Золотым стандартом диагностики хламидийной инфекции является

Обновлено: 27.03.2024

Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной

Chlamydia infection in gynecology and midwifery: the tactics of conducting patients in accordance with the contemporary recommendations in Russia and abroad

Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

  • молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
  • культуральное исследование;
  • метод прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами выявлено не было [50].

На основании результатов данного исследования в 2006 г. впервые в Рекомендациях CDC по лечению ИППП азитромицин (1 г внутрь однократно), наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) стал рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [51].

По данным метаанализа 8 рандомизированных контролируемых исследований [52–59], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [60], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (отношение шансов 1,45 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ (отношение шансов 0,11), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (отношение шансов 0,12) и лучшей комплаентностью (отношение шансов 23,7) [60].

Перечисленный во всех рекомендациях эритромицин характеризуется достаточно высокой эффективностью при лечении урогенитального хламидиоза во время беременности (72–95%) [62, 60], однако у 30–50% пациенток [60] (а в одном исследовании у всех беременных женщин [59]) были отмечены нежелательные реакции со стороны ЖКТ, что нередко приводило к отказу от приема этого препарата. Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота нежелательных реакций составляет 1,5–12,8%) и приемлемой эффективностью, которая по данным различных авторов варьирует от 58–80% [60] до 85–99% [63, 64]. В то же время необходимость длительного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [60]. Кроме того, по данным недавних исследований у эритромицина выявлено тератогенное действие — у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), отмечался повышенный риск возникновения врожденных аномалий развития (отношение шансов 1,24). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (отношение шансов — 1,92). Кроме того, было выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных, матери которых принимали эритромицин на ранних сроках беременности (относительный риск 3,0) [65].

Кроме этого, при рассмотрении аспекта дозирования джозамицина согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров и гинекологов, в которых рекомендуется применять препарат по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 12 дней, нельзя не упомянуть исследование, которое продемонстрировало достаточно высокую неэффективность (17%) при использовании именно этой схемы применения джозамицина [48].

Заключение

На настоящий момент согласно российским и зарубежным руководствам наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в сутки. Что касается терапии беременных пациенток с данной патологией, то наиболее оптимальным препаратом с точки зрения безопасности и эффективности лечения, рекомендуемым и зарубежными, и российскими руководствами, является азитромицин.

Литература

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

Для цитирования: Прилепская В.Н., Устюжанина Л.А. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. РМЖ. 1998;2:2.

В работе представлены данные о распространенности хламидийной инфекции в России, а также заболеваемости среди гинекологических больных. Дан исторический экскурс по исследованию особенностей морфологии и цикла развития возбудителя. Описаны течение хламидийной инфекции у женщин и наиболее перспективные методы диагностики данной инфекции. В статье изложены подходы к лечению урогенитального хламидиоза у женщин, а также выделена группа пациентов, требующих обязательного обследования на урогенитальный хламидиоз.

The paper presents data on the spread of Chlamydia infection in Russia and its morbidity among gynecologiical patients. A historical account of studies dealt with the morphological features and the cycle of development of the pathogen is given. The course of Chlamydia infection in females and its most promising diagnostic methods are described. The paper outlines approaches to treating urogenital chlamydiasis in females and singles out a group of patients who are to be examined for this disease.

В.Н. Прилепская – д.м.н., проф., зав. поликлиническим отделом Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
Л.А. Устюжанина – врач поликлинического отдела

С реди большого числа пациентов консультаций и стационаров гинекологического профиля огромную часть составляют женщины, обращающиеся с жалобами на выделения из половых путей различного характера. В таких случаях традиционное бактериоскопическое и бактериологическое обследование на влагалищную флору является не всегда достаточным. Следует отметить, что за последнее время спектр инфекций, на которые необходимо обращать внимание, значительно расширился (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, гарднереллез, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз). Раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи – эти и другие факторы ставят проблему заболеваний, передающихся половым путем, в ряд наиболее важных не только среди акушеров-гинекологов и венерологов, но и педиатров, урологов, ревматологов и врачей других специальностей.
По данным эпидемиологических исследований, от 5 до 10% сексуально активных взрослых людей инфицировано хламидиями; в дерматовенерологических учреждениях России случаи хламидийной инфекции наблюдают в 2 – 3 раза чаще гонореи [1]. Медико-социальная значимость этого заболевания подчеркнута тем, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. По данным В.А. Аковбян и соавт. [2], частота урогенитального хламидиоза в России неуклонно возрастает: в 1993 г. – 35,2 случая на 100 тыс. населения; 1994 г. – 61,8 случаев и 1995 г. – 90,2 случаев на 100 тыс. населения. Анализируя эти данные, нельзя не учитывать тот факт, что за последние 5 лет расширились диагностические возможности лабораторий амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, т.е. возросло число обследованных. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23 – 40% [1, 3, 4].

Микробиология

В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, pneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробно. Интерес к этиологии заболевания возник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидий наблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз Halberstadter и Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развития описали S. Bedson и J. Bland в 1932 г.; в 1953 г. А.А. Авакяну удалось обнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточных пространствах, несколько позже было установлено, что развитие тельца-включения занимает 48 ч. Благодаря работе многих исследователей стало известно, что хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках, так как они не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментных систем, получая необходимое из клеток хозяина. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной – ретикулярные тельца и внеклеточной – элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами. Для практического врача понимание особенностей морфологии и цикла развития возбудителя представляется важным, потому что с этими вопросами связан характер течения заболевания, клиники и безусловно лечебная тактика: выбор препарата, длительность курса лечения, контроль излеченности.

Клиническая картина

  • с наличием хронических воспалительных процессов гениталий;
  • с заболеваниями шейки матки;
  • с бесплодием;
  • с невынашиванием беременности в анамнезе;
  • с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные аборты, мертворождение и т.д.);
  • беременные женщины;
  • имеющие более одного партнера и не использующие презервативы;
  • любое другое заболевание, передающееся половым путем.

Диагностика

Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции основывается прежде всего на методах лабораторных исследований с учетом анамнеза и клинических данных. К методам лабораторной диагностики относятся следующие: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, но из всех методов особое внимание привлекают культуральный метод и иммунологическая диагностика прежде всего высокой чувствительностью и специфичностью.
Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона или на пересеваемых клеточных культурах McCoy, Hela, СОЦ, появившийся в 1977 г., до сих пор считается “золотым” стандартом диагностики [5, 8]. Вместе с тем имеются сведения о том, что культуральный метод уступает методам молекулярной диагностики: разрешающая чувствительность полимеразной цепной реакции при анализе мочи у женщин составляет 88%, лигазной цепной реакции – 92%, а чувствительность культурального метода – только 50,7 и 65% соответственно [9]. Кроме того, высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, длительность срока исполнения ограничивают использование этого метода в широкой медицинской практике.
На современном этапе развитие молекулярной биологии и биотехнологических процессов привело к созданию относительно новых методов диагностики инфекций, основанных на выявлении специфических нуклеотидных последовательностей. Приоритет ДНК-специфических методов диагностики обусловлен высокой и контролируемой специфичностью, высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и персистирующие латентные инфекции [4, 10]. Полимеразная цепная реакция, предложенная в 1985 г., позволяет выявлять в пробе единичные молекулы геномной ДНК; специфичность метода составляет около 99% [9]. Несомненно, что дальнейшее совершенствование методики в целях снижения ложноположительных результатов позволит увеличить диагностическую ценность метода и возможно сделает его ведущим в диагностике хламидиоза.

  • 500 мг перорально 1 раз в день;
  • 500 мг перорально 2 раза в день в течение 1 дня;
  • 500 мг перорально однократно, далее 250 мг 1 раз в день в течение 2 дней;
  • 1 г перорально 1 раз в день; далее 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней.

По-видимому, дозы и длительность лечения необходимо коррегировать в зависимости от течения урогенитального хламидиоза (острое или хроническое, восходящая инфекция, рецидив и т. д.).
Наибольшие разногласия исследователей связаны с применением антибиотиков фторхинолонового ряда: офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин. Одни авторы сообщают об успешной терапии офлоксацином в 81 – 100% случаев (200 – 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней) [13]; другие отмечают высокий процент неудач и худшие отдаленные результаты [11, 14].
Несмотря на достаточно широкий спектр препаратов для этиотропной терапии необходимо отметить, что данные научных исследователей, представленные в обзорах литературы отечественных и зарубежных авторов, несколько отличаются от эффективности лечения пациентов в повседневной практике, хотя процент неудач в лечении все-таки имеет тенденцию к снижению.
При назначении антибиотиков необходима профилактика кандидоза, для чего одновременно следует применять антимикотические препараты (натамицин, флюконазол, эконазол и др.) с последующим восстановлением микрофлоры влагалища. Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ацилакт, содержащий штаммы ацидофильных лактобактерий. Для лечения хронического хламидиоза антибиотикотерапию дополняют иммуномодуляторами (тимолин, тимоген, тактивин), интерфероновыми препаратами (ви-ферон) и энзимотерапией. Доказана высокая эффективность схем лечения, включающих протеолитические ферменты: альфа-химотрипсин по 5 мл внутримышечно в течение 20 дней через день или препарат вобэнзим перорально по 6 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, по 5 таблеток 3 раза в день 10 дней и по 4 таблетки 3 раза в день 15 дней [4]. Важным условием является лечение обоих партнеров, а также пользование презервативами в период лечения. Контроль излеченности проводят через 3 – 4 нед после окончания лечения теми же методами и тестами, которые использовались при постановке этиологического диагноза [1].
Таким образом, до настоящего времени урогенитальный хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, имея склонность к длительному, малосимптомному и латентному течению с большим количеством осложнений. В связи с этим лечение данной инфекции приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.

1. Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др.). – М.–1996.–С. 20.
2. Akovbyan VA, Kubanova MV, et al. Epidemiology of urogenital Chlamydiasis in the Russian Federation. Proc 3rd Meet Eur Soc Chlam Res 11 – 14 Sept. 1996, Vienna, Austria. – Р.398.
3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // ЗППП.–1997.–№2.–С. 18–20.
4. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук. – М.–1997.–С. 22.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания. – М.–1995.–С. 315.
6. Кирющенков А.П. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов // Врач. – 1994.–№1.–С. 13–15.
7. Медведев Б.И., Астахова Т.В. и др. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с трубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия // Пути развития современной гинекологии (тезисы докладов). – М.–1995.–С.71.
8. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хлаимдиоза // ЗППП.–1995.–№5.–С.28–34.
9. Quinn TS. Advances in the molecular diagnosis of Chlamydia trachomatis // Proc 3 rd Meet Eur Soc Chlam Res 11–14, Sept 1996, Vienna, Austria. – Р. 263–7.
10. Пилинг Р.В., Брунэм Р.С. Методы молекулярной биологии для лабораторной идентификации Chlamydia trachomatis // ЗППП.–1994.–№6.–С.5–9.
11. Weber JT, Johnson RE. New Treatment for Chlamydia trachomatis Gential Infection. Clinical Infect Diseases 1995;20(suppl.1):66–71.
12. Jones RV, Van der Pol B, Martin DH, et al. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics. J Infect Dis 1990;162:1309–15.
13. Toomey KE, Barnes RS. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990;12(suppl.):645–55.
14. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Современные аспекты лечения хламидийной инфекцию // ЗППП.–1996.–№4.–С.9–13.


16.01.1998 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РАННЕМУ ЛЕЧЕНИЮ ОС.

Статья знакомит с рекомендациями Европейского кардиологического общества и Американской ко.


Для цитирования: Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ. РМЖ. 1998;5:2.

Статья содержит данные об эпидемиологии и этиологии урогенитального хламидиоза. Подробно рассмотрены вопросы лечения инфекции, приведены схемы назначения препаратов различных фармакологических групп. Представлены общие соображения, касающиеся профилактики хламидийной инфекции.

The paper contains data on the epidemiology and etiology of urogenital chlamydia infection, details its therapy, presents treatment regimens with drugs of different pharmacological groups. It gives general considerations for prevention of chlamydia infection.

В. Н. Прилепская - проф., д.м.н., зав. поликлиническим отделом
И. Ю. Абуд - врач отделения, к. м. н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient Department
I.Yu. Abud, Physician, Candidate of Medical Sciences, Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

УХ у женщин характеризуется рядом особенностей, определяющих клиническое течение и тактику лечения: преобладание латентных, асимптомных форм течения (85 – 70%) и большое количество смешанных форм (сочетание с гарднереллезом встречается в 14 – 24% случаев, с кандидозом – в 13 – 15%, с трихомониазом – в 5 – 10%, с гонореей – в 3 – 5%, с вирусом простого герпеса – в 18 – 20% случаев).

В настоящее время известны 3 вида хламидий: Chlamydia psittaci, преобладающая у животных, особенно распространена у птиц, поражает человека только случайно; Chlamidia pneumoniae, вызывающая у взрослых пневмонии, и наиболее важная группа, встречающаяся только у человека - Chlamidia trachomadis (СТ), в которой известно много серотипов, вызывающих у человека совершенно различные картины болезни. Среди СТ различают серотипы от А до С, которые являются возбудителями трахомы. Серотипы L1, 2, 3 характеризуются размножением прежде всего в лимфатической ткани и являются возбудителями тропической венерической болезни lymphogranulema venereum. Инфицирование СТ серотипов от D до К происходит при половом контакте, новорожденный заражается от матери при родах.
Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами и имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это очень маленькие (диаметром 0,2 – 0,15 мкм) неподвижные сферические паразитические микроорганизмы, которые напоминают бактерии, но, как и вирусы, неспособные к размножению вне клетки хозяина. Жизнедеятельность хламидий осуществляется за счет двух стадий жизненного цикла: инфекционных внеклеточных форм и неинфекционных внутриклеточных форм. Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего реструктурируются с образованием метаболически активных ретикулярных телец и, пройдя стадию промежуточных форм, замещаются элементарными тельцами. Полный цикл репродукции хламидий равен 48 – 72 ч.

Клинические проявления хламидиоза

Как и при других заболеваниях мочеполовых органов, различают свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический хламидиоз. Поскольку инкубационный период при хламидиозе колеблется от 15 до 35 дней, острые формы заболевания встречаются только как казуистика. Значительно чаще встречаются подострые и торпидные формы, около 75% составляют хронические формы.
Приблизительно в 80% случаев на начальных этапах хламидиоз протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение паразита, но не препятствующих ему. ХИ с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, и обязательно требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудителя и повышающих защитные силы организма.
По топографии поражения можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую ХИ.
К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.
Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на дизурию.
Первичные кольпиты при ХИ встречаются редко. Это связано с тем, что хламидии у взрослых неспособны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки они высокочувствительны к кислой реакции влагалища.
Первичные хламидийные кольпиты возможны лишь в случаях значительно измененной гормональной активности, в частности, у пожилых женщин, беременных и девочек.
Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление ХИ.
Восходящая ХИ чаще всего распространяется:
– каналикулярно, т. е. через цервикальный канал на ткани и органы малого таза;
– лимфогенно – по лимфатическим капиллярам;
– гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных очагов (глотка – хламидийный фарингит, суставные сумки – артрит);
– с участием сперматозоидов;
– внутриматочные вмешательства также способствуют распространению хламидиозного процесса.
"Восходящая ХИ" - поражение слизистой оболочки матки, труб, яичников, брюшины. Описаны осложнения в форме перигепатита (синдром Фитц-Хью – Куртиса), периколита и периаппендицита.
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что поскольку в 80% случаев УХ протекает мало- или асимптомно, к наиболее частым осложнениям хламидийного процесса относятся хламидийный сальпингит и перисальпингит, следствием которых является трубное бесплодие.
В рекомендациях Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института от 1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз"[3]. Примерно 30 – 35% детей в семьях, где родители больны УХ, также поражены этим заболеванием, причем в 7% случаев это экстрагенитальные формы (конъюнктивиты, артриты и т. д. ). Заражение детей происходит либо при прохождении через родовые пути, либо бытовым путем при использовании предметов туалета (полотенце, мочалка).
Малосимптомное течение приводит к поздней обращаемости уже при наличии сформированного патологического процесса. Авторами подчеркивается мысль о возможности развития впоследствии бесплодия у детей вследствие рубцовых изменений фаллопиевых труб у девочек и перенесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков.

Диагностика

Учитывая клинические особенности течения хламидиоза, тяжелые последствия несвоевременного и неправильно проводимого лечения, особую важность приобретают лабораторные методы диагностики этой инфекции.
Обязательному обследованию на урогенитальный хламидиоз подлежат:
– больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно с наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т. д. );
– больные с бесплодием в анамнезе в течение 2–3 лет;
– сексуально активные женщины до 25 лет;
– пациенты с привычным невынашиванием;
– беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, многоводие) и с осложненным течением данной беременности – угроза прерывания, многоводие, плацентит и т. д.
В Германии, например, с 1 апреля 1995 г. обследование на хламидиоз включено в программу обследования всех беременных. При этом важно подчеркнуть, что исследования на хламидии надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и наличия сопутствующей условно-патогенной флоры в половых путях, так как доказано, что в 80% случаев генитальный хламидиоз протекает при нормальной картине влагалищного мазка.
Существующие методы диагностики хламидиоза можно разделить на три группы: цитологические, выделение хламидий на культуре тканей и серологические. Неоднократно проводился сравнительный анализ диагностической ценности этих методов.
Наиболее чувствительным и специфичным оказался метод выделения хламидий на культуре тканей ("золотой стандарт"). Однако в силу трудоемкости, высокой стоимости и необходимости большого времени для постановки реакции этот метод в настоящее время применяется ограниченно.
Цитологический метод диагностики – это бактериоскопия соскобов со слизистых после их окраски по Романовскому – Гимзе или раствором Люголя. По данным разных авторов, этот метод позволяет идентифицировать хламидийные включения лишь в 40 – 60% случаев, результат зависит от опыта исследователя и требуется много времени на просмотр каждого препарата.
Наиболее объективными методами диагностики хламидиоза являются серологические методы: метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием отечественных (Хламислайд, Хламискан, Хламимоноскрин) и импортных (Микротран, Хламиген, США; Хламисет, Финляндия) и др. тест-систем.
Все хламидии имеют общий групповой антиген, что используется при диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами.
Отмечено, что чувствительность ПЦР в 5 – 10 раз выше чувствительности метода прямой иммунофлюоресценции.
Очень важным для диагностики хламидиоза является правильное взятие материала для исследования.
Больные не должны принимать антибиотики тетрациклинового ряда в течение 3 – 4 нед до исследования. Перед взятием материала больные не должны мочиться в течение 1 – 1, 5 ч.
При взятии материала следует помнить, что хламидии в основном персистируют в цилиндрическом эпителии мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5 – 4 см у мужчин и слизистая цервикального канала на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из цервикального канала ключевым моментом является удаление слизистой пробки, которую удаляют ватным тампоном и пинцетом, а затем берут материал. Преимущество имеет взятие материала щеточкой фирмы "Rovers" (Голландия), так как для получения репрезентативного результата важно присутствие в соскобе клеток со всей поверхности шейки матки, цервикального канала, зоны трансформации .
Наиболее точно диагноз УХ можно поставить путем сопоставления данных о наличии возбудителя в соскобах тканей из очагов поражения и обнаружения антител в крови. Так, в исследованиях П. А. Мэрд [4] указывается, что диагноз хламидийного сальпингита может быть поставлен при наличии антихламидийных антител в титре 1:256 или при 4-кратном увеличении титра антихламидийных IgG-антител в парных сыворотках. По результатам серологического скрининга, проведенного в СССР и Франции, авторы делают вывод о том, что диагностировать заболевание можно и при выявлении антихламидийных антител в разведении 1:128.

Критерии излеченности

Профилактика

Профилактика осложнений ХИ привлекает особое внимание, так как больные, у которых отсутствуют симптомы, не обращаются за помощью.
Профилактика хламидиоза успешно осуществляется в Норвегии и Дании, где отмечена тенденция к уменьшению частоты заболевания хламидиозом. Профилактика хламидиоза в этих странах включает следующие основные меры: создание сети диагностических лабораторий по всей стране; обязательное обследование женщин до 25 лет 1 – 2 раза в год; обязательное обследование женщин после прерывания беременности; бесплатное лечение хламидиоза; повышение моральной ответственности партнеров за распространение ХИ.

1. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Конгресс Международного союза по венерическим заболеваниям и трепонематозам 1995. – Вестн. дерматологии. – 1995. – №6. – C. 57–60.
2. Машкиллейсон, Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хламидиоза. Заболевания, передающиеся половым путем. – 1995. – №5. – С. 28–33.
3. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. // Методические рекомендации. – М., – 1996. – С. 20.
4. Мэрд П.А. Репродуктивное здоровье. // Под ред. Л.Г. Кейта и др. – М. – 1988. – Т. 1. – С. 354–65.

Хламидиозы - разнообразные по патогенезу и клиническим проявлениям заболевания людей и животных. Наибольшее значение приобрели урогенитальные хламидийные инфекции, относящиеся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Они поражают мужчин и женщин, регистрируются у детей и новорожденных, окажывают негативное влияние на репродуктивное здоровье и часто являются причиной бесплодия. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом в мире ежегодно составляет, по данным некоторых авторов, 90 млн. человек, что, в свою очередь, ведет к колоссальным экономическим потерям(16).

Хламидии – грамотрицательные бактерии с облигатным внутриклеточным энергозависимым паразитизмом и уникальным циклом развития, что и определяет таксономическое положение этих микроорганизмов в системе прокариотов. Chlamydia trachomatis - первый представитель обширной группы микроорганизмов, объединенных в порядок Chlamydiales. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий циклом развития параллельно с исследованиями генома ранее известных представителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (10). В соответствии с этим семейство Сhlamydiacеae, которое ранее включало только один род Chlamydia и Chlamydophila . Два новых вида, Сh. muridarum и Ch. suis, присоединившись к Ch. trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamydophila составляют уже известные виды Chlamydophila psittaci (Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (Ch. pneumoniae) и Сhlamydophila pecorum (Ch. pecorum).

Наиболее значимые для развитых стран урогенитальные инфекции хламидийной этиологии и их осложнения напрямую связаны с сероварами Сh. trachomatis от Д до К.

Значение и роль урогенитальных инфекций хламидийной этиологии определяется их распространением, однако его оценка связана с рядом трудностей. В частности, по различным данным, 60-80% инфекций среди женщин и до 50% - среди мужчин являются бессимптомными. Данные о частоте положительных результатов лабораторных исследований зависят от чувствительности и специфичности тестов, а также особенностей контингентов, среди которых проводилось обследование (8).

Проблемы детекции возбудителя урогенитального хламидиоза связаны и с другими обстоятельствами: наличием сочетанных (хламидийно-уреаплазменных, хламидийно-гонококковых, хламидийно-трихомонадных и других) ИППП, а также возможностью существования латентных или персистентных форм (2). Эти формы могут не отличаться по клинической картине вызываемых заболеваний, но представляют собой результат нарушения жизненного цикла хламидий на различных фазах. Латентные формы хламидий наблюдаются при ингибировании жизненного цикла на стадии элементарных телец (ЭТ) (инфекционные метаболически неактивные формы) при невозможности вступления в новый цикл развития (например, сохранение ЭТ при отсутствии чувствительных клеток-мишеней). Ингибирование перехода внутриклеточных ретикулярных телец (РТ) (вегетативные инфекционные формы) в ЭТ приводит к персистированию атипичных включений с делящимися РТ хламидий. При этом отмечается изменение чувствительности хламидий к антибиотикам. Существование персистеных форм затрудняет диагностику урогенитального хламидиоза и требует комплексного подхода к лабораторному обследованию пациентов с учетом давности заболевания и наличия симптоматики (3).

Основные принципы диагностики хламидийной инфекции заключаются в использовании:

Предпочтительным является следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на урогенитальный хламидиоз:

  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) с культурой клеток или ПЦР-анализ при диагностике симптоматических форм заболевания;
  • ИФА для определения бессимптомных и осложненных форм хламидиоза обязательно в комплексе с культурой клеток, или ПЦР-анализом.

Определенной диагностической проблемой является оценка критерия излеченности: сроки исследования после терапии и используемые тесты.

Необходимо отметить, что адекватная диагностика во многом зависит от квалификации персонала и качества применяемых тест-систем.

Основными группами антибиотиков, обладающими активностью в отношении C. traсhomatis и проявляющими клиническую эффективность при соответствующих инфекциях, являются тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, и в гораздо меньшей степени беталактамы (6, 8, 9). Оценка антибиотикочувствительности облигатных внутриклеточных паразитов – хламидий осуществляется преимущественно в культуре ткани. Вместе с тем сведения о корреляции между исследованиями чувствительных хламидий в культуре ткани и эффективностью терапии - отсутствуют. В последние годы для оценки активности антибиотиков используют детекцию в монослое инфицированных клеток хламидийной р-РНК- методом амплификации с обратной транскриптазой (13). Для большинства антибиотиков МПК, определяемая этим методом, оказывается выше, чем полученная при использовании классического культурального метода.

По всей вероятности исследования in vitro позволяют лишь качественно выявлять наличие у антибиотиков некой антихламидийной активности и предполагать большую или меньшую клиническую эффективность; результаты клинических испытаний также далеки от истины в последней инстанции, т.к. оценку чувствительности хламидий в ходе терапии практически не проводят, отдаленные результаты часто не оценивают, причины неудач лечения анализируют редко.

Как полагают многие авторы, в силу вышеуказанных причин многие эмпирически обснованные схемы терапии хламидиоза далеки от оптимальных (8).

Поскольку терапия урогенитальнного хламидиоза является весьма сложной проблемой, то наряду с известными лекарственными препаратами: тетрациклинового ряда - доксициклин; фторхинолонов – офлоксацин ; макролиды (эритромицин, азитромицин и другие) находят в последние годы при этой инфекционной патологии самое широкое применение, демонстрируя определенные преимущества перед другими группами антибиотиков.

Макролиды представляют собой антибиотики, получившие свое название из-за наличия макроциклического лактонного ядра. Кроме широко известных препаратов – эритромицина и рокситромицина, к 14-членным полусинтетическим макролидам относится кларитромицин, имеющий большое клиническое значение в отношении подавления грамположительных кокков (стафилококков, стрептококков), грамотрицательных микробов (гонококков, энтеробактерий, бордетелл, маракселл, всех видов легионелл), анаэробных бактерий (видов бактероидов, клостридий, пропионбактерий, пептококков), а также особенно микоплазм и хламидий (11).

Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны на бактерицидное воздействие. Кроме антибактериального действия макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью (17).

Кларитромицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 1 ч. (250 мг) или 2 ч.(500 мг) - 1,2 и 2,41 мг/л соответственно; его биодоступность после приема внутрь составляет 55%.

Кларитромицин, как и другие макролиды обладает низкой степенью ионизации и растворим в липидах, в связи с чем хорошо распределяется в органах и тканях. Этот антибиотик хорошо проникает в различные клетки макроорганизма; максимальная концентрация кларитромицина в мононуклеарах и полиморфных лейкоцитах превышает сывороточные в 10-40 раз, что является более предпочтительным по сравнению с эритромицином, джозамицином и рокситромицином. Важными отличиями кларитромицина от азитромицина является то, что его активность не зависит от рН среды; кларитромицин не создает длительных субингибирующих концентраций, и его всасываемость не зависит от приема пищи.

Значительный интерес представляют данные о влиянии кларитромицина на иммунную систему человека (12). Этими и другими исследователями установлено, что кларитромицин повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов и усиливает миграцию их в очаг воспаления, где концентрация препарата увеличивается в десятки (30-40) раз; кроме того, он повышает активность Т-киллеров. Кларитромицин продемонстрировал очень высокую активность (МПК50 in vitro) против Сh. trachomatis и M. hominis: 0,007мг/л и 0,12мг/л соответственно, что значительно превосходит широко используемые в клинике другие макролиды и доксициклин.

Весьма ценно и то обстоятельство, что кларитромицин – это единственный макролид с высоким процентом выведения через почки ( остальные макролиды имеют ярко выраженный печёночный путь выведения ). Это позволяет рассчитывать на лучшую клиническую эффективность при лечении уретритов , простатитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы.

Установлена удовлетворительная переносимость кларитромицина (15). Побочные реакции (включая незначительные жалобы) встречаются 19,6%; среди которых чаще наблюдалась тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (2%). При сравнении этих данных с другими макролидами (эритромицин, джозамицин, рокситромицин) получены близкие показатели: от 15,7 до 19%; однако реакции со стороны желудочно-кишечного тракта встречались достоверно ниже при лечении кларитромицином (7,6 и 14%). На фоне применения кларитромицина не отмечено значительных изменений лабораторных показателей. В ряде других работ процент побочных реакций кларитромицина ещё ниже, и не превышает 10%. Вообще для всех макролидов характерна хорошая переносимость и безопасность. Побочные действия нечасты и , как правило , не требуют отмены препарата. Макролиды – единственная группа антибиотиков , применяемая для лечения хламидиоза у беременных.

Таким образом, исходя из требований, предъявляемых к антихламидийным препаратам: активность в отношении патогена (Ch. trachomatis), хорошая переносимость, создание высоких внутриклеточных концентраций, можно заключить, что кларитромицин полностью соответствует этим положениям.

В последние годы получены сведения о высоком клиническом эффекте кларитромицина при терапии ИППП (7, 15). Отличный клинический эффект наблюдался у 188 из 204 больных с хламидийным уретритом (92%) и у 99 из 116 больных с нехламидийным, негонококковым уретритом, (преимущественно уреаплазменным); менее выраженный эффект получен у больных со смешанным (хламидийно-гонококковым) уретритом (55%) и уретритом, вызванным гонококками (48%). Поэтому кларитромицин (как и другие макролиды) активно не позиционируется для лечения гонорейной инфекции.

Очень хорошие результаты получены при терапии женщин с цервицитом, обусловленным Ch. trachomatis в Японии (18) –100%, причём в короткие сроки. Процент эрадикации хламидии (100%) был одинаков при 7 и 14 дневных курсах кларитромицина. Похожие данные были продемонстрированы П.В.Будановым (19) при лечении уреаплазмоза у беременных – кларитромицин опережал в среднем на 3,21 дня азитромицин и джозамицин по скорости исчезновения микробиологических признаков уреаплазмоза.

Проведя терапию кларитромицином, Н.С. и Н.Н. Потекаевы (7) достигли положительного результата в 92% (24 из 26 пациентов), причем почти в половине случаев (12) хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: трихомонады, гонококк, микоплазмы.

Таким образом, новый макролид – кларитромицин обладает высокой эффективностью против многих грамоположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе особенно против возбудителя урогенитального хламидиоза; хорошей переносимостью, биодоступностью, иммуномодулирующим воздействием на фагоцитарно-макрофагальную систему; редкими побочными явлениями, не требующими отмены препарата; удобством в применении: 250 мг 2 раза в сутки или 500 мг 1 раз в сутки (пролонгированная форма).

В последнем обзоре по современной антибиотикотерапии (20) проф. С.В.Яковлев и В.П.Яковлев отнесли кларитромицин в число препаратов первого ряда ( вместе с традиционными доксициклином и азитромицином) для лечения хламидиоза.

Безусловно, этот препарат в ближайшее время займет ведущее место в терапии хламидиоза, микоплазмоза и других ( в том числе сочетанных) инфекций, передаваемых половым путем, а также других мочеполовых инфекций.

Читайте также: