Антибиотик при вирусном кашле у детей

Обновлено: 25.04.2024

Простуда представляет собой ничто иное как острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ). ОРВИ – это острое заболевание, которое сопровождается болью в горле, насморком, кашлем, слабостью, вялостью, лихорадкой.

ОРВИ и иммунитет

По данным всемирной организации здравоохранения , ОРВИ занимают первое место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Вирусов, которые вызывают ОРВИ, существует большое количество. К ним относятся: вирусы гриппа, парагрипп, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирус, вирусы ECHO, Коксаки, риновирусы, реовирусы, коронавирусы. Высокий уровень заболеваемостью ОРВИ связан с нестойким иммунитетом у детей после перенесенной ранее ОРВИ, а также высокой распространенностью указанных вирусов. В условиях неблагоприятной экологии ОРВИ предопределяют еще большие изменения в иммунитете, особенно у детей раннего возраста. Это может приводить к значительным изменениям в формировании иммунитета у малыша, а также способствовать развитию хронических заболеваний различных систем детского организма в более старшем возрасте. Учитывая высокую распространенность ОРВИ, остается актуальным вопрос лечения детей с данной патологией. Мы подойдем к лечению простуды с точки зрения современных протоколов по лечению ОРВИ у детей, которые были разработаны союзом педиатров России. Прежде, чем перейти к рассмотрению детских лекарств от простуды и гриппа, необходимо разобраться в основных проявлениях ОРВИ у детей.

Важно следить за состоянием ребенка и обратиться к педиатру при первых симптомах простуды.

Симптомы ОРВИ у детей

Ребенок или родители ребенка могут обратить внимание на появление таких признаков, как:

Острое начало заболевания, сопровождающееся подъемом температуры тела. Обычно температура тела колеблется в пределах 37,5-38,0 градусов. Обычно температурная реакция исчезает через 2-3 дня. Более длительное повышение температуры может указывать на грипп или аденовирусную инфекцию. Родители должны помнить, что нарастание температуры с течением времени, усиление интоксикации у малыша (слабости, вялости, недомогания) может указывать на присоединение бактериальной инфекции. Повторное повышение температуры у малютки после ее купирования может указывать на развитие острого среднего отита на фоне продолжительного насморка.
Заложенность носа, выделения из носа.
Жжение, боль, покалывание, сухость в горле. Нередко скопление слизи, стекая по задней стенки глотки, может приводить к появлению кашля.
Шум и боль в ушах, снижение слуха, пощелкивание. Указанные симптомы развиваются при распространении воспаления на слуховые трубы.
У грудных детей появляется беспокойство, трудности при кормлении и засыпании.
Может появиться осиплость голоса.
Покраснение глаз.

Признаки ОРВИ сохраняются в течении 5-7 дней, в некоторых случаях достигая 10-14 дней.

Лекарства от простуды для детей

Не стесняйтесь задавать вопросы вашему педиатру или любому другому врачу.

Антивирусные препараты от простуды детям. Являются препаратами, влияющими на причину заболевания. Противовирусное лечение применяется только при гриппе А и В, и только в первые два дня болезни. Используются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир. Пациентам с бронхиальной астмой при лечении занамивиром очень важно иметь под рукой бронхорасширяющие препараты. На другие вирусы указанные препараты не действуют. То есть они являются основными препаратами от гриппа для детей. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных средств у детей остается крайне ограниченной.
Иммунотропные препараты. Указанная группа препаратов не обладает выраженным действием, их назначение нецелесообразно. Возможно использование не позднее первых двух дней интерферона альфа, однако и его эффект достоверно не доказан. Для понимания, интерферон – это белок, который выделяется клетками организма при проникновении вируса. Он помогает бороться с ним. Существуют также интерфероногены. Интерфероногены – это вещества, которые способны вызывать образование интерферонов. Согласно протоколу лечения, данная группа препаратов у детей старше 7 лет не оказывает выраженного эффекта. Единственное, на что способны они, это уменьшение длительности лихорадочного периода (периода повышения температуры) на один день. К препаратам данной группы относят: тилорон, неовир, циклоферон, полудан, кагоцел и др.
Антибиотики. Использовать антибактериальные препараты при неосложненной ОРВИ не рекомендуется. Более того, использование антибиотиков в данном случае может способствовать присоединению бактерии. Это обусловлено тем, что антибиотик будет подавлять нормальную флору верхних дыхательных путей. Данная флора является барьером между организмом человека и болезнетворными бактериями. Оправдано использование антибиотиков лишь у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания (например, муковисцидоз), иммунодефицитом.

Важно, чтобы ребенок получал достаточно жидкости во время простуды.

Симптоматическое лечение. Является основным лечением при ОРВИ. Заключается в использовании таких методов и лекарственных средств, как:

Адекватная гидратация. Иными словами – достаточный питьевой режим. Данный метод способствует разжижению секрета, что улучшает его отхождение.
Элиминационная терапия. Ее суть заключается в введении в нос физиологического раствора 2-3 раза в день. Это способствует удалению слизи и восстановлению работы эпителия, который выстилает полость носа. Вводить физраствор необходимо в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой. У грудных детей можно также использовать специальный ручной отсос для отсасывания слизи, а затем вводить физраствор. У старших детей оправдано использование солевых растворов в виде спрея. Элиминационная терапия может использоваться не только для лечения, но и для профилактики простуды у детей. По факту, адекватная гидратация и элиминационная терапия являются вспомогательными средствами для лечения простуды у ребенка.
Лекарственные препараты. Спрей Тантум Верде на основе бензидамина назначается детям с трех лет для лечения горла и заболеваний полости рта. Препарат обладает тройным эффектом: противовоспалительным, антимикробным и обезболивающим. Бензидамин воздействует на основных возбудителей заболеваний рта и глотки: вирусы, грибы и бактерии. Тантум Верде способствует восстановлению слизистой оболочки полости рта, снимает воспаление и отечность тканей, из-за которых маленькие пациенты ощущают боль и дискомфорт. Дети любят Тантум Верде за сладкий мятный вкус и мягкое орошение.
Сосудосуживающие капли в нос. Длительность применения не более 5 дней. Устраняют быстро заложенность носа, а также восстанавливают функцию слуховой трубы. Используют: фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин.
Жаропонижающие средства. Для того, чтобы снизить температуру тела, можно использовать и физические методы. Малыша нужно раскрыть и обтереть водой 25-30 градусов. В педиатрии с целью снижения температуры тела ребенка используют только два препарата – парацетамол и ибупрофен. Являются недорогими лекарствами от простуды детям. Снижать температуру тела необходимо при 39-39,5 градусов. Более раннее снижение температуры рекомендовано в таких случаях: детям до 3-х месяцев, пациентам с хронической патологией, при развитии дискомфорта на фоне температуры. Регулярно принимать жаропонижающие средства не стоит. Повторную дозу принимают лишь после нового повышения температуры. Вкачестве жаропонижающего средства у детей ацетилсалициловую кислоту и нимесулид не используют. Не рекомендуется также использовать метамизол (анальгин). Во многих странах европы данный препарат запрещен к применению уже более 50 лет назад.
Борьба с кашлем. В борьбе с кашлем поможет регулярный туалет носа, что уменьшает степень выраженности стекания слизи по задней стенки глотки. Также может помочь теплое питье, использование леденцов и пастилок, содержащих антисептики. Это обусловлено тем, что кашель может быть связан и с першением в горле на фоне фарингита. Антисептики позволяют купировать воспалительный процесс в горле и, соответственно, уменьшают степень выраженности кашля.
Противокашлевые, отхаркивающие препараты, муколитики при ОРВИ использовать не рекомендуется.
Согласно рекомендациям ВОЗ, использовать паровые и аэрозольные ингаляции для лечения ОРВИ не рекомендуется.
Не рекомендуется использование аскорбиновой кислоты (витамина С). Данное лекарственное средство никак не влияет на течение заболевания. Таким образом, использование различных народных средств лечения детей, богатых витамином С не всегда целесообразно.

Указанные утверждения несут за собой доказательный характер и согласуются с современным протоколом лечения ОРВИ у детей , разработанный союзом педиатров России.

ОРВИ является довольно распространенным заболеванием, требующим особого внимания со стороны родителей. При лечении очень важно использовать лишь те препараты, которые несут за собой доказательный характер и рекомендованы современными протоколами для лечения. Не занимайтесь самолечением, при развитии симптомов заболевания проконсультируйтесь с врачом.

Казалось бы, что уже все знают о том, что детский кашель может иметь самые разные причины, в том числе и неинфекционные. Но при этом многие мамы продолжают самостоятельно использовать антибиотики для детей при кашле, даже не догадываясь о той опасности, которой может грозить малышу в будущем неразумное применение подобных препаратов. Давайте разбираться вместе, когда и как можно и нужно их давать ребенку.

Содержание статьи

Антибиотик: нужен или нет?

Причины детского кашля очень разнообразны, поэтому классифицировать их достаточно сложно, а перечислить все – практически невозможно. В большинстве случаев их можно устранить без применения антибиотиков и лишь иногда лекарство действительно необходимо:

Физиологический кашель. Нормальное явление у новорожденных и детей до 1,5-2 лет. Ребенок в этом возрасте не может самостоятельно качественно очистить носовые пути и гортань от скапливающейся там слизи, поэтому организм делает это рефлекторно с помощью кашля. В норме ребенок прокашливается по утрам (без приступа!), а затем подкашливает единично в течение дня до 15-20 раз. С кашлем такого типа делать ничего не нужно – он с возрастом проходит сам.
Слишком сухой и жаркий воздух приводит к тому, что слизистые оболочки носика пересыхают и на них образуются корочки. Если их вовремя не удалить, то они забивают носовые проходы. Малышу становится трудно дышать, и он компенсирует недостаток кислорода дыханием через рот. Так пересушиваются и раздражаются слизистые горла, и начинается сухой кашель, который может даже носить приступообразный характер. Такой кашель быстро проходит, если просто прочистить нос и дать ребенку теплой воды.
Хронические заболевания носа. В основном это все виды ринитов и синуситов. Они приводят к раздражению и воспалению задней стенки гортани из-за постоянно стекающей по ней вязкой слизи. Следствием становится боль и першение в горле, усиливающийся ночью или по утра кашель. Избавиться от такого кашля можно лишь вылечив основное заболевание, так как в данном случае это только симптом. Решить проблему могут помочь антибиотики.
Физические или химические раздражители. Провоцируют рефлекторный кашель, с помощью которого организм пытается избавиться от негативного воздействия. Это может быть загрязненный пыльный воздух, дым (особенно табачный, даже старый!), резкие запахи, испарения химических веществ. Сюда же можно отнести попавшее в дыхательные пути инородное тело, которое провоцирует внезапный и очень сильный приступ кашля. При сильном раздражении слизистых необходимо некоторое время, чтобы оно полностью исчезло, в течение которого малыш может подкашливать.

Поэтому если ребенок вдруг резко закашлялся, в первую очередь необходимо осмотреть рот и нос. Обычно, после того как негативное воздействие внешних факторов будет устранено, кашель сразу проходит.

Особенности применения антибиотиков

Но даже если по результатам проведенного обследования и анализов врач назначил ребенку антибиотики, необходимо учитывать некоторые правила и особенность их применения у детей:

стараться выбирать форму сиропа – она легче усваивается и не так агрессивно воздействует на органы ЖКТ;
строго соблюдать дозировку и правила приема – определенная концентрация препарата в крови должна поддерживаться постоянно;
если прием антибиотика был пропущен по любой из причин, компенсировать его дополнительной дозой нельзя;
корректировать дозировку и определять длительность приема антибиотиков может только врач;
давать ребенку как можно больше воды – она поможет лекарству быстрее усвоиться, а организму – избавиться от продуктов распада препарата;
молоко может ослаблять действие антибиотика, поэтому спросите у врача через какое время после приема лекарства можно его пить;
первая доза антибиотика должна быть минимальной, так как некоторые из них провоцируют сильные аллергические реакции;
если у ребенка обнаружилась аллергия – надо дать ему антигистаминное средство, отменить прием лекарства и уведомить об этом врача, который выпишет другой препарат.

Поскольку антибиотик воздействует не на сам кашель, а на патогенные микроорганизмы, его используют лишь как часть комплексного лечения. Вместе с ним могут быть назначены: антигистаминные, сосудосуживающие, противовоспалительные, противокашлевые, жаропонижающие, иммуномодулирующие, общеукрепляющие препараты.

В зависимости от основного заболевания, спровоцировавшего кашель, могут быть рекомендованы прогревающие процедуры, полоскания, ингаляции и другие виды терапии.

Хорошо помогает при бронхите или пневмонии (при влажном кашле), дренажный массаж, способствующий отделению и отхождению вязкой мокроты.

Возможные назначения

Ниже мы приводим список антибактериальных препаратов, которые часто дают детям при различных видах кашля. Но он публикуется исключительно для ознакомления и ни в коем случае не может быть принят как руководство к действию. Назначать антибиотики при кашле у ребенка может только врач!

Квалифицированный педиатр обязательно учитывает множество факторов перед тем, как выбрать для ребенка антибиотик. И все больше врачей склонятся к тому, что использовать подобные препараты надо только в крайних случаях, когда другие методы лечения неэффективны, или болезнь представляет угрозу для жизни ребенка. Тем более что при желании очень часто избавиться от кашля можно при помощи укрепления иммунитета и народных методов лечения.

Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным этой категории — в основном с отитом, синуситом, стрептококковой ангиной, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных только микоплазмой и хламидиями. К сожалению, и у нас, и за рубежом далеко не изжито избыточное применение этих препаратов — их применяют подчас у 30–80% детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Не принося пользы, такая практика повышает риск развития устойчивости флоры и побочных явлений, дезориентируя к тому же врача: не получив эффекта от антибиотика при вирусной инфекции, врач переходит на резервные препараты, которые также не дают эффекта. Поэтому основной вопрос — показаны ли антибиотики данному больному? — решать положительно следует при только доказанной (или вероятной тяжелой) бактериальной инфекции. И хотя доказать бактериальную природу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) удается редко, накопленные данные позволяют врачу с высокой вероятностью не только выявить таких детей, но и очертить круг вероятных возбудителей и их чувствительность к антибиотикам. В табл. 1 представлены формы респираторной патологии, при которых показано и не показано назначение антибиотика, а также симптомокомплекс, позволяющий заподозрить пневмонию в отсутствие четких физикальных данных, и значения маркеров воспаления, при которых введение антибиотика оправдано.

В табл. 2 представлены основные возбудители бактериальных ОРЗ; очевидно, что спектр возбудителей ОРЗ у детей невелик, что облегчает выбор препарата, который действует на вероятных возбудителей конкретного заболевания. Эти данные для антибиотиков, которые следует применять в амбулаторных условиях, приведены в табл. 3.

К счастью, резистентность к пенициллину циркулирующих среди населения России пневмококков (менее 10% штаммов) во много раз ниже, чем, например, в странах Юго-Запада Европы (40–50%). Но следует учитывать, что среди детей в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и особенно в интернатах 50–60% выделенных штаммов пневмококков устойчивы к пенициллину. Пневмококки сохраняют 100-процентную чувствительность к амоксициллину (а также к цефтриаксону), но устойчивы к ко-тримоксазолу, тетрациклину, гентамицину и другим аминогликозидам. Устойчивость пневмококков к пенициллинам не связана с выработкой лактамазы (она обусловлена потерей пенициллин-связывающих белков), поэтому применение ингибитор-защищенных пенициллинов не повышает эффективности лечения. Устойчивость пневмококков к макролидам растет быстрее (до 15–20% штаммов в некоторых регионах), в меньшей степени она растет к 16-членным макролидам: джозамицину, мидекамицину, спирамицину.

Haеmophilus influenzae (как бескапсульные, так и типа b) в России чувствительны к амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам 2 и 3 поколений, всем аминогликозидам. Но эти возбудители не чувствительны к пенициллину, цефалексину, цефазолину, большинству макролидов — кроме азитромицина (его применение при отитах и синуситах ограничено низкой его концентрацией в соответствующих полостях).

Под влиянием лечения H. influenzae вырабатывает лактамазы, инактивирующие лактамные препараты (в т. ч. пенициллин и амоксициллин), поэтому у детей, леченных ранее (а также у детей из ДДУ), применяются с начала лечения амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил.

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) чувствителен ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов, однако в ряде регионов частота устойчивых к макролидам штаммов может достигать 15%. Moraxella catarrhalis, способная продуцировать лактамазу, выделяемая обычно у леченых ранее детей, чувствительна к макролидам, цефалоспоринам, аминогликозидам, но резистентна к амоксициллину.

В амбулаторной практике назначают препараты первого выбора, если нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости (табл. 4). При подавляющем большинстве форм эффективны оральные формы пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений и макролидов, их надежнее всего вводить в детской лекарственной форме — гранулах, диспергируемых таблетках Солютаб или сиропе, позволяющей точное дозирование.

С препаратов второго выбора начинают лечение только в случае предшествующей (за последние 2–3 месяца) терапии антибиотиками, а также при внутрибольничной инфекции (у ребенка, заболевшего через 1–3 суток после выписки из стационара). Наиболее используемый препарат — амоксициллин/клавуланат — Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), эффективный как против пневмо- и стрептококков, так и гемофильной палочки и моракселл. Цефалоспорины второго поколения (цефуроксим аксетил — Зиннат, который намного активнее цефаклора в отношении пневмо- и стрептококков) также эффективны как препараты второго выбора. Используются возрастные дозировки, однако для амоксициллина/клавуланата и Зинната в ряде инструкций указаны заниженные (20–30 мг/кг/сут) дозы, которые могут оказаться недостаточными (см. наблюдение) — они не должны быть ниже 45–50 мг/кг/сут.

Средства третьего выбора (резервные, обычно парентеральные) применяют только в случаях полирезистентности, обычно в условиях стационара.

Не используют при респираторной патологии ко-тримоксазол и тетрациклин ввиду роста устойчивости к ним пневмотропной флоры, а также оральные цефалоспорины третьего поколения — цефтибутен (Цедекс) и цефиксим (Супракс), которые могут быть недостаточно активными в отношении кокковой флоры, в частности, пневмококков.

Оральные антибиотики не используют при тяжелых острых процессах. К ним относится гнойный синусит (протекает с отеком щеки или окологлазной клетчатки), он часто требует оперативного вмешательства, лимфаденит с признаками гнойного воспаления (спаянность с гиперемированной кожей, флюктуация). У детей с крупом важно исключить эпиглоттит — бактериальное воспаление надгортанника, также вызывающее инспираторный стридор как при вирусном крупе, но с фебрильной температурой, интоксикацией, болями при глотании при отсутствии лающего кашля, дисфонии. Для эпиглоттита характерно усиление диспноэ в положении на спине, нейтрофильный лейкоцитоз, он требует ранней интубации для профилактики асфиксии. Эти заболевания, как и осложненная плевритом и деструкцией пневмония, требуют госпитализации, перед которой следует ввести парентерально препарат широкого спектра — цефтриаксон (80 мг/кг), который должен быть в укладке скорой и неотложной помощи и у каждого участкового врача.

В остальных случаях используются оральные препараты (табл. 4). При подозрении на острый средний отит (или его диагностике при отоскопии) адекватно назначение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут, или амоксициллина/клавуланата в той же дозе (преодоление устойчивости некапсульного гемофилюса и моракселл), или, у леченного недавно ребенка, в дозе 80–100 мг/кг/сут амоксициллина для преодоления возможной сниженной чувствительности пневмококков в полости среднего уха. В последнем случае желательно использовать Аугментина или Флемоклава Солютаб с соотношением амоксициллина и клавулановой кислоты 7:1. Срок лечения — 10 дней у детей до двух лет и 7 дней — у старших.

Та же лечебная тактика эффективна при негнойном бактериальном синусите, который диагностируют на второй-третьей неделе ОРЗ при сохранении заложенности носа, часто также лихорадки, болей в проекциях пазух.

Большие сложности возникают при лечении острого тонзиллита, который лишь в 30% случаев вызывается БГСА, а в остальных — аденовирусом или вирусом Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз). Для них одинаково характерны острое начало, лихорадка с ознобом или без, боль в горле при глотании, гиперемия, отечность миндалин, часто также язычка и мягкого неба, гнойный детрит в лакунах, налеты, увеличение лимфоузлов (без нагноения). Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного отсутствием кашля и катара, конъюнктивита, болезненностью лимфоузлов и падением температуры через 24–48 ч после назначения антибиотика. Аденовирусный тонзиллит отличают конъюнктивит и назофарингит, мононуклеоз — назофарингит, увеличение печени и селезенки, появление в крови широкоплазменных лимфоцитов. Положительный высев делает диагноз БГСА-инфекции бесспорным, как и повышение антистрептолизина-О (АСЛ-О), поэтому во всех случаях острого тонзиллита показаны такие исследования.

При доказанном стрептококковом тонзиллите, как и при неясности этиологического диагноза (особенно у детей старше 6 лет и в весеннее время), назначают один из пенициллинов, цефалексин или макролид, которые приводят к падению температуры через 14–36 часов, подтверждая диагноз стрептококкового тонзиллита; в этих случаях лечение следует продолжить до 10 дней (для азитромицина — в дозе 12 мг/кг/сут — 5 дней). При отсутствии эффекта антибиотик можно отменить, оставив лишь симптоматическое лечение.

При поражении нижних дыхательных путей (его признаки — тахипноэ или диспноэ, наличие хрипов, укорочение перкуторного звука) важно дифференцировать вирусный бронхит от пневмонии, в подавляющем большинстве случаев — бактериальной.

Инфекцию микоплазмой, обусловливающей у детей старше 5 лет около половины всех пневмоний (между пневмонией и бронхитом при неплотном легочном инфильтрате трудно провести грань), следует заподозрить при стойкой (5–10 дней) высокой температуре, обычно с нерезким токсикозом (не вызывающим сильной тревоги родителей), с необильными катаральными симптомами и конъюнктивитом, с обильными, мелкопузырчатыми (как у грудных детей с бронхиолитом) хрипами, но выслушиваемыми асимметрично. Характерный признак — отсутствие эффекта от назначения амоксициллина и других лактамных препаратов; назначение любого макролида в возрастной дозе приводит в течение 1–3 дней к апирексии и уменьшению явлений бронхита.

Для подтверждения или исключения бактериальной инфекции обычно используются так называемые маркеры бактериального воспаления — уровни лейкоцитоза, С-реактивного белка, в последнее время — также прокальцитонина. Нередко приходится видеть ребенка с ОРВИ без видимых бактериальных очагов, который получает антибиотики только потому, что у него выявлен лейкоцитоз порядка 10–15×10 9 /л. У большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Доказано, что только лейкоцитоз > 15×10 9 /л, абсолютное число нейтрофилов > 10×10 9 /л и/или палочкоядерных > 1,5×10 9 /л (а также С-реактивный белок (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонин > 2 нг/мл) более или менее надежно указывают на возможность бактериальной инфекции, тогда как более низкие цифры встречаются при вирусных инфекциях достаточно часто. Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15×10 9 /л встречается у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/4 больных. При тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейна–Барр, у 1/3 детей лейкоцитоз лежит в пределах 10–15×10 9 /л, а 1/3 — выше 15×10 9 /л, уровни СРБ 30–60 мг/л выявляются у 1/4 детей, а у 1/3 — выше 60 мг/л.

Следует учитывать и то, что при бактериальных инфекциях лейкоцитоз наблюдается далеко не всегда: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15´109/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%.

Литература

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

НЦЗД РАМН, Москва

Наблюдение

Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.

При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.

Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней.

Какова основная этиологическая причина острых и рецидивирующих бронхитов? Какова тактика выбора антибактериальных препаратов? Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не пр

Какова основная этиологическая причина острых и рецидивирующих бронхитов?
Какова тактика выбора антибактериальных препаратов?

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Прежде всего остановимся на определении понятий. В настоящее время принято выделять три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический [5]. Острый бронхит встречается в любом возрастном периоде жизни человека и представляет собой острое самокупирующееся (т. е. самоизлечивающееся) воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций [6]. Чаще всего острый бронхит является одним из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии — вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной. Существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы.

Острый бронхит, если он не сопровождается клинически выраженными признаками обструкции, принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый бронхит.

В отличие от него острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. Возможен сочетанный характер бронхообструкции. Обструктивный бронхит несколько чаще регистрируется у детей раннего возраста, т. е. у детей до 3 лет. Причем в этом возрасте обструктивный синдром преимущественно обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и гиперплазией слизистой оболочки. Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет [1].

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. Он, по сути, представляет собой клинический вариант острого обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется воспалением слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол. Этим определяются клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т. е. до года [1, 5].

Под рецидивирующим бронхитом понимают такую форму заболевания, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита. Как правило, подобная склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или общей противоинфекционной защиты.

Рецидивирующий бронхит клинически протекает в виде острого простого или обструктивного бронхитов, реже в виде эпизодов повторного бронхиолита. У детей рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 лет.

Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор антибактериальной терапии, как известно, определяются этиологией процесса.

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и бактерии. Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.

Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и др. Однако забывать об их этиологической значимости не следует.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, но у детей от 14 дней до 4 лет менее чем в 10% случаев. Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока — до 15%. Как правило, они встречались в ассоциациях, чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного мира: грибами, простейшими [7, 8].

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии [6, 7, 8]. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1996-1999 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет [7, 8].

Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. И вопрос этот широко обсуждается. Ряд исследований, проведенных на взрослых больных, свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита [4]. Это ставит под сомнение необходимость ее применения.

С другой стороны, по данным, приведенным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения России [2], заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония — основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. Проведенный нами анализ причин госпитализации детей раннего возраста в стационар показал, что почти в 50% случаев поводом является острая респираторная патология. Причем непосредственными поводами для госпитализации явились тяжелое состояние ребенка, обусловленное инфекционным токсикозом или выраженным бронхообструктивным синдромом, а также наличие неблагоприятного преморбидного фона (врожденные пороки развития, наследственные заболевания, энцефалопатия).

Таким образом, следует признать, что показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.

Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии.

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1–3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [3].

Пенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, — но легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) — цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил — имеют те же сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис. Но как и производные пенициллина, они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н. комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов.

Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин — 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой [6] является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 — 72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Литература

1. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1958.
2. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16.
3. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147.
4. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29.
5. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978. 211 с.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997, т. 1. С. 449-450.
7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998, № 3. С. 50-53.
8. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М. 21-22.09.99, стр. 112.

Наверное, в мире нет таких людей, которые не сталкивались с такой проблемой, как бронхит. Бронхит представляет собой воспаление слизистой оболочки бронхов. Как лечить бронхит знают далеко немногие родители. Для лучшего понимания этого заболевания необходимо для начала разобраться в строение и функции бронхов.

Строение и функция бронхов

Бронхи представляют собой полые трубки, стенка которых состоит из трех оболочек: внутренней (слизистой), средней и наружной. Разветвляясь, бронхи образуют густое бронхиальное дерево, а главные функции бронхов состоят в проведении, согревании, увлажнении и очищении воздуха.

Бонхит представляет собой воспаление слизистой оболочки бронхов.

Бронхит и причины его развития

Бронхит неразрывно связан с респираторными вирусными инфекциями. По данным всемирной организации здравоохранения , острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Таким образом, вирусы являются одной из самых частых причин развития острого бронхита. Помимо вирусов, к бронхиту приводят бактерии, воздействие химических и токсических веществ, физических факторов. Существуют различные формы бронхита у детей: острый бронхит (простой), острый бронхиолит, острый обструктивный бронхит, хронический бронхит. Именно такие записи врачей вы можете увидеть в амбулаторной карточке или выписке своего заболевшего ребенка. Остановимся более подробно на каждой из форм и постараемся объяснить сложные термины более понятным и доступным языком.

Виды бронхита у детей

Острый простой бронхит характеризуется воспалением слизистой оболочки бронхов без сужения просвета бронха. Соответственно при обструктивном бронхите у ребенка имеется обструкция (сужение) бронхов. Бронхиолит представляет собой вариант обструктивного бронхита и развивается при воспалении самых мелких по диаметру бронхов у детей первого полугодия жизни. Как правило, бронхиолит является одной из тяжелых форм бронхита у детей. Хронический бронхит — это более длительное, глубокое и выраженное поражение бронхов, при котором идет перестройка слизистой оболочки. Он может быть самостоятельным заболеванием, но у детей чаще развивается на фоне других болезней (муковисцидоз, бронхиальная астма, пороки развития).

Симптомы бронхита у детей

Повышение температуры тела. Температура тела колеблется в пределах 37,2-37,8, а в ряде случаев, может достигать 38 и более градусов. Редко бронхит может протекать без температуры.
Вялость, слабость, сонливость.
Основной симптом бронхита – кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем – влажный и легко откашливающийся. При хроническом бронхите длительность кашля может быть в течении нескольких месяцев.
Может отмечаться частое дыхание, появление синевы над верхней губой, втяжение отдельных участков грудной клетки при дыхании. Данные симптомы появляются у детей при сужении просвета бронха из-за отека, повышенного образования слизи и сокращения мышечных клеток бронхов.

При усилении у ребенка слабости, вялости, кашля, появлении тошноты и рвоты, повышении температуры выше 38,0-38,5 в течение нескольких суток необходимо в срочном порядке обратиться к врачу!

Лечение бронхита

Лечение детского бронхита должно быть комплексным и включать в себя:

Диету. У детей первого года жизни очень важно уменьшить суточный объем питания, при этом увеличить количество кормлений за сутки. Что касается детей старшего возраста, также рекомендуется питаться не обильно и малыми порциями. Необходимо пить много жидкости. Это могут быть различные морсы, некрепкий чай, соки, вода. Важно отметить, что указанные напитки должны быть теплыми, но не горячими или холодными!

Лечение причины появления бронхита. Как было сказано ранее, основными причинами развития бронхитов являются вирусы и бактерии. Воздействовать на вирусы можно противовирусными препаратами. В данном случае можно использовать интерферон, лаферон в нос (перед применением проконсультируйтесь с врачом). На бактерии губительно действуют антибиотики. В лечении бронхитов у детей могут использоваться различные антибиотики: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугментин, амоксиклав и др.), цефалосоприны (зиннат, цефтриаксон, цефепим и др.), макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин и др.). Обращаем ваше внимание, что определить причину появления бронхита может только лечащий врач с учетом ваших жалоб, опроса и результатов обследования.

Лечение, направленное на разжижение и улучшение отхождения мокроты, расширение бронхов. Применяются отхаркивающие препараты и муколитики. Из отхаркивающих препаратов предпочтение отдается гербиону, мукалтину и проспану. При густой, вязкой мокроте используют муколитики (препараты, разжижающие мокроту), а именно: ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол. При сужении бронхов используют ингаляции с бронхорасширяющими препаратами: сальбутамол, беротек, атровент, беродуал, комбивент. Для проведения ингаляций используют небулайзер. Его очень удобно использовать в домашних условиях. Небулайзер представляет собой ингалятор, который распыляет лекарственное средство на очень маленькие частицы и, тем самым, способствует его попаданию во все отделы дыхательной системы.

Для правильного и эффективного проведения ингаляций используют небулайзер.

Использовать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) у детей при лихорадке на фоне вирусной инфекции категорически запрещено!

Бронхит у детей является заболеванием, которое хорошо поддается лечению. Ребенок, у которого отмечаются симптомы бронхита, должен быть своевременно осмотрен педиатром. Лишь лечащий врач сможет оценить тяжесть состояния и решить вопрос о лечении ребенка на дому или в профильном стационаре .

Читайте также: