Амоксициллин или азитромицин при гриппе

Обновлено: 23.04.2024

С структуре общей заболеваемости крупных городов России инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов занимают второе место, составляя в Москве примерно 19 % от всех болезней [1]. К числу самых распространенных инфекций относятся острый средний отит, тонзиллит/фарингит и синусит. Основные возбудители этих инфекций представлены в таблице.

Частота острого среднего отита составляет в среднем 2,5 % [1]. Он диагностируется у 20-30 % пациентов с патологией ЛОР-органов. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 месяцев до 3 лет, а к 5 годам заболевание переносят более 90 % детей [2]. Острый средний отит - ведущая причина назначения антибиотиков детям [3—5].

Широко распространенными инфекциями в педиатрии яачяются также тонзиллит и фарингит. Они встречаются преимущественно в возрасте 5—15 лет, наиболее часто — у детей раннего школьного возраста [6]. По данным американских авторов, фарингит, вызванный р-гемолитическим стрептококком группы А, является самой частой бактериальной инфекцией у детей до 2 лет [7].

Таблица
Основные возбудители инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Острый бактериальный синусит

Острый средний отит

Вирусы
Streptococcus pyogenes

Той или иной формой синусита страдают около 5—15 % взрослого населения и примерно 5 % детей [1]. Очень широко распространен острый вирусный риносинусит. Например, в США у взрослых ежегодно наблюдается 2-3 эпизода заболевания, а у детей количество эпизодов примерно в 2 раза превышает таковое у взрослых [8]. Основным этиологическим фактором острого риносинусита являются вирусы [8]. Примерно в 5—10 % случаев (по некоторым оценкам, от 0,5 до 18 %) острый вирусный риносинусит осложняется острым бактериальным синуситом [8—111. Однако за медицинской помошью больные бактериальным синуситом обращаются значительно чаще, чем пациенты с вирусным риносинуситом [12]. Расчеты, основанные на

заболеваемости, показывают, что за медицинской помощью в среднем обращается 1 из 100 пациентов с острым вирусным риносинуситом и 1 из 10 — с • острым бактериальным синуситом. В США острый бактериальный синусит является четвертым по частоте диагнозом у детей моложе 15 лет [13].

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов сопряжены со значительными финансовыми расходами. Например, в США острый средний отит ежегодно является причиной примерно 30 млн визитов к врачу [14], синусит у детей - 5 млн [13]. Диагноз стрептококкового фарингита ежегодно ставится 4 млн школьников [15]. Прямые и непрямые расходы, связанные с острым средним отитом, превышают в стране 3,5 млрд долл. в год [16], на лечение острого бактериального синусита ежегодно затрачивается 3,5 млрд [17], в т. ч. у детей до 12 лет -1,8 млрд [9].

Таким образом, правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной рези-стентности. В настоящее время в связи с ростом распространенности р-лакта-мазопродуцирующих штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis и появлением пе-нициллинустойчивых пневмококков уже ставится вопрос о правомерности применения амоксициллина в качестве препарата первого ряда при остром среднем отите и других внебольничных инфекциях [19]. Более того, широко обсуждается вопрос о необходимости рутинного применения антибиотиков при этих заболеваниях.

В многочисленных исследованиях показано, что спонтанное выздоровление при остром среднем отите без применения антимикробных препаратов наблюдается в 70-80 % случаев [2, 20]. По результатам мета-анализа, антибио-тикотерапия не уменьшает продолжительность симптомов и не улучшает отдаленных исходов лечения [21], поэтому большинство детей не нуждаются в ней. В связи с этим в настоящее время рекомендуется выжидательная тактика с применением симптоматических средств (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 часов [2]. Однако, учитывая риск тяжелых осложнений (менингит, абсцесс мозга, мастоидит, лабиринтит и др.), антибиотики следует обязательно назначать детям до 2 лет, а также при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, лихорадкой при температуре выше 38 °С, сохранением или утяжелением симптомов через 24 часа [2]. Кроме того, в одном из мета-анализов показана тенденция к снижению под влиянием антибиотиков риска глухоты через 3 месяца после перенесенной инфекции [22].

Также высказываются сомнения по поводу необходимости назначения антибактериальных средств всем пациентам с острым синуситом. Согласно результатам мета-анализа 27 исследований, клиническая симптоматика проходит без применения антибиотиков в 69 % случаев этого заболевания [23]. Антибиотики рекомендуются лишь больным со среднетяжелой и тяжелой формами, так как при легкой форме неосложненного острого бактериального синусита обычно эффективны деконгестанты и паровые ингаляции [24]. Целями антибактериальной терапии являются эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа, предупреждение хронизации процесса и профилактика осложнений - менингита, абсцесса мозга, орбитальных поражений и др.

Дискутируется и вопрос о рутинной антимикробной терапии тонзиллита/фарингита. Причинами данных заболеваний наряду с бактериями могут быть другие микрооорганизмы, прежде всего вирусы. Фарингит часто вызывают неинфекционные факторы — сигаретный дым, различные поллютанты, раздражающая пища и др. Бактериальные возбудители занимают относительно небольшое место в этиологической структуре фарингита, поэтому в большинстве случаев при данном заболевании антибиотики не показаны. Его симптомы обычно саморазрешаются в течение недели [22]. Антибактериальные средства лишь немного ускоряют этот процесс. Тем не менее большинство врачей назначают при данной патологии антибиотики. В частности, в США фарингит является одной из главных причин назначения антибиотиков детям [12, 25]. Антибиотики также получают 73 % взрослых пациентов с фарингитом [26].

В настоящее время органолептиче-ским свойствам педиатрических лекарственных форм придается большое значение. Например, оценке вкусовых качеств суспензий антибиотиков было специально посвящено два двойных слепых исследования [33, 34]. В них показано, что дети и взрослые наиболее высоко оценивают вкусовые качества суспензий азитромицина, ампициллина, амоксициллина, цефиксима, цефадроксила и лоракарбефа, наиболее низко - кларитромицина, диклоксациллина, цефподоксима, эритромицина/сульфисоксазола и ко-тримоксазола.

Таким образом, для повышения степени соблюдения режима терапии оптимальным является назначение короткого курса антибиотика, применяемого 1 раз в день в лекарственной форме, обладающей благоприятными органолептическими свойствами. "Эталоном" такого антибиотика при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов на сегодняшний день, по-видимому, является азитромицин.

Азалид (15-членный макролид) азитромицин, подобно другим макроли-дам, активен в отношении большинства возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов (S. рпеи-moniae, S. pyogenes, M. catarrhalis). В отличие от других макролидов он также проявляет клинически значимую активность в отношении Н. influence — одного из основных возбудителей острого среднего отита и острого бактериального синусита.

Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных реакций. Согласно результатам двух мета-анализов, частота отмены азитромицина из-за плохой переносимости составляет 0,7 % при инфекциях нижних дыхательных путей и 0,8 % при инфекциях верхних дыхательных путей (23/3487 и 37/4870 соответственно) [35, 36]. Частота отмены антибиотиков сравнения, по данным этих мета-анализов, составила для ко-амоксиклава — 2,3-4 %, цефаклора - 1,3-2,8 %, эритромицина — 1,9—2,2 %, кларитромицина — 0,9— 1 %, пенициллина и амоксициллина — 0,6 %. Статистически достоверное различие наблюдалось в частоте отмены азитромицина и ко-амоксиклава.

Анализ переносимости 3-дневного курса суспензии азитромицина (10 мг/кг 1 раз в сутки) в педиатрии показал, что частота побочных реакций у 1213 детей разного возраста с инфекциями дыхательных путей, кожи и мягких тканей была достоверно ниже, чем у 1212 детей, получавших стандартные курсы препаратов сравнения (ко-амоксиклав, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, кларитромицин, эритромицин и пенициллин V): соответственно 7,9 против 11,5 % (р = 0,003) [37]. Частота отмены препарата вследствие плохой переносимости была аналогична в обеих группах — 1,0 и 1,1 % соответственно. Азитромицин' достоверно реже вызывал побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (6,5 против 9,9 %, р = 0,002), причем их средняя продолжительность была существенно короче (2,3 против 5 дней, р = 0,0001). Как указывалось выше, в целенаправленных исследованиях продемонстрированы хорошие органолептические свойства суспензии азитромицина, что способствует соблюдению режима лечения детьми.

Благоприятные фармакокинетиче-ские свойства позволяют назначать препарат однократно в сутки короткими курсами по 3—5 дней. Существенных различий в фармакокинетике азитромицина (накопление в макрофагах, тканевые и клеточные концентрации) при использовании 3-й 5-дневных курсов лечения не обнаружено [41]. Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина при синуситах, тонзиллофарингитах и отитах показана как у взрослых, так и у детей 42. Более того, при раде заболеваний, например передаваемых половым путем, продемонстрирована эффективность однократной дозы азитромицина [47].

Таким образом, однократное введение азитромицина может полностью решить проблему соблюдения режима лечения (прием препарата под контролем медицинского персонала), повысить безопасность терапии и значительно снизить как стоимость лечения, так и риск развития антибиотикорези-стентности. В декабре 2001 г. FDA разрешило применение азитромицина при остром среднем отите в виде однократной дозы и 3-дневного режима лечения.

Для лечения острого бактериального синусита рекомендуются различные антибиотики. По зарубежным данным, старые антибактериштьные средства, 'такие как амоксициллин, доксициклин и ко-тримоксазол, не уступают по эффективности более новым препаратам, и при этом они дешевле [51]. Однако в плацебо-контролируемом исследовании у взрослых было показано, что амоксициллин не влияет на исход легкой формы синусига [52]. В другом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании не было выявлено различий в эффективности между амоксициллином или амоксициллином/клавуланатом и плацебо при синусите у детей [53]. Частота выздоровления на 14 наблюдений составила в сравниваемых группах 79,81 и 79 % соответственно, частота обострений в течение 2 месяцев - 12, 13 и 13 % соответственно. Применение доксицикли-на и ко-тримоксазола в России ограничивает высокий уровень резистснтно-сти к ним основных возбудителей [54].

Обычная продолжительность курса терапии при остром бактериальном синусите составляет 10 дней, но некоторые авторы рекомендуют 14-дневные курсы [6]. Большинство симптомов заболевания начинают уменьшаться в первые 48—72 часа после начала антибиотикотерапии. Отсутствие улучшения после завершения курса адекватного лечения свидетельствует об устойчивости микроорганизмов, несоблюдении назначенного режима лечения или осложненном синусите [55]. При персистенции симптомов курс антибиотикотерапии продолжается 21-28 дней [6].

Длительные курсы терапии, в т. ч. с использованием антибиотиков с коротким периодом полувыведения, сопряжены, как уже отмечаюсь выше, с проблемой слабой приверженности пациентов лечению, поэтому внимание исследователей привлекает возможность использования коротких курсов антибиотикотерапии, прежде всего азитромицина. При остром бактериальном синусите этот антибиотик изучался не менее чем в 15 исследованиях [36]; 10 из них были включены в мета-анализ [36]. В 8 из них азитромицин применяли в виде 3-дневных курсов, в двух - в виде 5-днсвных. Препаратами сравнения являлись амоксициллин (п = 3), ко-амоксиклав (п = 3), эритромицин (п= 1), цефаклор (п = 1), кларитромицин (п = 1), рокситромицин (п = 1) и пенициллин (п = 1). Продолжительность курсов лечения антибиотиками сравнения составляла 10 дней, за исключением одной работы, в которой амоксициллин применяли в течение 14 дней.

В общей сложности в этих исследованиях приняли участие 1742 пациента с острым синуситом. Частота клинической неэффективности не отличалась в группе азитромицина (6 %, 55/912) и группе препаратов сравнения (6,3 %, 52/830). Бактериологическую эффективность оценить не удалось в связи с ограниченным количеством данных.

При тонзиллите/фарингите в поисках альтернативы фепоксиметилпенициллину были исследованы многие антибиотики из группы b-лактамов и макролидов. Сравнению укороченных (5—8 дней) курсов терапии пероральными пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами с 10-дневным курсом лечения пероральным пенициллином было посвящено около 30 клинических исследований [57]. Наиболее хорошо изученным в этом отношении препаратом является азитромицин. Как уже указывалось выше, частота неудач при лечении БГСА-фа-рингита феноксиметилпенициллином достигает 35 %. Не исключено, что одной из причин этого наряду с плохой приверженностью пациентов лечению может быть выживание некоторых штаммов возбудителя в качестве внутриклеточного патогена [6]. Несмотря на то что БГСА является внеклеточным микроорганизмом, показано, что он может выживать в эпителиальных клетках легких как in vitro, так и in vivo [58, 59]. Проникновению микроорганизмов в клетки эпителия миндалин и персистенции там способствует наличие у некоторых штаммов стрептококков фибронектинсвязывающих белков. В одном из исследований показано, что фибронектинсвязывающие белки продуцировали 92 % штаммов S. pyogenes, выделенных у носителей, и только 30 % штаммов, успешно элиминированных в процессе лечения [58].

Для эрадикации внутриклеточно расположенных возбудителей необходим антибиотик, создающий высокие концентрации в клетках, и именно таким антибиотиком является азитромицин. Показано, что азитромицин проявляет в отношении БГСА ВЫСОКУЮ активность in vitro (МПК90 0,1 мг) [6]. После окончания 3-5 дневных курсов лечения концентрации препарата, превышающие МПКдля БГСА, сохраняются на протяжении не менее 10 дней [60].

В период с 1993 по 2002 г. было проведено 12 проспективных исследований у детей с БГСА-фарингитом, в которых азитромицин сравнивали с другими антибиотиками, преимущественно феноксиметилпенициллином [36]. Во всех исследованиях оценивали клиническую и бактериологическую эффективность в конце лечения, обычно через 10—17 дней, а в 10 исследованиях — также через месяц после включения. Анализ результатов этих исследований показывает, что в конце терапии клиническая эффективность азитромици-на превышала 90 %. По клинической эффективности азитромицин, по крайней мере, не уступал препаратам сравнения, а в двух исследованиях достоверно превосходил их. По бактериологической эффективности 5-дневный курс азитромицина (12 мг/кг/сут) превосходил 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [61].

Результаты применения 3-дневных курсов азитромицина (10 мг/кг/сут) в отношении эрадикации возбудителя оказались более противоречивыми. В 5 исследованиях азитромицин проявлял равную с феноксиметипенициллином бактериологическую эффективность, в 5 других — уступат препарату сравнения [36]. Однако еще в одном исследовании было показано, что эффективность бактериологического излечения при использовании 3-дневных курсов можно значительно увеличить путем повышения дозы азитромицина с 10 мг/кг до 20 мг/кг [62]. По всем параметрам эффективности 3-дневный курс азитромицина в дозе 20 мг/кг был статистически эквивалентен 10-дневному курсу феноксиметилпенициллина, принимаемого 3 раза в сутки. Таким образом, эти исследования показали, что для эрадикации БГСА необходима курсовая доза азитромицина 60 мг/кг, которую можно принимать но 12 мг/кг в течение 5 дней или по 20 мг/кг в течение 3 дней.

В настоящее время короткие курсы азитромицина рассматриваются в качестве терапии второй линии после неудачи лечения пенициллином, причем в этом случае азитромицин является более затратно-эффективной альтернативой эритромицину [63]. Применение азитромицина в качестве препарата выбора при БГСА-фарингите наряду с экономическим фактором сдерживают опасения по поводу нарастания устойчивости S. pyogenes к макролидам [64].

Таким образом, результаты контролируемых клинических исследований и их мета-анализа свидетельствуют о том, что азитромицин является эффективным и безопасным препаратом при остром среднем отите, остром бактериальном синусите и тонзиллите/фарингите, позволяющим значительно повысить приверженность пациентов лечению. Однако в современных российских рекомендациях по терапии этих заболеваний ему отводится место средства второй линии, несмотря на то что в США он уже рекомендован как препарат выбора при инфекциях респираторного тракта.

Короткие курсы Су маме да (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Обсуждаются основные принципы антибактериальной терапии острого среднего отита, тонзиллита/фарингита и синусгита у взрослых и детей. Подчеркивается, что правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной резистентности. Отмечается, что важным фактором успешности антибактериальной терапии является аккуратность соблюдения пациентом назначенного режима лечения, что в значительной степени за -висит от количества приемов антибиотика в день и продолжительности назначаемого курса. С этой точки зрения очень перспективным представляется использование для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов азитромицина, благоприятные фармакокине-тические свойства которого позволяют назначать этот препарат однократно в сутки короткими курсами по 3-5 дней. Рассматриваются результаты многочисленных контролируемых исследований, свидетельствующие о высокой эффективности и хорошей переносимости такого режима применения азитромицина.

Макролиды — большая группа антибиотиков (природных и полусинтетических), основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо с одним или несколькими углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин).

По спектру и степени антибактериальной активности представители этой группы близки, исключение составляют новые полусинтетические макролиды (азитромицин и кларитромицин), которые проявляют большую активность в отношении многих внутриклеточных бактерий, некоторых возбудителей опасных инфекций (бруцеллы, риккетсии), грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и др. По механизму действия макролиды являются ингибиторами синтеза белка. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в некоторых условиях: при изменении рН среды, снижении плотности инокулума, высоких концентрациях в среде могут действовать бактерицидно [1].

Большинство клинически значимых представителей макролидов относится к 14- или 16-членным макролидам. Азитромицин является полусинтетическим производным эритромицина А, в котором метильная группа замещена атомом азота, образуя новую 15-членную структуру, выделенную в новую подгруппу, получившую название азалиды. По ряду свойств (большая активность против некоторых грамотрицательных бактерий, наибольшая пролонгированность действия, клеточная направленность фармакокинетики и др.) азитромицин отличается от своих предшественников [2].

Спектр антимикробного действия

Спектр действия базового антибиотика группы макролидов эритромицина во многом соответствует спектру других представителей этой группы. Эритромицин обладает преимущественной активностью против грамположительных кокков: он активен против стрептококков групп А, В, С, G, Streptococcus pneumoniae. Штаммы последних, устойчивые к бензилпенициллину, устойчивы и к макролидам. Штаммы Staphylococcus aureus обычно чувствительны к макролидам, однако возросшая их устойчивость к беталактамам не позволяет рекомендовать макролиды при стафилококковой инфекции как альтернативную группу антибиотиков без данных лабораторного исследования. Эритромицин активен против коринебактерий, сибиреязвенного микроба, клостридий, листерий, внутриклеточных бактерий (хламидий, микоплазм, легионелл) и атипичных микобактерий туберкулеза. К нему чувствительны некоторые спорообразующие грамположительные и грамотрицательные неспорообразующие анаэробы (табл. 1) [2].

Таблица 1.
Антимикробный спектр эритромицина [1]

Минимальная подавляющая концентрация, мг/л

Streptococcus pyogenes (гр. А) (чувствительные к бензилпенициллину)

Streptococcus pneumoniae (чувствительные к бензилпенициллину)

Streptococcus agalactiae (гр. В)

Streptococcus гр D (Enterococcus)

Примечание. * Среди макролидов азитромицин обладает наибольшей эффективностью в отношении частых возбудителей респираторных инфекций, таких как H.influenzae, M.catarrhalis, С.pneumoniae, M.pneumoniae.

Отличительным свойством азитромицина является активность в отношении многих энтеробактерий (Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli). Значение МПК азитромицина для них колеблется в пределах 2—16 мг/л [7].

Современные макролиды (особенно полусинтетические) по широте и особенностям спектра действия превосходят антибиотики других групп. В пределах терапевтических концентраций они активны в отношении практически всех групп возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (при необходимости — в комбинации с антибиотиками широкого спектра действия) [9]. Они высокоэффективны при внутрибольничных инфекциях, вызываемых многими грамотрицательными бактериями (табл. 3). В спектр их действия входят многие внутриклеточные возбудители таких тяжелых инфекций, как боррелиоз, риккетсиозы; а также микобактериозы, вызываемые атипичными микобактериями. Азитромицин активен в отношении энтеробактерий in vitro и в клинике при заболеваниях ими вызываемых; наряду с кларитромицином эффективно применяется при лечении геликобактериоза, кампилобактериоза. Азитромицин, эффективен при острых и хронических инфекциях, передаваемых половым путем (C.trachomatis, Ureaplasma urealyticum); при гонококковом уретрите и цервиците в сочетании с фторхинолонами. Азитромицин и кларитромицин широко применяются и являются основными средствами профилактики и лечения (в сочетании с другими химиотерапевтическим средствами) микобактериозов при ВИЧ-инфекции [10].

Таблица 3.
Активность новых макролидов в отношении основных респираторных патогенов [9]

Минимальная подавляющая концентрация, мг/л

Streptococcus pneumoniae (частота выделения 20—50%)

Таблица 4.
Рекомендации по эмпирической терапии ВВП, разработанные научными сообществами стран Европы, США и Канады ([модифицированная])

Контингент больных, степень тяжести заболевания

Препараты выбора для эмпирической терапии

Северная Америка (Infectious Diseases Society of America)

Амбулаторные больные Госпитальные больные (тяжелые формы ВВП)

Макролиды, фторхинолоны или доксициклин Беталактамы + макролиды или фторхинолоны

США (American Thoracic Society)

Макролиды или тетрациклины, беталактамы или ко-тримоксазол + макролиды

Беталактамы или ко-тримоксазол +

с сопутствующими заболеваниями

Тяжелое течение ВВП

Беталактамы + макролиды; имипенем или фторхинолоны

Канада (Canadian Consensus Conference Group)

Больные ВВП без сопутствующих заболеваний

Макролиды или тетрациклины (доксициклин)

Больные ВВП с сопутствующими заболеваниями

Беталактамы, ко-тримоксазол + фторхинолоны

Больные с тяжелым течением ВВП (ОРИТ)

Беталактамы + макролиды/фторхинолоны; фторхинолоны + беталактамы

ВВП средней тяжести

Беталактамы (амоксициллин) или макролиды

Тяжелое течение ВВП

ВВП средней тяжести

Макролиды или аминопенициллины

Тяжелое течение ВВП

Макролиды или фторхинолоны + беталактамы

ВВП средней тяжести

Тяжелое течение ВВП

При профилактике ревматической лихорадки в случаях аллергии к беталактамам азитромицин является средством выбора, что обусловлено бактерицидностью его действия и эффективностью коротких курсов применения (1 раз в сутки в течение 5 дней) [3].

Проблема резистентности и возможности макролидов

Несмотря на это научными сообществами многих стран (США, Канада, Германия, Франция и др.) были разработаны рекомендации по эмпирической терапии ВВП, основу которых составили макролиды в монотерапии, в сочетании с беталактамами, тетрациклинами, фторхинолонами в зависимости от формы и тяжести заболевания (табл. 4) [10—12]. Все рекомендации включают макролиды как препараты первоочередного выбора при лечении ВВП у больных < 60 лет без сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в большинстве регионов мира резистентность к макролидам сохраняется на низком уровне (обычно не превышает 25%). Следует отметить, что в большинстве случаев распространение устойчивости пневмококков к макролидам было связано с их неоправданно частым назначением, без достаточных показаний. Ограничение применения эритромицина лишь строгими показаниями сопровождается снижением уровня резистентности к применяемому препарату и к новым макролидам. Следует отметить, что по спектру действия и степени активности в отношении большинства видов микроорганизмов in vitro макролиды — природные и полусинтетические — отличаются мало. Различия в химиотера-певтической эффективности новых макролидов in vivo и в клинике обусловлены, в основном, особенностями фармакокинетики и связанными с нею фармакодинамическими показателями.

Фармакокинетика и фармакодинамика макролидов

Если оптимизация схем лечения эритромицином осуществляется на основе оценки времени (Т), в течение которого уровень концентрации антибиотика в крови превышает значение его МПК для выделенного патогена (т. е. Т > МПК), то такой подход неприемлем для азитромицина. Это обусловлено тем, что клиническая эффективность азитромицина определяется в основном соотношением площади под фармакокинетической кривой AUC и чувствительностью возбудителя к нему в значениях МПК антибиотика (т. е. AUC/МПК). В связи с низкими концентрациями азитромицина в крови (Стах 0,4—0,7 мг/л, в зависимости от дозы), показатель Т > МПК не может служить мерой измерения его эффективности in vivo (т. е. быть предиктором эффективности). Для кларитромицина оцениваемым показателем, как и в случае эритромицина, остается Т > МПК. Значения Сmax кларитромицина в зависимости от величины принимаемой дозы — 250 и 500 мг колебались от 0,6—1 мг/л до 2—3 мг/л соответственно, превышая значения МПК90 для основных возбудителей ВВП (S.pneumoniae, H.infleuenzae, M.catarrhalis) при условии двухкратного введения препарата в сутки (каждые 12 часов) [17, 18].

Сопоставление результатов клинической эффективности азитромицина с данными in vivo (при экспериментальных инфекциях) показывает, что они являются более значимыми, чем получаемые при определении чувствительности выделенного возбудителя in vitro. Наиболее важную роль при прогнозе эффективности азитромицина (в меньшей степени кларитромицина, рокситромицина) играет продолжительность экспозиции возбудителя с высокими внутриклеточными концентрациями антибиотика в очаге инфекции, в нейтрофилах, моноцитах периферической крови. Причем концентрации антибиотика в тканях значительно превышают значение его МПК90 практически для всех возбудителей ВВП в течение 8 дней и более после однократного приема внутрь в сутки в стандартном режиме дозирования [19].

Высокий уровень тканевого проникновения новых макролидов, особенно азитромицина, и длительное их пребывание в очаге инфекции позволяют оптимизировать режимы их применения на основе фармакодинамических показателей [20].

Тканевая и клеточная кинетика макролидов

Таблица 5.
Отличительные характеристики азалидов и макролидов [24]

15-членное кольцо содержит азот, кислород и углерод Двухосновное соединение

14 и 16-членные кольца содержат углерод и кислород Одноосновные соединения

Интенсивное внутриклеточное проникновение Пролонгированный период полувыведения (однократное введение в сутки)

Слабая или умеренная тканевая и клеточная пенетрация T1/2 средней продолжительности (2-кратное введение в сутки)

Грамположительные микроорганизмы и некоторые грамотрицательные аэробы Атипичные бактерии Анаэробы

Рис. 1.
Концентрация макролидов в сыворотке крови.

Здесь и на рис. 2, 3: — азитромицин (Az), — кларитромицин (Clar).

Рис. 2. Концентрация макролидов в гранулоцитах.

Рис. 3.
Концентрация макролидов в моноцитах.

В противоположность кларитромицину концентрация азитромицина в крови редко превышала средние значения его МПК даже в отношении чувствительных к антибиотику штаммов S.pneumoniae, что приводило к выводу о его недостаточной клинической эффективности при пневмококковой инфекции. Однако, в связи с определяющей ролью высоких клеточных концентраций новых макролидов в реализации клинического эффекта, становится понятным отсутствие корреляции между выявляемой резистентностью S.pneumoniae к макролидам in vitro и проявлением их клинической эффективности. Несмотря на низкие значения концентраций азитромицина в крови, обнаруживаемые после завершения введения, резистентность возбудителей к нему не развивается. Больной полностью излечивается клинически и бактериологически при полной эрадикации возбудителя благодаря бактерицидному действию высоких внутриклеточных концентраций антибиотика (рис. 1—3) [23].

В противоположность низким уровням азитромицина и умеренным кларитромицина в сыворотке крови, содержание их в гранулоцитах, моноцитах, лимфоцитах и фибробластах обнаруживается в концентрациях, многократно превышающих значения МПК антибиотиков для многих микроорганизмов.

Макролиды проникают и концентрируются в кислых органеллах фагоцитов, причем азитромицин в наиболее высоких концентрациях. Более высокие уровни азитромицина в клетках обусловлены особенностями его химической структуры — наличием в его 15-членном кольце, наряду с кислородом и углеродом, атома азота, отсутствующего в 14- и 16-членных макролидах (рис. 4). В результате модификации молекулы азитромицин ведет себя как двухосновное соединение в отличие от моноосновных макролидов (табл. 5) [13]. Для него характерна продолжительная задержка в клетках в высоких концентрациях в течение 7—10 и более дней после окончания лечения и пролонгированный Т1/2 (68 ч). Более высокие внутриклеточные концентрации азитромицина по сравнению с 14- и 16-членными макролидами обусловлены его прочной связью с кислыми органеллами клеток [24]. При этом клеточная кинетика имитирует подъемы и падение концентраций в крови перед каждым повторным введением, как это имеет место при лечении кларитромицином [25].

Рис. 4.
Структура макролидов.

Низкие концентрации современных азалидов, обнаруживаемые в сыворотке крови, являются причиной опасений неудач при лечении бактериемии. Однако все макролиды, особенно азитромицин, присутствуют в высоких концентрациях в очаге инфекции, в циркулярующих ПМЯЛ, которые фагоцитируют и освобождают организм от возбудителя при его контакте с высокими бактерицидными концентрациями антибиотика в клетке. Высокие концентрации азитромицина в ПМЯЛ обеспечивают его присутствие в них в высоких концентрациях в течение нескольких дней после завершения курса лечения [24]. С точки зрения активности азитромицина в очаге инфекции важными являются данные о зависимости накопления его от наличия воспаления в тканях. Сравнительное изучение интерстициальной жидкости очага воспаления на модели инфицированного или интактного блистеров у волонтеров показало, что концентрация азитромицина в инфицированном блистере значительно выше, чем в неинфицированном (рис. 5) [26]. Показано также, что концентрация азитромицина в ткани легких при воспалении в 5—10 раз выше, чем обнаруживаемая при биопсии здоровой легочной ткани в диагностических целях.

Рис. 5.
Значения AUC 0- 24 азитромицина в сыворотке крови и блистере при воспалении и его отсутствии.

В отсутствие воспаления — I, при воспалении — II.

Длительное сохранение в высоких концентрациях азитромицина внутриклеточно в воспаленных тканях важно с клинической точки зрения, поскольку позволяет оптимизировать его активность в очаге инфекции за счет максимальных показателей AUC/МПК и Т > МПК.

ПМЯЛ, другие клетки крови и тканей участвуют в клиренсе бактерий из очагов инфекции или крови. Лизосомы с накопленным в них антибиотиком и фагосомы с фагоцитированными бактериями формируют в клетке фаголизосомы, где происходит контакт возбудителя с очень высокими концентрациями препарата (см. рис. 2, 3). Здесь активность азитромицина максимальная не только в отношении чувствительных патогенов, но и умеренно чувствительных, МПК антибиотика для которых составляет 32 мг/л. Высокий пиковый уровень азитромицина в ПМЯЛ (> 80 мг/л), в моноцитах (100 мг/л) и длительное его сохранение (> 12 дней) на уровне 16— 32 мг/л обеспечивают быстрое освобождение клеток от возбудителей. В пределах этих концентраций возможна оптимизация режимов применения антибиотика по фармакодинамическим критериям AUC/МПК и Т > МПК.

Максимальные внутриклеточные концентрации кларитромицина значительно ниже, обнаруживаемых при приеме азитромицина, его пиковые концентрации составляют 20—25 мг/л, снижаясь до 5 мг/л перед повторным введением (через 8—12 ч). При значениях МПК этого антибиотика до 4—8 мг/л в отношении S.pneumoniae фармакодинамические показатели могут быть неблагоприятными и сопровождаться клиническими неудачами.

Анализ фармакодинамических критериев устойчивости к макролидам и азитромицину свидетельствует о наибольшем значении в реализации клинического эффекта концентраций этих антибиотиков в ПМЯЛ и других клетках. Ошибки и просчеты при лечении макролидами наблюдаются при низких внутриклеточных концентрациях таких препаратов, как эритромицин и другие природные макролиды, причем применение первого из них с наибольшей частотой сопровождается развитием резистентности. Наиболее благоприятными Ф/К и Ф/Д показателями характеризуется азитромицин, который обладает наилучшим внутриклеточным проникновением, наибольшим временем сохранения в клетке в высоких концентрациях, что обусловливает быстрый клиренс возбудителя из организма больного, и предупреждает развитие резистентности. То есть тканевая и клеточная направленность фармакокинетики макролидов и аза л ид ов является важным отличием их от других групп антибиотиков. Если для беталактамов основным параметром, определяющим их клиническую эффективность, является степень чувствительности бактерий к их действию (выраженная в значениях МПК), то для новых макролидов предиктором эффективности являются Ф/Д показатели: время (Т) и площадь под фармакокинетической кривой (AUC), превышающие значения МПК антибиотиков для выделенных возбудителей (Т > МПК и AUC/МПК). Простое определение степени превышения МПК в отношении возбудителя и сопоставление ее значения с концентрацией антибиотика в крови, как это имеет место для беталактамов и аминогликозидов, в случае макролидов является недостаточным. Для них необходимо рассчитывать Ф/Д критерии с учетом концентраций препаратов в иммунокомпетентных клетках, обнаруживаемых при стандартных режимах применения, позволяющие гарантировать клиническую эффективность или положительную клиническую динамику заболевания и эрадикацию возбудителя [25].

Выводы

2. Новые макролиды (особенно азитромицин) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами: пролонгированной фармакокинетикой (Т1/2 азитромицина, в зависимости от дозы, составляет 48—60 часов), способностью накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8—12 суток после завершения 3—5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе.

3. Тканевая и клеточная направленность кинетики, пролонгированное действие новых макролидов, возможность их эффективного применения короткими курсами без опасности развития серьезных побочных реакций обусловливают невысокий риск развития и распространения антибиотикоустойчивости.

4. Полусинтетические макролиды характеризуются высокой комплаентностью, улучшенными показателями стоимость эффективность (меньшая стоимость койко-дня, меньшие затраты на лекарственное и лабораторное обеспечение, на зарплату персонала и др.)

Коронавирус - острое вирусное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем. Инфекция была выявлена недавно, однако уже успела адаптироваться к человеческой среде и стала активно распространяться между людьми. Как показывают исследования ученых, опасность вируса состоит в том, что он быстро развивает пневмонию.

Принципы лечения

Человек заражается вирусной инфекцией через слизистые оболочки глаз и носоглотки. Инкубационный период длится около недели. В это время могут наблюдаться симптомы в виде ломоты и недомогания. В период острой фазы повышается температура, появляются головные боли, кашель, насморк, озноб, тошнота. Тяжелая фаза заболевания вызывает сильную одышку, боли в животе и грудной клетке. Чтобы не допустить серьезных осложнений, важно быстро и правильно подобрать лечение.

Антибиотики назначают при осложненной форме заболевания, когда происходит размножение условно-патогенной микрофлоры.

Как выбрать антибиотик

При остром вирусном заболевании антибиотик назначает врач, ссылаясь на результаты лабораторных анализов. Для правильного подбора препарата нужно:

определить свойство и вид возбудителя инфекции;

выбрать курс лечения и рассчитать дозу препарата;

подобрать комплекс медикаментов для микроорганизмов, которые тяжело поддаются лечению;

когда возбудитель не выявлен, стоит применять антибиотик широкого воздействия, после проведенных бактериологических анализов использовать препарат с узким спектром влияния.

Чтобы исключить негативные побочные эффекты, при назначении медикаментозного лечения учитывается возраст пациента, общее состояние, выраженные симптомы.

Прием препаратов

Не все понимают, можно ли при коронавирусе принимать антибиотики и какие симптомы должны стать тому причиной. Категорически запрещено самостоятельно пить препараты без назначения лечащего врача, так как неправильно подобранные антибиотики не только ослабят организм, но и могут спровоцировать летальный исход.

Показания для приема антибиотиков:

на протяжении нескольких дней температура тела превышает 38 градусов;

в респираторном тракте развивается бактериальная микрофлора, в качестве подтверждения инфекции часто наблюдаются выделения зеленой и желтой мокроты при кашле;

при продолжительном лечении противовирусными веществами сохраняется общее недомогание;

кал содержит гнойную слизь.

Если у пациента имеются все симптомы, врач не сможет назначить прием антибиотиков без бактериологического посева. Для проведения исследований из трахеи и носоглотки берется мазок, из кала извлекается слизистая часть. Он засевается на питательную среду с целью выявления вида инфекции. После получения результатов определяется дополнительный вид антибиотика, способного уничтожить вирус.

Если пациенту прописывается курс приема антибиотиков, то это не означает, что противовирусные медикаменты принимать не нужно. Назначается комплексный прием препаратов для достижения оптимального эффекта в целях устранения бактериальной среды из ЖКТ либо респираторного тракта. После завершения терапии у пациента берутся все анализы, если коронавирусная инфекция не подтверждается, пациент выписывается.

Виды антибиотиков

Все виды препаратов имеют сильное воздействие и включают в себя широкий спектр влияния на патогенные микроорганизмы.

Амоксиклав

Комплексный препарат, в состав которого входит амоксициллин, активно борется с вирусной инфекцией. Второй компонент, клавулановая кислота, подавляет синтез бактерий. Антибиотик показан при таких симптомах как:

Побочные эффекты могут наблюдаться в виде:

желтухи, гепатита, нарушенного формирования стула;

Флуимуцил

В состав препарата входит триамфеникол. Применяется в качестве ингаляций и инъекций. Антибиотик обладает отхаркивающими, муколитическими и бактерицидными свойствами. Когда у пациента состояние средней тяжести, ему прописывают ингаляции с препаратом. Вещество в малых количествах всасывается в кровоточную систему, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимальный. Однако они все же существуют и могут выражаться в виде аллергической сыпи, стоматита, панцитопении.

Азитромицин

Антибиотик относится к числу сильнодействующих препаратов. Производится в ампулах и таблетках, может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Активно воздействует на бактериальные клетки за счет подавления синтеза белка, размножения, ферментов. Эффективно борется с отитом, синуситом, тонзиллитом, бронхитом.

Препарат показан при выявлении инфекционных патологий, вызванных воспалительным процессом дыхательных путей, поэтому может использоваться для лечения коронавируса. Побочных эффектов достаточно много, тем не менее их можно избежать, если придерживаться рекомендаций приема.

Цефтриаксон

Препарату присуще сильное воздействие на патогенные микроорганизмы. При его попадании в организм происходит бактерицидное влияние, все бактерии уничтожаются, что исключает риск появления хронических заболеваний. Средство обычно назначают во время осложненной вирусной фазы. Среди побочных эффектов может наблюдаться:

Левофлоксацин

Антибиотику под силу справляться с грамотрицательными и грамположительными бактериями, которые выявлены у взрослых людей. При коронавирусе медикамент применяется для лечения патогенных микробов. Пациенту прописывается прием препарата, когда имеются ярковыраженные симптомы пневмонии и бронхита.

Токсичность антибиотика имеет средний показатель, он распространяется по всему организму и может вызывать побочные эффекты в следующих системах:

Все виды препаратов должны применяться не больше 10 дней, в противном случае может развиться резистентность суперинфекции и бактериальной микрофлоры.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Антибактериальные препараты предназначены для подавления активности и уничтожения проникшей в организм патогенной микрофлоры. Азитромицин – это антибиотик широко спектра действия, изготавливаемый в таблетках, капсулах, порошка для приготовления суспензии.

Азитромицин: показания к применению и противопоказания

В инструкции от производителя для препарата указаны следующие патологии, при которых лекарство проявляет достаточную эффективность:

воспалительные процессы в дыхательном отделе, с формированием синуситов, тонзиллитов, фарингитов, ларингитов, среднего отита, пневмонии или обострения хронической формы бронхита;

поражение мочеполового отдела без вторичных осложнений – уретриты, цервициты;

инфицирование дермы и мягких тканей – инфекционные поверхностные пиодермии, рожистое воспаление, дерматиты;

начальный боррелиоз, скарлатина, патологии ЖКТ, связанные с Хеликобактер Пилори.

Медикамент не назначается при сложных болезнях почек, печени, аллергических реакциях на макролиды. Суспензия не используется для малышей с весом, не превышающем 5 кг, а таблетки и капсулы – меньше 45 кг.

Побочные реакции при терапии

К частым клиническим признакам возникновения нестандартного эффекта на лечение относят:

проблемы с остротой зрения;

приступы рвоты с тошнотой;

неприятные ощущения в области живота;

недостаточное содержание лимфоцитов;

нарушение кислотно-щелочного равновесия в крови.

Практически у 1% заболевших наблюдалось возникновение:

вагинальных инфекций, орального кандидоза;

вестибулярной дисфункции, постоянной сонливости;

судорожного синдрома, недостаточного присутствия в крови лейкоцитов;

цефалгий, потери чувствительности рецепторов, отвечающих за вкус и запахи;

запоров, проблем с пищеварением, активного газообразования;

гастродуоденитов, быстрой потери сил;

вагинитов, дерматологических высыпаний, навязчивого зуда.

Побочные реакции на Азитромицин у 0,1% проходящих лечение проявлялись:

увеличенным содержанием нейтрофилов, падением численности тромбоцитов;

анемией гемолитического происхождения;

повышенной активность, необоснованным волнением;

тревожными состояниями, всплесками агрессии;

астеническим синдромом, чувством покалывания, перемещением по коже муравьев;

вялостью, неврозами, бессонницей;

окрашиванием кожного покрова в желтый оттенок, симптоматикой гепатита;

отеком Квинке, крапивной лихорадкой, выраженной светочувствительностью;

экссудативной эритемой – полиморфного, злокачественного течения;

анафилаксическим шоком, поражением грибковой инфекцией.

Изредка фиксируется ускорение частоты сердечных сокращений, аритмия желудочков, боли в загрудинном пространстве. Аналогичные симптомы могут провоцироваться и иными макролидами. Антибиотики способы вызывать снижение уровня артериального давления, увеличивать промежуток QT-интервала.

Иногда фиксируется снижение остроты слуха, астенический бульбарный паралич, двигательное беспокойство, дисфункция печени, гепатит с некротическими осложнениями. В большинстве случаев побочные реакции возникали у больных, принимавших Азитромицин в высоких дозировках в течение длительного периода. Исследования показали, что сформировавшиеся последствия носят обратимый характер.

Способы и дозировки из инструкции по применению Азитромицина

В аннотации указано, что препарат принимают за час до еды или спустя 2 ч. после приема пищи, один раз в сутки. Следующая дозировка разрешается только через 24 часа.

Лечение проводится по определенной схеме для совершеннолетних и детей с массой тела больше 45 кг:

поражение мягких тканей, дыхательного отдела и кожного покрова – в течение 72 ч., по 0,5 г в сутки;

мигрирующая эритема Липшютца – в первые 24 ч. 1 г Азитромицина, последующие четыре дня – дозировка снижается в два раза, по 0,5 г лекарства;

неосложненное течение уретрита, цервицита – 1000 мг единожды.

Капсулы и таблетки назначаются по аналогичному алгоритму.

Комплексная терапия уреаплазмоза происходит в соответствии с параметрами инструкции:

За 2-3 суток до начала лечения пациенту прописывается иммуномодулятор, с внутримышечным введением единожды в сутки, соблюдением интервала в 24 часа. Манипуляции выполняются весь терапевтический период.

Во время 2 применения иммуномодулятора вводится бактерицидный антибиотик, завершается схема переводом на Азитромицин. Первые 5 дней лекарство принимается по 1000 мг, за полтора часа до завтрака.

После пятисуточного перерыва продолжают прием медикамента по аналогичному алгоритму. На протяжении 2 недель терапия дополняется антимикотическими средствами.

Завершается цикл восстановительным лечением с лекарствами против дисбактериоза – в течение 2 недель.

Поражение хламидиозом верхних отделов мочеполовой системы купируется трехразовым лечением: по 1 г за раз, с соблюдением интервала между процедурами в 7 суток. При патологии нижней части урогенитальных путей Азитромицин принимается в дозировке 1000 мг один раз.

Терапевтические мероприятия при ангине проводятся на протяжении 3-5 суток:

для совершеннолетних и малышей с массой тела больше 45 кг – по 0,5 г Азитромицина 500, единожды в день;

для детей от 6 месяцев и до 12 лет – трехкратное употребление суспензии, с индивидуальной дозировкой.

Отзывы пациентов о препарате говорят об облегчении состояния даже при гнойной форме ангины через 5 часов после первой таблетки.

Азитромицин является антибиотиком с допустимым токсическим эффектом, что позволяет назначать средство для несовершеннолетних. Дозировки медикамента назначаются участковым терапевтом, самолечение антибактериальными лекарствами недопустимо. Без восстановительной терапии после завершения процесса пациента ждут неприятные последствия в виде дисбактериоза, с гибелью полезных микроорганизмов в кишечном отделе.

При подключении к серверу уровень сигнала должен быть хорошим. Если уровень сигнала слабый или отсутствует подключение к одному из серверов, в вебинаре могут быть недоступны видео и звук. Рекомендуем обратиться к своему системному администратору для решения проблемы.

Internet Explorer 11 / Edge; Google Chrome 48 и выше; Mozilla Firefox 43 и выше; Safari 8.0.8 и выше; Яндекс.Браузер 16.7

Амоксициллин или азитромицин при гриппе

Принципы лечения

Как выбрать антибиотик

Прием препаратов

Виды антибиотиков

Амоксиклав

Флуимуцил

Азитромицин

Цефтриаксон

Левофлоксацин

Азитромицин: показания к применению и противопоказания

Побочные реакции при терапии

Способы и дозировки из инструкции по применению Азитромицина

Популярное