Амбулаторное лечение гриппа и орви

Обновлено: 19.04.2024

Резюме
Среди всех инфекционных заболеваний в мире, в т.ч. в России, лидирующие позиции продолжают занимать острые респираторные вирусные инфекции, включая грипп. По данным ВОЗ, ими ежегодно болеет каждый 3-й житель планеты.

Без сомнения, из всех ОРВИ самое пристальное внимание врачей сегодня привлекает грипп. Его способности к пандемическому распространению, тяжелому течению, возможности летального исхода не позволяют терять бдительность. 1-3

В последние 3 года эпидемические подъемы гриппа и ОРВИ в России были смешанной этиологии. Начинавшиеся в январе-марте они были средней или низкой интенсивности. На основании данных мониторинга заболеваемости и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ Роспотребнадзор ожидает их эпидемический подъем в этом году со второй половины января–начала февраля. 4 Насколько мы готовы к очередной встрече с этими инфекциями? Сегодня в нашем арсенале достаточно средств специфической профилактики.

Отечественные инактивированные гриппозные вакцины представлены препаратами группы Гриппол. 1 Результаты исследований свидетельствуют об их высокой степени безопасности и иммуногенности, хорошей переносимости и взрослыми, и детьми. Более того, Гриппол – единственная вакцина, использование которой показано лицам с хроническими соматическими заболеваниями, пациентам с иммунодефицитными и аллергическими заболеваниями.

NB! В национальном календаре профилактических прививок среди контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа, работники медицинских учреждений.

Следует помнить, что даже бесспорные достоинства современных противогриппозных вакцин не избавляют от необходимости ежегодной иммунизации. Это связано с постоянной мутационной изменчивостью вируса гриппа, появлением подтипов с новой антигенной специфичностью.

Даже в случае полного совпадения между предлагаемым ВОЗ штаммовым составом вакцин на грядущий эпидсезон и циркулирующими вариантами профилактическая эффективность вакцинации не превышает 80%.

И хотя практические врачи хорошо знакомы с симптомами гриппа и распространенных ОРВИ, нередко бывает совсем не просто с уверенностью диагностировать ту или иную ОРВИ у конкретного больного, тем более что чаще всего дело мы имеем со смешанной инфекцией (например гриппом и парагриппом и др. сочетаниями) (табл. 1). При этом в большинстве субъектов РФ по-прежнему остается нерешенным вопрос организации диагностических исследований по этиологической расшифровке заболеваний гриппом и ОРВИ на базе клинических лабораторий ЛПО, особенно в поликлиниках. 5

Таблица 1.
Дифференциальная диагностика гриппа и некоторых ОРВИ 6

Больной, будем лечиться

Установив диагноз гриппа, врач должен оценить и его тяжесть (табл. 2). Больные с легкой и среднетяжелой формами при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, отягощающих течение гриппа (избыточной массы тела, болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем, ХОБЛ и БА, хронической алкогольной интоксикации и др.) могут лечиться на дому. Пациенты с тяжелой и гипертоксической формами подлежат незамедлительной госпитализации.

Таблица 2. Формы гриппа по тяжести 1

Для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ в современной отечественной клинической практике используются противовирусные препараты нескольких групп: ингибиторы нейраминидазы, интерфероны, индукторы интерферонов (ИИ).

В медицинских кругах успело сложиться представление о более легком течении ОРВИ по сравнению с гриппом. Но в последнее время этот стереотип регулярно подвергается сомнению - мы все чаще наблюдаем тяжелые формы аденовирусного заболевания, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, в т.ч. с летальным исходом.

NB! Применявшийся ранее для лечения и профилактики гриппа римантадин назначать не следует, т.к. подавляющее большинство циркулирующих настоящее время вирусов гриппа к нему резистентны.

Назначая ингибиторы нейраминидазы, врач должен помнить, что осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) (не производящиеся в России) эффективны лишь для лечения гриппа на ранних стадиях - не позднее 48 часов от начала проявления клинических симптомов. Более того, из-за того что они обладают избирательным действием только на нейраминидазу вируса гриппа, их не используют для лечения других ОРВИ. Назначение же Тамифлю для профилактики гриппа не рекомендовано во избежание распространения резистентных к этому препарату штаммов вируса гриппа.

Следующая группа – интерфероны (ИФН), являющиеся медиаторами иммунитета (цитокинами) и обладающие универсально широким спектром биологической активности, в частности антивирусным и иммуномодулирующим эффектом. Установлено, что вирусы гриппа и некоторые другие возбудители ОРВИ угнетают их выработку инфицированными клетками, что способствует быстрому про-грессированию инфекции. Поэтому в лечении и профилактике гриппа, ОРВИ целесообразно использование препаратов ИФН. Широкое применение в практике нашли отечественные рекомбинантные ИФН: применяемые в виде назальных капель Альфарон, Гриппферон, Ингарон, а также Виферон (гель, мазь, свечи) и др. 1,7- 8

NB! Важно, что к ИИ не возникает резистентности.

В последние годы мы познакомились и с новыми ЛС для борьбы с вирусными инфекциями дыхательных путей – индукторами интерферонов (ИИ). Механизм действия и спектр активности ИИ и ИФН аналогичны, но у ИИ есть ряд преимуществ. Они обладают не только антивирусным, но и иммунокорригирующим эффектом, что позволяет отнести их к новому поколению препаратов универсально широкого спектра действия.

Все наиболее известные ИИ разработаны отечественными учеными. Некоторые ИИ (Циклоферон, Анаферон, Амиксин) уже несколько лет широко применяются для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. 1-8

К индукторам интерферонов относится и оригинальный российский препарат Кагоцел, более 10 лет применяющийся для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ у взрослых, а с 2012 г. и у детей старше 3 лет. Полученные данные о высокой профилактической эффективности Кагоцела, удобная схема применения, отсутствие нежелательных явлений обосновали рекомендацию использовать Кагоцел в качестве современного средства для профилактики гриппа и ОРВИ у взрослых и детей старше 3 лет в период сезонного и эпидемического подъема заболеваемости.

Среди противовирусных препаратов с широким спектром действия нельзя не упомянуть Арбидол. Препарат активен в отношении вирусов гриппа и других возбудителей ОРВИ: РС-вируса, парагриппа, адено- и коронавирусов. Терапевтическая эффективность Арбидола наиболее выражена при раннем назначении. 1-2

Незадолго до начала последней пандемии гриппа в клиническую практику вошел новый отечественный противовирусный препарат - Ингавирин. Механизм его действия продолжает изучаться, сегодня Ингавирин рекомендуется для лечения гриппа и ОРВИ, вызванных аденовирусами, РС-вирусами, мета- и риновирусами, возбудителями парагриппа и др.

Еще один эффективный оригинальный российский препарат - Анаферон (таблетки для рассасывания) - оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие (в т.ч. в отношении вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и РС вируса). Он создан на основе аффинно очищенных релиз-активных форм антител к интерферону-гамма и показан для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа, а также при смешанных вирусно-бактериальных инфекциях. Анаферон детский разрешен к применению у детей с 1 месяца.

В 2001-2013 гг. эффективность Анаферона была изучена в различных клинических исследованиях (участвовали более 16 тыс. пациентов, из которых 14 тыс. – дети), проведенных в ведущих научно-исследовательских учреждениях России, стран СНГ, Вьетнама. Их результаты по¬казали хорошую переносимость и высо¬кий профиль безопасности Анаферона, терапевтическую эффективность при ин¬фекциях, вызванных вирусами гриппа (А/H1N1, A/H3N2 и B) и другими возбудите¬лями ОРВИ (РС, парагриппом, аденовиру¬сами, коронавирусами и др.), а также при ОРВИ, осложненных ларинготрахео-бронхитом и при смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Отмечалось так¬же уменьшение частоты и сроков выделения вирусов со слизистых носоглотки, что имеет большое противоэпидемическое значение [проф. Кондюрина Е.Г., 2013 г.]. Действующее вещество Анаферона вошло в состав нового противовирусного препарата Эргоферон, обладающего принципиаль¬но новым, комбинированным механизмом действия: противовирусным, противовос¬палительным и антигистаминным.

Этот тройной эффект Эргоферону обеспечивают входящие в его состав афинно очищенные релиз-активные формы антител к ИФН-гамма, СД4+-лимфоцитам и гистамину. Особо стоит обратить внимание на противо¬воспалительный эффект Эргоферона, подтвержденный в экспериментальных иссле¬дованиях, где препарат сравнения (Индометацин) и Эргоферон проявили сходную эффективность. Это важное качество для современного противовирусного средства, ведь известно, что вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы и респираторно-синтициальный вирус вызывают поражение нижних отделов дыхательных путей с инфильтрацией воспалительными клетками (нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофилами) слизистой бронхов и альвеол.

Наличие в составе Эргоферона релиз-активных форм антител к CD4 и гистамину обеспечивает противовоспали¬тельный и противоаллергический эф¬фекты за счет регуляции инфекционно-воспалительного процесса, снижения отека, гиперемии и спазма гладкой мускулатуры.

Модифицирующее воздействие Эргоферона на Н1-гистаминовые рецепторы способствует сокращению длительности и выраженности воспалительных изменений слизистых обо¬лочек респираторного тракта, в т.ч. ринореи и заложенности носа, кашля и чихания. Подобная комбинация позволяет использо¬вать препарат как универсальное противо¬вирусное средство независимо от этиологии вирусной инфекции, а наличие противовос¬палительной и антигистаминной активности позволяет применять Эргоферон в качестве патогенетического и симптоматического средства лечения ОРВИ, включая грипп.

Эффект лечения Эргофероном проявляется с первых суток приема, а к исходу третьих суток лечения у подавляющего большин¬ства больных ОРВИ и гриппом температура тела нормализуется. Нужно отметить, что на фоне приема Эргоферона снижается пот ребность в дополнительном назначении жаропонижающих препаратов. Кроме того, препарат купирует катаральные и общеин¬токсикационные проявления ОРВИ в более короткие сроки у большего процента боль¬ных, нежели в группе плацебо. Отчетливый клинический эффект препарата отмечен и в отношении астенического синдрома (слабо¬сти, недомогания, сонливости). 12,13 Лечение Эргофероном предупреждает раз¬витие бактериальных осложнений, требую¬щих применения антибиотиков. Он реко¬мендован как средство выбора для лечения ОРВИ в амбулаторных условиях, особенно для пациентов с хроническими заболева¬ниями дыхательных путей и отягощенным аллергоанамнезом. 13

Итак, многообразие уже известных возбу¬дителей ОРВИ, продолжающееся выявле¬ние новых патогенов, вызывающих ОРВИ и грипп, высокая изменчивость антигенной структуры вирусов гриппа, сходство клини¬ческих проявлений этих инфекций, частота микст-инфекций, недоступность в широкой клинической практике методов экспресс-диагностики - все это обосновывает необходимость применения медикаментов широкого спектра действия, к которым относятся описанные выше отечественные препараты.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (риниты, синуcиты, фарингиты и пр.) может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений. Средством для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки является препарат, содержащий коллоидное серебро (Сиалор ® ), оказывающий вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК. В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, уменьшающей проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивающей нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), лечение, профилактика бактериальных осложнений, серебра протеинат, Сиалор.

Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment

A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1

1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow

Acute respiratory viral infection (ARVI) (rhinitis, sinusitis, pharyngitis, etc.) can be caused by more than 200 types of viruses, and the most common are rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus, or metapneumovirus. The virus, damaging the epithelial lining, creates the conditions for the microbial flora activation (pneumococcus, hemophilic bacillus, etc.), so that virus-bacterial associations arise. Acute respiratory infection treatment depends on the disease stage and can pursue 3 goals: causal therapy (virus control); symptomatic therapy; measures aimed at preventing and treating bacterial complications. A drug (Sialor ® ) for the bacterial inflammation prevention in the nasal cavity and pharynx contains colloidal silver, which has an astringent, antiseptic and anti-inflammatory effect. Silver proteinate dissociates to form silver ions, which inhibit the bacteria growth by binding to their DNA. The anti-inflammatory action mechanism of the colloidal silver solution on the damaged mucous membrane is based on the ability to form a protective albuminate film, which reduces the mucous membrane permeability for bacteria and ensures the normal functional state of cells, contributing to the rapid restoration of the mucous membrane. All this is especially important for secondary bacterial infection prevention in acute respiratory viral infections.

Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.

В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

Принципы лечения ОРВИ

Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2–3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).

Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.

В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.

Профилактика бактериальных осложнений

Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5–7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).

Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.

Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор ® ). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор ® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.

В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор ® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.

Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1–2 капли 3 р./сут детям 3–6 лет,
2–3 капли (1–2 орошения для форм выпуска с насадкой-
распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым
в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней [15].

Заключение

Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом подходе, используя 1–2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомокомплексом респираторных инфекций, но и предупредить развитие их осложнений.

Острые респираторные инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей на сегодняшний день занимают первое место в структуре заболеваемости человека, в первую очередь вследствие сезонных подъемов заболеваемости вирусными инфекциями. Это обусловливает ежегодные серьезные экономические потери здравоохранения. Пандемия COVID-19 обострила существующие проблемы. Взаимосвязи между респираторными вирусами и бактериями не всегда однозначны, что определяет неоднородность угрозы осложненного течения и фатальных исходов при различных вирусно-бактериальных коинфекциях. Если вирус гриппа определял высокую частоту бактериальных осложнений, особенно в период эпидемического подъема заболеваемости, то для новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 это характерно в значительно меньшей степени. Кроме того, в ряде исследований показаны конкурентные преимущества SARS-CoV-2 во взаимодействии с другими респираторными вирусами. Особенности вирусно-бактериальных взаимосвязей значимо влияют на лечение, неадекватность которого, в первую очередь, относительно антимикробных препаратов является ведущей причиной роста резистентности актуальных микробных возбудителей. Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 не стала исключением в избыточном назначении антибиотиков, как это часто происходило ранее при сезонных подъемах заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. Понимание этого, оптимизация лечебных подходов наряду со снижением расходов здравоохранения позволят сохранить антибиотики как класс высокоэффективных лекарственных препаратов.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, COVID-19, бактериальная коинфекция, амбулаторная практика, поражение легких, антимикробная терапия.

Для цитирования: Хамитов Р.Ф. Острые респираторные инфекции в амбулаторной практике в эпоху COVID-19: роль и место антибактериальной терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(4):214-218. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-214-218.

R.F. Khamitov

Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation

Acute respiratory infections of the upper and lower respiratory tract are currently the leading cause of human morbidity, mainly due to the seasonal rise of the incidence rates of viral infections. This results in the heavy burden of annual health care costs. The COVID-19 pandemic exacerbated the problem. The associations between respiratory viruses and bacteria are not always clear thus accounting for the diversity of the risks of the complicated course and fatal outcomes of various bacterial viral coinfections. Influenza virus is associated with the high rate of bacterial complications (in particular, during seasonal peaks). Meanwhile, this is less typical of the novel coronavirus infection. In addition, several studies demonstrate the competitive edge of SARS-CoV-2 when interacting with other respiratory viruses. The specificities of viral bacterial associations greatly affect the treatment whose inadequacy (in particular, the prescription of antibiotics) is the leading cause of the increasing antimicrobial resistance of contemporary germs. The novel coronavirus infection SARS-CoV-2 is no exception in terms of inappropriate antibiotic prescribing as occurred often in the seasonal rise of acute respiratory viral infections. The understanding of this issue, the optimization of treatment strategies, and a reduction in health care costs will allow for preserving antibiotics as a class of highly effective medications.

Keywords: acute re spiratory infections, COVID-19, bacterial coinfection, outpatient care, lung damage, antimicrobial therapy.

For citation: Khamitov R.F. Acute respiratory infections in outpatient care in the era of the COVID-19 pandemic: the role and position of antibacterial therapy. Russian Medical Inquiry. 2020;4(4):214–218. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-214-218.

Актуальность

Последние 15 лет в структуре общей заболеваемости в РФ болезни органов дыхания стабильно занимают первое место (24–25%) [1]. При этом острые респираторные инфекции дыхательных путей являются самой частой причиной случаев и большой длительности временной нетрудоспособности в России в сравнении с другой острой патологией (в 2018 г. 7 868 528 случаев и 69 098 470 дней) [2].

Ежегодно в мире (вне периодов пандемий) имеют место более 200 млн случаев инфекций дыхательных путей. Лишь менее трети из них проходят через медработников, в первую очередь амбулаторно-поликлинической сети, что составляет более 10% всех визитов в офис врача первичного звена. На лечение респираторных инфекций в целом расходуется половина амбулаторного и треть стационарного объема применения антибиотиков. Прямые медицинские расходы на лечение респираторных инфекций в США ежегодно достигают около 15 млрд долларов, косвенные затраты — еще 9 млрд долларов [3].

Наиболее часто встречающимися острыми инфекциями дыхательных путей являются ОРВИ и грипп, фарингит, синусит, отит, бронхит и пневмония. Острый бронхит и пневмония относят к респираторным инфекциям нижних отделов дыхательных путей, а остальные — верхних дыхательных путей. Проблема высокой заболеваемости и значимых экономических потерь существенно возрастает из-за осложнений, которые нередко могут завершиться летальным исходом. Пневмония и грипп вместе являются четвертой по значимости причиной смерти у лиц в возрасте 65 лет и старше.

В декабре 2019 г. несколько медицинских центров в г. Ухане провинции Хубэй Китая сообщили о группе пациентов с пневмонией неясной этиологии. В последующем верифицированный возбудитель, новая разновидность острой респираторной коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, широко распространился по всему миру, с миллионами подтвержденных случаев в 210 странах и территориях, с развитием пандемии COVID-19 и тысячами ежедневных летальных исходов.

Клинические проявления респираторных инфекций, вирусное коинфицирование

Клинические проявления COVID-19 в целом могут быть схожими с симптомами гриппа и наиболее часто проявляются лихорадкой (75,3%), непродуктивным кашлем (62,6%), одышкой (52,7%) и болью в горле (43,9%). Несколько реже (20–38%) регистрировались рвота/тошнота, диарея, миалгия, утомляемость, заложенность глотки, головная боль, выделение мокроты и потеря аппетита. Менее распространенными (<20%) были боли в животе, потеря вкуса/обоняния, головокружение и боль в груди [4]. Тяжесть клинических проявлений COVID-19 сильно сопряжена с фоновыми заболеваниями, особенно с ожирением, а также с возрастом. При этом довольно большая часть пациентов могут переносить заболевание практически бессимптомно или субклинически.

С учетом схожести симптоматики респираторных инфекций весьма важным для адекватной терапии является своевременное разделение COVID-19 и сезонных ОРВИ и гриппа, а также бактериальной патологии. Значимость данного аспекта усиливается тем, что обычные противовирусные препараты, показавшие свою эффективность в практике лечения сезонных ОРВИ и гриппа, в подавляющем большинстве оказались практически малополезными при COVID-19.

Является важным вопрос, как соотносится инфицированность COVID-19 с другими респираторными вирусами, т. к. это будет определять и необходимый спектр терапии и влиять на ресурсы здравоохранения. В связи с этим данной проблеме на сегодняшний день посвящено немало публикаций. В работе M.D. Nowak et al. (2020) были представлены данные исследований с марта по апрель 2020 г. 16 408 пациентов на коронавирусную инфекцию методом полимеразной цепной реакции и 2049 образцов на выявление респираторного синцитиального вируса и вируса гриппа. Была получена высокая частота выявления SARS-CoV-2 (54,8%) и очень низкие показатели коинфекции другими патогенами. При этом у пациентов, положительных по SARS-CoV-2, частота выявления других исследованных коинфекций была всего лишь 2,99%. Среди COVID-19-негативных пациентов другие вирусные коинфекции в течение исследуемого периода выявлялись значительно чаще (13,1%). Это были риновирусы/энтеровирусы, вирусы гриппа и коронавирус NL63. Коронавирусы, не относящиеся к SARS-CoV-2, были наиболее распространенными сопутствующими респираторными вирусами, обнаруженными в образцах от COVID-19-положительных пациентов. Авторы не получили данных, позволяющих утверждать, что вирусное коинфицирование у COVID-19-положительных пациентов способствует более тяжелому течению заболевания и частому осложнению поражением легких и госпитализацией. Возможно, одной из причин, по которым у пациентов с SARS-CoV-2 частота другой вирусной коинфекции намного ниже, является конкурентное преимущество SARS-CoV-2 во взаимодействии с другими респираторными вирусами во время коинфекции [5].

Особенности бактериального коинфицирования

Предшествующая или сопутствующая респираторная вирусная инфекция дыхательных путей может предрасполагать ко вторичной бактериальной коинфекции. Респираторные вирусы поражают дыхательные пути и нарушают регуляцию как врожденного, так и приобретенного иммунного ответа, что, в свою очередь, способствует вторжению бактерий в обычно стерильные участки дыхательных путей, их адгезии на слизистых и последующему размножению. Ранее было продемонстрировано, что грипп может повысить восприимчивость к фатальной бактериальной коинфекции, даже если контролируется иммунной системой хозяина [6].

В метаанализ 2020 г. было включено 30 исследований с участием 3834 пациентов. В целом 7% госпитализированных пациентов с COVID-19 имели сопутствующую бактериальную инфекцию (95% доверительный интервал (ДИ) 3–12%) из 2183 пациентов, которым проводили бактериологические исследования. Пациенты, получавшие лечение только в отделении интенсивной терапии, чаще имели сопутствующие бактериальные инфекции, чем пациенты, находившиеся в палатах смешанного типа и отделениях интенсивной терапии (14%,
95% ДИ 5–26% против 4%, 95% ДИ 1–9%). Самыми распространенными бактериями были Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosа и Haemophilus influenzae.
Суммарная доля сопутствующей вирусной инфекции составила 3% (95% ДИ 1–6%) из 1014 пациентов, наиболее часто встречались респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа А. О сопутствующих грибковых инфекциях сообщалось в 3 исследованиях. Таким образом, лишь у небольшой доли пациентов с COVID-19 имелась сопутствующая бактериальная инфекция; меньше, чем во время предыдущих пандемий гриппа. Эти данные подтверждают недопустимость рутинного использования антибиотиков при лечении подтвержденной инфекции COVID-19 [7].

Антимикробная терапия при респираторных инфекциях

На официальном сайте Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов России размещены утвержденные клинические рекомендации по заболеваниям верхних дыхательных путей, в т. ч. по острому среднему отиту (ОСО), острому тонзиллофарингиту, острому синуситу [10].

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных, затянувшихся и рецидивирующих формах ОСО. Препаратом первого выбора при ОСО рекомендован амоксициллин, особенно если его не назначали в предшествующие 30 дней и нет признаков гнойного конъюнктивита. При отсутствии достаточного клинического эффекта в течение 3 дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавуланат, который должен быть рекомендован в качестве стартовой терапии при затянувшихся и рецидивирующих формах ОСО. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии острого тонзиллофарингита у иммунокомпетентных лиц является стрептококковый генез воспаления. При обоснованном исключении инфекционного мононуклеоза в качестве стартового препарата также может быть рекомендован амоксициллин. При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллин/клавуланата внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения. При лечении острого синусита антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме, с учетом предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме с учетом очень высокой частоты вирусной этиологии антибиотики рекомендуются только в случаях рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и клинической симптоматики более 5–7 дней. Также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпрометированных пациентов. У пациентов без факторов риска лекарственно-устойчивых возбудителей стартовая эмпирическая терапия начинается с амоксициллина, но при подозрении на H. influenzae и Moraxella catarrhalis, являющиеся активными продуцентами β-лактамаз, или неэффективности стартовой терапии, препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) [10].

Антимикробные препараты наиболее часто назначаются в амбулаторно-поликлинической сети, в первую очередь именно в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), несмотря на то, что при этом явно лидирует вирусная этиология ОРЗ. Так, по данным британских коллег, 81% антибиотиков в Великобритании назначают именно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи [11]. В исследование F.P. Havers. et al. (2018) было включено 14 987 амбулаторных пациентов с ОРЗ. В 41% случаев пациенты получали антимикробные препараты, притом что в 59% случаев назначение было необоснованным. Наиболее назначаемым антибиотиком был азитромицин (37%). Пациенты также получали антибиотики в 22% случаев при верифицированном диагнозе гриппа, несмотря на исключение пневмонии [12].

Поражение легких при респираторных инфекциях

Вирусные респираторные инфекции могут приводить к бактериальной пневмонии. В связи с этим некоторые пациенты могут умирать от сочетанной бактериальной инфекции, а не от самого вируса. Несмотря на относительно невысокий уровень бактериального коинфицирования при COVID-19, сочетанная бактериальная инфекция и вторичная бактериальная инфекция считаются критическими факторами риска тяжести и показателей смертности от COVID-19. Антибиотики не влияют напрямую на SARS-CoV-2, но применяются для профилактики и лечения сопутствующей бактериальной инфекции и вторичных бактериальных инфекций. Требует разъяснения наличие азитромицина в схемах лечения COVID-19. Действительно, одной из схем этиотропной терапии является комбинация гидроксихлорохина с азитромицином. Однако следует понимать, что в данной ситуации азитромицин используется не как противомикробный (антибактериальный) препарат, а как препарат с противовоспалительным (иммуномодулирующим) эффектом, усиливающий противовирусный эффект гидроксихлорохина [13]. Следует учитывать, что в настоящее время нет единого мнения об эффективности этой комбинации в отношении возбудителя COVID-19, а использование азитромицина не по основному показанию очень негативно влияет на уже сформировавшийся тренд роста резистентности основных респираторных патогенов к азитромицину.

Лечение бактериальных пневмоний

При верификации бактериальной внебольничной пневмонии легкого течения амбулаторное лечение следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями, представленными на сайте Российского респираторного общества [14].

Для пациентов без значимого хронического коморбидного фона, не принимавших последние 3 мес. системные антибактериальные препараты (АБП) 2 и более дней по любой причине и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями (пребывание в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней), антимикробным препаратом выбора является амоксициллин. Несмотря на то, что аминопенициллины не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae, являющиеся актуальными возбудителями внебольничных пневмоний у более молодых иммунокомпетентных пациентов, в исследованиях они не уступали по эффективности макролидам и респираторным хинолонам. Назначение макролидов, в т. ч. азитромицина, в качестве препаратов первого ряда у данной категории пациентов сопряжено с риском клинических неудач ввиду заметного роста устойчивости S. pneumoniae. У пациентов со значимым хроническим коморбидным фоном, принимавших последние 3 мес. системные АБП 2 и более дней и/или имеющих другие факторы риска инфицирования резистентными возбудителями, в качестве стартового антибиотика назначаются ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), альтернативными препаратами являются фторхинолоны III или IV генерации и цефдиторен [14].

Заключение

Острые респираторные инфекции на сегодняшний день сохраняют уверенное лидерство в структуре заболеваемости человека, в первую очередь вследствие сезонных подъемов заболеваемости вирусными инфекциями. Конечно, данный факт определяет серьезные экономические потери, связанные с расходами на лечение и временную нетрудоспособность пациентов. Важной проблемой являются взаимосвязи между респираторными вирусами и бактериями, что не всегда однозначно. Важной задачей здравоохранения, в первую очередь врачей амбулаторного звена, является своевременная диагностика респираторных инфекций, направленная на оптимальный выбор лечебных подходов. Лечение бактериальных респираторных инфекций следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями, соответствующими требованиям Минздрава России [10, 14]. Усилия по решению этих проблем наряду со снижением экономических потерь на сегодняшний день также будут иметь значение и для снижения темпов роста резистентности актуальных возбудителей в будущем, что позволит сохранить антибиотики как класс эффективных лекарственных препаратов для последующих поколений.

Сведения об авторе:

Хамитов Рустэм Фидагиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Россия, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0001-8821-0421.

About the author:

Rustem F. Khamitov — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Internal Diseases, Kazan State Medical University, 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8821-0421.

Коварство ОРВИ состоит не только в снижении качества жизни, возникновении временной утраты трудоспособности, увеличении потребления лекарств в период заболевания, а также в развитии осложнений и обострении хронических неинфекционных заболеваний (6). Актуальность проблемы ОРВИ обусловлена не только значительной распространенностью и высокой вероятностью осложненного течения, но и быстрым формированием на этом фоне бактериально-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей (5). В связи с этим, требуется изучение новых подходов в комплексном лечении ОРВИ на уровне первичного звена здравоохранения.

Достоинствами ингаляционного метода терапии являются: безопасность и удобство, что позволяет применять метод для пациентов всех возрастов, максимально физиологичное введение вещества – вместе с вдыхаемым воздухом, прямое действие на слизистую оболочку органов дыхания, купирование застойных и воспалительных реакций, смягчающее действие микрочастиц масел на слизистые оболочки, возможность избежать мацерации кожных покровов и раздражения слизистой, которое развивается при длительном применении лекарственных средств в полости носа (8).

Материал и методы исследования

Критерии включения: установленный диагноз ОРВИ или грипп согласно клиническим, диагностическим критериям, наличие интоксикации, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей не более 48 часов от начала заболевания, течение респираторного заболевания легкой или средней степени тяжести, отсутствие тяжелой сопутствующей терапевтической и прочей патологии, отсутствие признаков бактериальной инфекции верхних и нижних дыхательных путей или другой локализации, требующих назначения антибиотиков.

Мониторинг больных осуществлялся на протяжении 7 дней (период активной терапии изучаемым препаратом – 5 дней), в течение которых предусматривалось 4 визита пациента к врачу. При первом визите проводился сбор данных анамнеза заболевания, в том числе эпидемиологического, сбор жалоб, а также осуществлялся объективный осмотр и проба на переносимость препарата. При 2 и 3 визите, соответственно на третий и пятый день лечения, врачом проводился стандартный опрос и осмотр по протоколу, оценивалось выполнение пациентом всех предписаний и режима применения. Визит 3 (5 день лечения) был окончательным для пациентов с легкой степенью тяжести ОРВИ и гриппа, а для пациентов со среднетяжелым течением в случае нетрудоспособности, был предусмотрен визит 4 (на 7 сутки болезни).

На каждом этапе исследования врачом-исследователем обязательно уточнялась индивидуальная переносимость препарата.

Оценка клинических симптомов проводилась по 4-х балльной шкале:
Во время всех визитов оценивалась динамика основных симптомов интоксикационного и катарального синдромов.
0 – нет симптома;
1 – слабая выраженность симптома;
2 – умеренная выраженность симптома;
3 – сильная выраженность симптома.

Помимо этого по 4-х балльной шкале оценивались температура тела и общее самочувствие пациента (общая слабость).

Результаты исследования

Среди больных контрольной группы мужчин было 28, женщин – 32; средний возраст 37 лет. У всех обследованных на основании клинических данных был поставлен диагноз – ОРВИ неустановленной этиологии. Легкая степень тяжести наблюдалась у 53 (88,3%), среднетяжелая – у 7 (11,7%) человек. Как видно из данных, приведенных в таблице 1, при легкой степени тяжести средняя длительность заболевания составила 5,6 дня; при среднетяжелой – 6,8 дня; средняя – 6,2 дня. При оценке выраженности симптомов интоксикационного синдрома (рис. 1) среди больных этой группы оказалось, что в 1 день болезни интоксикационный синдром наблюдался у всех обследованных (средний суммарный балл составил 1,3); на 3 день заболевания встречался в 70 % случаев (0,9 балла); на 5 день заболевания – у 30 % обследованных (0,4 балла). При оценке выраженности симптомов катарального синдрома (рис.2) среди больных этой группы оказалось, что в 1 день болезни катаральные явления наблюдались у всех обследованных (средний суммарный балл составил 1,2); на 3 день заболевания – у 67 % обследованных (0,8 балла); на 5 день заболевания – у 30 % обследованных (0,36 балла). Как видно из данных, приведенных в таблице 2, средняя длительность основных клинических симптомов составила 4,08 дня. В двух случаях ОРВИ осложнилось развитием отита.

Таблица 1. Средняя длительность заболевания в группе больных ОРВИ (дни)

Степень тяжести заболевания	Основная группа	Контрольная группа
Легкая	4,8	5,6
Среднетяжелая	5,2	6,8
Итого:	5,0	6,2

Рис. 1. Частота (%) интоксикационного синдрома у больных с ОРВИ по дням заболевания

Рис. 2. Частота (%) катарального синдрома у больных с ОРВИ по дням заболевания

Таблица 2. Средняя длительность основных клинических симптомов у больных ОРВИ (дни)

Клинические симптомы	ОРВИ неустановленной этиологии
Клинические симптомы	Основная группа	Контрольная группа
Лихорадка	3,1	4,4
Головная боль	1,6	2,8
Ломота	2,4	3,2
Ринит	3,1	4,4
Катаральные явления	3,5	4,8
Общая слабость	4,0	4,9
Итого:	2,95	4,08

Читайте также: