Аборт при положительном анализе на гепатит

Обновлено: 22.04.2024

До какого месяца можно делать аборт?

По желанию женщины прервать беременность можно до 3-х месяцев,т.е до 12 недель беременности. При наличии медицинских показаний со стороны матери или пороков развития плода беременность прерывается и на более поздних сроках до 28 недель- это 7 месяцев.

Можно ли делать медикаментозный аборт с отрицательным резусом?

Проведение абортов у женщин с отрицательным резусом опасно попаданием в ее кровоток клеток резус положительного плода и сенсибилизацией ее организма. Что такое сенсибилизация?

Это состояние ,при котором организм матери воспринимает резус положительные частицы плода как чужеродные. В ответ начинают вырабатываться и накапливаться в крови антирезусные антитела. При последующей беременности эти антитела будут принимать ребенка как чужеродного и агрессивно воздействовать на него, чтобы от него избавиться. Развивается так называемый резус конфликт.

Именно поэтому пациентам с резус отрицательной кровью крайне не рекомендуется делать аборт.

НО! Такая ситуация опасна при проведении вакуумного или хирургического аборта.

Делать медикаментозный аборт резус отрицательным женщинам можно и это более безопасно, потому что:

Медикаментозный аборт выполняется на ранних сроках, когда есть только плодное яйцо и нет эмбриона с кровотоком;
Таблетки плодное яйцо отслаивают не повреждая стенку, риск попадания в кровоток матери частиц плода минимальный;
Для профилактики вводится антирезусный иммуноглобулин, препятствующий выработки антител.

Дискуссии о том, какой аборт лучше медикаментозный и хирургический, давно прекратились. Все специалисты с уверенностью ответят, что прерывание на ранних сроках беременности предпочтительно делать медикаментозным способом. За 20 лет применения этой методики в 5 раз сократилось количество пациентов, у которых бесплодие вызвано сращением полости матки и непроходимости труб как следствие осложнений хирургического аборта.

Какие аргументы в пользу медикаментозного аборта:

Отсутствует механическое повреждение стенки матки и шейки. Эндометрий полностью восстанавливается в течении одного менструального цикла. На УЗИ матки уже на 14 день от приема таблеток виден трехслойный ровный эндометрий. Нет риска маточного фактора бесплодия в будущем;
Риск развития воспалительных осложнений в 20 раз ниже чем при хирургических методах. Именно воспаление приводит к серьезным последствиям в виде формирования спаек, вызывающих непроходимость труб;
Не используется наркоз, который негативно сказывается на работе сердечно- сосудистой и нервной системы в целом;
Психологически легче переносится, проходит как менструация и не требует нахождения в больничных условиях;
Репродуктивная функция полностью восстанавливается в течении одного менструального цикла, проблем при планировании и вынашивании следующей беременности как правило не возникает.

Можно ли делать медикаментозный аборт при внематочной беременности?

Внематочная беременность является противопоказанием для проведения медикаментозного аборта. Таблетки для аборта могут остановить рост плода в трубе. Дальше это плодное яйцо начнет отслаиваться и ему нужно будет куда-то выходить. В сторону матки пройти оно не сможет,так как устье трубы, впадающее в матку слишком узкое- 2мм. Значит оно начнет продвигаться в сторону широкой ампулярной части трубы и вместе с кровью изливаться в полость живота. Такое состояние потребует экстренного хирургического вмешательства с дренированием брюшной полости. Самым безопасным способом удаления внематочной беременности считается лапароскопия с удалением поврежденной беременностью трубы.

Что безопаснее вакуумный или медикаментозный аборт?

Вакуумный аборт один из видов хирургического прерывания беременности. Он обладает рядом моментов, отрицательно влияющих на женский организм. При вакуумном аборте для анестезии применяется внутривенный наркоз, его негативное воздействие на органы и системы не ощутимо сразу, но каждый наркоз — это минус 5 лет жизни. Растягивание шейки матки для введения наконечника от вакуумного аппарата, приводит к ее повреждению и в будущем может стать причиной ее недостаточности, поздних выкидышей и преждевременных родов. Несмотря на соблюдение всех норм стерильности, с инструментами из влагалища в полость матки попадают бактерии, которые на фоне сниженного после аборта иммунитета, начинают там размножаться и вызывать воспаление половых органов женщины. У 5% пациенток после вакуумного аборта постабортный период может протекать с воспалительными осложнениями, которые в перспективе и могут стать причиной бесплодия.

Вех этих недостатков лишен медикаментозный аборт. Поэтому при выборе метода прерывания беременности до 6 недели, решение должно быть в пользу аборта таблетками.

Что делать если болит грудь после медикаментозного аборта?

Медикаментозный аборт, как и любое прерывание беременности вызывает гормональный дисбаланс в женском организме. Молочная железа одна из самых чувствительных тканей, реагирующих на любые изменения гормонального состояния. Боли в молочной железе после аборта проходят в течении месяца, когда гормональный фон выравнивается. В этот период необходимо помочь железе и защитить от внешнего влияния гормонов. В этом нам помогут препараты растительного происхождения ,блокирующие рецепторы на поверхности клеток молочной железы , как бы защищая ее от любого внешнего влияния. Начать прием таких препаратов можно самостоятельно, они продаются без рецепта и принимаются согласно инструкции. Боль в груди после аборта устранят Мамаклам, Мастодинон.

Как понять ,что начались месячные после медикаментозного аборта?

В среднем менструация после аборта начинается на 25-45 день от приема таблеток и кровянистые выделения, которые будут уже своими первыми месячными ,начинаются в этот период. Интенсивность кровянистых выделений может отличаться от обычных месячных. Они могут обильнее и дольше на 2-3 дня или пройти в виде незначительных выделений с темно коричневыми выделениями. Полноценный менструальный ритм и характер кровянистых выделений восстановится в течении 2-3 месяцев.

Если кровотечение началось на 14-20 день после аборта, лучше посетить врача и сделать УЗИ.

Можно ли делать медикаментозный аборт в 7 недель?

Разработаны ряд клинических протоколов, которые разрешают врачам проводить медикаментозный аборт в 7 недель, если задержка месячных не превышает 63 дня. Учитывая, что в основном приказе, регламентирующем работу врачей гинекологов, так и остается разрешенным 42 дня задержки, очень мало врачей, которые готовы выполнять аборт медикаментозным способом в 7 недель. Скорее всего вы столкнётесь с тем, что вам откажут в проведении процедуры на таком сроке.

Можно ли делать медикаментозный аборт на 8 недели?

Несмотря на успешный опыт развитых стран, в России прерывание таблетками разрешено выполнять только на ранних сроках беременности до 6 недель.

Почему опасаются гинекологи делать медикаментозный аборт на сроке 8 недель? К 8 неделе плодное яйцо вырастает до 35-40 мм. и оно может просто не пройти через шейку и остаться внутри. С увеличением срока беременности риск развития серьезного кровотечения, при котором возможно потребуется, и срочная госпитализация в больницу выше.

Можно ли делать медикаментозный аборт на 10 неделе?

Медикаметозный аборт на 10 неделях не выполняется. Прием таблеток на этих сроках сопровождается с высоким риском развития кровотечения и неполного очищения матки от плацентарной ткани и элементов плода. Да и психологически перенести аборт, когда женщина видит, как выходит полностью сформированный плод с руками, ногами, головой сложно. В литературе встречаются единичные исследования об опыте проведения медикаментозного аборта на 10 неделях и результаты достаточно оптимистичные. Но в практической жизни врачи такую методику не используют.

Можно ли делать медикаментозный аборт на 12 неделе?

Единственным эффективным методом прерывания беременности на сроке 12 недель является хирургический аборт. Если вы упустили время и не сделали медикаментозный аборт до 6 недель, на более поздних сроках это будет выполнить невозможно.

Через сколько можно забеременеть после аборта?

После медикаментозного аборта беременность может наступить в первый же менструальный цикл, если не использовать надежные методы контрацепции. После вакуумного аборта через 2-3 цикла эндометрий восстанавливается полностью, в яичнике начинает созревать фолликул и без должных мер предосторожности может наступить беременность. НО специалисты рекомендуют не планировать беременность ранее чем чере з месяца после медикаментозного, и не ранее 6 после вакуумного. Именно такое время потребуется организму и эндокринной системе для полного восстановления, чтобы последующая беременность протекала без проблем.

Можно ли забеременеть после медикаментозного аборта?

После медикаментозного аборта можно забеременеть уже через 14-20 дней от приема таблеток, до наступления первых месячных, так как после этого метода репродуктивная функция не нарушается. Однако все гинекологи единодушны, лучше беременность планировать минимум через три естественных цикла после аборта.

После аборта месячные когда придут?

Можно ли родить после аборта?

ВЫВОД: при использовании щадящих методов прерывания можно забеременеть и родить абсолютно здорового малыша. Риск бесплодия у таких пациенток равен общепопуляционному показателю.

Какие нужны анализы перед абортом?

Перед медикаментозным методом прерывания беременности заблаговременно не сдаются анализы. Только в том случае, если пациентка не знает свою группу крови и резус-фактор, то данные анализы берутся в день прерывания. Также в обязательном порядке берется мазок на микрофлору. Перед вакуумным абортом перечень анализов дополняется анализом на СПИД, сифилис, гепатиты.

Сколько по времени делается аборт?

Медикаментозное прерывание беременности – амбулаторная процедура и не требует значительного времени. В среднем она длиться около 30-40 минут.

Вакуумная аспирация требует предварительной подготовки (сдача анализов, медикаментозная подготовка).Сама процедура длится не более 10-15 минут ,пребывание в дневном стационаре не более 2-х часов ,если не развиваются никакие осложнения.

Как проходит медикаментозный аборт на ранних сроках?

Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках проходит в несколько этапов:

1 этап – осмотр гинеколога, УЗИ органов малого таза для определения срока беременности

предабортное консультирование о процедуре, препаратах, возможных осложнениях;

3 этап – прием у врача первых препаратов (мнн: мифепристон);

4 этап – через 36-48 часов прием сокращающих препаратов(мнн: мизопростол);

5 этап – через 10-14 дней проведение контрольного УЗИ для оценки эффективности процедуры.

Как быстро назначают аборт?

После того, как по данным УЗИ установлена беременность и срок можно говорить о прерывании беременности. В зависимости от установленного срока беременности зависит время назначения процедуры. До 6 недель беременности рекомендованным методом аборта является медикаментозное прерывание – таблетированный аборт,фарм.аборт. После 6 недель до 12 недель применяется вакуум-аспирация. По законодательству для окончательного принятия решения и проведения процедуры установлены следующие сроки: — беременность до 7 недель – 48 часов на принятие решения от момента первичного обращения в лечебное учреждение;

— беременность -7 недель и 1 день до 11 недель — 7 дней на обдумывание после обращения пациентки;

— беременность 11 недель и 1 день до 12 недель – 48 часов до процедуры прерывания.

Как физически восстановиться после аборта?

Восстановительный период после прерывания беременности может составлять от 3-х до 6 месяцев:

В течении месяца после аборта:

— соблюдать все рекомендации врача;

- пить не менее 1,5 литров воды;

- гулять на свежем воздухе;

- исключить посещение сауны, бассейна, бани не менее, чем на 3-4 недели;

- исключить любые физические нагрузки;

- исключить подъем тяжестей;

- исключить половые контакты на 3-4 недели;

- не использовать тампоны, а только прокладки.

- для нормализации гормонального фона – прием контрацептивов.

В течении последующих месяцев:

- избегать стрессовых ситуаций;

- больше бывать на свежем воздухе;

- наблюдаться у гинеколога.

Как можно сделать аборт на маленьком сроке?

Маленьким сроком можно считать ранний срок беременности до 6 недель. На данном сроке рекомендована процедура – медикаментозное прерывание беременности – аборт таблетками. Это комплексная услуга, которая включает несколько этапов:

— Установка срока беременности по данным УЗИ и предабортное консультирование;

— Время на обдумывание и принятие окончательного решение – 48 часов до 7 недель беременности;

— Прием абортивного препарата для гибели и отслойки плодного яйца;

— Прием сокращающих препаратов для изгнания из полости матки отслоившегося содержимого;

— Контрольный осмотр через 10-14 дней – УЗИ диагностика эффективности процедуры.

Как можно забеременеть после аборта?

Забеременеть после аборта можно в первом же менструальном цикле и поэтому сразу нужно обсудить вопрос с врачом по поводу контрацепции. Полноценную беременность после прерывания беременности можно планировать не ранее 3-6 месяцев, после того как восстановится менструальный цикл и нормализуется гормональный фон. Перед тем, как планировать новую беременность, нужно пройти комплекс обследования.

Как считать месячные после аборта?

После прерывания беременности месячные приходят через 35-45 дней.

После медикаментозного прерывания беременности первым днем начала цикла считается прием первых таблеток (мифепристона). После вакуум-аспирации через 30-35 дней от процедуры. Если месячных нет более этого времени, стоит обратиться к гинекологу. Цикл может быть нерегулярным и восстанавливаться в течении 3-6 месяцев.

Кто делал медикаментозный аборт- как это происходит?

Медикаментозное прерывание беременности в РФ разрешено до 42 дней задержки менструации. Процедура включает в себя прием лекарственных препаратов: антигестагенов, вызывающих гибель плодного яйца и сокращающих препаратов – простагландинов. Условием для проведения аборта таблетками – срок беременности до 6-7 недель, плодное яйцо по данным УЗИ в полости матки; нет противопоказаний для проведения процедуры. Это комплексная услуга: прием и консультирование гинеколога, сдача анализов, прием препаратов, контрольное УЗИ на 10-14 день для оценки эффективности процедуры.

Мед аборт -как выглядит плодное яйцо?

При медикаментозном прерывании беременности и приеме сокращающих препаратов у пациенток наблюдаются кровянистые выделения. В первые же часы могут наблюдаться обильные менструально подобные выделения со сгустками и, как правило, выходит плодное яйцо. Плодное яйцо представляет собой небольшой сгусток (в зависимости от срока беременности) в несколько миллиметров светло-розового или прозрачное белесое образование с еле видной черной точкой.

Как делают аборт без операции?

Аборт или прерывание беременности без операции возможно только медикаментозным способом, который проводится до 6 недель. Данный метод включает в себя прием лекарственных препаратов, направленных на гибель плодного яйца – остановить развитие беременности и прием сокращающих препаратов, действие которых направлено на изгнание содержимого из полости матки и очищение ее.

Как долго длятся месячные после медикаментозного аборта?

При медикаментозном прерывании беременности началом меструального цикла является день принятия первых таблеток(мифепристона) – происходит гибель плодного яйца. Кровянистые выделения могут продолжаться до 14 дней, пока полость матки полностью не очиститься. Также считается, что если пациентку ничего не беспокоит и кровянистые выделения имеют мажущий характер, они могут продолжаться и более 2-х недель.

Как восстановить гормоны после аборта?

Как известно, что с наступлением беременности, организм активно вырабатывает гормоны.

При прерывании беременности происходит очень сильная гормональная перестройка и естественно страдает гормональный фон. Хотя препараты для прерывания беременности и вызывают кратковременные нарушения в организме, в последующем требуется восстановление гормонального фона. Основным методом восстановления баланса – назначение гормональных контрацептивов(КОК), начиная с первого дня приема абортивных препаратов. КОКи подберет врач-гинеколог с учетом особенностей организма.

Как правильно принимать противозачаточные таблетки после аборта?

После прерывания беременности для восстановления гормонального баланса назначают противозачаточные препараты, т.к. помимо контрацептивного эффект, они оказывают положительное действие на восстановление дисбаланса гормонов. КОК назначают в первые же сутки после приема препаратов для прерывания беременности. В зависимости от группы пероральных контрацептивов, схемы приема могут быть разные, на срок минимум 3 месяца.

Как действует таблетка аборт?

Для медикаментозного прерывания беременности применяется две группы препаратов:

— антигестагены , с действующим веществом мифепристон – блокируют выработку прогестерона – основного гормона беременности, останавливают дальнейшее развитие и обеспечивают гибель плодного яйца.

— простагландины, с действующим веществом мизопростол – способствуют сокращению матки и выведению содержимого из полости.

Рисунок. Пальпацию селезенки у беременных проводить достаточно непросто Каковы клинические проявления гепатита С? Нужен ли скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности? Какова основная терапия гепатита С?

Рисунок. Пальпацию селезенки у беременных проводить достаточно непросто

Каковы клинические проявления гепатита С? Нужен ли скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности? Какова основная терапия гепатита С?

Bозбудителями гепатита могут быть различные вирусы, в том числе вирусы гепатита А, В, С, D, Е. Парентеральный гепатит В (НВV) и энтеральный гепатит А были описаны только в 1970-х годах. Вскоре после этого стали проводиться диагностические тесты. Однако после введения обязательной проверки донорской крови на гепатит В выяснилось, что посттрансфузионный гепатит вызывает еще один вирус, не выявляемый в ходе этой проверки. В 80-х годах он был выделен и клонирован Чу и др. [1] и получил название “гепатит С” (HCV).

При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует. Например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц, имеющих контакты с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска являются незащищенные внебрачные половые связи [3]. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Далее исследуются факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита.

Проявления острого инфекционного гепатита С клинически четко не выражены, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха [4]. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела гепатита С соответствуют положительной реакции на антигепатит С), либо к обнаружению вирусного генома (РНК гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В [5]. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови [2]. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Метод обнаружения антигепатита С применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии [7]. Поскольку гепатит С является РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов [8]. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела гепатита С во время беременности

В настоящее время в Великобритании широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она зависит от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных ВИЧ или гепатитом В и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела гепатита С во время беременности. Выяснять анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В пользу таких адресных программ скрининга говорит тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США [11]. Однако данный подход критикуется с той точки зрения, что в этом случае 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных [12]. Несмотря на это, с нашей точки зрения, адресные программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, а со временем — распространиться на более широкие слои населения.

Для лечения гепатита С применяются a- и реже b-интерферон. В целом у 15-20% пациентов, получавших a-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии) [9]. Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 гепатита С [2]. В качестве дополнительных лечебных мероприятий используются другие средства — особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно ускорить темпы выздоровления, что подтверждается результатами обследования, во время которого применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина, в итоге результаты улучшились с 18 до 36% [10].

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья будущих матерей. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой, аккуратно перевязывать ранки и т. д.) [13]. Что касается возможности заражения половым путем, то Центр контроля за заболеваемостью США не рекомендует что-либо менять в стабильных моногамных семьях, но предлагает партнерам инфицированного больного протестироваться хотя бы раз на антигепатит С [2]. Хотя решение об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных моногамных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя a-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных [19]. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят a-интерферон, и дети рождаются нормальными. Возможно, в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных гепатитом С, с высоким титром вируса.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6 против 32%) [20]. По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9% родившихся через естественные родовые пути [14]. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, независимо от того, выберет она кесарево сечение или нет, — важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это поможет предупредить передачу инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой >106-107 копий в мл рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо минимизировать возможность заражения ребенка. Особенно нельзя использовать электроды для отведений с кожи головы и проводить анализы крови плода.

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с матерью. По данным исследований японских и немецких ученых [17, 21], РНК гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе [21] также было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин, и результат оказался аналогичным. Однако все же есть информация об обнаружении РНК гепатита С в грудном молоке [12]. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, кроме того, концентрация РНК гепатита С в грудном молоке значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений тому, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и определиться относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

На сегодня не существует каких-либо подтверждений того, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина) после занесения зараженной вирусом гепатита С крови в ранку снижает риск заражения [23]. То же самое можно сказать о влиянии этих препаратов на развитие гепатита С у новорожденного. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно нуждаются в антивирусной терапии.

Лица, инфицированные ВГС, служат резервуаром для передачи инфекции другим и имеют риск для развития хронического заболевания печени, ЦП и ГЦК. Установлено, что ВГС определяется при 27% ЦП и 25% ГЦК во всем мире. Подъем заболеваемости и смертности, обусловленной ВГС, который мы сейчас наблюдаем, является результатом беспрецедентного распространения этого возбудителя в XX столетии. Ответственным за это повышение является широкое распространение двух факторов: инвазивной терапии и употребления инъекционных наркотиков [3]. Несмотря на то, что наиболее вероятный путь передачи — это прямое чрескожное попадание ВГС, некоторые исследования демонстрируют, что сексуальный, внутрисемейный, профессиональный и вертикальный пути передачи также могут иметь значение [4].

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается значительный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций является весьма высокой. К сожалению, в России нет точной статистики о распространенности ХВГ В и ХВГ С среди беременных женщин. Учитывая латентное течение ХВГ, наибольшую значимость для диагностики приобретают серологические методы исследования. В соответствии с нормативно-правовыми документами [7, 8], беременные женщины проходят скрининговое исследование на ВГВ и ВГС путем серологического исследования на наличие HBsAg и суммарных анти-HCV-антител при постановке на учет и в III триместре беременности. При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ С впервые выявляются только во время беременности [9].

Выявление суммарных анти-HCV-антител уже на этапе первичного обследования, как правило, ассоциировано с ХВГ С. Генотипирование ВГС показывает преобладание генотипа 1b, значительно реже выявляются генотипы 1а, 3а, 2b [10].

Клиническая картина ХВГ В и С во время беременности характеризуется малосимптомностью [10, 11, 12]. По нашим данным [13], при обследовании 80 женщин с ХВГ у 22 (27,5%) подтвердился ХВГ В и у 58 (72,5%) — ХВГ С. Клинические проявления в виде гепатомегалии и внепеченочных знаков (телеангиэктазии, сосудистые звездочки), при отсутствии жалоб, были выявлены у 28% с ХВГ В и у 39% женщин с ХВГ С, повышение активности трансаминаз отмечалось лишь у 6,1% и 5,6% женщин с ХВГ В и ХВГ С соответственно. При ультразвуковом исследовании женщин с ХВГ В и ХВГ С обнаруживаются умеренные диффузные изменения печени (55,4%), признаки хронического холецистита (41,9%), в единичных случаях при ХВГ С выявляется жировой гепатоз. 70% женщин имели в анамнезе различные медицинские и парентеральные вмешательства. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что у большинства женщин неоднократно были выполнены искусственные аборты: у 34% женщин с ХВГ В и у 63% женщин с ХВГ С. Случаи самопроизвольных выкидышей на различных сроках беременности встречались у 22% и 31% беременных при ХВГ В и ХВГ С соответственно.

Течение данной беременности осложнялось угрозой прерывания беременности у 36,8% с ХВГ В и у 49,1% беременных с ХВГ С. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии плода в III триместре беременности у 52,2% с ХВГ В и у 68,4% женщин с ХВГ С была диагностирована плацентарная недостаточность (ПН). Преждевременными родами беременность закончилась у 39,1% женщин с ХВГ В и у 24,6% с ХВГ С. При изучении особенностей течения родов было выявлено, что в 56,5% случаев при ХВГ В и в 43,8% при ХВГ С роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек. У 7,2% обследуемых женщин с ХВГ В и у 6,3% с ХВГ С диагностирована аномалия родовой деятельности в виде первичной слабости. При определении генома вируса с помощью полимеразной цепной реакции в III триместре беременности положительные результаты были диагностированы у 28% женщин, инфицированных ВГВ, и у 60% женщин, инфицированных ВГС [13].

В большинстве развитых стран мира, где распространенность ХВГ В низкая, инфицирование происходит в основном среди взрослой популяции групп высокого риска, таких как инъекционные потребители наркотиков и имеющие множество гетеросексуальных партнеров. Напротив, в областях с высоким уровнем заболеваемости заражение происходит в перинатальном периоде или раннем детском возрасте. Риск передачи ВГВ от матери к ребенку очень высокий, до введения иммунизации составлял от 10% до 90%, в зависимости от уровня вирусной нагрузки [14, 15]. Риск передачи ВГС от матери к ребенку намного ниже и составляет около 3,5–7,5% [9; 16]. Сочетание ХВГ С с ВИЧ-инфекцией ведет к увеличению частоты перинатальной передачи вируса гепатита С до 16,3–40% [9, 16].

Величина уровня нуклеиновых кислот (НК) вирусов гепатита В и С в единице объема сыворотки (вирусная нагрузка) является независимым и статистически значимым фактором, ассоциированным с большей частотой вертикального инфицирования ребенка. Четко прослеживается зависимость перинатальной передачи вирусов гепатитов В и С от величины вирусной нагрузки матери [9, 15]. Реализация этого пути заражения имеет место лишь при наличии у матери в крови НК этих вирусов [9, 17].

Считается, что основным путем перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является интранатальный [9, 18, 19], возможна также трансплацентарная передача ВГВ в III триместре [20]. Установлено, что грудное вскармливание не приводит к увеличению частоты вертикальной передачи при ХВГ В и С [9, 20].

Последствием перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является формирование преимущественно первично-хронических форм вирусных гепатитов у детей первого года жизни, которые протекают с маловыраженной клинической симптоматикой [21]. У 20% детей, инфицированных ВГВ перинатально, в последующем развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома во взрослом состоянии [21, 22]. При перинатальном инфицировании ВГС клинические проявления у детей отсутствуют, генотип ВГС у детей соответствует генотипу матери, отмечается, как правило, низкий уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ), незначительные гистологические изменения в печени [21, 23].

Перинатальная передача при ХВГ В может быть снижена путем проведения соответствующей профилактики (вакцинация новорожденных против гепатита В совместно с иммуноглобулином против гепатита В). Вакцинация в 85–95% случаев предотвращает риск инфекции и является строго обязательной для лиц с высоким риском инфицирования [24]. Однако вертикальная передача ВГВ при высокой вирусной нагрузке у матери все же происходит, несмотря на пассивно-активную иммунизацию, передача ВГВ ребенку достигает 28% [25]. Отмечено, что использование ламивудина на последнем месяце беременности приводит к снижению риска передачи инфекции более чем в 2 раза (до 12,5%) [25]. Хотя некоторые исследователи не выявляют статистически значимую разницу в перинатальном инфицировании детей на фоне применения ламивудина по сравнению с контрольной группой [15].

При ХВГ С, кроме проведения противовирусной терапии до начала беременности, других профилактических мер не предполагается [11, 24], комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферона (ИФН) и рибавирина противопоказана во время беременности. Некоторые авторы предлагают с целью предотвращения передачи инфекции во время родов у беременных женщин с ХВГ С при высоком уровне вирусной нагрузки и сопутствующей ПН проводить родоразрешение путем операции кесарева сечения [10], хотя предыдущие исследования свидетельствуют о том, что вертикальная передача не зависит от способа родоразрешения, а обусловлена только уровнем вирусной нагрузки и ко-инфекцией с ВИЧ [19].

Таким образом, до настоящего времени остается не разработанной стратегия минимизации риска передачи ВГВ и ВГС от матери новорожденному ребенку. Требуется поиск эффективных методов предотвращения перинатальной трансмиссии ВГВ и ВГС. Проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается в сложности их этиотропного лечения. Большинство антибактериальных, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности. Существующие данные указывают, что высокие уровни материнского ИФН в течение беременности могут защищать плод от передачи инфекции, поэтому с этой целью в последние годы успешно применяют рекомбинантные ИФН [26, 27].

ИФН относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета) и представлены семейством белков, обладающих антивирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия и гомеостатическим агентам [28]. Нарушение функционирования системы ИФН, проявляющееся глубоким угнетением интерфероногенеза, является ключевым звеном в патогенезе ХВГ [29]. В отечественной литературе имеются единичные исследования, касающиеся опыта назначения препаратов ИФН беременным женщинам с ХВГ с целью профилактики перинатального инфицирования [17, 30].

Убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также при морфологическом и гистохимическом исследовании последа, свидетельствуют о необходимости коррекции показателей иммунитета и интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза [31, 32, 33]. С этой целью во время беременности используется иммуноглобулинотерапия, препараты ИФН [33].

В качестве противовирусного и иммунокорригирующего препарата у беременных женщин с ХВГ В и С для профилактики вертикальной передачи инфекции нами выбран препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон ® ).

Кипферон® (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006), разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, является одним из новых отечественных иммунобиологических препаратов. Представляет собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) — 60 мг, содержащего иммуноглобулины трех основных классов G, А и М, и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b не менее 500 000 МЕ. Применение ИФН в суппозиториях (вагинально или ректально), в отличие от внутримышечного введения, позволяет избежать появления гриппоподобного синдрома, выработки аутоантител на ИФН, кроме того, его действие в крови продлевается до 24 ч (при в/м введении — 12 ч) [34].

Кипферон® показан для применения при внутриутробной инфекции, инфекции урогенитального тракта у беременных — кандидоз, генитальный герпес, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, ЦМВ-инфекция, гонорея, гнойно-септические инфекции, бактериальный вагиноз — в разных триместрах беременности; в прегравидарном периоде у женщин с урогенитальной инфекцией для профилактики заражения плода во время родов [34, 35]. Кипферон® активно используется для терапии различных неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы, в том числе во время беременности [35, 36]. Имеется опыт клинического применения препарата Кипферон® при высоком риске внутриутробного инфицирования [27], при инфекционных осложнениях у беременных, в том числе при рецидивирующем генитальном герпесе [36] и генитальном кандидозе [37, 38].

Было установлено, что сочетанное влияние компонентов препарата Кипферон ® обусловливает мощные антивирусный и антимикробный эффекты, проявляющиеся как внутри клетки, так и вне ее, за счет прямого действия на возбудителей заболеваний и стимуляции механизмов местного и общего иммунитета, а также миграции активизированных клеток из слизистых вагины и кишечника. Кроме того, при поступлении иммуноглобулинов повышается местный секреторный иммунитет, усиливаются терапевтический антивирусный и антибактериальный эффекты. В результате воздействия соответствующих специфических антител повышается активность местно образуемых цитокинов [34].

Все указанные характеристики послужили основанием для выбора Кипферона® для профилактического использования у беременных женщин с ХВГ В и С с целью предотвращения вертикальной передачи инфекции. Предварительные наблюдения показали положительный антивирусный эффект Кипферона® при ХВГ В и С у беременных женщин, проявляющийся в снижении вирусной нагрузки. Дальнейшие исследования предполагают проведение оценки в динамике показателей иммунного статуса, функционального состояния плаценты, что позволит установить терапевтическую и профилактическую эффективность препарата Кипферон® у беременных женщин с ХВГ В и С.

Таким образом, актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов В и С, вовлечение в эпидемический процесс беременных женщин требуют разработки стратегии минимизации риска вертикальной передачи инфекции во время беременности и родов, поиска безопасных и эффективных средств для профилактики перинатального инфицирования вирусами гепатитов В и С.

Конкретные этапы оценки эффективности применения Кипферона® с целью предупреждения вертикальной передачи вируса гепатита В и С от матери к ребенку будут представлены в последующих публикациях.

Литература

WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium // J Viral Hepat. 1999; 6: 35–47.

Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World J Gastroenterol. 2007; 13 (17): 2436–2441.

Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости инфекционными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации // Вопр. вирусол. 2001; 46 (4): 4–7.

Шахгильдян И. В., Ясинский А. А., Михайлов М. И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2008; 5: 11–16.

Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958.00.

Ершова О. Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи, совершенствование профилактики этой инфекции. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006; 47 с.

Гурская Т. Ю. Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фето-плацентарной системы. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006; 48 с.

Ranger-Roqez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002; 50 (9): 568–575.

Yang S., Liu M., Wang L. Effect of high viral hepatitis B virus DNA loads on vertical transmission of hepatitis B virus in late-pregnant women // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008; 43 (5): 329–331.

Papaevangelou V., Pollack H., Rochford G. Increased Transmission of Vertical Hepatitis C Virus (HCV) Infection to Human Immunodeficiency Virus (HIV)–Infected Infants of HIV- and HCV-Coinfected Women // J Infect Dis. 1998; 178: 1047–1051.

Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990; 208 с.

Terrault N. F. Epidemiological Evidence for perinatal transmission of hepatitis C // Viral hepatitis. 1998, 4: 245–248.

Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. М.: Новая волна, 2003; 432 с.

Fiqueroa D. R., Sanchez F. L., Benavides C. E. et al. The behavior and perinatal impact of viral hepatitis in pregnancy // Rev Gastroenterol Mex. 1994; 59 (3): 246–253.

Oliveira U. B. Hepatitis C Virus Perinatal Transmission // Brazilian Journal Infectious Diseases. 2007; 11 (5). Suppl. 1: 10–11.

Bernard P. H. Hepatitis B and C virological tests: interpretation and practical results in women // Gynecol Obstet Fertil. 2005; 33 (6): 423–428.

Van Zonneveld M., Van Nunen A. B., Niesters H. G. M. et al. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection // J Viral Hepat. 2003; 10 (4): 294–297.

Сидорова И. С., Алешкин В. А., Афанасьев С. С., Матвиенко Н. А. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию // Рос. вест. перинат. и пед. 1999; 6: 10–16.

Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 368 с.

Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 1: 48–51.

Пустотина О. А., Фанченко Н. Д., Бубнова Н. И. и др. Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики при много- и маловодий инфекционного генеза // Проблемы репродукции. 2006; 6.

Сидорова И. С., Макаров И. О., Матвиенко Н. А. и др. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода // Рос. вест. перинат. и пед. 2000; 2: 5–8.

Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л. Особенности ведения беременных при плацентарной недостаточности и инфекции // Гинекология. 2007; 9 (6).

Сидорова И.С,Афанасьев С.С,Микаелян Л.С .Влияние иммунокорригирующей терапии на течение генитальной герпетической инфекции в III триместре беременности. Рос.вестн.акуш.гинек.2003; 2

Савченко Т. Н., Точиева М. Х., Протопопова Л. О. Клиническая эффективность сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом. Трудный пациент 2009; 7 (8–9): 21–24.

Подзолкова Н. М., Плахов И. В., Коджаева М. Х. и др. Кипферон в комплексной терапии вагинального кандидоза у беременных женщин. Terra medica 2002, 3.

Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, беременность, иммуномодулирующая терапия.

К. И. Чуйкова, доктор медицинских наук
Т. А. Ковалева, кандидат медицинских наук
И. Д. Евтушенко, доктор медицинских наук
СибГМУ, Томск

Рассмотрены пути передачи вируса гепатита С, методы и подходы к диагностике, принципы лечения заболевания, тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С, наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения.

An examination was performed on the ways of the hepatitis C virus transfer, methods and approaches to diagnostics, the principles of the treatment of disease, the tactics of conducting birth in women with viral hepatitis C, observation of the status of the health of child after birth.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Читайте также: