологического и лабораторного отделений противотуберкулезного диспансера, принадлежащей их оснащенности и организации работы удельный вес больных с бактериовыделением должен быть выше или равна частоте выявления деструктивных явлений. Высокие цифры этих показателей свидетельствуют о низком качестве работы противотуберкулезного диспансера по своевременному выявлению туберкулеза.

Заболевание туберкулезом возможно при заражении первично устойчивыми микобактериями туберкулеза. Форма туберкулеза, вызванная первично устойчивыми микобактериями туберкулеза, не отличается от форм при заражении чувствительными, но она хуже подвергнется антибактериальному лечению. Ю. И. Фещенко (2002) сообщает, что в Украине отмечается высокая частота первичной медикаментозной резистентности —22-25%, которая вдвое превышает средний показатель ВОЗ (10,4%). Вторичная резистентность против основных противотуберкулезных препаратов составляет 55-56%, что превышает средние и показатель ВОЗ в 1,5 раза.

Способы заражения

Способ заражения не имеет решающего влияния на поражение тех или иных органов. Все же в случае антенатального заражения поражаются печень, селезенка, брюшина брыжеечные лимфатические узлы, редко — легкие. Алиментарное заражение в половине случаев приводит к поражению органов брюшной полости, а в половине — органов дыхания. На уровень заболеваемости туберкулезом влияют массивность и длительность инфекции.

После спада эндемии в заболеваемости туберкулезом основную роль играет не экзогенная, а эндогенная инфекция. Об этом свидетельствует рост частоты заболеваний взрослого населения.

Совместное проживание с больным туберкулезом в благоприятных жилищных и бытовых условиях может привести лишь к случайному или периодическому заражению, в противном случае возможно частое инфицирование. Этим объясняется частота случаев суперинфекции контактных лиц в семье, квартире или на работе. Последнее довольно часто случается среди персонала противотуберкулезных учреждений.

Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость

Факторы окружающей среды имеют некоторое влияние на заболеваемость туберкулезом. Анализ заболеваемости населения, проживающего в различных климатических зонах, не дает оснований для установления закономерности, хотя известно о негативном влиянии периода акклиматизации, обычно при переселении с юга на север. Заболеваемость туберкулезом среди мигрирующего населения в 2-4 раза выше, чем среди немигрирующего. В одной природной зоне люди, проживающие в горах, реже болеют туберкулезом, чем те, еще живут в долине. Участившиеся случаи заболевания в условиях влажного и холодного климата

Важное значение имеет питание больных. Туберкулез чаще развивается у лиц, в рационе которых не хватает животного белка. Заболеваемость туберкулезом неодинакова также в различные возрастные периоды. Редко болеют туберкулезом в раннем детстве и в подростковом возрасте. В среднем возрастном периоде мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. В последние годы возросла заболеваемость пожилых людей.

Влияние других заболеваний на туберкулез

На частоту заболевания туберкулезом влияют другие болезни. Особенно неблагоприятными в этом отношении являются:

корь,
вирусный гепатит,
коклюш, ,
психические травмы,
заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки,
пневмокониоз,
заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гипофункцией, .

Заболеванию туберкулезом способствуют алкоголизм, наркомания, беременность и роды, ВИЧ-инфекция.

Развитие пневмокониоза связано с выполнением определенных видов деятельности. Доказано, что металлическая и минеральная пыль является сильным механическим и химическим раздражителем легочной ткани. Люди, которые дышат такой пылью, болеют туберкулезом в 2 раза чаще, чем текстильщики, пекари, мебельщики и др. Заболевания туберкулезом чаще встречается у людей, которые все время находятся в закрытых, недостаточно освещенных и вентилируемых помещениях.

Группы риска

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом:

лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом,
впервые инфицированные (особенно гиперергической пробой Манту),
лица, которые вылечились от туберкулеза,
больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, силикозом, алкоголизмом и наркоманией,
больные, которым назначали кортикостероидные гормоны,
мигрирующее население,
пожилые и старческого возраста лица, работающие в условиях повышенной профессиональной вредности.

Смертность и летальность при туберкулезе

Смертность — это количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 000 жителей данного района. Смертность от туберкулеза и болезненность в значительной степени зависят от эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и заболеваемость — от профилактических. Вместе с тем, инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с социально-бытовыми условиями жизни людей.

Во всех странах мира заболеваемость и смертность от туберкулеза среди мужчин выше в 2-3 раза, чем среди женщин. Среди детей эта разница нивелируется.

Показатель летальности при туберкулезе — это отношение количества умерших за год от туберкулеза количеству больных туберкулезом, находящегося в том же году на учете в диспансере. Отдельно рекомендуют изучать летальность при бактериовыделении, так как именно у бактериовыделителей чаще наблюдается неблагоприятное течение заболевания.

Статистические данные по туберкулезу

В настоящее время туберкулез является самой распространенной в мире инфекционной болезнью, которая занимает первое место по смертности среди всех инфекционных заболеваний. Перед этим появилась новая медицинская и социальная проблема: туберкулез и СПИД.

По прогностическим данным, в начале третьего тысячелетия в мире будет 30-40 млн носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и 10 млн. Больных СПИДом, которые пополнят количество больных туберкулезом. Причем больше ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом среди людей в возрасте 20-40 лет. Сейчас ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом распространенная в Африке (до 60%), Азии (Китай, Индонезия), Европе.

По данным Ю. И. Фещенко, В. М. Мельника, в последние годы среди ВИЧ-инфицированных в мире больны туберкулезом составляют 3,5%, что по критериям ВОЗ свидетельствует об эпидемии туберкулеза среди этого контингента. Через 5-9 лет по усредненным данным эта цифра может возрасти до 15%. Среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом наблюдают высокий уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

По данным ВОЗ, треть населения мира, а точнее, 1,9 млрд человек, уже инфицированные микобактериями туберкулеза, следовательно, возможно увеличение заболеваемости туберкулезом, которая сопровождается эпидемией ВИЧ-инфекции. В некоторых странах, как и в Украине, инфицированность взрослого населения туберкулезом достигает 80-90%. Каждую секунду кто-то на нашей планете инфицируется туберкулезом. Считают, что один больной туберкулезом может инфицировать 10-15 здоровых лиц в пересчете на 100 тыс. Населения. В местах скопления людей, например, в крупных городах, эти показатели значительно увеличиваются.

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7-10 млн. человек, в том числе 4 4500000 — с бактериовыделением, и умирает от него примерно 3 млн взрослых и почти 300 тыс. Детей, из них 97% — в странах, развивающихся. Общее количество больных туберкулезом достигает 50-60 млн.

Угроза туберкулеза сегодня

Каждый больной, которого вылечили от туберкулеза, является источником заражения и может инфицировать 10-15 и более человек. Поэтому ослабление борьбы с туберкулезом последние 15-20 лет было преждевременным, поскольку эта болезнь не ликвидирована в одной стране мира, а наоборот, эпидемическая ситуация ухудшается.

Туберкулез ныне страшной угрозой для человечества. От этой болезни во всем мире умирает больше больных, чем от всех инфекционных и паразитарных болезней вместе взятых. Современная эпидемия туберкулеза приобрела глобальные масштабы. Вот почему в апреле 1993 ВОЗ объявила, что туберкулез сейчас является "глобальной чрезвычайной ситуацией".

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Африканском и Азиатском регионах, странах Тихоокеанского побережья. Ухудшается эпидемическая ситуация по туберкулезу и в странах Европы, особенно в Восточной Европе. В этих регионах также прогнозируют рост смертности от туберкулеза.

По критериям ВОЗ, Европа, в соответствии с уровнем заболеваемости туберкулезом, разделена на три категории:

страны с низким уровнем распространения, где уровень заболеваемости ниже 10 случаев на 100 тыс. Населения, к которым относится Австрия, Германия, Греция, Норвегия, Франция, Швеция, Швейцария, Чехия и другие;
страны со средним уровнем распространения — Болгария, Венгрия, Польша, Турция, Испания, Португалия. В них уровень заболеваемости составляет от 10 до 30 случаев на 100 тыс. населения;
страны с высоким уровнем распространения, где показатель заболеваемости выше, чем 30 случаев на 100 тыс. Населения. К таким странам относятся 15 бывших республик СССР и Румыния.

Возросло количество тяжелых и запущенных форм туберкулеза, появились новые проблемы фтизиатрической отрасли — развитие мультирезистентного туберкулеза и наступление эпидемии ВИЧ-СПИДа. По данным 2003 года в Украине выявлено 40659 больных туберкулезом. Общее количество контингентов, находящихся под наблюдением противотуберкулезных заведений, составляет более 670 тыс. человек, в том числе количество больных активными формами достигает более 141 тыс.

Среди тех, кто впервые заболел туберкулезом, 17% рабочие, 3,6% — рабочие аграрного сектора, 4,3% — служащие, а почти половина из них (2%) — медицинские работники (850), 4,1% — ученики и студенты. 40% всех больных — лица трудоспособного возраста, которые не работают, 15,3% — пенсионеры, 3,5% — лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, 1,9% — лица без определенного места жительства. В целом социально незащищенные слои населения составляют более 60%.

Учитывая эту ситуацию, ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью (Программа ВОЗ по туберкулезу. Структура для зффективной борьбьи с туберкулезом. — Женева: ШНО, 1994. — 15 с.). Ни одна страна не может игнорировать проблему туберкулеза, поскольку он угрожает здоровью населения, состоянию экономики и дальнейшему развитию общества. Высокий показатель заболеваемости туберкулезом и смертности от него чаще всего является следствием несоответствующих мер борьбы и игнорирование болезни. В основном причинами возвращения эпидемии туберкулеза, как отмечает ВОЗ, является то, что:

Статья посвящена проведению сравнительного анализа факторов риска развития туберкулеза в различных возрастных группах. Установлено, что факторами риска развития туберкулеза у взрослых являются эпидемиологические, медицинские, социальные и профессиональные. Особую значимость имеют медико-социальные факторы риска, что связано с низкой санитарной грамотностью населения и невысокой финансовой культурой (нищета, безработица). У детского населения взаимной обусловленностью отличаются эпидемиологические и социальные факторы риска, также возможно влияние медицинских факторов. Сравнительный анализ факторов показывает, что основное влияние на развитие туберкулеза во всех возрастных группах оказывают социальные факторы риска (у взрослого населения: неудовлетворительные материальные и жилищные условия (21 %), в том числе проживание вне дома; низкая санитарная культура населения (14 %); низкий уровень жизни (5 %); пагубные пристрастия (алкоголизм – 19,8 %, курение – 36,9 %, наркомания); отсутствие медицинского обследования и ухода; нахождение в следственном изоляторе или в местах лишения свободы (4 %); у детского населения: в 45,1 % случаев имеет место социально неблагополучная семья; 51,4 % – отсутствие работы; алкоголизм (28,2 %), наркотическая зависимость (6,3 %) у членов семьи; в 26,1 % случаев регистрировалось уклонение от медицинского наблюдения), при этом решающее значение имеет образ жизни (пагубные пристрастия, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, отсутствие медицинского обследования и ухода), что обуславливает в конечном счете здоровье детей.

1. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 6. С. 9–20.

2. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Глобальный отчет всемирной организации здравоохранения по туберкулезу: формирование и интерпретация // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 5. С. 7–15.

3. Галкин В.Б., Стерликов С.А., Баласанянц Г.С., Яблонский П.К. Динамика распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. 2017. № 3. С. 5–12.

4. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 1. С. 19–24.

6. Сысоев П.Г., Акимов М.И., Ямбаев А.В. Факторы риска заболевания туберкулеза в современных условиях. // Colloquium-journal. 2019. № 11 (35). С. 17–19.

7. Коломиец В.М., Коломиец В.И. Факторы риска развития туберкулёза в пенитенциарных условиях // Вестник Авиценны. 2018. № 2–3. С. 230–234.

8. Ветров В.В., Лялина Л.В., Иванова Т.Г., Корнеев Ю.В., Мадоян А.Г. Факторы риска профессиональных заболеваний туберкулезом в Ленинградской области // Медицинский альманах. 2016. № 3 (43). С. 121–124.

9. Зоркальцева Е.Ю., Пугачева С.В., Толстых А.С. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом детей в условиях социального неблагополучия в Иркутской области // Acta Biomedica Scientifica. 2017. № 5. C. 147–150.

Цель исследования: изучить факторы риска (ФР) развития туберкулеза в различных возрастных группах на основе данных научной литературы.

Достижение поставленной цели возможно в ходе решения следующих задач: 1) выявление факторов риска у людей старшего возраста; 2) определение факторов риска (основных причин), влияющих на развитие туберкулеза у детей; обнаружение возможных причинно-следственных связей развития туберкулеза у данной возрастной группы; 3) проведение сравнительного анализа факторов у лиц различных возрастов.

Материалы и методы исследования

Детальное изучение и анализ актуальных на данный момент исследований (в обзоре рассматривались статьи, изданные в течение последних пяти лет) по вопросу факторов риска развития туберкулеза.

Результаты исследования и их обсуждение

Фактором риска развития туберкулеза (ФРРТБ) можно считать определенные особенности в поведении или образе жизни пациента, влияние факторов внешней среды, признаки, имеющиеся с рождения или унаследованные от родителей, и другие факторы, которые повышают риск инфицирования. Распределить их у лиц старшего возраста можно на следующие группы: 1) эпидемиологические; 2) медицинские (МФР); 3) социальные; 4) профессиональные.

В группу эпидемиологических факторов риска включаются лица, которые имеют высокую вероятность инфицирования в связи с наличием в их жизни тесных контактов (по месту проживания или работы) с больными туберкулезом людьми; лица, которые вынуждены контактировать с животными, больными туберкулезом (например, животноводы или любые другие работники фермерских хозяйств); пациенты, у которых выявляются обширные посттуберкулезные изменения в дыхательной (легкие) и лимфатической системе (внутригрудные лимфатические узлы) [5]. Основная роль отводится тесному семейному контакту (41,6 %); бытовой контакт с больным туберкулезом выявляется в 21,4 %; случайный контакт – в 3,6 %; производственный – в 2,7 % случаев (рис. 1) [6].

К медицинским факторам риска относят заболевания, которые способны ослабить иммунную систему организма: сюда включают патологию непосредственно со стороны иммунной системы (ВИЧ-инфицированность), которая имеет ведущее значение среди МФР, поскольку повышает вероятность развития туберкулеза в активной форме в десятки раз [5]; дыхательной (хронические неспецифические заболевания легких – 25,7 %, повторные пневмонии); эндокринной системы (сахарный диабет – 7,7 %); системы крови (лейкозы); пищеварительной (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит –18,5 %) [6]; мочевыделительной системы (терминальные стадии заболеваний почек), а также со стороны других органов и систем (онкологические заболевания – 4,1 %; ревматоидный артрит и др.) (рис. 2).

Рис. 1. Эпидемиологические факторы риска, на 100 пациентов

Рис. 2. Медицинские факторы риска, на 100 пациентов

Рис. 3. Социальные факторы риска, на 100 пациентов

Помимо этого существуют и другие МФР: прием лекарственных препаратов – гормональных, цитостатических, иммуносупрессоров и др.

К социальным факторам риска относят неудовлетворительные материальные и жилищные условия (21 %), в том числе проживание вне дома (лица без определенного места жительства); низкая санитарная культура населения (14 %); низкий уровень жизни (5 %); вредные привычки (алкоголизм – 19,8 %, курение – 36,9 %, наркомания); отсутствие медицинского обследования и ухода; нахождение в следственном изоляторе или в местах лишения свободы (4 %) (рис. 3) [6].

Следует отметить, что для лиц, находящихся в пенитенциарных условиях, ведущее значение имеют состояние клинического излечения, пребывание в контакте и наличие сопутствующей патологии, повышающей риск заболевания туберкулезом в 1,3 раза для заключенных, не находившихся в экстремальных условиях (подразумевается наказание за нарушение режима, ухудшающее психофункциональное состояние), и в 1,7 раза для пребывавших в них [7]. Отдельные психофункциональные состояния (агрессия, озлобленность) также имеют значение при развитии пенитенциарного туберкулеза или его рецидивов [7].

Пациенты с преобладанием социальных ФР склонны к самопроизвольному прерыванию курса химиотерапии, что способствует дальнейшему распространению инфекции [5].

Профессиональные факторы риска имеются у работников бактериологических лабораторий, имеющих контакт не только с больными людьми, но и непосредственно с живой патогенной культурой; медицинских работников стационаров, находящихся в контакте с больными с лекарственной устойчивостью возбудителя, и поликлинических отделений противотуберкулезных диспансеров.

Отмечено, что в специализированных противотуберкулезных учреждениях выявляется наибольшее количество профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом (66 %); в учреждениях общей лечебной сети возможность заражения составляет 16 %, в учреждениях психиатрического профиля – 10 %, в патологоанатомических бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы (суммарно) – 8 % (рис. 4) [8].

Рис. 4. Распределение случаев профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом в медицинских организациях

Рис. 5. Социальный статус семей детей, больных туберкулезом (%)

Доля среднего медицинского персонала среди заболевших медицинских работников составила 42,4 % (что позволяет выделить эту группу как основную по риску заболевания профессиональным туберкулезом); на второй позиции располагаются врачи-фтизиатры, рентгенологи, бактериологи, а также врачи других специальностей (суммарно – 30,3 %); за ними следует младший медицинский персонал (21,2 %) и лаборанты (6,1 %) [8]. Среди неспецифических ФРРТБ у медработников можно отметить наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, а также низкий уровень заработной платы. Однако в большей степени сравнительно высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди работников фтизиатрического профиля обуславливается крайне высокой частотой их контакта с пациентом (источником возбудителя инфекции) в непосредственное время работы; важную роль при этом играет и циркуляция Mycobacterium tuberculosis в больничной среде.

Помимо перечисленных категорий риск заражения присутствует и у сотрудников тюрем, лагерей беженцев.

У детского населения выделяют медицинские; эпидемиологические (подразумевающие контакт с больными туберкулезом людьми, в первую очередь родственниками) и социальные факторы риска (плохие материальные и жилищные условия и др.), причем последние две упомянутые группы ФРРТБ находятся в тесной взаимосвязи [9]. Крайне важен в этом аспекте социальный статус семей детей, больных туберкулезом: на основании исследований за 2015–2017 гг. было выявлено, что в 45,1 % случаев имеет место социально неблагополучная семья; 51,4 % – отсутствие работы; алкоголизм (28,2 %), наркотическая зависимость (6,3 %) у членов семьи; в 26,1 % случаев регистрировалось уклонение от медицинского наблюдения; при этом в подавляющем большинстве случаев (77,8 %) имел место тесный семейный контакт (с матерью, отцом); 17,3 % – периодический контакт (с бабушками, дедушками, другими родственниками); кратковременный эпизодический контакт – в 4,9 % случаев (рис. 5) [9].

Развитию туберкулеза также способствует отсутствие вакцинации БЦЖ и низкий охват превентивным лечением [9]. В условиях эпидемического неблагополучия половину заболевших составляют дети дошкольного возраста, треть – дети до трех лет, что свидетельствует о заражении из ближайшего окружения [9].

Таким образом, эпидемиологические, социальные, медицинские ФРРТБ значимы в любом возрасте. Профессиональные факторы риска по объективным причинам выделяют только у взрослых лиц. Особо стоит отметить, что у младшего поколения эпидемиологические и социальные факторы взаимосвязаны: дети вынуждены контактировать со своими родственниками; мать, отец или другой законный представитель ребенка может принять решение не вакцинировать его БЦЖ (пример эпидемиологического фактора), при этом социальное неблагополучие семьи, алкоголизм, наркомания родственников (как проявление социального фактора) оказывает непосредственное влияние на детей – заболеванию ребенка может не уделяться достаточного внимания, что способно привести к генерализации инфекционного процесса и летальному исходу [9].

Заключение

1. ФРРТБ у взрослых: 1) эпидемиологические, 2) медицинские, 3) социальные и 4) профессиональные. Особую значимость имеют медико-социальные ФР, что связано с низкой санитарной грамотностью населения и невысокой финансовой культурой (нищета и др.).

2. У детского населения взаимной обусловленностью отличаются эпидемиологические и социальные ФР (связанные в большей мере с особенностями семьи – наличие пагубных пристрастий, неосведомленность о туберкулезе, его причинах, течении, мерах профилактики). Также возможно влияние медицинских факторов.

3. Сравнительный анализ факторов показывает, что основное влияние на развитие туберкулеза во всех возрастных группах оказывают социальные ФР, при этом решающее значение имеет образ жизни, а именно: пагубные пристрастия, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, отсутствие медицинского обследования и ухода, что обуславливает в конечном счете здоровье детей (имеется в виду нежелание или неспособность взрослого адекватно оценить состояние ребенка, своевременно обратиться за медицинской помощью и продолжать лечение в полном объеме, не прерывая его самостоятельно под любым предлогом).

Ключевые слова: туберкулез легких, пожилой и старческий возраст, неспецифические симптомы, атипичное течение, диагностика.

Цель: изучить структуру заболеваемости туберкулезом в неспециализированных стационарах и выявить основные причины трудности диагностики туберкулеза.

Материалы и методы

Объектом исследования являлась общая структура заболеваемости туберкулезом (по данным аутопсии) в неспециализированных стационарах города Минска. В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. В данных протоколах вскрытия основным диагнозом являлся туберкулез, который был выставлен в результате патологоанатомического исследования, в то же время в клинических историях болезни умерших пациентов в качестве основного диагноза могла быть совсем другая нозологическая форма.

Результаты и обсуждение

В результате исследования было проанализировано 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. (табл. 1). Дополнительно к этому была использована клинико-морфологическая классификация туберкулеза по А. И. Струкову [3, c.417–423]. А также, учитывались данные Министерства здравоохранения РБ (табл.2) [4]. На основании этого были сделаны следующие выводы: на первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный).

Частота встречаемости клинико-морфологических форм туберкулеза легких в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Клинико-морфологические формы туберкулеза

Частота встречаемости форм туберкулеза, %

Прогрессирование туберкулеза с генерализацией процесса:

Рост первичного аффекта

Острейший туберкулезный сепсис

Острый общий милиарный туберкулез

Острый общий крупноочаговый туберкулез

С преимущественным поражением легких

С преимущественным внелегочным поражением (кости и суставы, почки и др.)

Острый очаговый туберкулез

Острая казеозная пневмония

Острый кавернозный туберкулез

Заболеваемость населения РБ туберкулезом по локализациям (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения)

Активный туберкулез органов дыхания

Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулез суставов и костей

Прочие формы активного туберкулеза

В результате данного исследования также были получены еще одни данные, которые представлены следующим образом (табл.3).

Частота случаев заболеваемости туберкулезом легких в зависимости от возраста в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Возраст, лет

Частота случаев заболеваемости, %

Анализируя таблицу № 3 можно сказать, что большая часть выявленных случаев заболеваемости туберкулезом легких при аутопсии пациентов, умерших по поводу других заболеваний принадлежит к возрастному периоду от 70 до 89 лет. Это говорит о том, что люди данной возрастной категории (пожилые и старики) не только больше других подвержены инфицированию (не учитывать ВИЧ-инфицированных) микобактерией туберкулеза, ввиду ослабления иммунной защиты организма, но и в результате того, что на фоне другой патологии легких (хроническая обструктивная болезнь легких, хронические неспецифические заболевания легких), которая развивается у данной категории больных, туберкулез достаточно трудно верифицировать.

Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике туберкулеза в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков. Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования. На сегодняшний день заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту, тем более что первые клинические проявления туберкулеза не специфичны.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести: кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью; длительное повышение температуры до 37–37,5 градусов; быстрая утомляемость и появление слабости; снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе; повышенная потливость, особенно по ночам; появление одышки при небольших физических нагрузках [6].

Поэтому следует проводить ряд диагностических исследований, которые тоже не всегда точно помогают поставить правильный диагноз. Флюорография позволяет выявить локальные изменения в легких у лиц, заболевших туберкулезом, что дает возможность провести углубленное исследование с целью установления этиологии заболевания, но рентгенодиагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминацию, либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. Необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты для выявления в ней микобактерий туберкулеза. Если при этом возбудители туберкулеза не обнаружены, то производят посев мокроты (бактериологическое исследование мокроты) для определения роста культуры микобактерий, но, как известно, микобактерии туберкулеза обнаруживают не у всех больных туберкулезом, особенно в отсутствие деструктивного процесса в легких. В этих случаях нередко приходится применять бронхоcкопические методы с последующим исследованием бронхоальвеолярных смывов и гистологического исследования материала, полученного при биопсии легкого. К сожалению, не у всех больных, у которых имеются локальные изменения в легких, можно применить эти методы. У лиц с высоким артериальным давлением, перенесших инфаркт миокарда и инсульт, больных, у которых отмечаются аритмии разного происхождения, чаще возникающие вследствие атеросклероза коронарных сосудов с признаками ишемической болезни сердца, трудно применять инвазивные методы исследования, в том числе бронхоскопические, а некоторым из названных выше больных они противопоказаны [5].

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией: недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения, симптомами хронического легочного сердца, развитием бронхоэктазов, наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям, амилоидозом внутренних органов.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности течения туберкулеза легких: 1) наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп; 2) отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе; 3) реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет); 4) реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия; 5) возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями; 6) чаще наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит; 7) диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза; 8) наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов; 9) чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких; 10) плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом, так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры; 11) преобладающей формой является вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией; 12) значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона); 13) за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии; 14) казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгенотерапии и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании; 15) эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы; 16) туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания [5, 6, 7].

1. Возраст больных, среди которых чаще всего встречается туберкулез, составляет от 70 до 89 лет, т. е. старики и пожилые.

2. На первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема).

2. Приказ Мин. здрав. РБ от 08.11.2012 г. № 1323. Руководство по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в РБ. Авторы: А. П. Астровко, Е. М. Скрягина, О. М. Калечиц, О. М. Залуцкая.

3. Патологическая анатомия: учеб. пособие/ М. К. Недзьведь, Е. Д. Черствый. — Минск: Выш. шк., 2011. — 640 с.

4. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2011 год. — Минск: ГУ РНМБ, 2012. — 304 с.: табл.

5. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы/ Пер. с англ. — 2-ое издание.

6. Туберкулез. Руководство для врачей/ Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

7. Фтизиатрия: Учебник/ В. И. Петренко — К.: Медицина, 2008. — 488с.

Основные термины (генерируются автоматически): туберкулез, Беларусь, туберкулез легких, форма туберкулеза, данные, микобактерия туберкулеза, протокол вскрытия, старческий возраст, уровень заболеваемости, вторичный туберкулез.

Читайте также: