Золотистый стафилококк и кандида в носу

Обновлено: 22.04.2024

Д.А. Тулупов, Е.П. Карпова
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация Представлен обзор результатов клинических исследований по изучению роли патогенной бактериальной флоры в этиологии хронического аденоидита у детей. Согласно литературным данным, основной причиной развития хронической патологии носоглотки у детей является вирусная инфекция. При этом роль бактериальной микрофлоры в развитии хронического аденоидита вторична, но весьма существенна. Основными бактериальными патогенами, выделяемыми из носоглотки детей с хроническим аденоидитом, являются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, однако существует выраженная диссоциация в частоте выделения данных бактериальных патогенов по данным разных исследователей. Значительную роль в формировании персистенции данных патогенов в носоглотке при хроническом аденоидите играет способность бактерий к образованию биопленок. Бактериальные биопленки, а также факт обнаружения большого количества бактерий внутри ткани глоточной миндалины, обусловливают возникновение дискуссии о возможностях системной и топической антибактериальной терапии.
Ключевые слова: хронический аденоидит, бактериальная микрофлора, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.

Хронический аденоидит (ХА) — полиэтиологическое заболевание с преобладающей симптоматикой постназального синдрома (post-nasal drip). В его основе лежит нарушение иммунных процессов глоточной миндалины. При этом отсутствует единое мнение о длительности воспалительного процесса, при котором указанные изменения можно считать хроническими. С учетом того, что оториноларингологи не рассматривают ХА как отдельную нозологическую форму, а выделяют лишь гипертрофию аденоидных вегетаций или, при наличии воспалительных изменений в носоглотке, хронический риносинусит, наиболее корректно говорить о ХА в случае сохранения клинической симптоматики заболевания более 12 нед [1].

По современным представлениям, несмотря на главенствующую роль вирусов, в этиологии ХА достаточно большое значение придают хронической бактериальной инфекции. Согласно результатам последних исследований, одним из маркеров хронической бактериальной инфекции являются бактериальные биопленки. Биопленка (от англ. biofilm) представляет собой микробное сообщество, состоящее из клеток, которые прикреплены к поверхности или друг к другу и покрыты экзополисахаридным слоем (гликокаликсом), вырабатываемым самими микробами. По данным B. Winther и соавт., на поверхности удаленных аденоидов бактериальные биопленки были обнаружены в 8 из 9 случаев [5]. В работе итальянских оториноларингологов при исследовании 16 образцов небных миндалин и аденоидов и 24 образцов слизистой оболочки, взятой при вскрытии клеток решетчатого лабиринта у пациентов с хроническим риносинуситом, биопленки были обнаружены в 57,5 и 41,7% случаев, соответственно [6]. В отличие от ХА роль бактерий в гипертрофии аденоидных вегетаций дискутабельна. В частности, по данным J. Coticchia и соавт., у пациентов с ХА биопленки были обнаружены в 94,9% случаев, тогда как на образцах ткани глоточной миндалины, удаленной у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, — только в 1,9% [7]. Способность бактериальных патогенов к образованию биопленок во многом обусловливает неэффективность антибактериальной терапии при попытке плановой санации носоглотки. При этом считают, что клинические признаки обострения хронического процесса связаны с увеличением количества планктонных форм бактерий, подавление роста которых можно считать обоснованием применению антибактериальных средств [8, 9].

Важным вопросом в настоящее время остается вид основного бактериального патогена при ХА у детей. По мнению одних исследователей, им является Streptococcus pneumoniae (пневмококк) [10, 11]. Согласно другим, главенствующие бактериальные патогены при ХА — это представители грамотрицательной флоры Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. По данным I. Brook и соавт., при исследовании материала c поверхности глоточной миндалины наиболее часто обнаруживали H. influenzae (64,4%), M. catarrhalis (35,6%) [12]. В другом исследовании у детей с ХА гемофильная палочка обнаружена в 66,7% случаев [13]. Однако наибольшее число авторов указывают на ведущую роль Staphylococcus aureus в развитии ХА у детей. К примеру, по данным C. D. Lin и соавт., S. aureus был наиболее часто выделяемым патогеном (21,2%) из носоглотки у детей с ХА [14]. По данным M. Emaneini и соавт. [15], частота идентификации S. aureus составила 23%. Согласно результатам отечественных исследований, частота обнаружения S. aureus при исследовании материала с поверхности глоточной миндалины составляет 32%, из ткани — 45%, что уступает только частоте выделения пневмококка [10].

По нашим данным, основным бактериальным патогеном при ХА является золотистый стафилококк, выделяемый с поверхности глоточной миндалины почти у 50% детей. В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота высевания S. aureus с поверхности глоточной миндалины находится на уровне 70–75% [16]. Регулярный заброс кислого химуса в носоглотку при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к нарушению работы механизмов местного иммунитета (в первую очередь мукоцилиарной системы), что создает благоприятные условия для колонизации и роста патогенной бактериальной микрофлоры (рис.).

Рис. Частота высеваемости высокопатогенной микрофлоры с поверхности глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным и не ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Примечание. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Согласно последним сведениям, роль грибковой микрофлоры в развитии хронической патологии носоглотки не подтверждена [17]. В отечественной литературе встречаются единичные работы, результаты которых свидетельствуют о вкладе микотической инфекции в развитие ХА. Так, по данным А. И. Мачулина, в 33,3% случаев у детей с ХА имеет место грибково-бактериальная ассоциация [18].

Убедительные фактические данные о значимой роли атипичных возбудителей (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) в развитии ХА в настоящее время отсутствуют [17]. Мнения зарубежных исследователей по этому вопросу достаточно противоречивы. Например, в работе G. P. Pintucci и соавт. при исследовании 55 образцов ткани глоточной и небных миндалин M. pneumoniae обнаружены в 10,9% случаев, C. pneumoniae — в 18,2% [19], а в исследовании L. Drago и соавт. в 44 образцах ткани аденоидов C. pneumoniae обнаружены только в 4,8% случаев, тогда как M. pneumoniae не обнаружены вовсе [20].

Вопрос о консервативном лечении ХА достаточно сложен, поскольку не существует каких-либо жестких стандартов его терапии. Лечение ХА, как и любого хронического заболевания, должно быть комплексным, с учетом этиопатогенеза воспалительного процесса [21].

Вторым по значимости при обсуждении схемы терапии обострений ХА является вопрос об этиотропном лечении. Учитывая главенствующую роль вирусов в развитии ХА, логичным решением было бы активное применение противовирусных средств в лечении и профилактике острых респираторных инфекций. Однако последний анализ рандомизированных клинических исследований показал сомнительную эффективность подавляющего большинства противовирусных препаратов в лечении, и особенно в профилактике острых респираторных инфекций [22].

Учитывая значимую роль патогенной бактериальной микрофлоры при обострении ХА (в особенности при гнойных его формах), необходимо обсудить вопрос о применении антибактериальных средств. При неосложненной форме аденоидита (и даже при гнойной форме, по мнению отечественных авторов) назначение системных антибактериальных лекарственных препаратов не является целесообразным [9, 23, 24]. По нашему мнению, показаниями к проведению системной антибактериальной терапии при ХА можно считать:

осложненные формы гнойных аденоидитов (острый средний отит, острый бактериальный риносинусит);
гнойный аденоидит с выраженным снижением качества жизни ребенка (нарушение сна) при неэффективности топической противовоспалительной терапии.

Таким образом, проблема хронических форм патологии носоглотки у детей является одной из наиболее актуальных в современной оториноларингологии и педиатрии, требующей дальнейшего изучения с целью определения единой клинически обоснованной тактики лечения. Вопрос о роли антибактериальных препаратов, как топических, так и системных, также требует дальнейших клинических исследований для разработки единых общепринятых стандартов с формулированием показаний к применению и схемы антибактериальной терапии при обострении хронического аденоидита у детей.

Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой (МЭ) определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения.

Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой (МЭ) определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения. Нередко обострения МЭ возникают на фоне, казалось бы, адекватной терапии, при простудных заболеваниях, обострении очагов хронической инфекции, стрессах и т.п. Ведущую роль впатогенезе МЭ играет бактериальная сенсибилизация. Она связана с наличием и персистенцией очагов хронической инфекции на фоне изменения нейроэндокринной и иммунной систем. Выделяют несколько разновидностей МЭ — паратравматическая, нуммулярная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и пигментного кружка у женщин.

В настоящее время в патогенезе дерматозов аллергического генеза большая роль отводится триггерным факторам. Это бактериальные, микогенные, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, а также дисбиоз кишечника, с повышенной пролиферацией патогенной и условно патогенной флоры. Кроме того, присутствие в кишечнике Helicobacter pylori, паразитирование гельминтов, лямблий могут способствовать развитию заболевания. У больных МЭ установлено изменение кожной реактивности к Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolythicus (бета-гемолитический), Candida albicans. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ).

Кандидозная инфекция из года в год становится значимой междисциплинарной проблемой, что обусловлено ее широким распространением среди населения. Грибы Candida spp. по встречаемости у человека оставляют позади все остальные грибы, вместе взятые. Они выявляются на коже и слизистых оболочках более чем у половины всего населения, являются оппортунистической инфекцией, персистируя у иммунокомпроментированных лиц.

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии. Поводы для назначения антибиотиков больным МЭ многочисленны. Это, в первую очередь, традиционные схемы лечения с обязательным назначением антибиотиков, использование последних при обострении очагов бактериальной инфекции, присоединении вторичной пиодермии как следствие нарушения целостности кожи при ее расчесывании. Системные кортикостероиды при лечении МЭ применяются реже. Они показаны при тяжелом течении заболевания и возникновении аллергических реакций на введение медикаментов.

Назначая больному МЭ антибиотики, задумываемся ли мы над рядом вопросов. Какова реальность возникновения кандидоза в каждом конкретном случае? Как колонизация организма больного МЭ грибами Candida spp. может отразиться на течении основного заболевания? Как правильно клинически и лабораторно диагностировать кандидоз? Как выбрать эффективный антимикотик, учитывая их значительное количество на фармацевтическом рынке? Каким антимикотикам отдать предпочтение — системным или топическим? Как после проведенной терапии предотвратить рецидив заболевания, учитывая оппортунистический характер кандидоза? Проводя наши исследования, мы попытались ответить на часть из этих вопросов.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения МЭ, осложненной поверхностным кандидозом кожи (КК) и/или слизистых оболочек (КСО) и совершенствование на этой основе тактики ведения больных.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась на базе научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. Встречаемость больных МЭ среди больных с дерматологической патологией составила 8%. Под наблюдением было 74 больных МЭ в возрасте от 7 до 48 лет, мужчин 34 (46%), женщин 40 (54%). Средний возраст пациентов составил 17,4±11,2 лет. Длительность заболевания сроком до 2 месяцев имели только 12,2% больных. Остальные пациенты болели значительно дольше, в том числе 1/3 — от 6 месяцев до года, а 40,5% более года. Практически все больные МЭ имели очаги хронической инфекции: преобладали заболевания ЛОР-органов (3/4 пациентов), воспалительные заболевания органов малого таза (почти 1/2 женщин), заболевания верхних дыхательных путей (1/3). Важно отметить полиорганность воспалительных заболеваний у больных МЭ. Только на одну систему предъявляли жалобы 16,2% больных. Две системы были вовлечены в процесс у 1/3 (31,1% или 23), три — у 1/3 (33,8% или 24), четыре — у 1/5 (18,9% или 14). Иными словами, у пациентов имела место персистирующая микробная сенсибилизация. Преобладали больные нуммулярной МЭ (78,3%), реже наблюдалась микотическая экзема кистей (18,9%). Сикозиформную экзему (1,4%) и экзему пигментного соска и пигментного кружка (1,4%) имели только один мужчина и одна женщина. Большинство пациентов (86%) до обращения к нам получали лечение, в том числе достаточно интенсивное, по месту жительства или в другом лечебном учреждении.

Учитывая, что культуральная диагностика не позволяет дифференцировать носительство и кандидоз как заболевание, использована окраска мазков по Романовскому–Гимзе, дающая возможность идентифицировать псевдомицелий как ключевой механизм патогенеза. Материалом для культуральной диагностики служило отделяемое зева, носа и половых органов. Посев материала осуществляли на среду Сабуро и питательные селективные среды. При бактериологическом исследовании учитывался только обильный рост колоний. Для оценки состояния микробиоценоза кишечника всем больным проведены исследования микрофлоры толстой кишки по общепринятой методике Р.В.Эпштейн-Литвак иФ.Л.Вильшанской (1970).

Результаты исследования. Клинически и лабораторно поверхностный кандидоз кожи диагностирован у 48 (65%) больных МЭ, а дрожжеподобные грибы рода Candida spp. в данной группе во всех случаях выявлены в зеве (100%), более половины (56%)— в носу и у 1/3 (33%)— в области половых органов. При посеве кала на дисбактериоз они обнаружены только в 10,4% случаев. Не исключено, что отсутствие Candida spp. в культуре при исследовании кала на дисбактериоз связано с нарушением методики забора материала. Из 2 более очагов дрожжеподобные грибы выявлены в 80% случаев, преобладали штаммы C.albicans (92%).

Аналогичная ситуация при МЭ была типична для микробиоценоза носа. В целом по выборке преобладали стафилококки (79,7%), сочетавшиеся с Candida spp. у большинства больных (77,1%). Стафилококки у больных МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО и без него, из отделяемого носа высевались практически одинаково часто (77,1% и 84,6%). В то же время в первом случае из отделяемого носа они вырастали в 1,5 раза чаще, чем из отделяемого зева (84,6% против 57,7%). В носу также существенно преобладал S. aureus (86,4%). St.еpidermidis, в отличие от зева, верифицировался только в отделяемом из носа, но в единичных случаях (13,6%). Подтвержден вторично факт антагонизма между стрептококками и Candida spp. Стрептококки из отделяемого носа вырастали только у больных МЭ при отсутствии C.albicans. В отделяемом носа они выявлялись в 1,6 раза реже, чем в отделяемом зева (26,9% против 42,3%). В носу St. hemolyticus (бета-гемолитический) встречался в 1,9 раза чаще (71,4% против 36,4%), чем в зеве. В отличие от зева другая микробная флора у больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО и без него, выявлялась одинаково часто (14,6% и 11,5%). У больных МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, преобладали C.albicans (91,6%). C.tropicalis (4,2%) и C.krusei (4,2%) выявлены у единичных больных.

Клинические манифестации поверхностного кандидоза преобладали на слизистых оболочках. Их осмотр проводился при соответствующем освещении. Большинство больных МЭ имели кандидозный глоссит (85,4%) и тонзиллит (77,1%), 2/3— хейлит (66,7%) и заеды (64,6%), более половины женщин— вульвовагинит (56%), около половины кандидозные паронихии (47,9%) и онихии (41,6%) в пределах 1/5— межпальцевую кандидозную эрозию (20,8%), единичные больные— перианальный кандидоз (6,3%) и мужчины— баланопостит (6,3%). Локализация клинических проявлений КК и/или КСО должна учитываться при назначении специфической топической терапии.

Анамнестически проанализирована роль лекарственных препаратов (системных антибиотиков и кортикостероидов) как возможная причина КК и/или КСО. Опытную группу составили больные МЭ(48 больных или 65%), ассоциированной с КК и/или КСО, контрольную— больные МЭ (26 больных или 35%) без кандидоза. Установлено, что два и более курсов антибиотикотерапии в год получали 85% пациентов опытной группы и только 15%— контрольной. Полученные различия статистически достоверны (р<0,05). Поводом для назначения антибиотиков при МЭ служили традиционные схемы терапии (92%) и санация очагов хронической инфекции (54%), чаще лор-органов (тонзилит, отит, гайморит, ринит). Полученные данные позволяют считать КК и/или КСО инфекционным осложнением антибиотикотерапии при МЭ. Системные кортикостероиды получали только 10% больных опытной и 8% контрольной групп (р>0,05). Для снятия остроты процесса назначали всего 1–2 инъекции Дипроспана или 1–2 процедуры внутривенного капельного введения преднизолона в дозе 30–60мг.Иными словами,системные кортикостероиды не являются причиной возникновения КК и/или КСО при МЭ.

Проведено сопоставление результатов бактериологического исследования с данными иммунологического обследования больных. С этой целью у больных опытной (МЭ+КК и/или КСО) и контрольной (МЭ без КК и КСО) групп проводилось определение в сыворотке крови специфических IgM и IgG к C. albicans. В опытной группе положительные IgM и IgG выявлены у 38% больных, только IgG— у 29%, только IgM— у 14%. Специфические антитела IgM- и IgG-классов отсутствовали у 19% больных даже при обильном росте C. albicans в зеве. В то же время в контрольной группе у 5 (19,2%) больных идентифицированы специфические IgG, а у 1 (3,8%)— IgM. Отрицательные результаты имели место в 84,6% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что у 1/5 больных МЭ, ассоциированной с клинически и бактериологически верифицированным КК и/или КСО, отсутствует гуморальный ответ на грибковую колонизацию организма. У 1/4 больных МЭ без КК и/или КСО имеются специфические кандидозные антитела. Иными словами, диагностика КК и/или КСО только по определению специфических антител не всегда свидетельствует о колонизации организма дрожжеподобными грибами рода Candida spp., однако процент совпадения результатов бактериологического и иммунологического обследования достаточно высок.

Для оценки тяжести клинического течения МЭ нами разработан авторский вариант индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ). В его основу положены 6 клинических проявлений заболевания— эритема, мокнутие, инфильтрация, ипетигинизация, увеличение лимфатических узлов и площадь очагов поражения. ИОТМЭ равнялся сумме баллов, оценивающих каждый из шести клинических проявлений заболевания, и колебался от 3 до 36 баллов. В соответствии с предложенным индексом условно выделены три степени тяжести МЭ: легкая (до 15 баллов), средняя (от 16 до 25) и тяжелая (более 25).

Были представлены варианты клинического течения МЭ, ассоциированной с КК и/или СО. Для заболевания были характерны крупные очаги поражения, значительное мокнутие и ипетигинизация. В процесс нередко вовлекались лимфатические узлы, что возможно связано с синергизмом бактериальной и микотической инфекции. Нередко (23%) наблюдались аллергические высыпания— кандидамикиды, протекающие с симптомами интоксикации (температура, небольшой озноб, головная боль, потливость).

Какова же форма кандидоза у больных микробной экземой? Ответ на этот вопрос был получен при исследовании сыворотки крови всех больных МЭ, ассоциированной с грибами Сandida spp., на наличие антигена-маннана— основного белка клеточной стенки грибов C.albicans. Результат оказался отрицательным во всех случаях.

На рис.4 представлен алгоритм определения вида антимикотической терапии после завершения обследования больного МЭ.

Этиотропное лечение проводилось при наличии поверхностного кандидоза. Существенно, что положительные результаты бактериологического обследования на Candida spp. подтверждались наличием клинических проявлений КК и/или КСО у 89,2% больных, положительным антительным ответом (специфические IgМ и IgG)— у 81,2% и положительными результатами внутрикожного тестирования аллергеном C.аlbicans— у 2/3 пациентов.

Противорецидивную терапию назначали после этиотропной. Ее задача — предотвратить рецидив заболевания и реколонизацию организма грибами Candida spp., пока действует предрасполагающий фактор. Поводами для ее применения были использование системных антибиотиков по различным показаниям, погрешности в диете (чрезмерное употребление углеводов, продуктов с бродильным эффектом), обострение очагов хронической инфекции, различные вирусные и бактериальные инфекции.

Профилактическое лечение проводили с целью предупреждения гиперколонизации организма больного дрожжами рода Candida spp. при действии предрасполагающих факторов. При отсутствии клинических проявлений КК и/или КСО Candida spp. высевали в 10,8% случаев, специфические IgМ и IgG верифицировались в 23% случаев, ГНТ к C.albicans имела место у 57,7% больных, ГЗТ— у 61,6%. Таким образом антимикотическая терапия с профилактической целью показана и больным МЭ при отрицательных результатах обследования на дрожжи.

Тактика ведения больных МЭ (рис.5) заключалась в назначении общей и местной терапии при ведущей роли топических антимикотических и антибактериальных препаратов. Общая терапия включала применение антигистаминных препаратов (Супрастин, Парлазин, Тавегил) в течение 2–3 недель, пробиотиков в зависимости от выявленных нарушений микробиоценоза кишечника (Бифидумбактерин, Колибактерин, Лактобактерин) до месяца. Антибиотики (Флемоксина Солютаб, Флемоклава Солютаб) назначали при тяжелом течении заболевания в течение 7–10 дней. Провоцирующими факторами являлись нарушения общего состояния (температура, озноб, недомогание), обнаружение избыточного роста патогенной флоры в кишечнике (Clostridium perfringens, Proteus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и др.), обострение имеющихся очагов хронической инфекции, наличие лимфаденопатии.

Оценка эффективности терапии МЭ проводилась с использованием следующих клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов МЭ. На месте высыпаний могли оставаться гипо- (реже) и гиперпигментированные пятна. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением ИОТМЭ в 4 раза. Под улучшением понимали медленную, но положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением ИОТМЭ в 2 раза. Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения.

Существенным условием профилактики обострений и рецидивов МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, было соблюдение ряда условий. Ограничение в пищевом рационе углеводов и продуктов, содержащих продукты брожения, 1–2-кратный прием Пимафуцина внутрь до и после застолья, связанного с обильным употреблением углеводов. При острой инфекции или обострении очагов хронической инфекции в носоглотке— топическое применение Бетадина. При использовании антибиотиков по любым показаниям 5–7-дневный курс описанной выше терапии.

Кандидозная сенсибилизация организма может развиваться не только при инфекционном процессе, но и при кандидоносительстве различной локализации, а также при попадании метаболитов клеток гриба через дыхательные пути. Рост числа Candida spp. у 1/3 здоровых лиц в посеве из ротовой полости косвенно нашел отражение в наших исследованиях в виде положительных результатов ГНТ у 1/3 здоровых лиц контрольной группы. В то же время нельзя не учитывать и тот факт, что даже при выделении в кале различных грибов рода Candida серологические тесты на специфические антитела были в пределах нормы.

Отсутствие Candida spp. при обследовании только кала на дисбактериоз не должно ограничивать клиническое мышление в плане отсутствия кандидозной гиперколонизации. Отмечено, что слизистая оболочка кишечника поражается дрожжевыми грибами рода Candida spp. только после ее повреждения другими патогенами, например вирусами или бактериями. Механизм патогенного действия грибов рода Candida на организм человека разнопланов— интоксикация, иммунопатология и сенсибилизации.

Наличие у больных МЭ поверхностного КК и/или КСО с большой долей вероятности указывает на целесообразность назначения топических, а не системных антимикотиков. Обоснован выбор препаратов, обладающих одновременно антимикотическим и антибактериальным действием. Таковыми являются Залаин, Бетадин и Пимафукорт. В то же время нельзя допускать развитие у больного другой симптоматики, известной как микофибия.

Заключение

Резюмируя вышеизложенный материал, можно заключить, что МЭ достаточно часто (2/3 случаев) осложняется поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек, который можно считать инфекционным осложнением антибиотикотерапии. Грибы рода Candida достаточно часто верифицируются в носоглотке. Специфические IgM и IgG к антигену С.аlbicans выявляются в 81% при положительном результате бакпосева на дрожжеподобные грибы и лишь в 15,8% случаев— при отрицательном. Сопутствующий кандидоз значительно ухудшает течение МЭ. Исследование сыворотки крови всех больных МЭ, ассоциированной с грибами Сandida spp., на наличие антигена-маннана во всех случаях было отрицательным, что свидетельствует о наличии неивазивного (поверхностного) кандидоза и определяет тактику лечения. Опыт применения только топической антимикотической терапии, санирующей очаги хронической инфекции в носоглотке, кишечнике, половых органах, показал высокий терапевтический эффект при отсутствии медикаментозных осложнений.

Рассмотрены подходы к диагностике и комплексному лечению круглогодичного аллергического ринита (КАР) у детей, имеющего непрерывно-рецидивирующее течение и резистентность к противоаллергической терапии. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida

Frequency, clinical course and therapy of year-round allergic rhinitis associated with Candida fungi in children

Approaches to diagnostics and complex treatment of year-round allergic rhinitis (YAR) in children, which has continual recurrent course and resistance to anti-allergic therapy, were considered. In children with YAR associated with Candida fungi, we reveal severer course of the disease and longer periods of illness, and fungous sensitization to mold.

Одной из актуальных проблем педиатрии является рост диагностических и лечебных ошибок у детей с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) [1–3]. Нередко у детей с данной патологией, несмотря на проводимое лечение, постоянно сохраняется затруднение носового дыхания, эпизоды ночного кашля [4–6]. В большинстве случаев пациенты остаются с точно не установленным диагнозом и получают разнообразные лекарственные средства, усугубляющие аллергическую сенсибилизацию организма. Это обусловливает более углубленное изучение этиологических факторов, способствующих утяжелению течения заболевания и разработке новых подходов к терапии. Исходя из вышеизложенного целью работы явилось совершенствование методов лечения КАР у детей на основании изучения влияния грибов рода Candida на течение заболевания.

Под наблюдением находился 161 ребенок в возрасте от 3 до 18 лет с КАР, которые имели непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии. В работе использовался комплекс методов исследования: клинические, лабораторно-инструментальные, специфические аллергологические, микологические, статистические. Специфическая диагностика у детей с КАР проводилась на основе данных аллергологического анамнеза и определения в сыворотке крови аллергенспецифических IgЕ к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Микологическое обследование включало в себя культуральное исследование слизистой оболочки полости носа с выделением чистой культуры гриба, обнаружение грибов рода Candida в мазках-отпечатках со слизистой полости носа и определение в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена.

Анализ данных показал, что среди детей с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующие течение заболевания и резистентность к традиционной противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация грибами рода Candida (Candida albicans — > 10 3 (КОЕ)/мл) — у 52,5% детей, реже плесневыми грибами рода Aspergillus — у 14,9% и редко грибами рода Penicillium — у 1,2%).

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет в структуре грибковой микрофлоры слизистой оболочки полости носа преобладают грибы рода Candida, которые высевались у 76,6% детей, p < 0,05, тогда как плесневые грибы Aspergillus высевались значительно реже — у 21,6% (рис. 1). В единичных случаях определялись плесневые грибы Penicillium — у 1,8% обследуемых.

У детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida (85 детей), проведено определение в сыворотке крови циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans (табл. 1). Выявлено, что у 47 детей (55,3%) в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА). Чаще встречался низкий уровень ЦКА — у 51,1% детей, тогда как умеренный уровень отмечался у 31,9%, а высокий — у 17,0%.

Повышение циркулирующего мананопротеинового антигена клеточной стенки Candida albicans в сыворотке крови у пациентов, имеющих КАР (55,3%) с высевом со слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, свидетельствует о переходе от кандидозной колонизации слизистой оболочки к инвазивному микотическому процессу.

Для изучения особенностей течения и клинической картины КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, пациенты распределены на две группы. В 1-ю основную группу вошли 85 детей с КАР в возрасте от 3 до 18 лет, имеющих колонизацию полости носа грибами рода Candida. Группу сравнения составили 50 детей с КАР от 3 до 18 лет, не имеющих грибковой колонизации слизистой оболочки полости носа.

Изучение тяжести течения заболевания выявило (рис. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречалось тяжелое течение болезни (23,5% и 10% соответственно, р < 0,001), тогда как в группе сравнения, наоборот, чаще, чем в основной группе, отмечалось легкое течение КАР (30% и 10,6% соответственно, р < 0,001).

Непрерывно-рецидивирующее течение у детей, больных КАР, из основной группы отмечалось в 84,7% случаев, тогда как у детей из группы сравнения — только в 36,0%, р < 0,001. Резистентность к топическим глюкокортикостероидам КАР имела место у 76,5% детей основной группы и 28% детей группы сравнения, р < 0,001).

По частоте симптомов выделяют персистирующий и интермиттируюший КАР. Так, персистирующий КАР (симптомы заболевания сохраняются более 4 недель подряд) чаще выявлялся у детей основной группы, а интермиттируюший КАР (симптомы выражены менее 4 недель подряд) — в группе сравнения, p < 0,001 (рис. 3).

Изучение сроков от начала заболевания у детей с КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, показало, что у пациентов основной группы чаще, чем группы сравнения, имеют место более продолжительные сроки от начала заболевания (рис. 4). Так, пациенты основной группы имеют продолжительность болезни более 5 лет в 38,8% случаях, тогда как в группе сравнения этот показатель составляет 12%, р < 0,001. Длительность болезни до трех лет, наоборот, чаще встречалась в группе сравнения, чем в основной группе (48% и 18,8% соответственно, р < 0,001).

Данные специфического аллергологического обследования, полученные на основе определения специфических IgE, показали, что у детей как основной группы, так и группы сравнения чаще встречалась бытовая сенсибилизация к клещам домашней пыли (у 64,3% и 60% соответственно). Эпидермальная сенсибилизация занимает второе место по распространенности и имеет место у 32,1% детей основной группы и у 34% детей группы сравнения.

На третьем месте в обеих группах находятся грибковые аллергены и составляют в основной группе 28,6%, а в группе сравнения — 12,0%. Структура грибковой сенсибилизации различалась в сравниваемых группах (рис. 5). Так, в основной группе на первом месте находятся плесневые грибы Aspergillus fumigatus, а в группе сравнения — Alternaria tenuis. На втором месте, наоборот, в основной группе — Alternaria tenuis, а в группе сравнения — Aspergillus fumigatus. На третьем месте в обеих группах — Cladosporium herbarum. Сенсибилизация к Penicillium notatum встречалась в единичных случаях только у детей основной группы и отсутствовала в группе сравнения.

Изучение сочетанной сенсибилизации у детей с КАР показало (табл. 2), что у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречается грибковая аллергия к двум и более плесневым грибам (р < 0,001), а также поливалентная бытовая и грибковая сенсибилизация.

Таким образом, у детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, по сравнению с детьми с КАР, протекающего без грибковой колонизации полости носа, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам.

Выявленные этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании КАР и особенности спектра сенсибилизации при данной патологии требуют совершенствования терапии, включая диетотерапию. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, принципы построения гипоаллергенной диеты имеют различия в связи с развитием микотической сенсибилизации. Поэтому из рациона питания следует исключить не только продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, в том числе и коровье молоко, но и кисломолочные напитки, содержащие грибы (кефир, нарине, бифидок и др.), а также молочные продукты (сыр, творог). Именно молоко и молочные продукты обеспечивают максимальную усвояемость детьми кальция. Так, 0,5 литра коровьего молока содержит 600 мг кальция и может удовлетворять до 50–80% потребности детей в кальции [4]. Безмолочная диета отрицательно сказывается на растущем детском организме и приводит к задержке роста и нарушению формирования костей и зубов [5–7]. В связи с этим стал вопрос о необходимости замены коровьего молока и кисломолочных напитков на иные продукты, обеспечивающие нормальный рост детей и подростков. Таким требованиям отвечает новый класс продуктов на основе козьего молока: современные адаптированные формулы на основе новозеландского козьего молока для детей Нэнни 3. Данная формула имеет низкий уровень альфа-S1-казеина и бета-лактоглобулина — ключевых аллергенов коровьего молока. В ней увеличено содержание белка, минеральных веществ и витаминов для более полного удовлетворения растущих потребностей детского организма. Смесь Нэнни 3 содержит естественные нуклеотиды, повышающие резистентность макроорганизма, что особенно важно в условиях колонизации слизистой оболочки грибами рода Candida.

Адаптированный продукт Нэнни 3 назначался в составе гипоаллергенной диеты у 45 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, в среднесуточном объеме 400 мл в сутки в составе комплексной противоаллергической и антимикотической терапии (табл. 3).

Таким образом, у пациентов с КАР, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии, в 68,9% случаев отмечалась колонизация полости носа грибковой микрофлорой. Чаще у детей с КАР встречалась колонизация дрожжевыми грибами рода Candida (52,5%). У 55,3% детей с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida, в сыворотке крови определяется повышенный уровень циркулирующего кандидозного антигена. У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, отмечается более тяжелое течение заболевания и более длительные сроки от начала болезни, а также достоверно чаще встречается грибковая сенсибилизация к плесневым грибам: Aspergillus fumigatus и Cladosporium herbarum и сочетанная сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам. Проводимое комплексное лечение КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, с включением в состав диетотерапии адаптированной формулы Нэнни 3 и на I этапе антимикробных средств с противогрибковым действием и интраназально иммунокорректоров в составе комплексной противоаллергической терапии показало высокую клиническую эффективность, что проявляется положительными краткосрочными и долгосрочными результатами.

Литература

Greiner A. N., Hellings P. W., Rotiroti G. et al. Allergic rhinitis // Lancet. 2011. Vol. 378. Р. 2112–2122.
Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1102–1116.
Hellings P. W., Fokkens W. J., Akdis С. et al. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today? // Allergy. 2013. Vol. 68. Р. 1–7.
ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология. 2001. № 3 (Приложение). С. 43–56.
Балаболкин И. И., Терлецкая Р. Н., Модестов А. А. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2015. № 1. С. 63–67.
Ревякина В. А., Машукова Н. Г. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей в детском возрасте: иммунологические аспекты развития, особенности течения и лечения // Российский аллергологический журнал. 2012. № 3. С. 41–48.

Т. Г. Маланичева 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. М. Закирова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зиатдинова, кандидат медицинских наук

Изучены особенности течения и усовершенствованы методы терапии круглогодичного аллергического ринита (КАР). Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР, имеющих колонизацию грибами (основная группа) и без колонизации (группа сравнения). Применено комплексное этапное лечение КАР. Колонизация грибами рода Candida слизистой оболочки полости носа у детей с КАР утяжеляет течение заболевания и делает симптомы более мучительными, что снижает качество жизни пациента. Комплексное лечение данной патологии с использованием этапной терапии с включением в состав терапии топического антимикробного препарата биопарокс приводит к общему терапевтическому эффекту в 77,1% случаев и к высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (50%) у 51,4% пациентов. Это проявляется в сокращении периода обострения в 1,8 раза и продлении продолжительности ремиссии в 2,7 раза (р<0,001) на фоне отрицательных результатов культурального микологического и бактериологического исследования со слизистой оболочки полости носа на грибковую и бактериальную микрофлору.
Ключевые слова: круглогодичный аллергический ринит, колонизация грибами рода Candida полости носа, комплексное лечение с включением биопарокса, высокий общий терапевтический эффект.

PECULIARITIES OF THE CLINICAL COURSE AND THERAPY OF ALLERGIC RHINITIS WITH COLONIZATION OF NASAL CAVITY MUCOSA BY FUNGI OF THE GENUS CANDIDA IN SCHOOLCHILDREN

T.G. Malanicheva, O.V. Morozova, V.N. Krasnozhen

The objective of this study was to clarify peculiarities of the clinical course of perennial allergic rhinitis (PAR) and to improve methods used for the management of this condition. We observed 60 children aged from 7 to 15 years presenting with colonization of nasal cavity mucosa by fungi of the genus Candida and compared them with children that did not suffer colonization (control group). The presence of the fungi in children's nasal mucosa aggravated the clinical course of PAR, increased severity of its symptoms, and thereby worsened the quality of life of the patients. Combined treatment of this pathology using staged therapy including the antimicrobial agent Bioparox produced overall beneficial effect in 77.1% of the children. In 51.4% of the patients individual therapeutic efficiency of the preparation was higher than 50%. Specifically, the period of exacerbation was 1.8 times shorter than in the absence of therapy while the duration of remission increased 2.7-fold (p<0.001). Mycological and microbiological studies of cultured mucosa from the nasal cavity of the treated children did not reveal the presence of fungal and bacterial microflora.
Key words: perennial allergic rhinitis, colonization of nasal cavity mucosa by fungi of the genus Candida, combined treatment with the use of Bioparox, high overall therapeutic efficiency

Аллергический ринит (АР) у детей занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний, а его частота непрерывно увеличивается и составляет более 15% [1—3]. У 45—60% пациентов с АР в последующем формируется бронхиальная астма [4]. В современных условиях АР характеризуется ранним началом, снижением качества жизни ребенка, развитием осложнений и имеет определенные трудности в лечении. К утяжелению АР, прогрессированию болезни и ухудшению прогноза нередко приводят недооценка причин и механизмов развития заболевания, наличие сопутствующей патологии и неадекватность лечения. Это требует углубленного изучения причинных факторов, оказывающих влияние на течение АР. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия и широкого использования антибиотиков одним из факторов, приводящих к утяжелению течения АР, является нарушение назального микробиоценоза с активацией условно-патогенной флоры [5, 6].

Исходя из этого, целью работы явилось изучение особенностей течения и совершенствование методов терапии круглогодичного аллергического ринита (КАР), протекающего с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida у детей школьного возраста.

Материал и методы
Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida (основная группа). При этом в большинстве случаев (75% детей) отмечена ассоциация грибов рода Candida и Staphylococcus aureus. Пациентам проводилось углубленное клиническое, специфическое аллергологическое (общий IgE, аллергенспецифические IgE, кожное тестирование), а также культуральное микологическое и бактериологическое обследование слизистой оболочки полости носа. Группу сравнения составили 30 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР без колонизации слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida.

Результаты и обсуждение
Выявлены особенности течения и клинической картины при КАР, ассоциированного с грибами рода Candida. Так, изучение тяжести течения заболевания показало, что у детей основной группы чаще, чем в группе сравнения встречалось тяжелое течение болезни (соответственно 25 и 6,7%; р<0,05), тогда как в группе сравнения, наоборот, выше доля детей с легким течением (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с КАР по тяжести течения заболевания.

Изучение сроков от начала болезни у детей с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки грибами Candida, показало, что пациенты имеют более продолжительное течение болезни (рис. 2). Так, дети основной группы имеют срок заболевания более 5 лет в 40% случаях, тогда как в группе сравнения — только в 13,3% (р<0,05).

Рис. 2. Распределение детей с КАР в основной группе и группе сравнения по длительности заболевания.

Анализ результатов риноскопии показал, что у пациентов с АР, ассоциированным с грибами рода Candida, чаще встречался цианотичный цвет слизистой оболочки полости носа (80%), тогда как в группе сравнения — бледно-розовый (66,7%; р<0,05). У детей основной группы отмечается преобладание отека носовых раковин (75%), а в группе сравнения — гиперсекреции (70%).

Нами применено комплексное этапное лечение КАР, протекающего с колонизацией грибами рода Candida, часто в ассоциации со Staphylococcus aureus. На 1-м этапе (7— 10 дней) назначалась антимикробная терапия, включающая топический антибиотик биопарокс. Данный препарат имеет высокую антимикробную активность в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Биопарокс также оказывает выраженный противовоспалительный эффект: достоверно снижает продукцию свободных радикалов, экспрессию молекул межклеточной адгезии и продукцию фактора некроза опухоли. На 2-м этапе пациенты получали традиционную противоаллергическую терапию КАР согласно тяжести течения (топические или системные антигистаминные препараты, кромоны — при легком течении заболевания и системные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды — при среднетяжелом и тяжелом АР).

Для оценки эффективности проводимой терапии больные КАР, протекающим с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, объединены в 2 группы. В1-ю (основная) группу вошли 35 детей, получающих этапную терапию.

На 1-м этапе назначался топический антибиотик биопарокс по 4 впрыскивания в каждую половину носа 4 раза в сутки в течение 7—10 дней в сочетании с системными антигистаминными препаратами 2-го поколения.

На 2-м этапе (через 7—10 дней от начала терапии) больные получали традиционное противоаллергическое лечение КАР согласно степени тяжести: при легком течении топические антигистаминные средства (аллергодил) и кромоны (кромогексал натрия), при среднетяжелом и тяжелом течении — системные антигистаминные препараты нового поколения (дезлоратодин) и топические кортикостероиды (назонекс).

Во 2-ю (контрольная) группу вошли 25 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, получавших только традиционную противоаллергическую терапию согласно степени тяжести, которая существенно не различалась между сравниваемыми группами. По полу, возрасту и клинической структуре между сравниваемыми группами статистически значимых различий не выявлено. Больным контрольной группы не проводилось лечение биопароксом.

После завершения курса лечения всем детям проводилось повторное углубленное клиническое обследование в динамике с определением уровня общего IgE сыворотки крови и микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки полости носа. В дальнейшем пациенты находились под наблюдением в течение 1 года для контроля длительности ремиссии.

Клиническую эффективность этапной комбинированной антимикробной терапии в комплексном лечении КАР оценивали на основе индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), общего терапевтического эффекта (ОТЭ), а также средней длительности периода обострения и стадии ремиссии.

Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести КАР, выраженной в баллах (по тяжести клинических проявлений суммарный максимальный балл составил 4, минимальный — 1), через 1 и 6 мес после проведения терапии. При этом снижение степени тяжести КАР от исходного уровня на 40% и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 20—40% — как средний, а ниже 10% — как его отсутствие.

Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Итак, проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность применения биопарокса в составе комплексной терапии КАР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и золотистым стафилококком, что проявилось в сокращении периода обострения в 1,8 раза.

Изучение долгосрочных результатов использования этапной комбинированной терапии по данным клинического наблюдения за детьми в течение 1 года показало, что средняя длительность ремиссии в основной группе составила 10,8 мес, тогда как в контрольной группе — 4 мес (р<0,001), т.е. уменьшались в 2,7 раза (рис. 3). Так, в 1-й (основная) группе детей с КАР продолжительность ремиссии составила от 6 до 9 мес в 25,7% случаев, от 9 до 12 мес в 40%, а более 12 мес в 34,3%, тогда как в контрольной группе от 6 до 9 мес —в 72%, от 9 до 12 мес —в 20%, более 12 мес — в 8%.

Рис. 3. Средняя длительность ремиссии в зависимости от вида проводимой терапии КАР, ассоциированного с грибами рода Candida.

После проведенного лечения в основной группе детей с КАР результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа на наличие грибов рода Candida были отрицательными в 82,8%, на Staphylococcus aureus — в 85,5%.

Обострения КАР у детей, отмечаемые после проведенного лечения в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой, характеризовались более легким течением заболевания с менее выраженной заложенностью носа и менее обильными слизистыми выделениями.

Вывод
Таким образом, колонизация грибами рода Candida слизистой оболочки полости носа у детей с КАР утяжеляет течение заболевания и делает симптомы более мучительными (выраженная заложенность носа, обильные слизистые выделения, кашель), что снижает качество жизни пациента. Комплексное лечение этих больных с использованием этапной терапии с включением в состав терапии топического антимикробного препарата биопарокс приводит к общему терапевтическому эффекту в 77,1% случаев и к высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (50%) у 51,4% пациентов. Это проявляется в сокращении периода обострения в 1,8 раза и продлении продолжительности ремиссии в 2,7 раза (р<0,001) на фоне отрицательных результатов культурального микологического и бактериологического исследования со слизистой оболочки полости носа на грибковую и бактериальную микрофлору.

ЛИТЕРАТУРА

На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация лора онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Николай. От выявленного стрептококка вам избавляться не нужно! Этот микроб имеет полное право жить в ротоглотке. Стафилококк и кандиду при условии, что есть жалобы, стоит полечить, хоть концентрация не очень большая.
К аллергии ребенок склонен? Отделяемое из носа есть? Храп по ночам?

Марина, есть аллергия на кошку, кошки в доме давно нет, как и проявлений аллергии. Храпа нет (бывает посапливает, подхрюкивает когда простужена и когда спит на животе простуженая). Отделяемого из носа нет.

Рекомендации следующие:
1. Делайте аккуратный туалет полости носа с солевым раствором (0,9% физ.раствор, аквалор, аквамарис) 2-3 раза в день, особенно перед сном.
Если на данный момент присутствует ощутимая заложенность, то за 10-15 минут до туалета носа следует использовать противовоспалительные капли (Назонекс, Дезринит, Авамис) по 1 дозе 2 раза в день 10 дней, затем по 1 дозе 1 раз в день утром еще 10 дней.
2.Если нет аллергии на растительные препараты можно добавить в терапию Тонзилгон по 15 капель 3 раза в день на 10-14 дней. Он улучшит состояние слизистой ротоглотки и гортани.
4. Горло орошать МестаМидином 2 раза в день 5 дней, он работает как против бактерий, так и против грибков
В течение дня пить жидкость почаще, чтобы орошалось горло.

Здравствуйте! Количество бактерий в мазку в пределах нормы, лечения не требуют. Нужно смотреть носоглотку, в каком состояние аденоиды.

Читайте также: