Золотистый стафилококк антибиотики не помогают
Обновлено: 28.03.2024
Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.
Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.
Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.
Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:
- Дикий S.aureus
- MSSA – метициллин-чувствительные стафилококки
- MRSA – метициллин-резистентные, которые обладают устойчивостью ко всему бета-лактамному ряду, сохраняя клинически важную чувствительность к ванкомицину, линезолиду и тигециклину
- VRSA и VISA – ванкомицин-устойчивые штаммы, к счастью, крайне редко встречающиеся и в основном наблюдающиеся в отделениях онкогематологии научно-исследовательских центров у пациентов, проходящих курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга
И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).
Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть – золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз – нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей – стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.
Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.
Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк – это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение – это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.
Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.
- Дикий S.aureus, не видавший ни одного антибиотика, выглядит так
И нет, автор не сошла с ума – резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков – совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.
Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации – ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз – только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.
При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?
- Практически при всех инфекциях кожи и мягких тканей
- При внутрибольничных раневых инфекциях
- При диабетической стопе
- У внутривенных наркоманов
Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.
на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)
Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам – почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз – руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.
- В последнем пункте автор, по идее, должна была бы предложить испугаться самыми страшными ванкомицин-резистентными стафилококками и предложить схватиться за голову, но глядя на следующий набор антибиотикограмм, мы предлагаем посмотреть на то, что обычно сваливается с рук медицинского персонала в раны пациентов или контаминирует их биологический материал, который собран или хранится неправильно. Слава микробиологии, что подобные возбудители для пациентов, которые сохранили хоть какие-то остатки неспецифического иммунитета, не опасны, так как проходя эволюционные пути борьбы с ванкомицином, они почти полностью теряют факторы вирулентности. Но так как такие находки – это будни любой микробиологической лаборатории, то и вы о них тоже должны иметь представление. Уточним еще раз – это результаты посевов при полном отсутствии клинической картины бактериальной инфекции.
А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.
Подведем краткие итоги нынешнего разговора:
- Стафилококк на неповрежденной коже и в носоглотке является нормальным представителем микромира, и лечить его не надо, более того, это может наносить прямой вред (как минимум кошельку)
- Существует целый перечень профессий, где носительство стафилококка строго нежелательно, и именно для этого проводятся контролирующие посевы среди медицинского персонала и работников пищевой отрасли
- Необходимо уверенно различать не только дикие и внутрибольничные штаммы, но и градацию по MRSA и MSSA, так как это прямо влияет на решение о применении конкретных препаратов при проведении эрадикационной терапии
- Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций должна быть длительной, а не прерываться через 7-10 дней, даже если пациент демонстрирует положительную динамику. Недобитые золотистые стафилококки умеют метастазировать. Более подробно смотрим предыдущую статью
- Так как S.aureus занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций, особенно связанных с установкой имплантов, правила асептики и антисептики при работе с оными должны соблюдаться максимально жестко, иначе можно повторить дело Хабаровского кардиоцентра
Надеемся, что наш сегодняшний разговор был полезен и прояснил наиболее частые вопросы, связанные с микробиологическими особенностями S.aureus.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Елена, в связи с переездом не могу их найти(( видать, не сохранились. Но у ребенка последний раз было отриц, а у меня был обнаружен. Но у меня он всякий раз обнаруживается, чем бы не лечилась (уже раза 3 сдавала).
Здравствуйте,Анна!Сдайте кровь на гемокультуру,вит А ,цинк,сахар,АЛТ АСТ билиркубин ,ЩФ ГГТПальфа-амлазу,бакпосев кала,с гнойников, иммунограмму с определеием чувствительности к иммуномодуляторам,копрограмму с анализом на гельминты(ПЦР).УЗИ орг бр полости,орг малого таза.
Альфира, столько денег нет на всё это и на каждого сдавать(( И так на каждый анализ+консультацию+лекарства+снова анализы порядка 10 тысяч выходило. И это на одного члена семьи. Честно говоря, сейчас возможности нет.
Здравствуйте! Стоит сдать повторный анализ посева с определением чувствительности к препаратам, полный клинический анализ крови, АЛТ, кал на паразитов 3 раза в лаборатории СЭС (исключить иммунодефицит) и после пролечиться антибиотиком совместно с повышеннием иммунной защиты.
Павел, А смысл каждый раз сдавать? Я так поняла, организм может быть чувствителен к антибиотику, но сам вирус - нет. На глисты сдавали вместе с ребенком. У него была обнаружена аскарида (пролечили), у меня - отрицательно.
Александра, а почему все про глисты спрашивают? Есть определенный диагноз, который определился по анализам. У ребенка в этом году была обнаружена аскарида, пролечили, у меня ничего не нашли.
Добрый день. Во-первыз, нуден повторный база посев кала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, жклательео провнсти в зорошей платной лаборатории, твм лекарств для тестирования больше. Во-вторыз, поищите антистафилококковый специфический иммуноглобулин, он недешевый, но без него Ваше лечение может вновь оказаться безуспешным.
Наталья, спасибо за ответ! Но ведь эти лекарства назначали врачи с учетом чувствительности, и это не помогло(( Поэтому уже чувство обреченности и неверия, да и денег лишних нет (около 2 тысяч анализ только на одного человека). Мы сейчас переехали в небольшой город. тут есть Инвитро, они сказали, что такой анализ не делают, т.к. возят в Москву, видать, он может потерять актуальность по дороге. Последний раз сдавали в лаборатории при местной больнице. Ну, там просто указали, что стафилоккок обнаружен или положительно - как-то так, но без количества. Но я думаю, его в любом случае надо лечить, раз он неудобства доставляет
С телефона пигу, прошу прощения за описки. Да, стафилококки быстро приобретают резистентность, поэтому с лечением нужно аккуратно, антибиотики без докторов и обследования не пить.
а были определены высокие титры стафилококка,раз вам приходилось лечиться антибиотиками?Или просто лечились по чувствительности.
Лариса, честно говоря, титры не помню, когда сдавала в первый раз, наверное, они были высокие, судя по симптомам - я с горшка не слазила и чуть сознание не теряла, когда всё это началось.
Тогда минимум-это иммунограмма с определением чувствительности к иммуномодуляторам(каждому) и бакпосев с гнойников с чув к антибиотикам одному члену семьи.
Глисты истощают иммуните и извращают его рекцию.И если нашли у одного члена , то практически незараженныхз в семье не бывает,поэтому лечить одновременно всех,независимо от результатов анализа
Если все же был высокий титр, то начните самостоятельно инъекции цефазолина 1,0 в/м -2р/сут,7 дней + клиндамицин 1капс*4р/сут,7 дней. На 8й день начнёте заселять флорой кишечник любым пробиотиком (бифиформ,максилак,бактисубтил,линекс) и примере флюкостат 150 мг 1 таблетку 1 раз,1 день.
Лариса, благодарю за ответ. Это доза на взрослого, я так понимаю? У меня за последний год выявилась непереносимость молочки (живот от неё болит) - это ничего, всё равно нужно лактобактерии заселить?
При кишечных инфекциях и возникает непереносимость молочки. Значит сейчас вам надо сесть на диету 4, начнёте лечиться,параллельно КИП 1флакон 1р/чуть 5 дней. После лечения постепенно расширять диету,но молочку вводит в последнюю очередь. Потом уже можно будет пробитому 10 дней. Дозы взрослые,да.
Лариса, так вот оно что! Да, непереносимость молочного появилась как раз после того, как я заболела. А это лекарство цефазолин можно пропить в таблетках? Муж-то мне сможет уколы ставить, а я ему нет. И ещё такой вопрос: стафилококк передаётся воздушно-капельным путем? Уже больше полугода ребенка не целую и мужу говорю не целовать((
В таблетках заменить можно цефалексином,он из той же группы. Принимать 500 мг каждые 6 часов,т.е. 4 раза в день,также 7 дней. Передаётся воздушно-капельным,можете конечно передать слегам семьи. Но его не надо лечить,если нет симптомов заболевания.
Лариса, спасибо за развернутые комментарии. Вы говорите, если нет симптомов, то и лечить не нужно. Я бы не сказала, что мужа стафилококк особенно тревожит, хотя прыщи у него тоже есть. Но если я к примеру вылечусь, а муж лечиться не станет, то он же может обратно меня заразить.
Вероятно,что у вас у всех есть стафилококк,но в разном состоянии. Стафилококк переходит в стафилококковую инфекцию при снижении иммунитета. Лечим стафилококковую инфекцию и высокий титр стафилококка.
Лариса, ну вот если человек является носителям стафилококка, он же может заразить? Значит, нужно лечить всех, мне так кажется, а то так и будет гулять по кругу.
Раз не проходит, значит есть иммунодефицит, который и нужно совместно убрать (поискав предварительно причину).
Павел, причина, наверное, в этом стафилококке, который нарушает флору и всё прочее, получается такой замкнутый круг. Или вы про ВИЧ? Его нет ни у меня, ни у мужа
Сдайте посев кала на бактериальную флору с чувствительностью к фагам и антибиотикам. Начните также синбиотик, не забывайте об индивидуальной гигиене
У вас вторичная иммунная недостаточность, в этом суть вашей проблемы. Колонизация стафилоккоком кожи и слизистых -это вторично. Нужно искать её причины и проводить активацию иммунитета, поэтому важно определиться с лечащим врачом, который будет вас вести. Прописать лечение, увы невозможно, его нужно подбирать, да и иммуномодуляторы имеют свои противопоказания, которые у вас не исследованы. Но рекомендовать принимать внутрь хлорофиллипт в таблетках курсами по 10 дней с месячным перерывом можно. Это безопасно. В целом ваш вопрос на нашем форуме не решить.
.
Потому, что такие жалобы дают глисты. Если в семье есть маленькие дети и, домашние животные, то вообще в принципе имеет смысл травить глистов профилактически хотя бы раз в год. Не тратя время и деньги на трехкратную диагностику
Возможно вы изначально чём-то болели, например орви, на фоне этого активизировался стафилокок, который спал, в свою очередь он ослабляет организм и вы не можете его вылечить. Нужно на ряду с антибиотиками против стафилококка ещё повышать общий иммунитет.
Добрый день, Анна. Носительство стафилококковой инфекции на фоне здоровья не является основанием для лечения. При носительстве с симптомами нужно быть полностью уверенным, что они имеют отношение к золотистому стафилококку. Золотистый стафилококк - условно-патогенный микроорганизм, который может жить, сколько угодно на слизистых и не причинять никакого вреда. Симптоматика, как правило, появляется на фоне снижения иммунитета. При носительстве в кишечнике препаратами выбора для лечения инфекции являются средства, повышающие иммунитет (а не антибиотики!). КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) - именно этот препарат лучше всего справляется со стафилококком. Для взрослых внутрь прием по 1 дозе - содержимое ампулы 2 раза в сутки в течение 5 дневного курса, натощак за 30 минут до еды. При хронически текущей инфекции через 5-6 месяцев после окончания курса лечения рекомендуется провести повторный курс.
Успехов в лечении!
На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте! эТО хронический тонзиллит - сдайте анализ на функцию миндалин и очно к адекватному ЛОРУ.
Здравствуйте. У Вас, действительно часто рецидивирующие ангины. Необходимо взять с очага мазок. Сделать посев с определением чувствительности к антибиотикам. После чувствительности - уже можно правильно назначить антибиотик.
Галина, добрый день.
Я фото мазка приложила ,там есть чувствительность к антибиотикам, так не подойдёт мазок ,?
Здравствуйте. По чувствительности можно Супракс 490 мг 7 дней или Флемоксин солютаб 1,0 2 р в день 7 дней. Если вы пили антибиотики меньше чем 3 месяца назад, из этой же группы не желательно. Лучше начните Исмиген по 10 дней в месяц 3 месяца 2 курса в год, полоскания- Стоматидин 3 р в день, 10 дней, можно ВЛОК, озонотерапию курсом 2 р в год по 10 сенсов. Сделайте анализ на функцию миндалин, возможно уже показано оперативное лечение.
Аугментин 875 мг * 2 раза в день в течение 10 дней. Полоскайте горло раствором фурацилина – 1 таб. (20 мг) растворить в 1 стакане тёплой воды, только шипучие таблетки не берите, берите обычные. Препарат обладает широким спектором действия. Полоскать не меньше 5 раз в день. Также используйте спрей мирамистин по 2 струи 3 раза в день в течение 7 - 10 дней. Затем после окончания антибиотикотерапии принимайте бифиформ по 2 капсулы в сутки в течение 20 дней.
Здравствуйте! К приему Амоксиклав 875 мг*2р/сут, 7 дней. Найдите в аптеке интраназальную антистафилококковую мазь Мупироцин (Бактробан), и совместно с приемом Амоксиклава закладывайте по горошине мази в обе ноздри.
Лариса, подскажите пожалуйста а если я пропила 2 месяца назад, антибиотик этот , и салютаб ,доксициклин. Это за последние 4 месяца.Полоскание хлорофиптом ,и имудун есть смысл, подключать ? Бактерифаг? Все эффективно, но как правильно составить лечение ? Благодарю вас .
Я не использую в лечении бактериофаги. Своих пациентов с местной стафилококковой инфекцией, помимо системных антибиотиков, лечим именно бактробаном. В том числе для профилактики стафилококкового перитонита, при инфицирование им катетеров брюшной полости.
Горло это верхняя часть кишечной трубки. И стафилококком у вас заселен весь кишечник. Если уж лечить его-то в кишечнике. Фаг нужно пить по 40 мл 2 раза в день один раз ставить в клизме. С ним вместе пробиотик и Хилак форте пробиотик можно бак-сет ,Хилак форте по 30 капель 2 раза в день до еды 14 дней. Фаг 10 дней
Здравствуйте! Учитывая такие частые ангины необходима тщательная санация очага воспаления с применением двух антибактериальных средств подряд, на фоне приема препарата Лактофильтрум для кишечника и стабилизации иммунной системы.
Следует проверить наличие ЦМВ и ВЭБ в организме, которые также могут способствовать снижению местного иммунитета и активации стафилококка. После окончания приема лактофильтрум применение бронхомунала для восстановления местного иммунитета.
Полоскание горла фурацилином и обработка водным раствором метиленовой синьки.
Весь период лечения прием антигистаминных средств для уменьшения сенсибилизации организма к стафилококку.
Из антибиотиков подойдет курс амоксиклава в течение 7 дней, затем доксициклина в течение 7 дней.
Также после окончания приема лактофильтрум, линекс в течение 14 дней.
Соблюдение диеты щадящего стола, ограничение физических нагрузок и переохлаждений.
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) представляет собой шарообразную, неподвижную и аэробную (способную существовать в воздухе) бактерию, положительно окрашиваемую по Грамму, которая вызывает различные заболевания у детей и реже у взрослых.
Высокая патогенность золотистого стафилококка связана с тремя факторами.
И, конечно, следует отметить, что иммунитет к золотистому стафилококку отсутствует, и человек, переболевший стафилококковой инфекцией, может заразиться ею вновь.
Особую опасность золотистый стафилококк представляет для грудных детей, находящихся в роддоме. Именно в больницах высока концентрация данного микроба в окружающей среде, чему немаловажное значение придает нарушение правил асептики и стерилизации инструментов и носительства стафилококка среди мед. персонала.
Бесспорно, что причиной стафилококковой инфекции является, как правило, золотистый стафилококк. Заражение происходит при снижении иммунитета, чему способствует ряд факторов:
- прием антибиотиков и гормональных препаратов;
- стрессы;
- неправильное питание;
- гипо- и авитаминозы;
- инфекции;
- дисбактериоз кишечника;
- несоблюдение правил личной гигиены; ;
- незрелость ребенка при рождении;
- искусственное вскармливание;
- позднее прикладывание к груди.
Различают генерализованные и локальные формы стафилококковой инфекции.
К генерализованным формам относится сепсис (септикопиемия и септикоцемия).
К локальным формам относятся заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, суставов, молочных желез и пупочного канатика. Также отдельной графой стоит выделить пищевые отравления эндотоксином стафилококка.
Кроме того, стафилококковая инфекция может быть первичной и вторичной (при наличии первичного очага). По течению выделяют острые, затяжные и хронические формы, а по тяжести стафилококковой инфекции легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы стафилококковой инфекции зависят от места локализации стафилококк в организме ребенка и от степени снижения защитных сил организма. К основным признакам стафилококковой инфекции относятся
- повышение температуры тела
- выраженный интоксикационный синдром (вялость, слабость, отсутствие аппетита, тошнота).
Омфалит
Поражение микробом пупочной ранки, которое сопровождается отеком пупочного кольца, гнойным отделяемым из раны. При вовлечении в процесс пупочной вены прощупывается уплотненная и утолщенная вена. Также наблюдается гиперемия, которая распространяется вверх, в сторону грудины.
Поражение кожных покровов
Поражение глаз
При поражении слизистой глаз развивается конъюнктивит (светобоязнь, слезотечение, отек век, гнойное отделяемое из глаз).
Поражение дыхательных путей
Ринит – покраснение слизистой с обильным гнойным отделяемым из носа. При проникновении инфекции ниже развивается ангина, характеризующаяся болью в горле, фарингит, трахеит с сухим и болезненным кашлем.
Инфицирование бронхов и легких приводит к бронхитам и пневмониям. Как правило, бронхиты и пневмонии протекают сочетано с фарингитами, ринитами, трахеитами.
Отмечается значительное повышение температуры (до 39-40°C), сухой кашель, одышка.
Возможно развитие стеноза дыхательных путей.
Поражение центральной нервной системы
Проникновение золотистого стафилококка в головной мозг ведет к развитию менингита и абсцесса головного мозга. Заболевания у детей протекают тяжело, с высокой температурой и явлениями интоксикации.
Поражение мочевыводящих путей
Развиваются уретрит, цистит, пиелонефрит. Характерные симптомы: учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области, высокая температура. В анализах мочи определяются белок, большое количество лейкоцитов, высевается золотистый стафилококк.
Поражение костей и суставов
При инфицировании костей и суставов развиваются артриты и остеомиелит.
Пищевая токсикоинфекция
Развивается при употреблении зараженной или испорченной пищи и протекает с явлениями острого энтероколита. Характерны повышение температуры, тошнота, рвота до 10 и более раз в сутки, жидкий стул с примесью зелени.
Сепсис
Заражение крови или сепсис, возникает при выраженном иммунодефиците. Течение заболевание тяжелое, с очень высокой температурой, выраженными симптомами интоксикации, нарушением сознания (от возбуждения до вялости).
При развитии инфекционно-токсического шока резко падает артериальное давление, больной теряет сознание и может впасть в кому.
Септикопиемия – циркулирование золотистого стафилококка в крови с формированием гнойных очагов, как на коже ребенка, так и во внутренних органах.
При септицемии характерно развитие инфекционного токсикоза. Септицемию может осложнять присоединение пневмонии, развитие ДВС-синдрома и прочее.
Дифференциальную диагностику стафилококковой инфекции следует проводить со стрептококковой инфекцией. В диагностике заболеваний стафилококковой этиологии используют следующие серологические методы, отличающиеся быстротой и высокой точностью:
- Стандартный коагулазный тест в пробирке, который продолжается 4 часа, но при отрицательном результате продляется на сутки.
- Латекс-агглютинация, при которой используются коммерческие наборы частиц латекса, связанных с антителами к стафилококку (А-протеину, фактору слипания и ряду поверхностных антигенов), что делает ее также полезной для видовой и штаммовой идентификации возбудителя
- Общие анализы крови и мочи (в крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ, а в моче белок, лейкоциты, стафилококки).
- Посев биологического материала на питательные среды.
Посев на питательные среды проводится с целью идентификации возбудителя заболевания и определения его чувствительности и устойчивости к антибиотикам.
Посев кала должен производиться не позднее чем через 3 часа после дефекации, мазки со слизистых рта и носоглотки должны браться натощак, до чистки зубов и до приема лекарств.
Мазок при стафилококковом конъюнктивите берется с нижнего века стерильным тампоном, смоченным в дистиллированной воде и до умывания.
При кожных заболеваниях мазки берутся после предварительно обработки кожи вокруг раны раствором антисептика и удаления некротизированных участков (корочек) из раны.
Позволяет определить динамику заболевания и эффективность лечения. Проводится 2 и более раз с перерывами в 7-10 дней. Нарастание титра антител в крови более 1:100 свидетельствует о прогрессировании инфекции.
Позволяет определить чувствительность микроба к фагам-вирусам для назначения соответствующего лечения.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
При легких формах стафилококковой инфекции назначение антибиотиков не требуется.
При среднетяжелых и тяжелых формах назначаются полусинтетические пенициллины (амоксиклав), которые эффективны при устойчивости микроорганизма к пенициллинам и цефалоспорины (кефзол, цефтриаксон).
Сроки лечения зависят от тяжести заболевания и инфицирования кожи или внутренних органов (от 7 дней до нескольких месяцев).
При гнойно-воспалительных заболеваниях кожи (фурункулез, карбункул, импетиго) назначается местное лечение - мупироцин или производные плевромутилина. При их отсутствии может быть произведена обработка ран растворами антисептиков: бриллиантовой зеленью, перекисью водорода, перманганатом калия и антибактериальными мазями (синтомициновая, олеандомициновая мази, бактробан).
При конъюнктивите ежедневно промываются глаза слабым раствором марганцовки, и закапывается 30% раствор альбуцида 4-5 раз в сутки.
При гнойных поражениях кожи (абсцессы, флегмоны) производится хирургическое вскрытие гнойников для оттока гноя.
Кроме того, показано назначение антистафилококкового бактериофага, антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина (при сепсисе и тяжелом течении заболеваний).
При стафилококковой пищевой токсикоинфекции антибиотики не назначаются, используется антистафилококковый анатоксин. Проводят промывание желудка и восполнение объема циркулирующей крови внутривенными инфузиями солевых растворов (физ. раствор, раствор глюкозы, регидрон и прочие).
Лечением стафилококковой инфекции у детей занимается детский врач-инфекционист.
Методы лечения подбираются в зависимости от поражения тех или иных органов. Ребенок госпитализируется в отдельную палату-бокс, где производится ежедневная смена постельного и нательного белья и ежедневный душ больного.
Особенно опасен золотистый стафилококк для детей грудного возраста. Возможные осложнения:
- сепсис;
- инфекционно-токсический шок;
- кома;
- летальный исход.
Прогноз зависит от тяжести заболевания и эффективности лечения.
При легких поражениях кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный. Массивное инфицирование золотистым стафилококком, особенно при развитии сепсиса в 50% заканчивается летальным исходом.
История применения антибактериальных препаратов переживает определенную цикличность. В доантибиотиковую эру среди возбудителей тяжелых инфекций преобладали Гр(+) возбудители, потом пришли антибиотики, и во время второй мировой основными возбудителями стали Гр(-) возбудители (по принципу «свято место пусто не бывает), но тут Гр(+) опять подняли голову, т.к. выяснилось, что свыше 80% штаммов стафилококков продуцируют пенициллиназу и разрушают бензилпенициллин и аминопенициллины.
Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.
Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.
Staphylococcus aureus делится на две группы – мецитиллинчувствительные (MSSA) и мецитиллинрезистентные (MRSA):
1. MSSA вырабатывают беталактамазы – пенициллиназы, которые разрушают незащищенные пенициллины, но сохраняют высокую чувствительность к оксациллину и цефазолину. Кроме того они обладают лейкоцидином Пантона-Валентайна, который вызывает распад тканей практически в любом очаге, что служит косвенным подтверждением стафилококковой инфекции еще до получения микробиологического анализа.
2. MRSA в свою очередь подразделяются на госпитальные, которые характеризуются тем, что:
- являются полирезистентными, т.е. нечувствительные ко всему классу бета-лактамов, включая карбапенемы;
- у них отсутствует лейкоцидин Пантона-Валентайна, поэтому реже возникают деструктивные процессы (пациенты просто тихо и долго гниют, в отличие от инфекций, вызванных дикими штаммами)
- вызывают нозокомиальные пневмонии, инфекции кожи, ран, сепсис, бак эндокардит протезированных клапанов, инфекции имплантов.
и внебольничные MRSA, характеризующиеся:
- полирезистентностью;
- наличием лейкоцидина Пантона-Валентайна, благодаря которому они более агрессивны и вызывают некротизирующие заболевания кожи, сосудов и легких (особенно четко роль лейкоцидина Пантона-Валентайна видна в развитии некротизирующей пневмонии);
- в основном характерны для наркоманов и лиц без определенного места жительства.
Факторами риска MRSA инфекций являются
- назофарингеальная колонизация MRSA;
- лечение бета-лактамами (выбивается чувствительная флора и ее место занимает MRSA;
- нахождение в ОРИТ;
- повреждение кожи при длительной госпитализации более 2-х недель (п/о раны, ожоги, язвы);
- внутрисосудистые катетеры и импланты;
- мед. работники и члены их семей (соседи – реаниматологи или хирурги, если семьи между собой общаются)
Для чего мы все это вспоминаем? Дело в том, что основные проблемы, связанные со стафилококковой инфекцией, это:
- Широкое распространение в медицине и как следствие недооценка проблемы.
- Назначение эмпирической терапии без учета риска MRSA, и как следствие – отсрочка адекватной терапии, что в случае золотистого стафилококка в прямом смысле смерти подобно.
- Клиническая эффективность антибиотика in vitro не всегда тоже самое что in vivo (мы все таки отличаемся от чашки Петри).
- Неадекватное дозирование и длительность терапии (недостаточные дозы и короткие курсы) – отсюда осложнения и рецидивы.
- Высокая летальность при неадекватной терапии
Проводить антистафилококковую терапию меньше 3-х, а то и 4-х недель нельзя, так как для этого возбудителя характерно развитие метастатических очагов и весь процесс пойдет по новому, только с учетом еще и того, что возбудитель окажется резистентным к ранее проводимой терапии.
Когда можно лечить 2 недели стафилококковую инфекцию?
- В/в катетер или другой источник инфекции удален (хорошо если катетер, а если речь об импланте – его же не удалишь).
- Инфекционный эндокардит исключен по данным чрезпищеводной ЭХО-КГ.
- Отсутствуют импланты (протезированный клапан, кардиостимулятор, А-В фистула).
- Нормализация температуры и отрицательная гемокультура в течение 72 ч после удаления источника инфекции.
- Нет признаков метастатических очагов на других органах и тканях.
Во всех остальных случаях лечим 21-28 дней. А что происходит у нас? Максимум 10-14 дней пролечили и отпустили.
Антистафилококковые препараты мы обязаны назначить сразу как только получили положительную гемокультуру на стафилококк однократно! И только потом проводим повторную проверку, так как максимально раннее начало антибактериальной терапии в 2-3 раза снижает летальность.
Итак, как уже стало понятно, основную проблему представляют устойчивые формы S.aureus. Для их эрадикации были синтезированы и предлагаются к использованию следующие препараты
- Гликопептиды – Ванкомицин (1958 год) – категория доказательств IА
- Стрептогранины – Синерцид (в РФ отсут)
- Оксазолиндиноны – Линезолид – категория доказательств IА
- Липопептиды – Даптомицин – категория доказательств IА – Тигециклин – категория доказательств IIВ
1. Ванкомицин
Внедрен в практику в 1958 году, а первый устойчивый штамм стафилококка поймали только в 1996 году. Проблема с ванкомицинустойчивыми штамма стафилококка в том, что до сих пор нет отработанных схем преодоления этой самой устойчивости. Помимо прочего у возбудителей непрерывно нарастает МПК (минимальная подавляющая концентрация) к ванкомицину и сейчас при МПК 2 мы говорим о резистентном штамме.
Еще одна проблема – это плохо очищенные формы препарата. Если ванкомицин плохо очищен, то риск токсических нефропатий достигает 20%. К сожалению надо констатировать тот факт, что Ванкомицин отечественного разлива относится к плохо очищенным формам.
Основным и самым грозным осложнением является развитие острой почечной недостаточности, а она развивается у 40% пациентов, если дозировка препарата составляет более 4 гр/сут. А потому вводить данный препарат можно только под контролем клиренса креатинина (КК). То есть первый анализ мы проводим до введения препарата, второй через 2-3 дня и смотрим, если имеет место падение КК: если он падает на 25% – это говорит о нефротоксичном действии препарата, если на 50%, то препарат следует немедленно отменить.
Ванкомицин является бактериостатическим антибиотиком, эффективность действия мы оцениваем не ранее чем через 72 часа, а то и на 5-е сутки от начала терапии. Доза должна подбираться в соответствии с МПК возбудителя и под постоянным контролем клиренса креатинина. То есть для использования этого препарата нам необходимы хорошая клиническая и микробиологическая лаборатории.
Современные рекомендации по дозированию препарата выглядят следующим образом:
У Вас есть возможность это делать? У меня такой возможности не было и нет до сих пор, а потому мы до сих пор используем этот препарат как саперы на минном поле, где ошибиться можно только один раз.
Активность против MSSA у Ванкомицина сопоставима с плацебо, а значит применять его можно только при верифицированной MRSA, либо комбинировать с препаратами, активными против MSSA (цефазолином, например)
Следует так же помнить о том, что Ванкомицин, в виду строения его молекулы, а особенно ее размера, плохо проникает в ткани и проблемными его локализациями будут дыхательные пути, ЦНС, клапаны сердца и кости. А потому быстрого действия там не дождешься и терапия требуется очень и очень длительная.
В заключении хотелось бы сказать, что препарат хорош, но будет лучше, если вы его не будете назначать в самостоятельном режиме, а вызовете врача – клинического фармаколога, ибо назначение и дозировка таких вот препаратов входит в его непосредственные обязанности.
Что делать если клин. фарма нет, а пациент есть. И что надо соблюсти, чтобы безопасно применять ванкомицин?
- Использовать хроматографически очищенные препараты – Ванкоцин, Эдицин (в настоящих условиях это практически невозможно, торги они не выигрывают)
- Требуется коррекция гиповолемии, сердечной недостаточности (перфузия почек должна быть нормальное, иначе усугубим нефротоксический эффект)
- Избегать комбинаций с нефро- или ототоксичными препаратами (аминогликозидами, НПВС и т.д.)
- Коррекция режима дозирования по клиренсу креатинина. Если в течение 2-3-х дней он снизился вдвое от изначального, а данных за то, что он мог рухнуть не только от Ванко нет – это проявление нефротоксичности препарата.
2. Линезолид
Является чистым бактериостатиком. Производителем неоднократно заявлялось, что препарат эффективнее Ванкомицина, однако проведенные независимые метаанализы клинических исследований хорошего качества рандомизированных и с двойным слепым контролем показали, что единственное, где Линезолид имеет преимущество – это вентилятор-ассоциированный пневмонии, вызванные MRSA. В других случаях, в т.ч. и стафилококковой пневмонии, преимуществ нет никаких. Зато стоимость лечения повышается в разы.
Еще один момент, о котором умалчивается – это безопасность применения Линезолида. Да, нефротоксичности нет, но по данным того же метаанализа частота возникновения тромбоцитопений при его использовании в 11,72 раза выше чем в группе плацебо.
Таким образом, Линезолид является препаратом выбора при нозокомиальной вентилятор-ассоциированной MRSA пневмонии, где при его использовании летальность ощутимо ниже, чем при использовании ванкомицина.
3. Тигециклин (или тайгециклин)
Давайте разберемся и с ним, тем более к вам будут часто приходить и рассказывать про него как про самый препаратистый антибиотик в мире.
- Препарат позиционируется как новый класс антибиотиков, на деле это производный тетерациклина со всеми исходящими отсюда последствиями.
- Он является бактериостатиком, как все тетрациклины
- Имеет хорошую тканевую фармакокинетику, но при этом крайне низкие концентрации в плазме крови (ангиогенные инфекции из его показаний выпадают сразу)
А теперь о том, куда его следует применять:
- В качестве средства целенаправленной этиотропной терапии НИ, вызванных полирезистентными бактериями:
- БРЛС: альтернатива карбопенемам
- Ацинетобактер – альтернатива сульбактаму
- Клебсиела и E.coli – устойчивые к карбопенемам
- Stenotrophomonas maltophilia
Повторюсь еще раз, место его применения это ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ, т.е. когда микроб четко установлен в результате бактериологического исследования вместе с чувствительностью к антибиотикам.
Повторюсь еще раз – место этого препарата в лечении грам-отрицательной инфекции, но никак не стафилококков. Да и вообще это препарат крайне глубокого резерва, как по характеристикам, так и по цене, т.к. в ближайшие 10 лет не будет ни одного нового препарата с Гр(-) активностью, так как их просто нет даже в проекте (медицина традиционно не успевает за возбудителями, а только пытается их догонять, о чем мы в самом начале и говорили, прослеживая эволюцию возбудителей)
4. Даптомицин.
Препарат появился у нас недавно, хотя во всем мире применяется уже очень давно (в Штатах с 2003 года)
Препарат относится к классу липопептидов и от всех имеющихся на данный момент антиMRSA препаратов отличается тем, что является бактерицидным. И этот самый эффект развивается у него очень быстро и нам не надо ждать нескольких дней. То есть антибактериальный эффект мы можем оценивать как и у всех бактерицидных препаратов через 48 часов от начала применения, а это очень важно у больных в тяжелом состоянии. Еще одним несомненным плюсом является то, что не происходит лизиса клеток и не увеличивается интоксикация.
Основными показаниями к применению являются:
- Эндокардит,
- Менингит,
- Остеомиелит,
- Инфекции у больных с нейтропенией,
- Сепсис стафилококковой этиологии
Также препарат может использоваться в эмпирической терапии (кстати, единственный из всех имеющихся на данный момент) Гр(+)инфекций, так как активность против MSSA и MRSA одинаковая.
Кроме того, препарат проявляет активность против MRSA в биопленках, а значит нет необходимости в удалении протезов и имплантов. А значит Даптомицин показан при ангиогенных инфекциях (бактериемиях), остеомиелите, бактериальном эндокардите.
- Препарат откровенно дорог
- В связи с крупным размером молекулы имеются проблемы с тканевой кинетикой, а потому пневмонии и инфекции ЦНС на данный момент мы им не лечим.
- Побочные эффекты – миалгии, производитель говорит о необходимости следить за КФК и обращать пристальное внимание на пациентов уже имеющих подобные проблемы.
- Описано несколько случаев эозинофильных пневмоний, а потому и на это следует обращать внимание, так как при своевременной диагностике и вовремя назначенной терапии, данный вид пневмонии проходит без следа.
Итак, сводя все к общему знаменателю:
Ванкомицин мы используем тогда, когда у нас верифицирован MRSA стафилококк, имеется хорошая микробиологическая лаборатория, которая нам даст его МПК и это МПК не будет больше 2 (иначе он уже резистентен), в наличие есть клинический фармаколог, который посчитает дозу, будет ее контролировать и корригировать согласно изменениям клиренса креатинина. Но при этом мы помним о том, что препарат не работает на MSSA. И конечно же мы продолжаем помнить о его высокой нефротоксичности, если не имеем возможности пользоваться высокоочищенными формами.
Тигециклину нечего делать антистафилококковой терапии, этот препарат предназначен только для этиотропной терапии Гр(-)инфекции.
В связи с высокой активностью против MRSA и MSSA, быстрым бактерицидным эффектом является препаратом выбора при ангиогенных инфекциях, сепсисе и инфекционном эндокардите, а также препаратом выбора при эмпирической терапии MRSA+MSSA. Не использовать при лечении нозокомиальных пневмоний и инфекций ЦНС.
Читайте также: