Анемия у вич инфицированных детей

Обновлено: 19.04.2024

Для цитирования: Тарасов Д.О., Лебедев И.А., Суплотов С.Н. и др. Особенности анемического синдрома при церебральных инсультах у больных с ВИЧ-инфекцией. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (5): 6–10.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

В статье представлены результаты исследования характеристик анемий у ВИЧ-позитивных больных с различным типом инсульта.
Цель – изучить лабораторные особенности анемий у больных с ВИЧ-инфекцией при наличии ишемического и геморрагического инсульта.
Материал и методы. Обследовано 79 пациентов с ишемическим инсультом и 33 пациента с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, ВИЧ-инфекцией, получавших лечение в стационарах Тюменской области. Исследование показателей крови проводилось на анализаторе Sysmex XE 2100 (Япония). Забор крови осуществляли в день поступления больных. Контрольная группа состояла из 118 пациентов с инсультом, но без ВИЧ-инфекции. Достоверность различий определялась при двустороннем уровне значимости р < 0,05.
Результаты. Из всех больных с ВИЧ-инфекцией и инсультом анемический синдром, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, выявлен у 41 (36,6%) больного. Проявления данного синдрома отмечались у 33% пациентов с ишемическим инсультом и 45,5% – с геморрагическим. В контрольной группе анемия выявлена у 16,7% пациентов с ишемическим и 11,8% с геморрагическим инсультом. Средний объем эритроцита у всех пациентов независимо от пола находился в пределах референсных значений, различия с контрольной группой были недостоверны. Данный вид анемии можно определить как нормоцитарная анемия. У всех пациентов независимо от пола зафиксировано заметное увеличение показателя анизоцитоза (RDW-CV).
Заключение. У лиц с инсультом на фоне ВИЧ-инфекции наблюдалось развитие нормохромной нормоцитарной анемии, наибольшая степень выраженности которой имела место у больных с внутричерепным кровоизлиянием. Острое нарушение мозгового кровообращения у ВИЧ-позитивных больных сопровождается повышением в крови гетерогенности популяций эритроцитов по их объему, что в большей степени проявляется при геморрагическом инсульте.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, ВИЧ-инфекция, эритроциты, гемоглобин, анемия, эритроцитарные коэффициенты

Таблица 2. Эритроцитарные показатели у пациентов исследуемой и контрольной групп с ишемическим инсультом

Таблица 3. Эритроцитарные показатели у пациентов исследуемой и контрольной групп с геморрагическим инсультом

В современном мире проблема ВИЧ-инфекции крайне актуальна. Особенности патогенеза болезни, воздействия вируса на организм, использование антиретровирусной терапии и сопутствующие заболевания приводят к значимым отклонениям в состоянии здоровья пациентов, в том числе повышают риск сердечно-сосудистой патологии [1]. Влияние вируса отражается в первую очередь на системе крови. В литературе описаны механизмы гематологических нарушений: инфицирование клеток-предшественниц костного мозга, иммунная дизрегуляция, способствующая разрушению тромбоцитов и гемопоэтических клеток, продукция аномальных иммуноглобулинов [2]. Следствием подобных нарушений становятся возникновение полиэтиологической анемии, нарушение реологических свойств крови, противоположно направленная коагулопатия [3]. С позиции патофизиологии анемический синдром приводит к гипоксическим нарушениям, что в конечном итоге негативно сказывается на течении острого нарушения мозгового кровообращения.

Цель данного исследования – изучить гематологические характеристики анемий у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне ишемического и геморрагического инсульта.

Материал и методы

В исследование было включено 79 пациентов с инфарктом мозга и 33 пациента с геморрагическим инсультом. Контрольную группу составили 118 пациентов без ВИЧ-инфекции, с церебральным инсультом. 84 из них перенесли ишемический инсульт (ИИ) и 34 – внутричерепное кровоизлияние. Данные, полученные в исследуемой группе, сравнили с аналогичными показателями контрольной группы.

Общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XE 2100 (Япония). Оценивали показатели красной крови: количество эритроцитов (Эр), уровни гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), средний объем Эр (MCV – mean corpuscular volume), среднее содержание Hb в Эр (MCH – mean corpuscular hemoglobin), среднюю концентрацию Hb в Эр (MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration), распределение Эр по объему (RDW-CV – red cell distribution width CV) и распределение Эр по объему с учетом стандартного отклонения (RDW-SD – red cell distribution width SD).

Забор крови для проведения анализа осуществляли в первый день поступления больных в стационар. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку (M ± m). Статистическую достоверность различий определяли при двустороннем уровне значимости р 0,05). При этом уровень Hb у мужчин был достоверно выше, чем в контрольной группе (p 0,05), что говорит о нормохромном характере анемии. У женщин же показатель MCH равнялся 26,5 ± 1,1 пг, что указывает на гипохромный характер анемии, при этом различия с контрольной группой были недостоверными.

Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) у мужчин и у женщин находилась в пределах нормативных величин и была практически одинаковой (p > 0,05).

Показатель распределения Эр по величине (RDW-SD) у женщин с инфарктом мозга и ВИЧ-инфекцией заметно превышал стандартное отклонение в группе и указывал на гетерогенность популяций красных клеток крови (p 0,05).

Анемия у пациентов с ГИ на фоне ВИЧ-инфекции наблюдалась в 45,5% случаев. И у мужчин, и у женщин с кровоизлияниями отмечалось пониженное содержание Эр, Hb и Ht, достигающее степени анемии, а различия с контрольной группой были достоверными (p 0,05), что свидетельствует о нормохромном характере анемии. Эти данные соотносятся со средней концентрацией Hb в Эр у мужчин и женщин.

Установлены достоверные различия по параметру распределения эритроцитов по величине (RDW-SD) у женщин. У них данный показатель заметно превышал стандартное отклонение в контрольной группе (p 0,05).

Проведенный анализ полученных данных показал, что у пациентов с ГИ и ВИЧ-инфекцией развивается нормохромная нормоцитарная анемия. Анемический синдром также отмечается в группе пациентов с ИИ на фоне ВИЧ, но степень его выраженности меньше. Предположительно развитию анемии способствует ВИЧ-инфекция, поскольку показатели содержания Эр, Hb и уровня Ht у лиц с разным типом инсульта, но без ВИЧ-инфекции существенно не отличаются между собой в этих группах. Это согласуется с данными литературы, подтверждающими, что при ВИЧ-инфекции на разных стадиях заболевания частота выявления анемии различна. Например, частота анемического синдрома составляет около 30% у пациентов на бессимптомной стадии заболевания и 80–90% на стадии СПИДа [4–6]. При этом на разных стадиях заболевания могут присутствовать различные патогенетические варианты анемии и их сочетания [7]. Патофизиологические основы анемии при ВИЧ-инфекции связаны с такими факторами, как нарушение всасывания железа, нарушение гемопоэза, токсическое воздействие сопутствующих инфекционных заболеваний, а также миелотоксическое воздействие антиретровирусных препаратов. С диагностических позиций у данной категории пациентов чаще выделяют железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний [5, 8, 9]. При этом некоторые авторы считают анемию независимым фактором снижения качества жизни и существенного увеличения риска смертности [5].

В целом с учетом невысокого уровня изменений показателей красной крови у обследуемых больных можно предположить наличие анемии хронических заболеваний, этиологической и патогенетической основой которой является ВИЧ-инфекция.

Проанализировав значения RDW-CV и RDW-SD, уровень которых повышен, можно сделать вывод об увеличении степени анизоцитоза эритроцитов. Вопрос оценки уровня гетерогенности популяций эритроцитов по объему, несомненно, остается открытым и требует дальнейшего изучения. Имеются данные литературы о том, что повышение этих параметров может быть обусловлено широким спектром инфекционных, воспалительных и злокачественных заболеваний, которые наблюдались среди взрослого населения, не инфицированного ВИЧ [10]. Изменение степени гетерогенности эритроцитов по объему может быть связано и с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий в общей популяции. Так, данные литературы указывают на увеличение RDW более 14,5% при повышенном риске ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий [11, 12]. Такая картина наблюдалась у всех пациентов с инсультом и ВИЧ-инфекцией, включенных в исследование.

У лиц с инсультом на фоне ВИЧ-инфекции наблюдалось развитие нормохромной нормоцитарной анемии, наибольшая степень выраженности которой имела место у больных с внутричерепным кровоизлиянием. Острое нарушение мозгового кровообращения у ВИЧ-позитивных пациентов характеризуется повышением в крови гетерогенности популяций эритроцитов по их объему, что в большей степени проявляется при геморрагическом инсульте.

Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ

Авторы: Е.А. СТАРЕЦ, Н.В. КОТОВА, Одесский государственный медицинский университет

Версия для печати

Для оптимизации подходов к диспансерному наблюдению детей с перинатальной экспозицией ВИЧ изучались распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте. Показано, что частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выше, чем у пациентов контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа. Оценена безопасность использования зидовудина во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Показано, что профилактический прием препарата не связан с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте.

анемия, дети, ВИЧ-инфекция

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции негативно сказывается на демографических показателях и состоянии здоровья детского населения в нашей стране. Украина занимает одно из первых мест в Европе по темпам распространения ВИЧ/СПИДа. Расчетный показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди представителей возрастной группы 15–49 лет составляет 1,49 %; из них — 41 % женщины; 45 % новых случаев инфицирования ВИЧ связано с потреблением инъекционных наркотиков [1]. Увеличение в популяции числа ВИЧ-инфицированных среди женщин репродуктивного возраста приводит к увеличению числа как ВИЧ-инфицированных детей, так и не инфицированных ВИЧ детей ВИЧ-инфицированных женщин; в 2008 г. их число превысило 18 500 [2]. В регионах Украины с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, таких как Донецкая, Днепропетровская, Одесская, Николаевская области и АР Крым, проблема наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами, является чрезвычайно актуальной. Заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных детей существенно влияют на показатели здоровья детского населения в этих регионах. Не инфицированные ВИЧ дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, в раннем возрасте также представляют собой группу риска заболеваемости и смертности. Это обусловлено негативным влиянием на них во внутриутробный период заболеваний ВИЧ-инфицированных матерей, лекарственных препаратов, которые применялись для профилактики передачи ВИЧ и лечения женщин, экспозицией наркотических веществ и курения, более низкими материально-бытовыми условиями жизни, а также практикой искусственного вскармливания с первого дня жизни [3, 4].

В раннем возрасте у 41 % детей ВИЧ-инфицированных женщин выявляют анемию [5]. Причины и характер анемии у детей с перинатальным контактом с ВИЧ еще недостаточно изучены, а данные зачастую противоречивы. Анемия является одним из наиболее частых гематологических проявлений ВИЧ-инфекции, которая, по данным литературы, наблюдается у 94 % инфицированных детей; на первом году жизни анемия регистрируется у 37 % перинатально инфицированных детей и ассоциируется с высоким риском летальности в возрасте до 3 лет [6]. Среди описанных механизмов развития анемии у детей с ВИЧ-инфекцией выделяют снижение продукции эритроцитов, нарушение их дозревания и повышенные потери (кровотечения, гемолиз). Нарушение кроветворения наблюдают на всех клинических стадиях ВИЧ-инфекции у детей. Одним из механизмов нарушения продукции эритроцитов является непосредственное воздействие ВИЧ на стволовые клетки. По данным литературы, содержание железа в сыворотке крови у взрослых при ВИЧ-инфекции обычно нормальное или несколько снижено. Уровень цианкобаламина снижен у 20 % больных, однако роль этого фактора в генезе анемии у ВИЧ-инфицированных детей не установлена, так как назначение экзогенного витамина В₁₂ не устраняет анемию [7]. У больных с развернутыми клиническими стадиями заболевания (III и IV клинические стадии, ВОЗ, 2006 г.) наблюдают положительную пробу Кумбса, обусловленную поликлональной активацией В-лимфоцитов с образованием аутоантител к эритроцитам [8]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для лечения оппортунистических инфекций может способствовать развитию и прогрессированию анемии. По данным большинства источников литературы, анемия, безусловно, чаще наблюдается у детей с ВИЧ-инфекцией, однако есть данные, что у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей снижение гемоглобина и эритроцитов встречаются чаще, чем у детей ВИЧ-отрицательных матерей, поэтому эти показатели необходимо мониторировать [5, 9–12]. По мнению М. Paul (2005) и М. Bunders (2005), развитие анемии у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных женщин может быть связано с угнетением кроветворения в результате побочного действия зидовудина (ZDV) — антиретровирусного препарата, применяемого для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (женщине во время беременности и родов, новорожденному — в раннем неонатальном периоде). Все вышеизложенное обусловило актуальность выбора направления исследования.

Цель исследования — изучить распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом ВИЧ для оптимизации подходов к их диспансерному наблюдению.

Материалы и методы исследования

В первую группу (группа 1) вошел 321 неинфицированный ребенок с перинатальным контактом с ВИЧ. Вторая группа (группа 2) включала 66 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. У детей в исследуемой когорте и в КГ изучали антропометрические показатели и гестационную зрелость при рождении, заболеваемость в раннем возрасте, анализировали результаты общеклинических, биохимических и иммунологических исследований. В зависимости от скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции дети с подтвержденным диагнозом были разделены на подгруппы 2А (больные с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции) и 2Б (больные с медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции). Под быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции подразумевают развитие СПИД-индикаторных состояний и/или тяжелой иммуносупрессии в возрасте до 12 мес.

Сравнение показателей осуществляли путем сопоставления частоты бинарного признака в независимых группах с помощью четырехпольных таблиц путем расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) [13]; ОШ 1–2 показывает, во сколько раз признак встречается чаще у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными; ОШ КГ–1 показывает, во сколько раз более вероятен признак в группе неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей по сравнению с детьми ВИЧ-отрицательных матерей и/или в популяции. ДИ позволяет оценить достоверность статистических различий. Расчет статистических показателей проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 5,5А фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.

Результаты исследования и их обсуждение

Анемию, согласно критериям ВОЗ, диагностировали у детей раннего возраста с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л.

В целом в исследуемой когорте на первом году жизни анемия наблюдалась у 63,21 % (95% ДИ 58,18–67,82) больных. У подавляющего большинства больных анемия носила гипохромный норморегенераторный характер.

При сопоставлении частоты анемии в раннем возрасте (табл. 1) следует отметить, что она наблюдалась достоверно чаще у неинфицированных ВИЧ-экспонированных детей по сравнению с контрольной группой.

У больных с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции тяжесть анемии оценивали на основании уровня гемоглобина: до 70 г/л, от 71 до 80 г/л, от 81 до 90 г/л и более 90 г/л. В возрасте 12 мес. у 2,78 % (95% ДИ 0,80–10,60) больных с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции (группа 2А) уровень гемоглобина был ниже 70 г/л. Среди ВИЧ-инфицированных с медленным прогрессированием заболевания (группа 2Б) не было детей с уровнем гемоглобина менее 70 г/л (рис. 1). У большинства больных с анемией второй группы на первом году уровень гемоглобина был выше 90 г/л — у 56,01 % (95% ДИ 47,89–64,11) детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции и 61,10 % (95% ДИ 48,96–73,04 %) — с медленным прогрессированием заболевания. Как и у больных первой группы, у большинства ВИЧ-инфицированных детей анемия носила гипохромный характер. Анализ ассоциации методом Кендалла тяжести иммуносупрессии на первом году жизни у больных ВИЧ-инфекцией с разными вариантами клинического течения заболевания и анемии не выявил их статистически значимой связи.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии прямой сильной ассоциативной связи ( t = 0,78) между анемией в раннем возрасте и белково-энергетической недостаточностью у больных как с быстрым, так и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Выявленные в ходе исследования статистически достоверные различия в частоте анемии в раннем возрасте у детей исследуемой когорты у больных 1-й и 2-й групп не сопровождались достоверными различиями средних значений уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов у детей контрольной группы были достоверно выше, чем у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, что свидетельствует о возможном влиянии на них перинатальной экспозиции ВИЧ, лекарственных препаратов для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ и оппортунистических инфекций (табл. 2).

Для выявления возможного дефицита железа было проведено исследование его содержания в сыворотке крови у детей в исследуемой когорте и контрольной группе. Среднее значение показателя содержания железа в сыворотке крови у неинфицированных детей с перинатальным контактом с ВИЧ составило 8,24 ммоль/л (95% ДИ 6,07–10,41), у больных ВИЧ-инфекцией — 7,67 мкмоль/л (95% ДИ 6,23–9,11). Таким образом, у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей с перинатальной экспозицией ВИЧ содержание железа в сыворотке крови не имело статистически достоверных различий, тогда как у детей контрольной группы значение данного показателя было достоверно выше — 12,63 мкмоль/л (95% ДИ 9,51–15,75). Полученные нами данные свидетельствуют о наличии у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ дефицита железа, что является важной причиной развития анемии в раннем возрасте и, вероятно, связано с рядом медицинских (недоношенность, хроническая диарея, синдром мальабсорбции) и социально-экономических причин. В ходе исследования у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ была выявлена негативная умеренной силы ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и недоношенностью ( t = –0,35), позитивная умеренной силы корреляция между уровнем железа в сыворотке крови и массой тела при рождении (r = 0,26), а также гестационным возрастом (r = 0,26). Кроме того, была обнаружена умеренной силы отрицательная ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и наличием белково-энергетической недостаточности ( t = –0,35).

Для изучения возможного влияния профилактического приема ZDV во время беременности беременной женщиной на риск развития анемии в раннем возрасте проводилось сравнение ее частоты в группах детей с пренатальной экспозицией препарата и без нее. Для исключения возможного влияния течения ВИЧ-инфекции на функцию костномозгового кроветворения исследование проводилось среди детей, не инфицированных ВИЧ. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии умеренной силы негативной ассоциации между использованием профилактической схемы с ZDV во время беременности матери и наличием анемии на первом году жизни у ребенка ( t = –0,26).

Для изучения безопасности влияния родоразрешения методом планового гемостатического кесарева сечения — эффективного метода профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в родах — проведено сравнение в первые месяцы жизни показателей общего анализа крови и уровня железа в сыворотке крови у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей, рожденных кесаревым сечением и через естественные родовые пути. У детей, рожденных кесаревым сечением, выявлены достоверно более низкие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов в период новорожденности и снижение уровня железа в первые месяцы жизни, что, возможно, обусловлено кровопотерей в результате фетоплацентарной трансфузии в родах.

Выводы

1. Частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ выше, чем у детей контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. Среди неинфицированных детей анемия чаще наблюдается при социальном неблагополучии ВИЧ-инфицированных матерей и пренатальной экспозиции наркотических веществ.

2. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа, который наблюдается как у инфицированных ВИЧ, так и неинфицированных детей. Рациональное ведение детей с перинатальной экспозицией ВИЧ должно включать раннее выявление и коррекцию дефицита железа и витаминов. Такой подход позволит оптимизировать медицинское наблюдение этой категории детей, будет способствовать эффективному назначению ВААРТ больным ВИЧ-инфекцией.

3. Использование ZDV во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не связано с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте, а родоразрешение с помощью плановой операции кесарева сечения является фактором риска анемии в период новорожденности и первые месяцы жизни.

3. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. — К.: Здоров'я, 2004. — 635 с.

4. Villamor E., Misegades L., Fataki M.R. Child mortality in relation to HIV-infection, nutritional status and socio-economic background // Int. J. Epidemiol. — 2005. — № 34. — P. 61-68.

5. Silva E.B., Grotto H.Z., Vilela M.M. Clinical aspects and complete blood counts in children exposed to HIV-1: comparison between infected patients and seroreverters // J. Pediatr. (Rio J.). — 2001. — Vol. 77, № 6. — P. 503-511.

6. Kourtis A.P., Paramsothy P., Posner S.F. et al. National estimates of hospital use by children with HIV infection in the United States: analysis of data from the 2000 KIDS Inpatient Database // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — № 1. — P. e167-173.

7. Semba R., Shah N., Klein R. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anaemia in a multicenter cohort study of HIV-infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. — 2002. — № 34. — P. 260-266.

8. Volberding P. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin. Ther. — 2000. — № 22. — P. 1004-1020.

9. Paul M.E., Chantry C.J., Read J.S. et al. Morbidity and mortality during the first two years of life among uninfected children born to human immunodeficiency virus type 1-infected women: the women and infants transmission study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — Vol. 24, № 1. — P. 46-56.

10. Bunders M.J., Bekker V., Scherpbier H.J. et al. Haematological parameters of HIV-1-uninfected infants born to HIV-1-infected mothers // Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94, № 11. — P. 1571-1577.

11. Silva E.B., Silva M.T., Vilela M.M. Evolution of hematological parameters in a group of children with human immunodeficiency virus infection — HIV-1 // J. Pediatr. (Rio J.). — 1999. — Vol. 75, № 6. — P. 442-448.

12. Lindegren M.L., Rhodes P., Gordon L. et al. Drug safety during pregnancy and in infants. Lack of mortality related to mitochondrial dysfunction among perinatally HIV-exposed children in pediatric HIV surveillance // Ann. NY Acad. Sci. — 2000. — № 918. — P. 222-235.

13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: МедиаСфера, 2002. — 168 с.

Показатели метаболизма железа определены у 86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение уровня сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина. В соответствии с модифицированным алгоритмом G.Weiss у 30,2% пациентов со сниженным коэффициентом насыщения трансферрина диагностирована железодефицитная анемия, у 58,5% пациентов — анемия хронического заболевания (АХЗ), у 11,3% больных — сочетанный вариант анемии. Доля АХЗ была наиболее значимой у пациентов с высокой вирусной нагрузкой и клинико-лабораторными признаками иммуносупрессии. Антиретровирусная терапия сопряжена с улучшением показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания.

Anemia of chronic disease and HIV-infection

Indicators of iron metabolism are defined in 86 HIV-infected patients with anemia. At 51.2 and 61.6% of patients, respectively, showed a reduction in serum iron and transferrin saturation ratio. In accordance with the modified algorithm G. Weiss in 30.2% of patients with a reduced rate of transferrin saturation diagnosed with iron deficiency anemia, with 58.5% of patients — anemia of chronic disease (ACD), in 11.3% of patients — combines option anemia. The share of ACD was most significant in patients with high viral load and clinical and laboratory evidence of immunosuppression. Antiretroviral therapy involves improvements in hemoglobin in all patients with anemia of chronic disease.

Цель нашего исследования — оценить долю и значимость АХЗ в структуре анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией для совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

Результаты исследования и их обсуждение

У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение СЖ и КНТ ниже нормы, свидетельствующее о высокой распространенности дефицита функционального (сывороточного) железа в популяции ВИЧ-инфицированных. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ был применен модифицированный нами алгоритм Guenter Weiss, 2005 [5] .

Изменения диагностического алгоритма заключались в следующем:

1) В отличие от автора, дифференциальная диагностика проводилась всем пациентам с уровнем КНТ менее 0,20 (т.е. ниже нормальных значений), а в оригинальной методике — при КНТ ниже 0,16.

2) Авторы методики определяли отношение концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина только у пациентов с уровнем ферритина 30-100 нг/мл, тогда как пациенты с уровнем ферритина более 100 нг/мл автоматически были отнесены ими в группу страдающих АХЗ. У наших же пациентов с показателями ферритина выше 100 нг/мл наблюдались несомненные клинико-анамнестические и лабораторные признаки ЖДА (проявления геморрагического синдрома, крайне низкие показатели сывороточного железа и пр.). В связи с этим во избежание диагностической ошибки мы расширили показания для определения РРТ, включив в исследуемую группу всех пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл.

Итоговый диагностический алгоритм анемий выглядел следующим образом (рисунок 1):

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения анемии

Из рисунка видно, что КНТ менее 0,2 был выявлен нами у 53 пациентов (62% пациентов исследуемой группы). У всех этих пациентов было проведено определение уровня ферритина. Показатель его концентрации менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов; им был выставлен диагноз железодефицитной анемии, подтвержденный также другими клинико-лабораторными данными. У всех этих пациентов за исключением двоих, получающих зидовудин или ставудин, наблюдались выраженные микроцитоз и гипохромия, т.е., признаки, характерные для ЖДА (одним из побочных эффектов зидовудина и ставудина является, как известно, макроцитоз эритроцитов). Кроме того, семеро больных этой группы имели анамнестические и клинические признаки геморрагического синдрома (в т.ч., у двух — кровотечения из трофических язв, у двух женщин — дисфункциональные маточные кровотечения, у одного пациента — рецидивирующие кровотечения из геморроидальных вен, у одного — частые и обильные носовые кровотечения и у одного — кишечное кровотечение).

У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина, при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 — у шестерых.

Мы попытались установить возможную связь разных видов анемии в группах пациентов с гендерными, клиническими и лабораторными различиями. Корреляция изучаемых показателей с полом заболевших не выявлена. Чаще всего АХЗ диагностировалась в группе больных с легкой степенью анемии (показатели Нb≥90 г/л) — у 65,7% пациентов, тогда как нарастание ее тяжести (снижение уровня Нb ниже 90 г/л) ассоциировалось с уменьшением доли больных с АХЗ до 44,4% и, соответственно, с увеличением доли пациентов с ЖДА.

Свою самостоятельную роль в генезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции могут играть как сам вирус и оппортунистические патогены, напрямую воздействующие на процессы созревания и разрушения эритроцитов, так и образующиеся в процессе болезни провоспалительные цитокины [6, 7].

Мы проанализировали частоту АХЗ и ЖДА в подгруппах пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки и иммуносупрессии (таблица 1).

Анемия и показатели активности инфекционного процесса у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией

Г.Р. ФАТКУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, Р.И. АЗЮКОВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Обследовано 154 ребенка с различными нозологическими формами хронических герпесвирусных инфекций. Дана характеристика клинико-лабораторным особенностям анемий, развивающихся уэтих пациентов. Оценены у них показатели феррокинетики, свидетельствующие о доминировании анемии хронического заболевания (АХЗ)в структуре причин снижения уровня гемоглобина. Рассмотрены основные дифференциально-диагностические критерии диагноза. Представлена динамика уровня гемоглобина в ходе проведения противовирусной терапии.

Ключевые слова: дети, герпесвирусные инфекции, анемия хронического заболевания, феррокинетика, противовирусная терапия.

G.R. FATKULLINA, V.A. ANOKHIN, R.I. AZYUKOVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Anemia of chronic disease and herpetic infections in children

The study included 154 children with different clinical forms of herpetic infections. The article presents the characteristics of clinical and laboratory features of anemia in children with herpes disease. Ferro-kinetic parametersare estimated, which prove the dominance ofchronic diseaseanemia (CDA) over other causes of iron deficiency. The main differential-diagnostic criteria are discussed. The dynamics of the hemoglobin level after antiviral therapy is presented.

Key words: children, herpetic infections, anemia of chronic disease, ferro-kinetics, antiviral therapy.

Во всем мире наиболее распространенной причиной анемии считается дефицит железа в организме [1, 2]. Помимо этого ее развитие традиционно связывают с рядом других причин: с витаминной недостаточностью, длительно протекающими воспалительными процессами, врожденными или приобретенными нарушениями процессов синтеза гемоглобина, дефектами формирования красных кровяных телец и т.п. [1, 3], а распространенность анемии считается интегративным показателем здоровья популяции, традиционно оцениваемым органами практического здравоохранения [1].

С практической точки зрения определение вида анемии, безусловно, важный шаг, поскольку необоснованное назначение препаратов железа (что нередко наблюдается на практике) не только бесполезно, но и, более того, наносит вред больному, приводя к дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, гемосидерозу, риску развития генерализованных бактериальных процессов и т.д. [6, 7, 9].

Основными отличиями анемии хронического заболевания от уже упомянутой ЖДА считаются:

повышенный уровень ферритина сыворотки, свидетельствующий о высоком содержании железа в депо;
умеренно сниженный уровень сывороточного железа;
нормальный или сниженный уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), что указывает на отсутствии т.н. Fe-голодания сыворотки [8].

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа (англ. — human herpesvirus type 6, HHV-6), занимает особое место. В первую очередь потому, что вызывается одним из наиболее распространенных в человеческой популяции вирусов [10]. Инфицированность ею достигает 60-100% населения различных регионов планеты. Ну и, кроме того, HHV-6 был описан сравнительно недавно, поэтому в настоящее время мы располагаем довольно ограниченной информацией о патогенезе и клинике заболеваний, вызванных этим инфекционным агентом [10].

За последние пять лет значимо увеличилось число детей, умерших от генерализованных инфекционных заболеваний [11]. При этом, как показала статистика, герпетические инфекции, в первую очередь цитомегаловирусная и Эпштейна — Барр вирусная инфекции заняли лидирующие позиции в спектре причин перинатальной патологии [12, 13].

Цель исследования — оценить значимость анемии хронического заболевания у пациентов с хроническими герпетическими инфекциями, вызванными цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6), Эпштейна — Барр вирусом (ЭБВ), герпетическими инфекциями смешанной этиологии.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование группы из 154 детей с различными нозологическими формами герпетической инфекций: ЦМВИ — 32 человека, ЭБВИ — 37, ВГЧ-6 инфекция — 41, микст-герпесвирусные инфекции — 44 пациента. Возраст обследованных — от 1,5 до 15 лет (мальчиков — 89, девочек — 65). Пациенты наблюдались амбулаторно и в стационаре инфекционной больницы (РКИБ г. Казани), в период с декабря 2011 по ноябрь 2013 года.

Для верификации диагноза ГВИ использовали иммуноферментный анализ с определением наличия антител к антигенам цитомегаловируса — IgM и G, оценкой индекса авидности; IgG к антигенам вируса герпеса 6-го типа (ВГЧ-6); IgM к капсидному антигену, IgG к раннему и ядерному антигенам ЭБВ в сыворотке крови; полимеразная цепная реакция с определением ДНК ВГЧ-6, ЭБВ и цитомегаловируса в сыворотке крови, ДНК ВГЧ 6 в слюне. Оценивались эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH); показатели метаболизма железа: сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ).

Критерии включения в исследование: наличие клинических симптомов хронического инфекционного процесса. Обязательным требованием для включения в группу были маркеры активности одной или нескольких изучаемых вирусных инфекций и повторные эпизоды снижения уровня гемоглобина. При этом, согласно рекомендациям ВОЗ [1], в качестве критерия анемии рассматривались показатели Hb ниже 110 г/л для детей от 6 месяцев до 5 лет; ниже 115 — для детей 5-11 лет и ниже 120 — детям старше 12 лет.

Результаты исследования и обсуждение

Таблица 1.

Клинические варианты герпетической инфекции у обследованных больных (n=154)

Признак	Абсолютное число	%
Хронический мононуклеоз	117	76.0
Хроническая активная герпетическая инфекция с поражением ЦНС	19	12.3
Хронический гепатит	7	4.6
Вирусный пневмонит	5	3.2
Кожная форма без проявлений мононуклеоза	4	2.6
Синдром хронической усталости	2	1.3

Обращало внимание снижение уровня гемоглобина у части пациентов, причем достаточно ригидное к ранее проводимым попыткам терапии препаратами железа.

Частота анемии была достаточно высокой и регистрировалась у каждого четвертого (25% — 39 больных). Медиана сроков возникновения анемии с момента появления симптомов инфекционного заболевания составила шесть с половиной месяцев.

У большинства пациентов (71,7%) наблюдалась 1-я степень тяжести анемии; 2-я степень диагностирована у 18,5% детей, а 3-я — у 10,3% обследованных. В последующем для верификации вида анемий была проведена комплексная оценка показателей феррокинетики (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели метаболизма железа при анемии у детей с ГВИ (n=39)

Показатели	Ниже нормы n, абс. (%)	Норма n, абс. (%)	Выше нормы n, абс. (%)
MCV (70-100 фл)	17 (43.6)	22 (56.4)	0 (0)
MCH(24-33 пг)	14 (35.9)	25 (64.1)	0 (0)
СЖ (8,9-21,5 мкмоль/л)	15 (38.5)	24 (61.5)	0 (0)
ОЖСС (40,6-62,5 мкмоль/л)	11 (28.2)	23 (58.9)	5 (12.8)
КНТ (15-45%)	31 (79.5)	8 (20.5)	0 (0)
Ферритин (30-140 нг/мл)	6 (15.4)	20 (51.3)	13 (33.3)

Первичную информацию о возможной причине анемии можно получить уже при анализе эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCН). Известно, что для ЖДА характерно значимое снижение MCV и MCН [4]. Как видно из таблицы, эритроцитарные индексы у большинства больных (56,4 и 64,1% соответственно) не отличались от условно-нормальных. По данным, приведенным в табл. 3, видно, что показатели СЖ, ОЖСС у большинства больных (61,5 и 58,9% соответственно) находились в диапазоне показателей нормы, что свидетельствует о достаточном количестве железа в организме. Еще один важный фактор, позволяющий дифференцировать истинный и перераспределительный дефицит железа — уровень ферритина сыворотки. Как известно, при АХЗ этот показатель повышается в той или иной мере. В нашем исследовании у 84,6% пациентов ферритин определялся в пределах возрастной нормы или даже превышал условно-нормальные показатели, что говорит о достаточном содержании железа в депо [8]. В пользу АХЗ свидетельствует и тот факт, что уровень ОЖСС был ниже нормы или находился в ее пределах у 28,2% и 58,9% соответственно. При ЖДА же, как известно, данный параметр растет [5, 7].

Наши наблюдения показали, что в структуре анемий у наблюдавшихся больных значительное место занимает АХЗ (33,3%). Поскольку в организме пациентов с АХЗ железо присутствует в достаточном количестве, назначение ферротерапии не имеет смысла и даже опасно возможностью развития разного рода осложнений [4, 6, 9]. Патогенетически оправданно воздействие на первопричину этого явления — хронический воспалительный процесс. В нашем случае это герпетическая инфекция в различных своих формах.

Пациенты с АХЗ и ЖДА (всего 19 детей) получали противовирусную терапию (без использования препаратов железа). В исследовании участвовали пациенты с микросфероцитарной гипохромной анемией, КНТ у которых был менее 15%. При этом к пациентам с ЖДА относили детей с уровнем ферритина менее 30 нг/мл.

У 12 из 13 больных АХЗ уровень гемоглобина достиг нормальных значений после проведения противовирусной терапии. В ситуациях с ЖДА эффект без назначения лечения мы зарегистрировала только у одного больного (возможно, этот пациент имел смешанную природу анемии). Отсутствовал эффект от терапии основного заболевания и у одного больного АХЗ.

У большинства больных анемией при хронической герпетической инфекции в процессе проведения противовирусной терапии был достигнут положительный эффект по целому ряду показателей феррокинетики. Все это еще раз подтвердило мнение о доминировании в спектре причин анемии именно АХЗ.

Вывод

АХЗ является частым видом анемии у детей при хронической герпетической инфекции. Очевидно, что грамотная противоинфекционная терапия позволит в большинстве случаев сгладить или купировать анемический процесс. Безусловно, такого рода тактика не является универсальной, но с учетом распространенности АХЗ подобное врачебное поведение нам кажется оправданным. Дальнейшая диагностическая работа потребует комплексной оценки показателей феррокинетики и окончательного решения вопроса о назначении препаратов железа.

1. WHO/CDC. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control andPrevention technical consultation on the assessment of iron status at thepopulation level, 2nd ed., Geneva, World Health Organization, 2007.

2. Г.Р. Хасанова. Метаболизм железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией // Инфекционные болезни. — 2012. — Т. 9, № 1. — С. 11-13.

3. Cullis J. Anaemia of chronic disease // Clin. Med. — 2013, Apr; 13 (2): 193-6. doi: 10.786 1/clinmedicine. 13-2-193.

5. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии при хронических заболеваниях // Воронеж. — 1995. — С. 34-37.

6. Хасанова Г.Р. Анемия хронического заболевания и ВИЧ-инфекция // Практическая медицина. — 2012. — № 1 (56). — С. 49-51.

7. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease // New Engl J Med. — 2005. — № 352. — Р. 1011-1023.

9. Weinberg E.D. Iron loading and disease surveillance // Emerg Infect Dis. — 1999. — № 5. — Р. 346-52.

11. Лобзин Ю.В. Проблемы детских инфекций на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2009. — № 2. — С. 7-12.

13. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Сарычев А.М., Григорян А.В. Хроническая инфекция вируса Эпштейна — Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения // Педиатрия.— 2006. — Т. 8, № 2. — С. 29-35.

2. Khasanova G.R. Iron metabolism in HIV-infected patients with anemia. Infektsionnye bolezni, 2012, vol. 9, no. 1, pp. 11-13 (in Russ.).

3. Cullis J. Anaemia of chronic disease. Clin. Med., 2013, Apr; 13 (2): 193-6. doi: 10.786 1/clinmedicine. 13-2-193.

4. Solomatina M.A., Al’pidovskiy V.K. Anemia of chronic disease. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Seriya “Meditsina”, 1999, no. 1, pp. 36-38 (in Russ.).

5. Beloshevskiy V.A., Minakov E.V. Anemii pri khronicheskikh zabolevaniyakh [Anemia of chronic disease]. Voronezh, 1995. Pp. 34-37.

6. Khasanova G.R. Anemia of chronic disease and HIV infection. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 1 (56), pp. 49-51 (in Russ.).

7. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. New Engl J Med., 2005, no. 352, rr. 1011-1023.

8. Rykov A.A., Gornostay M.V., Vasil’eva T.V. Laboratory diagnosis of iron deficiency. Meditsinskaya gazeta “Zdorov’e Ukrainy”, 2008, no. 4/1, pp. 52-53 (in Russ.).

9. Weinberg E.D. Iron loading and disease surveillance. Emerg Infect Dis., 1999, no. 5, rr. 346-52.

10. Kazmirchuk V.E., Mal’tsev D.V. Diagnosis and treatment of infection caused by the human herpes virus type 6. Guidelines. Zhurnal “Klinicheskaya immunologiya. Allergologiya. Infektologiya”, 2011, no. 5, pp. 33-40 (in Russ.).

11. Lobzin Yu.V. Problems of childhood infections at the present stage. Infektsionnye bolezni, 2009, no. 2, pp. 7-12 (in Russ.).

12. Vasil’ev V.V., Ushakova G.M., Kopylova A.V. et al. Vrozhdennaya infektsionnaya patologiya: problemy i puti resheniya [Congenital Infectious diseases: problems and solutions]. Sb. dokladov I Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Infektsionnye aspekty somaticheskoy patologii u detey”. Moscow, 2008. Pp. 12-14.

13. Simovan’yan E.N., Denisenko V.B., Sarychev A.M., Grigoryan A.V. Chronic infection with Epstein — Barr virus in children: current aspects of diagnosis and treatment. Pediatriya, 2006, vol. 8, no. 2, pp. 29-35 (in Russ.).

Читайте также: