Зубы дергать можно при вич

Обновлено: 28.03.2024

Вирус иммунодефицита человека налагает множество ограничений. Сегодня врачи научились почти полностью устранять симптомы СПИДа, который вызывается вирусом, но многие считают, что для такой операции, как имплантация зубов, ВИЧ по-прежнему является полным противопоказанием. Попробуем разобраться в этой ситуации и выяснить, когда операцию все-таки можно проводить, и что делать, если она невозможна.

Содержание:

Какие существуют риски

СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита человека. По факту само заболевание не опасно, но оно угнетает иммунитет, а значит, опасность представляют даже незначительные заболевания.

Это влияет и на приживление имплантов. У здорового человека иммунитет справляется с вредоносными бактериями в полости рта, но у ВИЧ-положительного таких бактерий намного больше, и их активность может вызвать отторжение.

Кроме того, во время операции возможно попадание инфекции в рану, особенно при наличии камня и налета на соседних зубах. Из-за этого может развиться не просто отторжение, а воспаление костной ткани.

Отторжение импланта

Из-за этих сложностей раньше считалось, что лечение зубов при ВИЧ проводить сложно и опасно, а имплантация вообще невозможна. Сейчас стоматологи настроены не так категорично и стараются ориентироваться на уровень CD4 клеток – показателя состояния организма. Если уровень клеток более 500, то риски будут примерно такими же, как при лечении пациентов без ВИЧ. Если уровень чуть ниже, то опасность отторжения повышается, но проводить операцию все еще можно.

При уровне в 300 и ниже риски уже очень высокие, так что лучше продолжать терапию до улучшения состояния больного. К счастью, прием современных лекарственных препаратов позволяет вернуть человека к нормальной жизни, а значит, в будущем сделать имплантацию вполне допустимой.

Почему врач может отказать

Вполне веским основанием для отказа от имплантации может быть уровень CD4 клеток. Однако иногда стоматологи отказывают пациентам по другим причинам:

В связи с продолжающимся ростом распространенности ВИЧ-инфекции вероятность встречи врача-стоматолога с ВИЧ-инфицированными пациентами постоянно увеличивается. У многих из этих пациентов могут быть различные проявления болезни в полости рта. Медицинские работники стоматологической службы не могут отказать в выполнении своих профессиональных обязанностей больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным пациентам. Это потребует от стоматологов знаний не только симптомов поражения полости рта и пародонта, но и основных принципов профилактики ВИЧ-инфекции.

При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений. При этом возникает инфицирование медицинского инструментария, слепков, протезов, возможно рассеивание аэрозолей, содержащих кровь, слюну при использовании высокоскоростных стоматологических установок. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения.

Медицинский персонал стоматологических кабинетов и отделений относится к группе профессионального риска. Чтобы предотвратить заражение персонала при проведении стоматологических манипуляций, стоматолог должен знать пути и факторы, реализующие передачу ВИЧ, а оказание стоматологической помощи должно осуществляться с соблюдением необходимых мер предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации медицинского и стоматологического инструментария.

Наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание полости рта:

  • Саркома Капоши;
  • Ангулярный хейлит , вызванный грибком Candida albicans;
  • Эритематозный кандидоз;
  • Псевдомембранозный кандидоз;
  • ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен);
  • Некротический гингивит и пародонтит;
  • Герпетические язвы при ВИЧ-инфекции;
  • "Волосистая" лейкоплакия;
  • Бородавка вирусная;
  • Афтозные изъязвления;
  • В-клеточная (не Ходжкинская) лимфома.

ВИЧ-инфекция болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧинфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИДиндикаторным.

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. • Механизм и факторы передачи. • ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

  • • Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
  • • Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧинфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. )

К искусственному (артифициальному) механизму передачи относятся:

  • • Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе :

- внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов),

- при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

  • • Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО:

- при переливании крови, ее компонентов,

- пересадке органов и тканей,

- использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора,

- через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Можно совершенно точно утверждать, что ВИЧ не передается москитами, комарами, блохами, пчелами и осами. ВИЧ не передается при бытовых контактах. Не описано ни одного случая заражения через не содержащие кровь слюну и слезную жидкость. Поскольку ВИЧ не передается со слюной, нельзя заразиться через общие стаканы, вилки, бутерброды или фрукты. По мнению ведущих специалистов попадания на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови) для передачи вируса недостаточно.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека:

  • • кровь,
  • • компоненты крови,
  • • сперма,
  • • вагинальное отделяемое,
  • • грудное молоко.

Основными группами риска заражения ВИЧ-инфекцией группами населения являются:

  • • потребители инъекционных наркотиков (ПИН),
  • • коммерческие секс-работники (КСР),
  • • мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).

Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют: клиенты КСР, половые партнеры ПИН, медицинские работники, в т. ч. стоматологи, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения (водители-дальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом и другие)

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции - это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2 -3 недели, но может затягиваться до 3 -8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.

Стадии течения ВИЧ-инфекции:

  • • острая фаза (от 1 -5 суток до 6 мес. )
  • • латентная инфекция или субклиническая стадия (от 2 до 10 лет)
  • • стадия манифестных проявлений (пре. СПИД и СПИД).

У 30 -50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозномакулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции - высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5 -7 лет (от 2 до 10 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствие проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD 4 лимфоцитов в крови.

Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента. А именно: легочной туберкулез внелегочной туберкулез немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев) пневмоцистная пневмония рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год) ЦМВ-ретинит + колит инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более) ВИЧ-ассоциированная кардиопати ВИЧ-ассоциированная нефропатия энцефалопатия саркома Капоши и ВИЧ-ассоциированные опухоли. токсоплазмоз криптоспоридиоз криптококковый менингит погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. диссеминированные грибковые инфекции нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов. • Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

  • • 1 этап (скрининговая лаборатория).
  • • 2 этап (референс-лаборатория).
  • • 3 этап подтверждающий тест (иммуноблот)

1 этап (скрининговая лаборатория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично -положительной и направляется в референслабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧинфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

2 этап (референс-лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов.

В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) проводится 3 этап

3 этап подтверждающий тест (иммуноблот) (поиск антител к отдельным антигенам сердцевины, оболочки, ферментам вируса).

Положительными (позитивными) в иммуноблоте считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol). Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или какимлибо протеинам ВИЧ. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку через 3, 6, 12 месяцев.

Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ — так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител. Как правило – это инкубационный период (от момента заражения до 6 мес.) • С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донорской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирования. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования крови только после ее хранения на протяжении 3 -6 мес с целью осуществления обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных доз крови и ее компонентов.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обязательным. Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧинфекцию подлежат: Доноры крови, плазмы крови, и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала; Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или вид на жительство.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения: стоматологические инструменты: пинцеты, зонды, шпатели, экскаваторы, штопферы, гладилки, коронкосниматели, скеллеры, стоматологические зеркала, боры (в том числе с алмазным покрытием) для всех видов наконечников, эндодонтические инструменты, штифты, стоматологические диски, фрезы, разделительные металлические пластинки, матрицедержатели, ложки для снятия оттисков, инструменты для снятия зубных отложений, пародонтальные хирургические инструменты (кюретки, крючки разных модификаций и др. ), инструменты для пломбирования каналов зуба (плагеры, спредеры), карпульные шприцы, различные виды щипцов и кусачек для ортодонтического кабинета, пылесосы; ультразвуковые наконечники и насадки к ним, наконечники, съемные гильзы микромотора к механическим наконечникам, канюли к аппарату для снятия зубного налета; хирургические инструменты: стоматологические щипцы, кюретажные ложки, элеваторы, долота, наборы инструментов для имплантологии, скальпели, корнцанги, ножницы, зажимы, гладилки хирургические, шовные иглы; лотки для стерильных изделий медицинского назначения, инструменты для работы со стерильным материалом, в том числе пинцеты и емкости для их хранения.

Рабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.), загрязненный кровью, биологическими жидкостями, а также соприкасающийся со слизистыми оболочками, сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 апреля 1993 г. № 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь" и другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также не исключающих разбрызгивание биологических жидкостей при вскрытии трупов, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария, белья, уборке и т.д., медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми персонала. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования ВИЧ.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов. Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен:

Риски заражения практически нулевые, поскольку во всех стоматологических клиниках действуют строгие санитарные нормы и правила. Подцепить какую-либо инфекцию можно только в случае вопиющей халатности медперсонала.

📜 Подробно

Теоретически вирусы гепатита или ВИЧ могут передаваться от пациента пациенту через зараженные инструменты — с кровью и слюной. Но на практике такая ситуация маловероятна.

Во-первых, многие инструменты, которые сегодня применяются стоматологами — одноразовые. Например, к ним относятся шприцы, файлы (маленькие иголочки, которыми чистятся корневые каналы зуба), скальпели или браши (пластиковые аппликаторы, которыми наносится пломбировочный материал).

Как именно проводится обработка многоразовых инструментов?

1. Первый этап обработки — дезинфекция. Инструменты погружают в раствор дезинфектанта. Он убивает большую часть микроорганизмов (за исключением споровых форм).

Время обработки зависит от концентрация раствора. Обычно это 20-60 минут. После дезинфекции инструменты промываются под проточной водой.

2. Второй этап — предстерилизационная очистка. С инструментов счищают остатки слюны, крови, стоматологических материалов и лекарственных препаратов. Делают это либо вручную, либо автоматическим способом.

В первом случае инструменты погружают в лоток с моющим средством и чистят специальными щеточками и салфетками. Вымытые изделия ополаскивают чистой водой и высушивают горячим воздухом.

Во втором — инструменты загружают в моечную машину. Там они промываются струями воды под давлением, ополаскиваются и высушиваются.

Сухие инструменты осматриваются медсестрой. Поврежденные или со следами ржавчины отбраковываются и передаются на утилизацию. Загрязненные инструменты отправляются на повторную очистку. И только чистые упаковываются в индивидуальные пакеты с индикаторами стерильности. Одна сторона таких пакетов пленочная, вторая — изготовлена из паропроницаемой крафт-бумаги.

3. Третьим этапом проводится стерилизация. Запечатанные пакеты загружают в автоклав, где они стерилизуются при температуре 134 градуса и давлении 2 атмосферы в течение 5 минут. Горячий пар проникает через мембраны в бумажной стороне пакета и убивает все формы микроорганизмов и вирусы. В конце процесса аппарат включает режим сушки: мембраны на пакете запечатываются. В результате из автоклава медсестра достает на 100% стерильный и сухой инструмент.

Чистые пакеты, до того как они попадают в кабинет врача, хранятся на специальных столах. Если они не используются в течение 6 часов, их отправляют на повторную стерилизацию.

Распаковываются инструменты непосредственно перед приемом пациента или же в его присутствии.

Помимо стерилизации инструментов, во всех клиниках соблюдается еще ряд правил, которые минимизируют вероятность заражения как пациентов, так и медицинского персонала.

Выполнение санитарных норм и правил контролируется как на уровне самой клиники, так и на уровне государства — Роспотребнадзором и другими службами. При выявлении нарушений клиника лишается лицензии и прекращает свою работу.

Перед приемом предупредите, что стерильный набор инструментов должен быть распакован в вашем присутствии. Попросите врача показать маркировку на пакете. На нем должно быть указано время проведения стерилизации, а также должен иметься розовый или коричневый кружок. Это индикатор стерильности — его окрашивание свидетельствует о том, что инструменты точно побывали в автоклаве и вы можете быть спокойны за свою безопасность.

Пандемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время. Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинству стран мира.

Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но и продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В условиях генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России возрастает риск инфицирования ВИЧ стоматологического персонала в результате аварийных ситуаций при выполнении профессиональных обязанностей. В связи с этим профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников остается актуальной и социально значимой.

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-ассоциированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент — врач — пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

Лечение стоматологических заболеваний у больных СПИДом носит традиционный характер и проводится в обычных поликлинических условиях. Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85 %, тем не менее стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне вторичного иммунодефицита активируется условно-патогенная флора, способствующая развитию оппортунистических заболеваний.

Установлено, что наиболее ранний и обязательный манифестный признак ВИЧ-инфекции — проявления в полости рта. Так, к числу ранних широко распространенных ВИЧ-индикаторных оральных заболеваний относят ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта, которые характеризуются довольно стойким длительным течением и резистентностью к общепринятым методам лечения. Клиническим признаком ВИЧ-пародонтита служит быстропрогрессирующая деструкция альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающаяся воспалением, болезненностью и спонтанными десневыми кровотечениями.

Ближайшие события

Присоединение грибковой инфекции способствует развитию резистентности к общепринятым средствам местного лечения, что приводит к усилению и сохранению воспалительного процесса в полости рта. При ортопедическом лечении воспаление слизистой оболочки десен способно существенно усложнить процесс препарирования зуба под коронку, особенно создание уступа, снятие двойного оттиска силиконовыми массами, подгонку и фиксацию мостовидного протеза. Эти осложнения в итоге приводят к снижению качества протезирования. Кроме того, значительное кровотечение десны при пародонтите у ВИЧ-инфицированного пациента может привести к вирусной контаминации оттиска и протеза на промежуточных этапах, что может создавать опасность инфицирования для врача и зубного техника.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Возбудитель ВИЧ/СПИД высокочувствителен к нагреванию. При кипячении погибает в течение 2—3 минут. В то же время вирус устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты (2—3%-ный раствор хлорамина, 3%-ный раствор хлорной извести) в обычно применяемых концентрациях инактивируют вирус в течение 10—20 минут. Во внешней среде вирус относительно неустойчив. В крови на предметах в нативном состоянии сохраняет заразную способность в течение 14 дней, в высушенных субстратах — до 7 суток.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

Основными нормативными документами, регламентирующими санитарно-противоэпидемический режим в стоматологическом кабинете, являются:

8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

– в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом, смазать ранку 5%-ным спиртовым раствором йода;

– при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-ным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-ным спиртом;

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость следует промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть);

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду нужно снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

– как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначается азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов.
При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные центры по борьбе и профилактике СПИД.

Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов (рис. 1.) должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов.

Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ. Все работники медицинских учреждений должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать необходимость соблюдения универсальных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал медицинских учреждений в рамках последипломного повышения квалификации должен регулярно проходить тематические циклы усовершенствования по проблеме ВИЧ/СПИДа и инструктаж по технике безопасности. Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологии предусматривает выявление группы риска, анамнестических данных, тщательную стерилизацию инструментария.

При работе в стоматологическом кабинете необходимо соблюдать следующие меры:

1. Использование средств индивидуальной защиты (халат, маска, перчатки, защитные очки и экран, нарукавники, непромокаемые фартуки).

2. Использование одноразового инструментария всюду, где это возможно (слюноотсосы, пылесосы, одноразовые карпульные шприцы и т. д.).

3. Централизованная стерилизация медицинского инструментария с контролем эффективности.

4. Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур.

5. Медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

6. Соблюдать осторожность при работе с колющимися и режущими предметами (иглы, скальпели, ножницы, эндодонтический инструментарий).

7. Использовать систему коффердам, слюноотсосы, пылесосы. Соблюдать правила эргономики.

8. В ортопедической стоматологии все ортопедические изделия промываются как после изъятия из полости рта пациента перед отправкой в зуботехническую лабораторию, так и перед установкой в полости рта. В связи с увеличением числа используемых стоматологических инструментов для каждого вида их должен быть отработан и использоваться свой режим стерилизации и дезинфекции.

9. Стоматологическое оборудование и поверхности, трудно дезинфицируемые (рентгенологическая аппаратура и др.), которые в процессе работы могут быть контаминированы, заворачиваются в непромокаемые материалы (к примеру, пластиковые конверты) для их защиты. Этот защитный слой должен, естественно, заменяться после каждого пациента.

Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии произошло некоторое снижение агрессивности синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также смертности по причине вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). На начальных этапах эпидемии ВИЧ, стоматологическое лечение было сфокусировано на терапии ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта. Из опросов профессионалов по поводу лечения людей больных ВИЧ, многие специалисты высказываются за ведение данной категории пациентов в специализированных центрах. Другие сообщают о высоком проценте осложнений у таких больных после стоматологических манипуляций, однако, достоверных данных о разницы между ВИЧ+ и ВИЧ- пациентами не выявлено.

Хирургическое удлинение коронки у пациентов с ВИЧ

Сегодня популяций с ВИЧ имеет потенциал на весьма долгую продолжительность жизни в результате хорошего ухода и профилактики. Рутинные осмотры и мероприятия в стоматологии зачастую могут быть важной составляющей поддержания здоровья ВИЧ-инфицированного. Лечение может заключаться в хирургическом вмешательстве перед протезированием, например вестибулопластика, мягкотканевой графтинг, постановка имплантатов и удлинение коронки зуба (УКЗ).

Согласно данным опроса в 2003 году, процедура удлинения коронки зуба (УКЗ) является одной из самых частых в пародонтальной хирургии. Реставрация зубов до подходящей анатомической формы, функции и эстетики требует хорошо подготовленных краев реставрации. Однако это невозможно получить при придесневом поражении, переломе коронки/корня и эндодонтической перфорации. УКЗ делает края легко доступными для точных оттисков и обеспечивает краевую адаптацию при пломбировании. Вдобавок УКЗ делает коронку длиннее и восстанавливает биологическую ширину путем удаления твердых и мягких тканей. Общая концепции УКЗ состоит в создании >=3 мм прочных твердых тканей между альвеолярным гребнем и границами реставрации. Поэтому хирургическое вмешательство в форме УКЗ зачастую является необходимым.

Все отчеты по внутриротовым хирургическим операциям у населения с ВИЧ как правило сводятся к удалению, постановке имплантатов и вестибулопластики при помощи мягких тканей. Имеются единичные данные о других пародонтальных операциях, включая использование латерального скользящего лоскута и применение модифицированного СИЦ для коррекции изолированных дефектов рецессии.

По нашим данным этот отчет является первым документом, описывающим УКЗ с костным реконтурированием у популяции с ВИЧ. В данном ретроспективном анализе только у одного пациента количество CD4 было менее 200 клеток/мм3. У остальных 20 пациентов уровень иммуносупрессии был относительно легкий (500 клеток/мм3 у 12 пациентов).

Материалы и методы

Проведен 11-летний ретроспективный анализ документов и записей в университете Детройта, а для проведения процедуры УКЗ были отобраны 21 человек с ВИЧ.

Статус ВИЧ+ получен из личных опросных листов и от лечащих врачей пациентов.

Перед вмешательством проведены лабораторные исследования:

  1. количество CD4 клеток
  2. общее количество лейкоцитов
  3. вирусная нагрузка
  4. количество нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобина и гематокрит.

Также проводилась регистрация особенностей анамнеза, принимаемых лекарств, вредных привычек и результатов операции. Ни один из пациентов не нуждался в антибиотической профилактике, после операции антибиотики также не назначались.

Все манипуляции проводились специалистами университета под местной анестезией. Ведение пациентов после операции заключалось в письменных и устных инструкциях, назначении ибупрофена (600 или 800 мг, каждые 6-8 часов при болях) и полоскания раствором 0,12% хлоргексидина (15 мл ежедневно). Для контрольного осмотра пациенты приглашались спустя 1,2 и 4 недели после операции.

При оценке результатов проводился анализ и сравнение по множеству факторов. Например, сравнение верхней челюсти с нижней, локализации в переднем и заднем сегментах, мужчин и женщин, наличие вредных привычек, продолжительность ВИЧ+ статуса.

Детальное описание предхирургической подготовки, хирургических манипуляций и послеоперативного ведения на примере одного клинического случая приведено ниже. Остальные процедуры УКЗ проведены схожим образом с минимальными различиями в форме лоскута и объеме удаляемой кости в зависимости от клинической ситуации.

Клинический случай

В клинику университета доставлен 62-летний афро-американец. На дистальных поверхностях первого и второго верхних премоляров справа обнаружены рецидивирующие кариозные поражения в придесневой зоне (фото 1). После удаления кариозных тканей и повторного осмотра выявлено значительное снижение биологической ширины зубов №4 и 5, в связи с чем назначено УКЗ.

Фото 1: Рентгенограмма до вмешательства, показывающая кариозное поражение в придесневой зоне (показано черными стрелками) на дистальных поверхностях первого и второго верхних правых премоляров.


По данным истории болезни, у пациента диагностирован ВИЧ в 1987 году, после чего проводился постоянный мониторинг состояния лечащим врачом. Также согласно документам мужчина болен гепатитом В, серповидно-клеточной анемией, имеет аллергию на латекс и никель. В анамнезе курение и употребление кокаина. Принимаемые медикаменты: ингибиторы протеазы (Iopinavir/ritonavir), Блокаторы H-2 рецепторов (ranitidine) и блокаторы H-1 рецепторов (cetirizine). Социальный анамнез: женат. Мужчина являлся активным пациентом клиники университета с 1975 года и отрицал существенные перемены в диете последние 5 лет.

Прехирургическая диагностика и консультации отправлены лечащему врачу.

Хирургическая процедура

Перед началом получено письменное и устное информированное согласие. Пациент проинструктирован по поводу предстоящей операции и необходимого ухода после вмешательства. После достижения глубокой анестезии, выполнены внутрибороздковые разрезы с вестибулярной стороны и небной в области зубов №3-6. Внебороздковые разрезы выполнены с небной стороны в области зубов №4 и 5 (Фото 2А и 2В). С небной и вестибулярной сторон отвернут полный лоскут. Проведена остеотомия и остеопластика при помощи ручных и машинных инструментов при обильной ирригации. С вестибулярной стороны зуба №5 выявлена бифуркация, манипуляции с костью в данной зоне проведены с особой осторожностью (Фото 2С). Окончательная топография кости выглядела удовлетворительно с острым альвеолярным гребнем и плавным переходом костного уровня между соседними зубами. Для подтверждения наличия >=3 мм твердых тканей зуба у обоих премоляров использован пародонтальный зонд (Фото 2D). Лоскут с вестибулярной стороны позиционирован апикально, затем оба лоскуты ушиты 4-0 шелковыми швами (Фото 2Е и 2F). Фиксированы временные коронки на временный цемент, а также поверх операционного поля нанесена пародонтальная повязка. Пациенту рекомендовано принимать ибупрофен (600 мг при необходимости), а также проводить полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина дважды в день в течение 2 недель. Рекомендовано избегать чистки в зоне операции и жевания на правой стороне, для контрольного осмотра явиться спустя 1,3 и 4 недели.

Фото 2
А) Внтурибороздковый разрез с вестибулярной стороны от зуба №3 до №6
B) Внебороздковые разрезы с небной стороны у зубов №3 и 6
С) Бифуркация зуба №5 (показана стрелкой) после отделения лоскута
D) Подтверждение наличия твердых тканей >=3 мм
E) Вестибулярный вид размещенного лоскута
F) Небный вид после ушивания


Послеоперационное заживление

Через 1 неделю после операции повязка и все оставшиеся швы удалены. Место вмешательства хорошо заживало, никаких осложнений не наступило. Зону рекомендовано очищать мягкой зубной щеткой. Следующий осмотр произведен спустя 3 недели, на котором выявлена легкая гиперемия десны в области премоляров с небной стороны. Даны гигиенические рекомендации. Далее проведен осмотр спустя 4 недели, на котором выявлено нормально протекающее заживление (Фото 3А). Примерно 12 недель спустя после операции на оба премоляра фиксированы металлокерамические коронки (Фото 3В и 3С). Следующие 2 года пациент регулярно наблюдался в клинике с целью профилактических осмотров. Спустя 2 года у пациента наблюдалась розовая здоровая десна без признаков воспаления, кровоточивости при зондировании, аккумуляции налета. Контур десны был плотным и четким (Фото 4А). На прицельном рентгеновском снимке признаков рецидива кариеса не выявлено, краевое прилегание не нарушено, периапикальной патологии у зубов №4 и 5 не обнаружено (Фото 4В и 4С).

Фото 3
А) На контрольном осмотре спустя 4 недели выявлен хороший уровень гигиены около временных коронок
B) Здоровая десна без налета и воспаления перед фиксацией постоянных конструкций
С) Вестибулярный вид постоянных коронок спустя 12 недель после вмешательства


Фото 4
А) Вестибулярный вид спустя 2 года
B) Рентгенограмма спустя 2 года с отсутствием признаком рецидива кариеса
С) Прицельная рентгенограмма, показывающая сохранение биологической ширины и уровня костного гребня


Результаты

Анализ информации по 21 клиническому случаю показал отсутствие каких-либо осложнений, которые могли бы привести к долгому заживлению, длительному кровотечению или инфекции. Большинство пациентов были осмотрены спустя 1, 2 и 4 недели, почти все лечены постоянными специалистами университета (19 из 21), зубы преимущественно бокового сегмента (19 из 21) с примерно равным распределением по двум зубным дугам (10 на нижней челюсти и 11 на верхней).

Пациентами являлись преимущественно мужчины (17 из 21). На время проведения операции продолжительность диагноза ВИЧ+ составляла 1-21 год (пять диагностированы в 1980-х, шесть в 1990-х и 10 в 2000-х). Большинство пациентов не курили (15 из 21), пять курили нечасто и один заядлый курильщик. Несмотря на влияние курения на заживление ран, в данных случаях отрицательного эффекта не установлено.

Манифестация СПИД в полости рта является очень частым компонентом заболевания. Открытие препаратов для активной противовирусной терапии значительно улучшили состояние населения с ВИЧ-инфекцией, повысив уровень жизни, продолжительность жизни, а также снизив тяжелые проявление в полости рта . На сегодняшний день заболевшие СПИД нуждаются в тщательной и грамотной стоматологической помощи. Хотя антиретровирусная терапия является основной в борьбе с ВИЧ, эти препараты могут иметь побочные эффекты в полости рта. Исследования, изучающие влияние долгого приема антиретровирусных препаратов, показывают снижение слюноотделения, что повышает риск развития кариеса. Необходимость в УКЗ показано на примере возникновения рецидива кариеса в клиническом случае.

ВИЧ не может считаться рисковым фактором риска потери зубов согласно ретроспективному перекрестном исследованию, которое включало 193 ВИЧ+ пациентов и 192 здоровых человека. Применяя контролированное сравнение двух подгрупп, удалось установить, что на потерю зубов влияют возраст, раса, курение, однако, количество клеток CD4 и вирусная нагрузка ВИЧ не подтвердили своего влияния на эту патологию. Авторы пришли к выводу, что ВИЧ-инфицированные, получающие активную терапию, не страдают от потери зубов чаще, чем остальные люди. В связи с увеличением продолжительности жизни ВИЧ+ пациентов, появляется необходимость в таких процедурах, как вестибулопластика, графтинг мягких тканей, постановка имплантатов, процедуры, связанные с уже установленными имплантатами, а также УКЗ. Данная серия клинических исследований является особенно интересной, так как дает представление об одной процедур (УКЗ) у большой группы пациентов с ВИЧ инфекцией.

Все известные осложнения, которые возникали, были связаны с инфицирование места операции. Одна из стереотипных причин, почему стоматологи избегают оперирования у ВИЧ инфицированных, это мнение, что у такой категории людей заживление происходит затруднительно и с частыми осложнениями. Небольшое количество сведений имеется по повышенной частоте осложнений у ВИЧ инфицированных после челюстно-лицевой травмы. Исследования показывают, что в случаях перелом а нижней челюсти, уровень инфицирования значительно высок (26,4% против 6,5% ВИЧ+ и ВИЧ- соответственно). Однако статистически такое различие признано не значимым.

Большинство авторов соглашаются, что стадия заболевания и количество CD4 лимфоцитов не влияют на частоту развития осложнений (в том числе при CD4

Все стоматологические инвазивные процедуры, в том числе УКЗ, считаются ассоциированными с бактериальным обсеменением. В стандартом протоколе ведения ВИЧ инфицированных пациентов отсутствует антибиотикопрофилактика, однако, при тяжелой нейтропении со значением

Заключение

Современное активное лечение и удлинение продолжительности жизни больных СПИД приводит к необходимости создания продуманной тактики стоматологического ведение такой категории пациентов. Стоматологическое вмешательство подразумевает собой ортопедическое, ортодонтическое лечение, пародонтальную хирургию и другое. Анализ 21 клинического случая показал, что никаких осложнений, связанных с долгим заживанием, кровотечением или инфекцией при проведении УКЗ в выборке пациентов с ВИЧ инфекцией не выявлено. Статус курильщика не повлиял на возникновение осложнений, хотя 25% (6 из 21) являлись легкими курильщиками. Данной статьей мы ясно демонстрируем, что процедура УКЗ безопасна и предсказуема у ВИЧ инфицированных больных.

Авторы: Shilpa Kolhatkar, Suzanne A. Mason, Ana Janic, Monish Bhola, Shaziya Haque, James R. Winkler

Читайте также: