Золотистый стафилококк при муковисцидозе

Обновлено: 28.03.2024

Муковисцидоз (МВ) — частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением, тяжестью течения и прогноза.

Муковисцидоз (МВ) — частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением, тяжестью течения и прогноза. Прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный Pseudomonas aeruginosaе (Ps. aeruginosaе) и Staphylococcus aureus (St. aureus), неизбежно ведет к деструкции бронхолегочных структур и является причиной летального исхода у более 90% больных [3, 6, 15, 16, 17]. В настоящее время признано, что существенный вклад в деструкцию легочной ткани при МВ вносит патологический тип иммунного ответа организма и тяжелая бактериальная инфекция.

Несмотря на интенсивную антибактериальную терапию добиться уменьшения тяжести воспалительного процесса не удается у большинства пациентов с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией, дети нуждаются в дополнительной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [6]. В настоящее время применяются различные методы лечения МВ, позволяющие контролировать воспаление в бронхиальном дереве: ингаляции тобрамицина и колистина, дорназы альфа, субтерапевтические дозы макролидов, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства [2, 4, 8, 10, 12, 13]. Однако среди многообразия рекомендуемых лекарственных средств отсутствуют иммуномодулирующие препараты, а наименее изученным остается состояние иммунного ответа у детей с МВ. В доступной литературе имеются сведения, касающиеся особенностей цитокинового статуса при МВ у взрослых и детей [1, 4, 7, 8, 9, 12, 14]. Методы терапевтической коррекции цитокинового статуса пока не разработаны, а выбор эффективных иммуномодулирующих препаратов при МВ ограничен [1, 8].

Изучение активности интерферона-гамма (ИФН-гамма) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), которые являются ключевыми цитокинами, продуцируемыми преимущественно Т-хелперными клетками 1-го и 2-го типов и по своему биологическому действию во многих отношениях выступают в качестве антагонистов [11], позволяет оценить направленность иммунного ответа, степень выраженности провоспалительных и противовоспалительных реакций у детей с МВ, что может способствовать обоснованию назначения как противовоспалительных, так и иммуномодулирующих препаратов.

С целью оптимизации терапевтических мероприятий у детей с МВ в комплексной терапии нами впервые применен препарат Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения, состоящий из рекомбинантного альфа-2 интерферона (500 000 МЕ) и комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) (60 мг). Известно, что интерферон-альфа (ИФН-альфа), помимо противовирусной и противоопухолевой активности, обладает иммунорегуляторными свойствами, повышает экспрессию антигенов HLA класса II на макрофагах, стимулирует макрофаги и NK-лимфоциты [11].

Цель — изучить эффективность Кипферона® при муковисцидозе у детей.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 43 пациента со смешанной формой МВ в возрасте от 11 месяцев до 17,9 года с гнойным обструктивным бронхитом, ассоциированным с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией. Медиана возраста составила 11,25 года. На момент проведения исследования все пациенты не имели обострения бронхолегочного процесса, отмечали удовлетворительное самочувствие и аппетит, количество экспекторируемой мокроты было незначительным или умеренным. Дети получали базисную терапию МВ с учетом тяжести заболевания (дорназу альфа, заместительные панкреатические ферменты, муколитики, витамины, урсодезоксихолевую кислоту, кинезитерапию). В течение месяца, предшествующего исследованию, и во время проведения исследования антибактериальные, нестероидные и стероидные препараты детям не назначались.

Пациенты были распределены на две группы. Группа А (n = 17) — больные, получающие базисную терапию в сочетании с Кипфероном® в следующем режиме дозирования: детям до года — по 1 ректальному суппозиторию в день, от года до трех лет — по 2 суппозитория, детям старше трех лет — по 3 суппозитория в день в течение 10 дней, в последующем дети получали Кипферон® в течение 3 недель через день. Группа В (n = 26) — дети, получающие только базисную терапию МВ. Несколько подростков отказались от ректального способа введения препарата, чем и объясняется большая численность группы В. Тем не менее, группы А и В сопоставимы по возрасту, полу, генотипам и тяжести заболевания (табл. 1).

Для оценки полученных результатов использовали медиану (Ме) и квартили (Qв и Qн), критерии Стьюдента (t), Вилкоксона (Т), Уайта (К). Достоверными считали различия при p < 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

До начала терапии Кипфероном® у 13 пациентов (76,5%) группы А при аускультации выслушивались необильные влажные хрипы. После окончания курсового лечения Кипфероном® пациенты отметили заметное снижение количества мокроты, только у каждого третьего ребенка (29,4%, n = 5) сохранялись необильные влажные хрипы.

Лечение Кипфероном® характеризовалось хорошей переносимостью и комплаентостью пациентов. Побочных эффектов мы не наблюдали.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о значимости нарушений цитокинового ответа и его взаимосвязи с тяжестью микробного воспаления, генотипом и возрастом пациента. Очевидна диагностическая информативность оценки цитокинового профиля у пациентов с МВ. Определение активности ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови может быть использовано для определения показаний и выбора препарата для иммуномодулирующей терапии.

Выявленная динамика ИЛ-4 и ИФН-гамма позволяет прогнозировать более высокую эффективность терапии МВ при назначении Кипферона®. Препарат оказывает модулирующее влияние на цитокиновый профиль ребенка, улучшает клинический статус больных. Динамика показателей ИЛ-4 и ИФН-гамма на фоне терапии Кипфероном® свидетельствует об их роли в реализации иммунной защиты больных МВ.

Выраженный цитокиновый ответ Th1-типа, проявляющийся нормализацией синтеза ИФН-гамма, является, по-видимому, физиологической реакцией иммунной системы на Кипферон®.

Представленные в статье данные являются результатом первого этапа исследования цитокинового статуса на фоне терапии Кипфероном® у детей с МВ. Требуется дальнейшее изучение клинической значимости других провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Литература

Кондратьева Е. И. и др. Генетические и иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей // Лечащий Врач. 2008. № 1. С. 78–82.

Пухальский А. Л. и др. Использование нимесулида в лечение больных муковисцидозом // Пульмонология. 2001. № 3. С. 46–50.

Капранов Н. И. Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, больных муковисцидозом: рук-во по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии /П од ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика, 2002. Т. 1, гл. 13. С. 187–201.

Капранов Н. И. и др. Клиническое значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической бронхолегочной синегнойной инфекции у больных муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского 2003. № 5. С. 27–34.

Лошкова Е. В. Генетические и иммунологические механизмы формирования клинических проявлений целиакии у детей и подростков и их значений в реабилитации: автореф. дис… канд. мед. наук. Томск, 2009. 23 с.

Капранов Н. И. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы): метод. рекомендации. М., 2008. 124 с.

Корытина Г. Ф. и др. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов (TNFA, LTA, IL1B и IL-1RN) у больных муковисцидозом и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Медицинская генетика. 2004. Т. 3. № 7. С. 333–339.

Булгакова Т. В. и др. Провоспалительные цитокины у больных муковисцидозом // Болезни органов дыхания. 2005. Т. 1. № 2. С. 24–28.

Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Маркеры воспаления у больных муковисцидозом // Пульмонология. 2002. № 5. С. 39–42.

Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Противоспалительное и иммуномоделирующее действие макролидов // Иммунология. 2004. Т. 25. № 6. С. 379–383.

Симбирцев А. С. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 1. С. 9–16.

Капранов Н. И. и др. Системные и ингаляционные кортикостероиды в комплексном лечении бронхолегочных поражений у детей с муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 1. С. 60–68.

Пухальский А. Л. и др. Снижение частоты гепатобилиарных осложнений у больных муковисцидозом на фоне противовоспалительной терапии // Пульмонология. 2009. № 4. С. 59–64.

Чистякова В. П. Цитогенетический статус детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 6. С. 123–125.

De Rose V. Mechanisms and markers of airway inflammation in cystic fibrosis // Eur. Respire. J. 2002. Vol. 19. P. 333–340.

Doering G., Knight R., Bellon G. Immunology of cystic fibrosis // J. Clin. Microbiol. 1994. Vol. 32. P. 1027–1030.

Van Heeckeren A. M. et al. Response to acute lung infection with mucoid Pseudomonas aeruginosa in Cystic Fibrosis mice // Am. J. Respir. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 288–296.

А. М. Ожегов 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Симанова 2 , кандидат медицинских наук
А. В. Цыганок 2
Л. А. Щеплягина 3 , доктор медицинских наук, профессор
И. В. Круглова 3 , кандидат медицинских наук
А. Л. Пухальский 4 , доктор медицинских наук, профессор

Муковисцидоз - золотистый стафилококк (руководство для пациентов в Германии)

Предисловие

Чтобы помочь вам с этими вопросами, мы выпустили наши руководства для пациентов. Здесь вы найдете исчерпывающие и понятные знания о патогенах, которые часто вызывают проблемы при муковисцидозе, а также справочную информацию об обнаружении патогенных микроорганизмов и лечении антибиотиками при муковисцидозе.

Свойства золотистого стафилококка

Специальным стафилококком является MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Он обладает устойчивостью ко многим антибиотикам и описан в отдельной брошюре.

муковисцидоз-золотистый стафилококк haufenkokken

Инфекция

Откуда берутся бактерии?

Естественной средой обитания для патогенных стафилококков являются люди и их непосредственное окружение. Бактерия широко распространена: у многих здоровых людей (от 30 до 50%) можно обнаружить S. aureus в носоглотке, в то время как дети в возрасте от 6 до 11 лет особенно часто становятся носителями S. aureus. В носовых мазках у пациентов с муковисцидозом этот патоген встречается еще чаще.

Как бактерии попадают в организм?

Из здоровых носителей патоген попадает в среду окружающих людей. В пыли, в воздухе, в текстиле и на сухих поверхностях бактерии могут выживать относительно долго. Они очень устойчивы к воздействию окружающей среды и выдерживают даже тепловые воздействия при 60 ° C в течение 30 минут.

Инфекция часто вызывается бактериями из вашего собственного тела. Носоглотка является наиболее важным резервуаром. Соответственно, люди с муковисцидозом часто имеют идентичные бактериальные штаммы в носу и мокроте.

Жалобы и болезни

Сколько больных муковисцидозом заражены?

Подобно здоровой популяции, стафилококки очень распространены при муковисцидозе. У младенцев и малышей стафилококки являются наиболее распространенными микробами, обнаруживаемыми в мазках из горла. В 2016 году 65% пациентов в Германии были носителями хотя бы один раз.

S. aureus в мокроте или мазке из зева. Более 60% детей были носителями, а среди подростков – 79%. Более того, при кистозном фиброзе околоносовые пазухи являются важным резервуаром для S. aureus. Если обнаруживается S. aureus в верхних дыхательных путях, глубокие дыхательные пути почти всегда заселяются одновременно.

Специальная форма: варианты SCV (варианты малых колоний)

Около 8% людей с муковисцидозом инфицированы SCV, особенно пожилые и тяжелобольные. В недавнем исследовании из Германии SCV был обнаружен даже у 42% пациентов, по крайней мере, один раз в 9 лет. Иногда эти патогены находятся в дыхательных путях годами. Часто встречается также инфекция Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, у людей с SCV функция легких ухудшается быстрее.

муковисцидоз-золотистый стафилококк SCV-варианты

Какие осложнения и заболевания вызывает золотистый стафилококк?

У большинства здоровых людей, которые являются носителями стафилококка в носу или глотке, симптомы отсутствуют. Только когда микроб может распространяться дальше, это приводит к болезни. Стафилококки вызывают гнойные инфекции кожи (фурункулы), а также серьезные или даже летальные заболевания, такие как пневмония, септицемия или воспаление сердца. При муковисцидозе стафилококки могут атаковать и повредить легочную ткань. Это уже касается и очень маленьких детей. У некоторых пожилых пациентов, которые неоднократно заражаются S. aureus, рентгенологическое изображение легких показывает серьезные изменения, даже если никакие другие патогены, такие как Pseudomonas aeruginosa, не обнаруживаются.

Диагностика

Как вы обнаруживаете бактерии?

Регулярные осмотры при ежеквартальном амбулаторном посещении включают в себя взятие мазка из зева или образца мокроты. В микробиологической лаборатории проводится бактериальное исследование материала. При обнаружении патогенных микроорганизмов проверяется, какие антибиотики эффективны (тест на резистентность).

муковисцидоз-золотистый стафилококк мести мазка

Лечение

Стафилококки можно хорошо лечить антибиотиками. Это препараты в форме таблеток или в виде сока. Многие антибиотики, ингаляционные или внутревенные от Pseudomonas, также эффективны против стафилококков.

Некоторые антибиотики действуют против многих различных типов бактерий (антибиотики широкого спектра действия), другие – против специфических патогенов (антибиотики узкого спектра действия). Последняя группа включает флуклоксациллин (Flucloxacillin), который особенно хорошо действует против S.aureus. Даже антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорины или котримоксазол, помогают против стафилококков.

муковисцидоз-золотистый стафилококк бактерий к антибиотикам

Когда стафилококки нужно лечить при муковисцидозе?

Врачи рекомендуют лечение антибиотиками, если в мазке из зева или мокроте обнаружены стафилококки. Это также относится, если нет жалоб. Продолжительность лечения обычно составляет от двух до четырех недель.

Кроме того, лечение стафилококковыми антибиотиками рекомендуется при простуде или респираторных инфекциях с усилением кашля и мокроты. При других инфекциях с высокой температурой, которая держится более двух дней, вы должны лечить антибиотиками. Это предотвращает распространение стафилококков в контексте других инфекций.

Длительное лечение

Во многих случаях антибиотики для стафилококков при муковисцидозе также назначаются на месяцы или годы. Критерии для этого различаются между амбулаторными клиниками при муковисцидозе, и эксперты до сих пор не совсем уверены в том, как лучше действовать.

Плюсы и минусы различных стратегий лучше всего обсудить с врачом.

Уже младенцы с муковисцидозом часто колонизируются стафилококками. По этой причине многие эксперты считают долгосрочное профилактическое лечение антибиотиками в первые два года жизни целесообразным для снижения риска раннего повреждения легких. В Соединенном Королевстве младенцам и малышам будет даваться антибиотик от стафилококков до конца второго года жизни.

У детей или взрослых врачи редко рекомендуют длительную терапию S. aureus. Существуют доказательства того, что такое длительное лечение может способствовать появлению P. aeruginosa.

Антибиотики для ингаляций специфически против S. aureus не были изучены в клинических испытаниях. Поэтому неизвестно, насколько велика польза от вдыхаемых антибиотиков от стафилококков.

муковисцидоз-стафилококки Терапия Лечение стафилококка

Насколько успешно лечение антибиотиками?

Если антибиотики принимались последовательно в течение трех недель, вы не найдете больше стафилококков сразу после лечения. Многие пациенты также сообщают о более стабильном здоровье: у них меньше кашля, улучшен аппетит и они чувствуют себя более стабильно. Функция легких улучшается у большинства пациентов, а ОФВ1 увеличивается на несколько процентов после лечения. Однако у многих пациентов стафилококки снова обнаруживаются через несколько месяцев, и обычно это тот же штамм, что и раньше. Затем его снова лечат антибиотиками.

Что еще помогает против стафилококков?

Также нормальный вес тела способствует борьбе. Люди с недостатком массы тела имеют меньше возможностей для успешной борьбы с инфекциями в организме. Хорошее питание и достаточное количество ферментов поджелудочной железы косвенно помогают против инфекций.

Защита от инфекции

Как защитить себя от заражения?

Учитывая широкое распространение стафилококков у здоровых людей, никаких конкретных мер по профилактике инфекции не рекомендуется. Исключением является редкая особая форма устойчивого к метициллину золотистого стафилококка (MRSA, см. отдельную публикацию). Чтобы защитить других пациентов больницы, необходимо соблюдать обширные правила гигиены, чтобы инфекция MRSA не распространялась в клинику.

кистозный защитно-против-инфекционный фиброз-золотистый стафилококк

Можете ли вы сделать прививку от стафилококков?

До настоящего времени не существует утвержденной вакцины против золотистого стафилококка. В группах риска, таких как пациенты на диализе или новорожденные, исследователи тестируют новые препараты в клинических испытаниях, но пока с ограниченным успехом.

Находятся ли здоровые люди в опасности от золотистого стафилококка?

Как уже упоминалось, многие здоровые люди в любом случае являются носителями золотистого стафилококка.

Поэтому пациенты с муковисцидозом, у которых диагностированы стафилококки, не представляют особого риска для своих родственников или друзей.

Журнал имени Г.Н. Сперанского
издается с мая 1922 года

Каталог

2020 / Том 99 / № 2

А.А. Мухина, Н.Б. Кузьменко, Ю.А. Родина, А.Л. Хорева, А.А. Моисеева, О.А. Швец, И.В. Кондратенко, Т.В. Латышева, Е.А. Латышева, А.М. Костинова, О.Е. Пащенко, А.Н. Пампура, Н.В. Зиновьева, С.Б. Зимин, Н.И. Ильина, А.А. Бологов, А.П. Продеус, Д.Н. Балашов, Д.С. Фомина, Е.А. Деордиева, А.Ю. Кутлянцева, С.С. Вахлярская, Л.Ю. Барычева, Л.Т. Куба нова, Л.С. Хачирова, Ф.И. Сибгатулина, И.А. Тузанкина, М.А. Болков, Н.В. Шахова, Е.М. Камалтынова, Р.М. Хайруллина, Л.Р. Кальметьева, Д.Д. Пролыгина, Г.А. Давлетбаева, И.А. Мирсаяпова, Е.И. Сулима, М.Н. Гусева, А.А. Тотолян, А.М. Миличкина, Р.Н. Кузнецова, О.А. Рычкова, К.П. Кузьмичева, М.А. Грахова, О.С. Селезнева, Н.Б. Юдина, Е.А. Орлова, Т.В. Самофалова, Т.В. Букина, Н.Б. Мигачева, А.В. Жестков, Е.В. Бармина, Н.А. Парфенова, С.Н. Исакова, Е.В. Аве рина, И.В. Сазонова, С.Ю. Старикова, Т.В. Шилова, Т.В. Асекретова, Р.Н. Супрун, Е.И. Клещенко, В.В. Лебедев, Е.В. Демихова, В.Г. Демихов, В.А. Калинкина, Е.В. Тимофеева, А.С. Ермакова, Т.Б. Павлова, В.М. Шинкарева, А.В. Горенькова, С.Н. Дурягина, И.В. Смолева, Т.П. Александрова, З.В. Бамбаева, М.А. Филиппова, Е.М. Грачева, Г.И. Цывкина, Е.В. Ефременков, Д.В. Машковская, И.В. Яровая, В.А. Алексеенко, И.В. Фисюн, Г.В. Молокова, Е.В. Троицкая, Е.А. Гольцман, Л.И. Пяткина, Е.В. Власова, О.П. Уханова, Е.Г. Чернышова, М.М. Васильева, О.М. Лаба, Е.В. Володина, М.Г. Ипатова, К.А. Воронин, М.В. Гуркина, А.Ю. Щербина, Г.А. Новичкова, А.Г. Румянцев

В.И. Бурлаков, А.Л. Козлова, И.Н. Абрамова, Ю.А. Родина, Е.В. Дерипапа, Д.В. Юхачева, А.А. Роппельт, А.Л. Лаберко, С.А. Дибирова, Е.А. Деордиева, Н.Б. Кузьменко, О.А. Швец, Д.Н. Балашов, Д.С. Абрамов, Н.Н. Богатырева, Д.М. Коновалов, Н.С. Грачев, Г.А. Полев, А.А. Масчан, А.Ю. Щербина

Д.Н. Балашов, А.Л. Лаберко, С.Н. Козловская, С.А. Радыгина, А.М. Лившиц, К.А. Воронин, И.П. Шипицына, Ю.В. Скворцова, Л.Н. Шелихова, А.Ю. Щербина, Г.А. Новичкова, М.А. Масчан

М.И. Ефимова, С.В. Красильникова, Д.Ю. Овсянников, Т.И. Елисеева, Е.В. Большова, Т.В. Носова, Л.В. Малышева, В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин

С.Г. Макарова, А.А. Галимова, А.П. Фисенко, О.А. Ерешко, И.В. Зубкова, М.А. Сновская, Т.Р. Чумбадзе, Д.С. Ясаков, И.Г. Гордеева, О.В. Кожевникова

Л.Р. Аветисян, О.С. Медведева, М.Ю. Чернуха, И.А. Шагинян, Е.Е. Тихомиров, А.Г. При липов, Е.В. Русакова, М.М. Хачиян, Е.И. Кондратьева, А.Ю. Воронкова, В.Д. Шерман, С.А. Кра совский, М.В. Афанасьева

М.М. Костик, Е.А. Исупова, М.В. Румянцева, Н.Т. Гарипова, М.М. Карабахцян, О.Л. Красногорская, М.Б. Панеях, С.Р. Родионовская, И.А. Чикова, В.В. Масалова, Т.С. Лихачева

М.А. Сайфуллин, Н.Н. Зверева, Р.Ф. Сайфуллин, Д.Ф. Салимзянов, М.В. Базарова, С.В. Сметанина, П.И. Михалаки, К.Ю. Рахманина, Е.Ю. Пылаева, О.В. Шамшева

И.О. Щедеркина, Н.Н. Володин, П.В. Свирин, Е.Е. Петряйкина, А.В. Горбунов, А.В. Харь кин, Е.В. Селиверстова, Н.А. Маслова, М.И. Лившиц

Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова, А.П. Фисенко, Т.В. Бушуева, О.Л. Лукоянова, Е.А. Рославцева, Т.В. Казюкова, И.М. Гусева, Н.А. Маслова

Т.А. Андреева, В.Ю. Зоренко, Д.А. Кудлай, И.А. Лавриченко, В.Н. Константинова, О.Э. Залепухина, Г.В. Мишин, Н.И. Климова, А.В. Ким, А.М. Шустер, А.Ю. Борозинец, А.А. Казаров, М.В. Жиляева

Муковисцидоз (МВ) (Cystic Fibrosis) — наиболее частая наследственная патология, характеризующаяся мультисистемным поражением, обусловленным мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), вызывающей нарушение транспор

Муковисцидоз (МВ) (Cystic Fibrosis) — наиболее частая наследственная патология, характеризующаяся мультисистемным поражением, обусловленным мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), вызывающей нарушение транспорта ионов хлора, натрия и бикарбонатов в эпителиальных клетках, что приводит к прогрессирующему повреждению экзокринных желез жизненно важных органов.

Хроническая респираторная инфекция, формирующаяся на основе генетического дефекта уже в первые годы жизни, является ведущим фактором, определяющим прогноз заболевания. Микробиология инфекций существенно отличается от таковых у пациентов без МВ. Наиболее значимыми патогенами являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas аeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, грибы, атипичные микобактерии, в то время как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые часто обнаруживаются при других заболеваниях лeгких, при МВ встречаются значительно реже. Каждый патоген способен вызвать воспаление, которое может привести к повреждению дыхательных путей, снижению лeгочной функции, ухудшению клинического статуса. Многие пациенты с МВ с раннего возраста инфицированы St. aureus, что требует проведения курсов антистафилококковой терапии, способных обеспечить эрадикацию патогена. Ранняя агрессивная терапия при первичном высеве Ps. aeruginosa позволяет отсрочить, а в некоторых случаях предотвратить развитие хронической синегнойной инфекции [1, 2, 3, 4, 5], поддерживающая терапия которой требует значительно больших финансовых затрат, нежели ранняя эрадикация синегнойной палочки.

С течением времени эпидемиологические показатели патогенов претерпевают изменения в силу увеличения продолжительности жизни больных, агрессивной и пролонгированной антибиотикотерапии, появления новых антибактериальных препаратов с ингаляционным методом введения, модификации микробиологических свойств самих бактерий. Проведение антимикробной терапии требует всe более серьeзной бактериологической и клинической оценки. В этой связи микробиологический мониторинг является определяющим для своевременного и оптимального подбора антибактериальной терапии, способной стабилизировать, а порой и улучшить падение лeгочной функции, которая является наиболее информативным маркeром выживаемости [2].

Цель исследования: сравнить состав микрофлоры у 38 больных МВ Ярославского региона в 2000 и 2008 годах и проследить его динамику за последние 4 года (30 пациентов) с изменением уровня резистентности основных патогенов к антибактериальным препаратам под влиянием антимикробной терапии.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ бактериальной флоры у 38 больных МВ в 2000 и 2008 годах и бактериологический мониторинг 30 пациентов (возраст от 4 месяцев до 22 лет) с МВ (1048 изолятов) с 2005 по 2008 год. Исследовались образцы мокроты с предварительной оценкой еe адекватности (выявление нейтрофилов и сквамозных эпителиальных клеток) или, при еe отсутствии, смывы из глубоких отделов глотки, которые считаются высокоинформативными у пациентов без экспекторации мокроты [8]. Бактериологическое исследование проводилось при каждом рутинном визите, не реже 1 раза в 3 месяца, а также во время антибактериальной терапии инфекции, обусловленной Ps. aeruginosa, до и после лечения.

Были выделены группы больных (8) с хронической синегнойной инфекцией и пациенты с первичным (6) и интермиттирующим высевом Ps. aeruginosa (4). Согласно международным рекомендациям, о хронической инфекции Ps. aeruginosa можно судить при идентификации патогена в течение минимум 6 месяцев, подтверждeнной позитивными культурами (тремя и более) с прямыми (температура, интоксикация и т. д.) или непрямыми (уровень специфических антител) признаками инфекции и повреждения тканей. С учeтом ограниченных возможностей определения уровня антител к Ps. aeruginosa с практической точки зрения более приемлемыми являются критерии, предложенные Lee et al. в 2003 году [6], которыми мы и пользуемся в своей работе. В соответствии с этими критериями, обнаружение Ps. aeruginosa более чем в 50% образцов мокроты или смывов в течение предшествующих 12 месяцев есть не что иное, как хроническая инфекция Ps. aeruginosa. В случае высева синегнойной палочки менее чем из 50% образцов мокроты и орофаренгиальных смывов ситуация расценивалась как интермиттирующая инфекция (4). Пациенты с хронической синегнойной инфекцией получали плановые внутривенные курсы антисинегнойных препаратов 3–4 раза в год. Использовались сочетания цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам) или карбапенемов (имипенем) с аминогликозидами (амикацин). Больные с первичным высевом Ps. aeruginosa получали курс в/в антибактериальной терапии в течение 14 дней с последующим 3-недельным приeмом перорального ципрофлоксацина в сочетании с ингаляциями гентамицина. C 2008 года больные с первичным и интермиттирующим высевом патогена получали эрадикационную терапию ингаляционным колистиметатом натрия и/или пероральным ципрофлоксацином в течение трех месяцев. Все пациенты получали базисную терапию микросферическими ферментами, ацетилцистеин, урсодезоксихолиевую кислоту, витамины, ежедневную кинезитерапию.

С 2006 года в состав базисного лечения включена рекомбинантная человеческая ДНаза (дорназа альфа, Пульмозим), улучшающая реологию мокроты за счeт фрагментации длинных цепей ДНК, высокая концентрация которых является основным фактором накопления патологически вязкого бронхиального секрета [3]. Использование Пульмозима в качестве базисного препарата обосновано ещe и доказанным противовоспалительным и антибактериальным эффектами. Снижение обсемененности мокроты St. aureus и Ps. аeruginosa [1, 4, 10] позволяет сократить количество дней внутривенной антибиотикотерапии, улучшить показатели функции внешнего дыхания [10]. Эти данные, а также отсутствие в течение трех лет нежелательных явлений при использовании препарата позволили применить дорназу альфа у детей с появлением первых признаков заинтересованности респираторного тракта, в т. ч. выявленных в процессе неонатального скрининга.

Проведeн сравнительный анализ динамики резистентности Ps. aeruginosa к антибактериальным препаратам за период с 2005 по 2008 год в зависимости от инфекционного диагноза (первичный высев, хроническая синегнойная инфекция).

Профиль бактериальной чувствительности и резистентности определялся с помощью дискодиффузионного метода с получением результата в соответствии с установленными контрольными точками, согласно рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute — CLSI).

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения базы данных микробиологической лаборатории WOHNET 5, разработанной Центром по сотрудничеству с ВОЗ по контролю за резистентностью к антимикробным препаратам.

Результаты. Ведущими микроорганизмами, вызывающими хронический бронхолeгочный процесс, являются St. aureus, Ps. aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы.

Сравнение микробиологического статуса пациентов в 2000 и 2008 году свидетельствует об уменьшении доли St. aureus (с 52% до 43,7%) в структуре патогенов и роста высева изолятов неферментирующей грамотрицательной микрофлоры (НФГОМ) и, прежде всего, Ps. aeruginosа (рис. 1). Высев Ps. aeruginosa составил 42,1% всех полученных микроорганизмов. Причeм 2,6% штаммов были представлены мукоидными формами, в 19,8% случаев (28) Ps. aeruginosa высевалась в комбинации со St. аureus. У 5 пациентов в мокроте обнаружено по два различных морфотипа, различающихся по чувствительности к антибиотикам.

С 2000 года идентификация Ps. aeruginosa имела место у 22 (57,9%) из 38 наблюдаемых пациентов. Впервые колонизация синегнойной палочки обнаруживалась у больных в возрасте от 1,2 до 17 лет (средний возраст 10,4 года). На сегодняшний день о хронической синегнойной инфекции можно говорить в 8 случаях, у 6 больных высев Ps. аeruginosa носит интермиттирующий характер, у 4 пациентов Ps. аeruginosa обнаружена впервые.

С внедрением современных идентификационных систем (BBL Cristal) улучшилась идентификация НФГОМ. Появилась возможность дифференцировать другие виды псевдомонад (Ps. putida (10,6%), Ps. fluoreszens (1,2%)), B. cepacia (4,7%), S. maltophilia (3,5%), Ac. baumannii (1,2%) (рис. 2).

За 2005–2008 годы высев B. cepacia у всех больных (10) можно расценивать как интермиттирующий. Колонизация патогена не зависела от тяжести течения бронхолeгочного процесса. Ни в одном случае B. cepacia не оказала значимого влияния на частоту обострений, показатели лeгочной функции. У одного пациента высев B. cepacia неоднократно отмечался сразу после курсов в/в инфузий антисинегнойных препаратов, с последующим подавлением еe роста на фоне ингаляционной терапии тиамфениколом. Также эпизодически за этот период времени у 10 пациентов наблюдалась идентификация S. maltophilia, не оказывая существенного влияния на клинико-функциональные показатели.

Хроническая инфекция респираторного тракта, обусловленная ассоциацией Ac. baumannii и МRSA, явилась причиной гибели больного 22 лет с тяжeлым поражением лeгких.

Антибактериальная резистентность патогенов с течением времени также претерпевает существенные изменения.

В 2008 году из 80 изолятов St. aureus 8,85% (7) демонстрировали резистентность к оксациллину. Из 77 штаммов Ps. aeruginosa лишь 36,4% (28) были чувствительны ко всем препаратам, 15,6% (12) оказались панрезистентными. Из четырех изолятов B. cepacia два штамма продемонстрировали чувствительность к цефтазидиму, один — к меропенему, но два других оказались резистентны ко всем антибиотикам.

Чувствительность синегнойной палочки существенно различается при первичном высеве и у больных с хронической инфекцией, обусловленной Ps. aeruginosa.

У 10 пациентов с первичным высевом Ps. aeruginosa за 2007–2008 годы в 70% была высокочувствительна ко всем препаратам, что свидетельствует о высокой вероятности приобретения патогена из источников окружающей среды, а не от пациентов. У трех больных Ps. aeruginosa была резистентна к двум и более антибиотикам. В данном случае источником инфекции, скорее всего, являются больные муковисцидозом. Высокая вероятность внутрибольничного инфицирования подтверждается существенным преобладанием частоты и длительности предшествующего пребывания этих больных в пульмонологическом стационаре, по сравнению с детьми, которые при первичной изоляции Ps. aeruginosa имели высокочувствительные штаммы (табл. 1).

У больных с хронической синегнойной инфекцией (8) Ps. aeruginosa демонстрирует рост резистентности к антибактериальным препаратам (табл. 2). Комбинации цефтазидима, цефоперазона/сульбактама с амикацином являются наиболее часто используемыми. Однако нарастание резистентности отмечается в отношении всех изучаемых антибиотиков, в т. ч. и к препаратам, которые в течение последних 4 лет практически не применялись. Это касается в равной степени как пенициллинов, цефалоспоринов III поколония, так и карбапенемов. Использование ингаляционных гентамицина и колистиметата натрия не оказало влияния на рост к ним резистентности микроорганизмов. Выявленная более высокая резистентность немукоидных изолятов в сравнении с мукоидными остаeтся недостаточно понятной.

Снижение плотности Ps. aeruginosa в образцах мокроты после проведения в/в антибактериальной терапии было связано с улучшением лeгочной функции. Однако у половины больных, несмотря на улучшение клинико-функциональных показателей, изменения в количестве колоний из образцов мокроты отсутствовали. Во всех случаях патогены, резистентные к антибиотикам in vitro, in vivo, оказывались эффективными при использовании их в комбинации.

Прослеживается зависимость антибактериальной резистентности от источника инфицирования, длительности колонизации в дыхательных путях, антибактериальной стратегии. Высокая чувствительность штаммов при первичном высеве Ps. aeruginosa с высокой степенью вероятности позволяет предполагать колонизацию внешнесредовых микроорганизмов, в отличие от хронически инфицированных пациентов, у которых резистентность возрастает с течением времени и объeмом проводимой антисинегнойной терапии. Прямая корреляция резистентных штаммов Ps. aeruginosa, обнаруженных у больных при первичном высеве, с частотой и длительностью пребывания в условиях стационара лишний раз убеждает в необходимости более взвешенного подхода к терапии пациентов с колонизацией St. aureus и определения показаний к госпитализации. В связи с отсутствием селективных антистафилококковых препаратов (флуклоксациллин) лечение больных с хронической колонизацией St. aureus целесообразно ограничить лечением обострений и другой респираторной суперинфекции. В противном случае возрастает риск колонизации синегнойной палочки и другой НФГОМ [2, 4, 5].

Заключение. На сегодняшний день эффективная терапия инфекции дыхательных путей у больных МВ невозможна без проведения микробиологического мониторинга мокроты или орофаренгиального аспирата с определением чувствительности и резистентности патогенов к антибактериальным препаратам. Бактериологический контроль способствует своевременному выявлению колонизации новых микроорганизмов и проведению ранней эрадикационной терапии. При отсутствии в рутинной практике возможности определения уровня специфических антител к различным морфотипам Ps. aeruginosa микробиологический мониторинг является единственным инструментом идентификации хронической синегнойной инфекции, требующей пересмотра антибактериальной стратегии.

Определение уровня резистентности микроорганизмов способствует адекватному подбору антибактериальных препаратов в соответствии с разработанными протоколами лечения. Кроме того, бактериологический мониторинг является чрезвычайно важным для контроля изменений микробиологического статуса пациентов и необходимости проведения своевременных мероприятий по профилактике перекрeстного инфицирования, строгого соблюдения стандартов гигиены.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. К. Ашерова, кандидат медицинских наук
О. Ю. Верина
Е. Н. Медведева

Центр помощи больным муковисцидозом,
МУЗ Детская клиническая больница №1, Ярославль

У врачей МВ традиционно ассоциируется прежде всего с патологией легких, однако он представляет собой системное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта и других жизненно важных органов В медицинской практике МВ традиционно


У врачей МВ традиционно ассоциируется прежде всего с патологией легких, однако он представляет собой системное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта и других жизненно важных органов

В медицинской практике МВ традиционно ассоциируется прежде всего с патологией легких, однако он представляет собой системное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта, вторично -- сердца, других жизненно важных органов. И хотя прогноз остается неблагоприятным и не все больные переживают 25-летний возрастной рубеж, МВ можно рассматривать как многодисциплинарную клиническую проблему, прежде всего на стыке педиатрии и терапии

Муковисцидоз (МВ) — генетическое аутосомно-рецессивное (а/р) моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР). Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением прежде всего дыхательного и желудочно-кишечного тракта, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом [1, 2, 3]. Впервые выделено из группы целиакий в 1936 г. венским педиатром Гвидо Фанкони [9].

Первоначальная мутация возникла, вероятнее всего, где-то на границе современных Голландии и Германии. Ген обнаруживается, по европейским данным, с частотой 1 случай на 1500 человек, уступая по распространенности только синдрому трисомии [12]. Постепенно распространяется на восток, где заболеваемость явно нарастает одновременно как результат улучшения диагностических мер и как истинный показатель. Вероятность рождения больного ребенка, по европейским данным, составляет 1:2000 — 1:2500 живорожденных [13]. Число диагностированных больных в развитых странах равно 7-8 на 100 тыс. населения, из них количество больных старше 18 лет составляет 20%, а в США даже 32% [8]. В России большая часть этих больных не выявляется или выявляется поздно, нередко в запущенной стадии болезни, и поэтому распространенность МВ по нашей статистике не превышает 1:100 000, по расчетам же медико-генетического центра РАМН она должна быть 1:12 000 новорожденных [4].

После первых описаний МВ считался фатальным заболеванием, так как большинство детей не переживало пятилетний рубеж. До 80-х годов 80% больных не достигало возраста 20 лет [13]. Но и в современных условиях существует большой разброс ожидаемой продолжительности жизни больных, что обусловлено уровнем развития общества, осознанием актуальности проблемы, степенью организации специализированных центров. В Великобритании, США, Австралии новорожденным с МВ гарантируется 40 лет жизни, в других развитых странах — в среднем 31, в Латинской Америке — 10 лет (95% больных МВ здесь не выявляется), в России, по результатам работы центра МВ на базе республиканской детской больницы (Москва), — 16 лет. Лечение МВ требует больших финансовых вложений. Так, в США они составляют 15 тыс. долл. в год, в Великобритании — 11 тыс. ф. ст., в Российском центре МВ — 10 500 долл. в год [2].

Таким образом, МВ является важной медико-социальной проблемой, что обусловлено не только большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов практического здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение и социальную адаптацию больных, но и достижениями научно-практической медицины, позволившими увеличить продолжительность жизни больных.

Бронхолегочные изменения преобладают в клинической картине и определяют прогноз у 95% пациентов [13, 16]. У врачей МВ традиционно ассоциируется прежде всего с патологией легких, однако он представляет собой системное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта, вторично — сердца, других жизненно важных органов. И хотя прогноз остается неблагоприятным и не все больные переживают 25-летний возрастной рубеж, МВ можно рассматривать как многодисциплинарную клиническую проблему, прежде всего на стыке педиатрии и терапии.

Пациенты с муковисцидозом и члены их семей должны наблюдаться в специализированных центрах. Но в нашей стране таких центров немного, а с учетом расстояний и отсутствия необходимых средств на дорожные расходы они и вовсе становятся малодоступными для пациентов. Поэтому принципы ведения больных с МВ должны быть знакомы врачам широкой лечебной сети.

Поражение поджелудочной железы обусловливает синдром мальабсорбции с дистрофией, обильным жирным стулом. На поздних стадиях развивается сахарный диабет и — у 13% больных смешанной и кишечной формой МВ — цирроз печени. Цирроз печени типичен для мутаций W1282X, дельта-F508 и Х1303К. У 5-10% больных выявляют билиарный цирроз с портальной гипертензией. В целом же клинически, лабораторно, инструментально и морфологически изменения печени обнаруживают у 86% больных [2, 15, 16].

Так как поражаются все органы, содержащие слизеобразующие железы, типичны колитический синдром, хронический холецистит, синуиты.

  • Диагноз и принципы наблюдения [1, 12, 16]

3. Химотрипсин в стуле [6]. Химотрипсины — группа эндопептидаз, образуются клетками поджелудочной железы как химотрипсиногены А, В и С. После поступления в желудочно-кишечный тракт активируются. Для определения химотрипсина в стуле необходимо не менее чем за 3 дня до исследования отказаться от приема пищеварительных ферментов. При МВ концентрация химотрипсина в каловых массах снижена. (Проба не стандартизована. Нормативные значения разрабатываются в конкретной лаборатории.) Дифференциальный диагноз проводится с экзокринной панкреатической недостаточностью любой другой этиологии, синдромом Швахмана, состоянием после резекции желудка по Бильрот II, белковым дефицитом.

Ложноотрицательные значения получают при незначительном и умеренном снижении экзокринной функции поджелудочной железы.

Ложноположительные значения могут быть при поздней отмене энзимных препаратов перед проведением пробы.

4. Определение жирных кислот в стуле [6]. В норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения — 20-25 ммоль/день. Проба положительна при снижении экзокринной функции не менее чем на 75%. Дифференциальный диагноз:

  • дефицит коньюгированных жирных кислот в тонком кишечнике (как условие эмульгации жиров с их последующей ферментацией липазой) при печеночной недостаточности, непроходимости желчных путей, бактериальной контаминации тонкого кишечника с усиленным гидролизом желчных кислот;
  • илеит;
  • мальабсорбция при целиакии;
  • энтерит;
  • интестинальные лимфомы;
  • болезнь Уипла;
  • пищевая аллергия;
  • ускоренный пассаж пищи при диареях, карциноидном синдроме, гипертиреозе.

Пациенты с муковисцидозом и члены их семей должны находиться под наблюдением в специализированных центрах. Но в нашей стране таких центров немного, а с учетом расстояний и крайней затруднительности дорожных расходов они становятся и вовсе малодоступными для пациентов. Поэтому принципы ведения больных с МВ должны быть знакомы врачам широкой лечебной сети

Легочная патология. Частое применение антибиотиков. Они должны назначаться при ранних признаках активации воспаления с длительностью курсов до 2-3 недель. Многие антибиотики, эффективные по отношению к псевдомонадам, требуют внутривенного введения. При псевдомонадной инфекции (по антибиотикограмме!) эффективны аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. Некоторые из цефалоспоринов и тобрамицин могут быть ингалированы. Последний в дозе 300 мг независимо от возраста 1 раз в сутки. При стафилококковом обсеменении эффективен котримаксозол, но клиренс его у пациентов с МВ повышен, поэтому надо увеличить обычную терапевтическую дозу.

Муколитики — непременный атрибут терапии МВ. Назначают как внутрь, так и в ингаляциях: N-ацетилцистеин 300-1200 мг/сутки. (Передозировка препарата ведет к лизису слизистой.) Бронхоскопическое введение муколитиков с последующей аспирацией секрета и антибиотиков в конце процедуры бронхиального лаважа (с дисперсией ультразвуком) — эффективный путь эндоскопического введения препаратов. Современные методики трансназальной гибкой бронхоскопии позволяют применять процедуру амбулаторно.

В случаях бронхоспастического синдрома — ингаляции бета-миметиков (длительное применение чревато развитием аритмий и дилятационной кардиомиопатии), а также кортикостероидов (системно или в ингаляциях) с целью уменьшить воспалительные процессы в легких (побочное действие — остеопороз, избыточный вес, инфекционные осложнения), нестероидных противовоспалительных препаратов. Эти средства снижают воспалительные реакции бронхиального дерева, которые приносят иногда больше вреда, чем собственно инфекционный агент. С этой точки зрения оправданно применение альфа-один-антитрипсина, сывороточного лейкоцитарного ингибитора протеаз, антицитокинов (прежде всего — антиинтерлейкины ИЛ2, ИЛ8). Альтернативные хлоридные каналы открывают АДФ и УДФ (уридиндифосфат).

В странах Северной Америки и в Европе производят пересадку легких или комплекса сердце—легкие, а также разрабатывают генно-инженерные подходы с коррекцией функции мутантного гена путем применения пневмотропных вирусов со встроенными в них генетическими конструкциями. В 1998 г. начата программа генной терапии МВ и в России.

Принципы ведения пациента, контрольные исследования. Питание должно превышать возрастные калорийные нормы на 10–15%, обязательно введение поливитаминов, микроэлементов. Белковая диета без ограничения жиров, но при адекватной заместительной терапии современными микросферическими ферментами с рН-чувствительной оболочкой.

Контроль массы тела. Снижение веса или плоская весовая кривая указывают на плохое ферментное обеспечение или на обострение хронического бронхолегочного процесса.

Бактериологическое исследование мокроты с антибиотикограммой или мазка из зева 1 раз в 6 месяцев и после обострения бронхолегочного процесса или при изменении цвета мокроты (зеленый цвет, примесь крови).

HbA1 — гликолизированный гемоглобин. У детей старше 8 лет определять 1-2 раза в год. При сниженной толерантности к глюкозе — чаще.

Рентгенографию органов грудной клетки делать при обострении бронхолегочного процесса, особенно при подозрении на пневмонию. Как контроль — 1 раз в год.

Эхокардиограмма (особенно правых отделов, легочной артерии) не реже 1 раза в год.

ЭКГ. 1–2 раза в год. По показаниям — чаще.

Функциональные пробы легких. Функция внешнего дыхания (обычно — с 6 лет, возраста кооперативного участия) и газы крови — 1 раз в месяц и после обострения бронхолегочного процесса.

Бодиплетизмография. С 8 лет — 1-2 раза в год. По показаниям — чаще. Функцию внешнего дыхания не исследуют в терминальной стадии, так как в префинальном периоде тесты обременительны для больного и не сказываются на лечении.

При подозрении на цирроз печени — ультразвуковые исследования, печеночные функции, протромбин, реже — биопсия.

Полипы носа. Стероиды ингаляционно или в виде мазевых аппликаций. Оперативное лечение нецелесообразно (вероятность рецидивов высока).

Пневмоторакс. Развивается у детей старшего возраста и взрослых. Вероятность рецидивирования высока. Необходимы покой, при объеме менее 10% легочного — минимум манипуляций. При напряженном пневмотораксе — дренаж, плевральная пункция. При рецидивах — удаление буллезной доли, плевродез.

Ателектазы. Необходимы бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и введением муколитиков, антибиотиков, дыхательная гимнастика.

Пневмонии. Общие принципы терапии. Крайне важны дренирующие мероприятия.

Кровохарканье. Как симптом переоценивается и вызывает неоправданную панику. Выглядит как примесь крови к мокроте, чаще всего обусловлено поражением слизистой бронхов. При легочном кровотечении (300 и более мл одномоментно или более 100 мл за 3 дня) — ангиографическая эмболизация или окклюзия кровоточащего сосуда. При неудаче — перевязка сосуда или резекция сегмента (доли).

Аспергиллез. Ассоциируется с кортикостероидной терапией. Если аспергиллы обнаружены в мокроте случайно и не проявляются клинически, то лечения не требуется. Терапия назначается при распространенных бронхоэктазах, расширении бронхов, нарастании легочной симптоматики, особенно с признаками торпидной обструкции, повышении общего IgЕ и специфического IgE.

Аллергия и астма. У 25–48% больных наблюдается сочетание МВ и астмы.

Соледефицитный эксикоз. Может быть не только у новорожденных, но и у детей разного возраста и у взрослых, особенно в жаркое время года. Профилактика — обильное питье и достаточное поступление солей (3–8 г/сутки).

Сахарный диабет панкреатогенный. Развивается очень медленно, постепенно. Наблюдается у 2% детей и у 15% взрослых, больных МВ.

Кровотечение желудочное и из варикозных вен пищевода (при циррозе печени). Проводятся эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен, частичная резекция селезенки, шунтирующие операции.

Камни желчного пузыря. Эндоскопическое удаление менее рискованно, чем лапаротомическое, при котором выше вероятность легочных осложнений.

Эквивалент мекониального илеуса у подростков и взрослых — частичная дистальная интестинальная обструкция с густым вязким стулом. При илеусе, не требующем хирургического вмешательства, — промывание гастрографином, гипаком, N-ацетилцистеином. При отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство.

Пневматоз стенки кишки может быть обнаружен случайно и сам по себе не требует вмешательства.

Выпадение прямой кишки при адекватной ферментной заместительной терапии встречается очень редко.

Легочная остеоартропатия. Наряду с деформациями концевых фаланг могут появиться периоститические боли в длинных трубчатых костях. Для облегчения состояния назначают нестероидные противовоспалительные средства.

Деформации грудной клетки развиваются как итог легочной патологии.

Таким образом, объединенные усилия педиатров, терапевтов, бронхологов, гастроэнтерологов, специалистов по лечебному питанию, психологов, социальных работников при условии ранней диагностики и адекватной терапии, заинтересованном участии в лечении пациента и его родственников уже на сегодня способствуют изменению качества жизни и увеличивают ее продолжительность у больных МВ.

Литература

1. Капранов Н. И., Рачинский С. В. Муковисцидоз. М., 1995, с. 188.
2. Капранов Н. И., Каширская Н. Ю. Актуальные проблемы муковисцидоза. Педиатрия, 1998, № 1, с. 61-66.
3. Консенсунс по муковисцидозу. Медицинская газета, 1995, № 41, 02.06.95.
4. Петрова Н. В. Материалы научно-практической конференции РДКБ, М., 1995, с. 96.
5. Потапова О. Ю. Молекулярно-генетический анализ кистозного фиброза в России. Автореферат к. м. н., СПб, 1994, с. 24.
6. Becker D. Vademecum Labordiagnostic. Berlin, 1987, ss. 334.
7. Dean T., Dai Y., Shute K., e. a. Pediatric Research, 1993, Vol. 34, p. 159-161.
8. Dodge J., Brock D., Widdicombe J. Cystic Fibrosis. UK, 1994, p. 3.
9. Fanconi G., Uelinger E., Knauer C. Das Coeliakie-Syndrom bei angeborener zystischer Pancreasfibrose und Bronchiektasien. Wiener med. Wochenshrift, 1936, Bd. 86, ss. 753-756.
10. Fick R., Rabbins R. Pediatric Research, 1995, Vol. 20, p. 1258.
11. Hodson M., Geddes D. Cystic fibrosis. London, 1995, p. 439.
12. Illing St. Mukoviszidose. В кн. Paediatrie. Stuttgart, 1993, ss. 437-440.
13. Kopelman H., Davies M. Cystic fibrosis. in: Current Pediatric Therapy, Philadelphia, 1993, 4-th Ed. pp. 135-139.
14. Leiber G. Die klinischen Syndrome. Muenchen, 1993, Bd. 1,2.
15. Welsh M., Smith A. Cystic fibrosis, N.Y., 1995, p. 36-43.
16. WHO/HGN/IGF(M)A. Guidelines for the Diagnosis and Mangement of CF., Geneve, 1996, p. 59.

Читайте также: