Алкогольный гепатит при панкреатите
Обновлено: 18.04.2024
Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.
Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".
Классификация
Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.
Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):
1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.
2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.
Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.
Этиология и патогенез
Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).
1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.
Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.
Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.
Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.
2. Хронический алкогольный гепатит:
2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.
2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.
При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.
Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.
Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.
Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.
Факторы и группы риска
Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота
Cимптомы, течение
Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.
Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):
- употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;
- употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;
- употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;
- продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;
- увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;
Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):
- употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;
- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.
В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.
Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:
1. Острый алкогольный гепатит:
1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.
1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.
2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.
Диагностика
Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.
Инструментальные исследования
1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.
5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- массивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;
- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).
Лабораторная диагностика
Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.
Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;
- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.
Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .
2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.
При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);
- многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;
Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.
Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).
Осложнения
Лечение
Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.
2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.
4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:
- форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.
Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.
Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.
Медикаменты
Рекомендованный подход в РФ
Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.
Алкогольный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, индуцированное приемом алкоголя. Может возникнуть как на фоне хронического алкоголизма, так и при однократном употреблении спиртного или его суррогатов совместно с жирной высококалорийной пищей. При этом появляются сильные опоясывающие боли в верхней части живота, тошнота и рвота, повышение температуры, диарея. Поставить правильный диагноз можно на основании исследования уровня панкреатических ферментов, по УЗИ, КТ или МРТ, ЭРХПГ. Лечение алкогольного панкреатита – полный отказ от алкоголя, диета, медикаментозная терапия, по показаниям - оперативные вмешательства.
МКБ-10
Общие сведения
Алкогольный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, развившееся в ответ на хроническое употребление алкоголя и его суррогатов либо при однократном приеме спиртных напитков одновременно с жирной пищей, курением. Около 50% больных хроническим алкогольным панкреатитом гибнут в течение 20 лет от начала заболевания, однако причиной смерти зачастую служат болезни, ассоциированные с алкоголизмом, а не сам панкреатит.
Причины
Причиной развития алкогольного панкреатита является токсическое поражение клеток поджелудочной железы продуктами распада этилового спирта или веществами, образующимися при употреблении суррогатов. При этом не имеет решающего значения ни вид, ни качество спиртного – панкреатит может развиться как при ежедневном употреблении пива, хорошего коньяка, так и при использовании суррогатов.
Последние исследования в области современной гастроэнтерологии показывают, что алкоголизм не играет решающей роли в развитии панкреатита; предполагается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Также не исключается индукция поражения поджелудочной железы сочетанием нескольких факторов: прием спиртного, курение, употребление большого количества жирной пищи, обедненной белком.
Патогенез
Патогенез алкогольного панкреатита достаточно сложен. При повреждении клеток ферменты активируются и начинают переваривать саму железу, вызывая некроз все большего количества тканей. Развивается отек железы, она увеличивается и сдавливает окружающие органы, ее оболочка растягивается, вызывая сильную боль. При этом образуются специфические псевдокисты, заполненные некротизированными тканями и жидким содержимым.
В тканях железы запускается процесс фиброза, образовавшаяся соединительная ткань деформирует строму и протоки, вызывая застой секрета поджелудочной железы и еще большее ее повреждение. Страдает функция выделения ферментов, в связи с чем появляются диспепсические явления. В конечном итоге нормальная ткань железы замещается жиром и соединительной тканью, в результате чего начинает страдать и эндокринная функция – развивается сахарный диабет.
Известно, что прием спиртного вызывает образование свободных радикалов, которые оказывают тяжелое повреждающее действие на клетки. В то же время, курение провоцирует спазм сосудов и ишемию поджелудочной железы, за счет чего повреждение тканей усиливается. Прием жирной пищи активизирует выработку ферментов, усугубляя их повреждающее действие на железу.
Классификация
По характеру течения различают острый и хронический панкреатит. Острый алкогольный панкреатит обычно развивается при одномоментном приеме больших доз алкоголя, особенно если он сопровождался курением, приемом жирной и бедной белком пищи. Эта форма поражает в основном молодых мужчин, протекает очень тяжело.
Хронический панкреатит может развиться и как продолжение острого, и как самостоятельное заболевание. Исследования показывают, что возникновение этого заболевания возможно даже при ежедневном приеме всего 20 г алкоголя, а первые симптомы могут появиться уже через 2 года. Но в большинстве случаев развитию хронического панкреатита благоприятствует длительный прием больших доз спиртного.
Симптомы алкогольного панкреатита
Клиническая картина заболевания обычно манифестирует с появления сильных опоясывающих болей, хотя некоторое количество случаев протекает и без болевого синдрома. Боли локализуются в верхней половине живота, иррадиируя в подреберья, спину. Могут быть как постоянными ноющими, так и внезапными острыми. Боль усиливается в положении на спине, уменьшается в вынужденном положении сидя и наклонившись вперед. Также боль становится сильнее после еды, в связи с чем у пациентов часто развивается боязнь приема пищи. При хроническом панкреатите боль может быть постоянной умеренной, после выпивки или приема жирной, острой пищи значительно усиливаться.
Также часто беспокоят тошнота, рвота, диарея. Стул при этом обильный, сероватого цвета, зловонный, с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Также беспокоят повышенный метеоризм, отрыжка, урчание в животе. Из-за нарушения расщепления и всасывания питательных веществ (следствие недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы), а также из-за боязни принимать пищу отмечается быстрая потеря веса.
Осложнения
При осложненном течении алкогольного панкреатита могут формироваться кисты и абсцессы поджелудочной железы, свищи с соседними органами или брюшной полостью, механическая желтуха, сахарный диабет. Длительный нелеченый хронический панкреатит может приводить к развитию аденокарциномы поджелудочной железы.
Диагностика
Диагностика алкогольного панкреатита на ранних стадиях, до того, как ткань поджелудочной железы будет критически повреждена, практически невозможна. В начале заболевания нет ни типичных признаков на УЗИ, ни характерных изменений в анализах (например, фермент амилаза сохраняет достаточную активность до тех пор, пока ее продукция не снизится менее 10% от нормы). Симптомы также появляются тогда, когда возникает значительный отек и некроз ткани железы.
При сборе анамнеза обязательно регистрируют факт приема алкоголя. Установление диагноза алкогольного панкреатита представляет трудности еще и потому, что многие скрывают алкоголизм и даже однократный прием алкоголя.
Характерные для панкреатита симптомы диктуют необходимость проведения ряда исследований. При этом в клиническом анализе крови выявляют маркеры воспаления (высокий уровень лейкоцитов, изменения лейкоформулы, повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови отмечается изменение активности ферментов поджелудочной железы, диагностическое значение имеет повышение уровня гамма-глутамил-транспептидазы, которое указывает не только на наличие панкреатита, но и на хронический алкоголизм. В моче повышается уровень глюкозы, альбумина и трансферрина. В копрограмме находят большое количество нейтрального жира, пищевых волокон и жирных кислот.
Для оценки внешнесекреторной работы поджелудочной железы проводится специальный тест с секретином и холецистокинином (они стимулируют выработку ферментов железы). После их введения производится забор шести проб кишечного сока из двенадцатиперстной кишки, оценивается его количество. В первых трех пробах определяют уровень бикарбонатов, в последних – ферментов. Результаты теста позволяют оценить пищеварительную функцию поджелудочной железы.
На УЗИ органов брюшной полости оценивают размеры поджелудочной железы, наличие в ней кист и кальцинатов, расширенных протоков. Также уделяется внимание состоянию печени и желчевыводящих протоков, так как при панкреатите их работа тоже может быть нарушена. На МРТ и КТ органов брюшной полости получают сведения о размерах и расположении железы, кистах и участках кальцинирования, исключают опухолевый процесс. Проведение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) позволяет оценить состояние протоков железы. Для этого в них с помощью эндоскопа вводят контрастный раствор, затем оценивают результат на рентгеновских снимках.
Лечение алкогольного панкреатита
Лечение данного заболевания осуществляется под комплексным наблюдением врача-гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, эндокринолога, радиолога, психотерапевта, нарколога, а при необходимости и других специалистов. Главное и непременно условие излечения – отказ от алкоголя, но даже в этом случае нельзя гарантировать полное восстановление. Начинают лечение с общих мероприятий. При тяжелом течении панкреатита может быть назначен лечебный голод в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях назначается пятый панкреатический стол, запрещается алкоголь и курение.
Консервативное лечение включает в себя прием ферментных препаратов с заместительной целью, противорвотных и обезболивающих средств. Контролируется уровень сахара, при необходимости корригируется. Обязательно назначаются жирорастворимые витамины, необходимые микроэлементы.
Хирургическое лечение заключается во вскрытии кист и абсцессов, резекции части железы, рассоединении спаек, закрытии свищевых ходов. Хирургическое лечение требуется при осложненном течении панкреатита. При необходимости операции прогнозы заболевания ухудшаются. Следует помнить о том, что оперативное лечение панкреатита значительно повышает вероятность развития сахарного диабета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при хроническом течении алкогольного панкреатита неблагоприятный. При остром течении исход зависит от тяжести заболевания, достаточно часто болезнь заканчивается панкреонекрозом, который может привести к гибели больного. Профилактика алкогольиндуцированного панкреатита заключается в полном отказе от алкоголя и сигарет, полноценном питании с достаточным содержанием белка, ежегодном обследовании у гастроэнтеролога.
Алкогольный гепатит – это патологические изменения печени, характеризующиеся признаками воспаления, жировой дистрофии, фиброза, причиной которых является токсическое воздействие на орган метаболитов алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора изменения печени переходят в цирроз – необратимое повреждение. Тяжесть заболевания определяется как дозой, так и качеством и длительностью приема спиртного. Гепатит может протекать в острой или хронической форме. Лечение направлено на отказ от алкоголя, обеспечение достаточно калорийной и питательной диеты, нормализацию функционального состояния печени.
МКБ-10
Общие сведения
Алкогольный гепатит – заболевание, являющееся одним из основных проявлений алкогольной болезни печени, которое в современной гастроэнтерологии наряду с алкогольным фиброзом относится к предвестникам или начальным проявлениям цирроза печени. Как правило, это заболевание развивается через пять-семь лет регулярного применения спиртного. Патология прогрессирует при продолжении употребления алкогольных напитков.
Причины
Причиной алкогольного гепатита является длительное злоупотребление алкоголем. У мужчин повреждение печени может развиться при употреблении 50-80 грамм алкоголя в сутки, у женщин – 30-40 грамм, у подростков – 15-20. Скорость развития и прогрессирования заболевания определяется количеством, частотой алкоголизации, качеством употребляемых напитков, индивидуальными особенностями организма, продолжительностью злоупотребления.
Вероятность развития алкогольного повреждения печени выше у лиц, имеющих генетические особенности ферментов, метаболизирующих алкоголь, у перенесших вирусный гепатит пациентов, а также при исходном дефиците питания.
Патогенез
Прием алкоголя сопровождается его метаболизацией в печени до ацетальдегида, обладающего свойством повреждать гепатоциты (печеночные клетки). Каскад химических реакций, запускаемых в организме данным веществом, становится причиной гипоксии гепатоцитов, а в итоге – их гибели. В результате токсического алкогольного повреждения печени в ее ткани развивается диффузный воспалительный процесс.
Классификация
Алкогольный гепатит может иметь персистирующее либо прогрессирующее течение. Персистирующее течение является относительно стабильной формой заболевания, при этом в условиях прекращения употребления спиртного повреждение клеток печени обратимо. Продолжение алкоголизации приводит к переходу в прогрессирующую форму.
Прогрессирующая форма (разделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени по активности) характеризуется мелкоочаговым некротическим поражением печени, которое часто переходит в цирроз. Своевременное лечение данной формы приводит к стабилизации процесса, остаточные явления сохраняются.
В зависимости от течения выделяют острый и хронический алкогольный гепатит. Острое течение характеризуется острым прогрессирующим поражением печени. Около 70% случаев длительного злоупотребления вызывает именно острый гепатит, который в 4% случаев крайне быстро переходит в цирроз. Данная форма может протекать в следующих вариантах: латентном, желтушном, холестатическом и фульминантном. Тяжелые варианты острого алкогольного гепатита чаще развиваются на фоне имеющегося цирроза после тяжелого запоя.
Симптомы алкогольного гепатита
Латентный вариант течения не имеет характерной симптоматики. Пациенты ощущают некоторую тяжесть в подреберье справа, легкую тошноту. Выявляется данный вариант обычно по результатам лабораторных исследований (повышение трансаминаз). Постановка окончательного диагноза требует биопсии.
Желтушный вариант течения является наиболее частым. Характерными признаками являются жалобы на выраженную слабость, анорексию, боль в области правого подреберья, диарею, тошноту, рвоту, снижение веса, пожелтение кожных покровов, склер. Возможно повышение температуры тела. Печень увеличена, гладкая (при циррозе – бугристая), при пальпации болезненна. Обнаружение таких симптомов, как спленомегалия, асцит, пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии, свидетельствует об имеющемся фоновом циррозе.
Холестатический вариант алкогольного гепатита встречается реже, его характерными признаками являются интенсивный кожный зуд, обесцвечивание кала, желтуха, потемнение мочи. Данный вариант имеет затяжное течение. Фульминантный вариант характеризуется быстрым прогрессированием гепаторенального, геморрагического синдрома, выраженного изменения лабораторных маркеров. На фоне печеночной комы, гепаторенального синдрома исход может быть летальным.
Хроническое течение алкогольного гепатита характеризуется умеренной выраженностью клинических признаков и лабораторных маркеров. Постановка диагноза основана на характерных признаках, выявляемых при биопсии печени, которые свидетельствуют о наличии воспаления при отсутствии цирроза.
Диагностика
Диагностика алкогольного гепатита может быть связана с определенными затруднениями. Легкое течение заболевания может не сопровождаться никакими специфическими симптомами, и заподозрить его можно только при обнаружении изменений лабораторных показателей.
Лабораторными признаками острой формы являются лейкоцитоз, реже – лейкопения (при токсическом воздействии алкоголя на костный мозг), В12-дефицитная анемия, ускоренная СОЭ, а также повышение маркеров повреждения печени. Ультразвуковое исследование печени выявляет увеличение ее размеров, неоднородность структуры, контуры ровные. Магнитно-резонансная томография (МРТ печени) определяет коллатеральный печеночный кровоток, сопутствующее повреждение поджелудочной железы.
При хронической форме ультразвуковое исследование печени выявляет незначительное либо умеренное увеличение печени, повышение ее эхогенности, однородность структуры. Лабораторные показатели изменены умеренно. Биопсия печени при алкогольном повреждении позволяет выявить специфические признаки воспаления, фиброза, некроза. Выраженность повреждения зависит от формы заболевания и его длительности.
Выявление в ходе проведенного обследования признаков повреждения печени должно сочетаться с анамнестическими данными, указывающими на длительное употребление алкоголя, а также наличие зависимости, злоупотребления. Это затруднительно, поскольку не всегда врач владеет полной информацией о пациенте. Именно поэтому для сбора полного анамнеза должны быть привлечены родственники, поскольку пациенты зачастую значительно приуменьшают количество употребляемых спиртных напитков.
Также выявляются характерные внешние признаки алкогольной болезни (алкоголизма): одутловатость лица, тремор рук, языка, век, атрофия мышц плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена (фиброзное изменение ладонных сухожилий, приводящее к их укорочению и сгибательной деформации кисти), поражение периферической нервной системы, других органов-мишеней (почек, сердца, поджелудочной железы, центральной нервной системы).
Лечение алкогольного гепатита
Терапия данного заболевания должна быть комплексной. Основными направлениями лечения является устранение повреждающего фактора, назначение соответствующей диеты, проведение медикаментозной терапии. Любая форма алкогольного гепатита в первую очередь требует прекращения действия этиологического фактора – спиртного. Без отказа от алкоголя прогрессирование повреждения неизбежно. При легких формах этого уже достаточно для обратного развития изменений в печени.
Алкогольный гепатит сопровождается у большинства пациентов дефицитом питания. Чем тяжелее повреждение печени, тем более выражена трофическая недостаточность. Рекомендуется энергетическая ценность суточного рациона около 2000 калорий. Содержание белка должно составлять 1 г на килограмм массы. Обязательно достаточное поступление витаминов, ненасыщенных жирных кислот. В случае анорексии назначается зондовое энтеральное или парентеральное питание. Инфузии аминокислот уменьшают белковый катаболизм (расходование внутритканевых запасов белка), улучшает метаболизм тканей головного мозга.
Лекарственная терапия включает назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов, которые уменьшают жировое изменение печени, обладают антиоксидантным эффектом, замедляют фиброз печени, ускоряют регенерацию ее клеток. Также при алкогольном повреждении, особенно холестатической форме, назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, обладающие цитопротективным эффектом. С целью достижения антиоксидантного эффекта, блокирования выработки ацетальдегида, повреждения клеточных мембран назначаются силимаринсодержащие гепатопротекторы.
Лечение острой формы включает проведение дезинтоксикационной терапии, введения плазмозамещающих растворов, коррекцию электролитных нарушений. При тяжелом течении с синдромом печеночно-клеточной недостаточности применяются глюкокортикостероиды. Лечение хронической формы проводится с учетом степени повреждения печени. Наличие фиброза требует полного отказа от алкоголя. Медикаментозная терапия включает назначение препаратов, воздействующих на процесс фиброза, γ-интерферона, глицина.
Прогноз и профилактика
Основой профилактики алкогольного гепатита является ограничение употребления алкоголя, с целью предупреждения прогрессирования имеющихся повреждений печени – полный отказ. У пациентов с легким и средней степени тяжести алкогольного гепатита при полном прекращении действия ацетальдегида прогноз хороший – возможно полное восстановление функций печени. В настоящее время с целью лечения данной патологии применяются высокоэффективные препараты, которые позволяют излечить заболевание либо стабилизировать состояние пациента на длительное время, предотвращая переход в цирроз печени.
Лечение должен проводить врач-гепатолог или гастроэнтеролог совместно с психотерапевтом и наркологом, поскольку решающим фактором является отказ от алкоголя. При продолжении действия этиологического фактора заболевание осложняется циррозом печени. Это необратимое состояние, являющееся финальным этапом алкогольного повреждения. В этом случае прогноз неблагоприятный. У таких пациентов высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
1. Алкогольный гепатит / Радченко В.Г., Приходько Е.М. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2012 - №6
2. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2017 - №6
3. Острый алкогольный гепатит: современные представления, возможности терапии / Соломенцева Т.А., Кушнир И.Э., Чернова В.М. // Острые и неотложные состояния в практике врача - 2013 - №2-3
Исследованы подходы к коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных с острым панкреатитом.
Treatment of patients with acute pancreatitis against the background of alcohol hepatopathy and disorders of portal blood circulation
Approaches to correction of microcirculatory channel and functional disorders of liver affected with alcohol in complex therapy of patients with acute pancreatitis were studied.
Острый панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3% до 10% случаев всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. Возрастающий уровень заболеваемости свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения острого панкреатита в практическом здравоохранении [1].
Одной из наиболее частых причин развития острого панкреатита по праву считают злоупотребление алкоголем, алкогольные эксцессы либо прием суррогатов алкоголя.
В настоящее время роль алкоголя как патогенетического фактора поражения поджелудочной железы общепризнана [1–9]. Подобную причину заболевания выделяют в среднем от 35% до 50% больных подавляющего большинства стран [1, 6, 8].
Литературные данные и практические наблюдения свидетельствуют, что алкогольные панкреатиты относятся к наиболее тяжелым формам острого панкреатита [1–9]. Острый панкреатит развивается на фоне нарушений дренажной функции панкреатических протоков. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, нарушение функции печени, извращение синтеза ферментов [4–6, 9]. Таким образом, прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком большого дуоденального соска, создавая затруднение оттоку панкреатического сока и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывая дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию острого панкреатита [1, 2, 4, 6, 7]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению больных с острым панкреатитом, вопросы клиники, диагностики и тактики лечения этого заболевания, связанные с употреблением алкоголя, изучены недостаточно и порой противоречивы. С одной стороны, это вызвано многосторонним действием алкоголя на организм, с другой — недостаточностью данных о структуре эндотоксикоза при этом заболевании [1, 3, 7]. В зависимости от продолжительности заболевания, времени воздействия, качества и количества принятых алкогольных напитков в паренхиме поджелудочной железы развивается некроз, атрофия и фиброз клеток. Соответствующие изменения выявляются и в печени. Анатомическая близость печени и поджелудочной железы и тесные функциональные связи между ними создают угрозу повреждения и функциональной недостаточности печени при острых заболеваниях поджелудочной железы [6, 7].
Проблема диагностики и лечения больных с острым панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени представляет большой интерес и относится к категории особо сложных. Хроническая алкогольная интоксикация и поражения печени значительно увеличивают риск летального исхода [2, 4, 5]. Обусловленная острым панкреатитом системная воспалительная реакция ухудшает функциональные способности пораженной алкоголем печени и приводит к выраженным нарушениям портального кровотока [10–13].
При лечении больных острым панкреатитом и функциональными нарушениями печени комплексные мероприятия направлены на коррекцию гиповолемии и электролитного дисбаланса, используют антиферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, респираторную и инотропную поддержку, антибиотики, парентеральное и раннее энтеральное питание, методы экстракорпоральной детоксикации [7, 1]. Большое внимание уделяют улучшению микроциркуляторных процессов и купированию рассеянного внутрисосудистого свертывания [7, 14–16].
С этой целью используют различные препараты, включая пентоксифиллин (Трентал), агапурин, низкомолекулярные гепарины, а также кровозаменители — Реоглюман, Реомакродекс [7]. В последнее время для коррекции патологии сосудистого русла широко используется препарат Актовегин. Препарат обладает эндопротекторным свойством, увеличивает утилизацию кислорода, улучшает энергетический метаболизм, усиливает транспорт глюкозы в клетку за счет переносчиков, благодаря наличию изонил-фосфо-олигосахаридов улучшает метаболическую активность микрососудистого эндотелия [17, 18].
Целью настоящего исследования являлось улучшение микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока при лечении больных с острым панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени — гепатопатии.
Определение концентрации алкоголя в крови производили по международным стандартам, принятым по МКБ-10. Оценку состояния тяжести больных давали с применением критериев шкалы SAPS. У всех больных имелся алкогольный анамнез более 5 лет. Концентрация алкоголя в крови составила при поступлении 1,5 мг% ± 0,3. Состояние больных при поступлении оценивалось как тяжелое, что соответствовал по шкале SAPS 8,8 ± 0,59 балла. По ходу хирургического лечения оценивали клинико-морфологическое состояние печени. Наиболее информативным при диагностике поражений печени являлись методы УЗИ, ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии печени и лапароскопия.
Данные проведенных исследований сопоставлялись с результатами клинических исследований крови, биохимических показателей функционального состояния печени.
Контрольные исследования с применением клинических и биохимических анализов крови применяли ежедневно в отделении реанимации, а после стабилизации состояния больных и перевода в хирургическое отделение через каждые 3 суток.
Результаты и обсуждение
Данные проведенных контрольных исследований подтвердили клиническую эффективность проводимой терапии в основной группе с применением Актовегина для коррекции микроциркуляторных нарушений печени и портального кровотока. Клинический эффект препарата оценивался по срокам разрешения пареза кишечника, сокращения размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости при остром панкреатите, сокращения размеров печени, улучшения результатов клинико-биохимических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, показателей воротного кровотока.
На фоне проведенной терапии в основной группе отмечали уменьшение явлений интоксикации и устранение пареза кишечника из 24 (100%) у 19 (79,1%) пациентов на третьи сутки применения Актовегина в комплексной терапии. В группе сравнения с использованием Пентоксифиллина сроки разрешения пареза кишечника приходились на 5–7 сутки. Сокращение размеров воспалительного инфильтрата брюшной полости в течение 7 суток наблюдали у 18 (75%) больных основной группы, а в группе сравнения отмечено у 13 (54.2%) больных. Данные клинических и биохимических исследований крови свидетельствовали о повышении уровня гемоглобина, эритроцитов, снижении числа лейкоцитов, количества тромбоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации у 22 (91,6%) пациентов в основной группе на 12-е сутки, а в группе сравнения — у 18 (75%). Данные проведенных исследований анализов крови приведены в табл. 1.
По мере улучшения показателей анализов крови на 12-е сутки проводимого лечения наблюдали сокращение размеров печени у 21 (87,5%) больного в основной группе, наряду со снижением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины и улучшением показателей воротного кровообращения (табл. 2 и 3).
Среди больных группы сравнения положительный результат получен в аналогичные сроки у 16 (66,7%) пациентов, у 5 (20,8%) больных анализы существенно не изменились, а у 4 (16,5%) отмечено ухудшение показателей.
Из наблюдаемых 24 (100%) больных основной группы с применением Актовегина у 1 (4,1%) пациента состояние ухудшилось в связи с прогрессированием острой печеночной и полиорганной недостаточности. На 4-е сутки от момента госпитализации больной умер от интоксикации. Среди пациентов группы сравнения при применении Пентоксифиллина для коррекции микроциркуляторных процессов умерли 4 (16,6%) больных в связи с нарастающей смешанной интоксикацией, развитием делирия и полиорганной недостаточности.
Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности применения препарата Актовегин для коррекции патологии микроциркуляторного русла и функциональных нарушений пораженной алкоголем печени при комплексном лечении больных с острым панкреатитом. Эффект лечения достигается благодаря эндотелиопротективному действию Актовегина, способствующему увеличению скорости капиллярного кровотока, улучшению клеточного и тканевого метаболизма в печени, что сопровождается стимуляцией биоэнергетических процессов и регенераций гепатоцитов.
Литература
О. Х. Халидов, доктор медицинских наук, профессор
Р. У. Гаджимурадов 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. С. Акопян, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
В статье представлены данные о специфике течения хронического панкреатита алкогольной этиологии. С учетом более выраженного снижения секреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим алкогольным панкреатитом, необходимы своевременное выявлени
The article highlights the data on specific character of clinical course of alcohol-associated pancreatitis. Considering more pronounced reduction of pancreas secretion function in patients with chronic alcohol-associated pancreatitis, timely revealing of both exocrine, and endocrine disorders and their correction are required.
Хронический панкреатит (ХП), связанный с употреблением алкоголя, является серьезной медико-социальной проблемой. Злоупотребление алкоголем крайне негативно влияет на поджелудочную железу (ПЖ): ее клетки гораздо более чувствительны к спиртным напиткам, чем клетки печени [1]. Более чем в 80% случаев обострение ХП спровоцировано действием алкоголя [2]. В настоящее время частота ХП составляет 1,6–23,0 на 100 000 населения, распространенность — 27,4 на 100 000 населения. Риск развития ХП после острого панкреатита и кальцификации ПЖ уменьшается при отказе от алкоголя [3]. В мультицентровом исследовании, посвященном эпидемиологии ХП и опубликованном в 2016 г., ведущими факторами риска развития ХП оказались табакокурение и употребление алкоголя (63,8% и 66,7% соответственно). Кальциноз ПЖ был выявлен в 34,7% [4].
При ХП алкогольной этиологии больные имеют низкую мотивацию на обследование, лечение, соблюдение режима питания. С точки зрения развития патологического процесса ХП является болезнью, естественное течение которой условно можно разделить на три фазы, перекрывающие друг друга.
Ранняя фаза: приблизительно 5 лет болезни. Характеризуется эпизодами острого панкреатита, что влечет за собой частые госпитализации, нередко сопровождаемые хирургическими вмешательствами ввиду развития ранних осложнений.
Средняя фаза: 5–10 лет. В течение этого периода острые проявления уменьшаются, но развиваются поздние осложнения: стриктуры главного панкреатического протока и общего желчного протока, псевдокисты, кальцинаты. Постепенно развивается функциональная недостаточность ПЖ.
Поздняя фаза: 10 лет и более. Острые проявления становятся редкими, но развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы, что требует назначения ферментозаместительной терапии и лечения сахарного диабета, который развивается у 30% больных [5].
Известно, что алкогольный панкреатит имеет особенности течения и характеризуется развитием осложнений в 70% случаев. Средний период от момента манифестации симптомов панкреатита до появления признаков мальдигестии составляет приблизительно 8–9 лет у больных алкогольным панкреатитом (АП) и превышает 15 лет при идиопатическом панкреатите (ИП) [6, 7]. Морфологические изменения представлены фиброзом, липоматозом, атрофическими изменениями ацинусов [1]. Эти проявления свидетельствуют об уменьшении объема функционирующей ткани ПЖ и объясняют формирование функциональной недостаточности органа.
Материалы и методы исследования
В период 2013–2014 гг. в отделении патологии поджелудочной железы ГБУЗ МКНЦ ДЗМ было обследовано 149 больных ХП, из них 95 мужчин и 54 женщины. Средний возраст составил 46 ± 12,9 года. По результатам опроса все больные изначально были разделены на три основные группы по этиологическому признаку: 22 больных (15%) хроническим билиарным панкреатитом (БП) с холецистэктомией в анамнезе по поводу желчнокаменной болезни, 52 больных (35%) — АП, 75 больных (50%) — ИП. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 47 ± 5,3 года), 11 мужчин и 9 женщин.
Учитывая многочисленность группы больных с ИП, был проведен анализ этой группы. В ряде случаев регулярное употребление алкоголя эти больные отрицали, но обострения ХП провоцировались алкогольными эксцессами.
В связи с этим возникла проблема верификации алкогольной зависимости. Для выявления склонности к употреблению алкоголя больным были предложены тесты, разработанные J. Chik и соавт. (2007) [8], в виде опросника для быстрого (в течение одной минуты) скрининга связи ХП со злоупотреблением алкоголем. В результате проведенного тестирования группа больных АП расширилась и составила 102 человека: 80 мужчин и 22 женщины, а группа больных ИП уменьшилась до 25 человек. В группу больных БП не включались пациенты, имеющие одновременно два этиологических признака ХП, а именно алкоголь и билиарную патологию. Для удобства сопоставления группы больных с БП и ИП были объединены в единую группу неалкогольных панкреатитов (НАП).
Для верификации диагноза ХП использовали лабораторные методы: клинический и биохимический анализы крови, данные визуализации ПЖ: УЗИ, эндоУЗИ, мультиспиральную томографию (МСКТ) [9]. Помимо стандартных инструментальных и лабораторных методов исследования использовали коммерческие наборы для количественного определения содержания фекальной эластазы-1 (BioservDiagnostics, Германия), С-пептида (Monobind, США) и гастрина-17 (Biohit, Финляндия) в сыворотке крови методом ИФА.
Методы статистической обработки результатов включали в себя статистический анализ независимых малых выборок и ANOVA-тест.
Результаты
Изучение антропометрических данных у больных показало, что значения индекса массы тела (ИМТ) в группе больных АП не имели выраженных гендерных различий: женщины имели среднее значение ИМТ 21,8 ± 3,2 кг/м 2 (16,0–28,0 кг/м 2 ), а мужчины — 21,28 ± 3,0 кг/м 2 (16,4–28,0 кг/м 2 ). В группе больных НАП ИМТ был несколько выше и колебался в пределах 21,6–36,0 кг/м 2 у женщин (в среднем 27,1 ± 3,4 кг/м 2 ) и 17,5–26,5 кг/м 2 — у мужчин (в среднем 23,7 ± 3,6 кг/м 2 ). При сравнении средних значений ИМТ между группами было установлено, что ИМТ группы больных с АП достоверно отличается в меньшую сторону от показателей группы больных с НАП (Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks — Kruskal-Wallistest), H = 8,5565, p = 0,0034.
Для оценки функционального состояния ПЖ у обследованных больных были проанализированы показатели сывороточного уровня С-пептида как маркера углеводного обмена и фекальной эластазы (далее Е-1) как одного из маркеров внешнесекреторой функции ПЖ. Установлено, что уровень С-пептида имел широкий диапазон колебаний. В сыворотке крови группы больных АП он составил 0,9 ± 1,0 (0,001–0,9) нг/мл, а в группе НАП — 1,6 ± 0,7 (0,05–2,79) нг/мл. Уровень Е-1 в группе АП составил 140,0 ± 110,8 (12,2–495,0) мкг/г, в группе НАП — 250,0 ± 137,5 (12,0–485,0) мкг/г. При этом было отмечено, что в группе больных АП нарушения экзокринной функции поджелудочной железы встречались у 70,6% пациентов, тогда как в группе больных НАП нарушение экзокринной функции было выявлено у 40,4% (табл.).
При дальнейшей статистической оценке достоверности различий в группах, разделенных по признаку употребления алкоголя, были показаны значимые различия для уровня ИМТ, С-пептида (р = 0,008, р = 0,001 соответственно).
Учитывая тот факт, что гастрин потенцирует действие холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов [10], была определена концентрация гастрина-17 в сыворотке крови больных ХП. В группе больных АП уровень гастрина-17 колебался в широких пределах: 2,9 ± 18,2 пмоль/л. В группе больных НАП этот показатель также имел широкий диапазон, но был выше и составил 11,2 ± 19,9 пмоль/л. При статистическом сравнении значений концентраций гастрина-17 было получено значимое различие (Chi-Square = 7,9365, df = 1, p = 0,0048).
Проведенные исследования показали, что у больных с АП выявлено снижение ИМТ, С-пептида и гастрина-17 в крови, панкреатической эластазы-1 в кале в большей степени, чем в группе больных НАП.
Учитывая данные о более выраженном снижении секреторной функции ПЖ в группе больных АП, возникает необходимость назначения ферментозаместительной терапии больным ХП. При этом больные АП, как правило, нуждаются в постоянном приеме больших доз получаемых полиферментных препаратов, тогда как больным НАП полиферментные препараты могут назначаться курсами.
Все больные в исследуемой группе принимали полиферментные препараты. Доза определялась в зависимости от тяжести нарушения внешнесекреторной функции ПЖ.
В качестве ферментозаместительной терапии больным был назначен препарат Пангрол®.
Пангрол® — современный капсулированный панкреатин, произведенный по инновационной запатентованной технологии, позволяющей обеспечить высокую эффективность лечения ферментной недостаточности при заболеваниях ПЖ. Капсулы содержат мини-таблетки одного размера, покрытые кишечнорастворимой и функциональной мембраной, обеспечивающей контролируемое высвобождение липазы, равномерность перемешивания с пищей и оптимальную активацию ферментов. Наличие функциональной мембраны обеспечивает более полное (≥ 95%) и пролонгированное высвобождение ферментов из мини-таблеток [11]. Показано, что через 3 часа 45 минут остается 73% активности липазы. Кислотоустойчивая оболочка мини-таблеток способствует защите от агрессивных факторов в желудке и началу активации ферментов в кишечнике.
52 больных из общего количества обследованных получали Пангрол. В эту группу вошел 41 больной с тяжелой степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ и 11 больных с умеренной степенью экзокринных нарушений, уровень фекальной эластазы у которых составлял 100–110 мкг/г. Больные с тяжелой степенью внешнесекреторной недостаточности получали Пангрол в суточной дозе 150000 Ед/сут, больные с умеренной степенью — 100 000 Ед/сут. Препарат переносился больными хорошо. Только у одной больной (1,9%), несмотря на проводимое лечение, сохранялась диарея, не носившая дозозависимый эффект, что было расценено как индивидуальная непереносимость препарата, что потребовало его замены.
Критерием адекватно подобранной дозы полиферментного препарата служило уменьшение таких клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как диарея, стеаторея, метеоризм.
В результате двухнедельного лечения препаратом Пангрол® у 39 больных (75%) отмечена нормализация стула и у 12 больных (23,1%) — урежение его частоты до двух раз в сутки с уплотнением консистенции. Все больные отмечали значительное уменьшение метеоризма. При дальнейшем наблюдении отмечался прирост ИМТ.
Таким образом, препарат Пангрол®, используемый в качестве ферментозаместительной терапии, уже в течение двух недель применения способствовал уменьшению или ликвидации клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ в виде диареи и, соответственно, способствовал улучшению качества жизни больных.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что секреторная функция поджелудочной железы у больных алкогольным панкреатитом страдает в большей степени по сравнению с больными панкреатитами неалкогольной этиологии. В связи с этим больные алкогольным панкреатитом нуждаются в своевременном выявлении как экзокринных, так и эндокринных нарушений и их коррекции.
Литература
Л. В. Винокурова 1 , доктор медицинских наук
Г. Г. Варванина, доктор медицинских наук
Е. А. Дубцова, доктор медицинских наук
А. В. Смирнова
М. А. Агафонов
Читайте также: