Антибиотик при вирусном перитоните

Обновлено: 22.04.2024

Общеизвестно что инфекционный перитонит кошек - практически смертельный диагноз. НО - есть редкие счастливые исключения - предлагаю поделиться информацией о таких редких исключительных случаях - просто чтобы добавить немного позитива и лучик надежды тем кто пытается бороться за своих питомцев.

Вот один из них (информация от октября 2010 года):

Известно, что на данный момент универсального лечения вирусного перитонита кошек не существует, а все случаи выздоровления и выхода на ремиссию - исключительно частные.
Но все же один из вариантов лечения выложу, пусть будет. Если кто знает еще схемы - выкладывайте.

На лечение поступил кот породы невская маскарадная в возрасте 2,5 месяца, массой 1 кг (отмечено отставание в нарастании массы тела по сравнению с однопометниками на 100- 200 г ). При клиническом осмотре: температура 38,4 0 С, частота дыхания 40/мин. Обнаружены признаки стоматита, неспецифического гастроэнтероколита (анорексия, метеоризм, неоформленный стул, либо понос). Живот умеренно вздут и заполнен жидкостью. В день обращения проведен парацентез жидкости из брюшной полости. В полученной пробе обнаружена вязкая жидкость желтого цвета, которая после отстаивания дала сгусток. С помощью постановки клизмы получили кал, в котором при исследовании под электронным микроскопом обнаружили коронавирус в умеренных титрах.
На основании клинических и лабораторных данных был поставлен предположительный диагноз инфекционный перитонит и назначено следующее лечение.
1. Противовирусное средство: фоспренил в разовой дозе 1,0 мл на 1 кг внутримышечно и 2,0 мл на 1 кг перорально. Разовая доза увеличена в 5 раз по сравнению с указанной в инструкции по применению. Фоспренил применяли по схеме: введение три раза в день через 8 часов (утром внутримышечно, днем и вечером - перорально).
2. Интерферон содержащий препарат: неоферон в таблетках по 1/4 таблетки 3 раза в день.
3. Иммунокорректор: риботан 1,0 мл внутримышечно через три дня.
4. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота 5%, 0,1 мл, внутримышечно, два раза в день; комплексный аминокислотно-витаминный препарат аминовит-GM (гамавит) по 1,5 мл 3 раза в день, подкожно.
5. Противогистаминная терапия: димедрол 1%, 0,1 мл внутримышечно, 3 раза в день.
6. Кардиотоническая и калийсберегающая терапия: панангин в драже 1/4 три раза в день.
7. Мочегонные препараты : альдактон 1/4 таблетки утром и вечером, диакарб 1/4 табл днем.
С целью нормализации кислотно-щелочного состояния организма поили животное раствором регидрона 30-50 мл в сутки.
Терапию проводили в течение 25 дней. По окончании отмечена нормализация клинического состояния, масса тела - 1,6 кг , существенное уменьшение асцита (периодически - до полного его исчезновения). При электронной микроскопии кала выявлено снижение наблюдаемых частиц коронавируса до уровня единичных.
Проведен перерыв в терапии в течение 8 дней. Затем курс был повторен в течение 15 дней. После курса клиническое состояние нормальное, асцит практически не выявляется. Пальпаторно - некоторое раздражение брюшины. При электронной микроскопии кала вирус не обнаружен. Терапия прекращена.
Через 6 месяцев - клиническое состояние нормальное. При электронной микроскопии кала вирус не обнаружен. Масса тела 4,850 кг (отстает от однопометников на 1,5- 2,0 кг ).

Да - я тоже хочу всем сказать что надежда есть. 5 лет назад у нас заболел котик - ему было 7 месяцев. Пока ездили по врачам и пытались выяснить что с ним - ушел месяц, потом врачи сказали - перитонит, "сухая форма", сильно истощен и обезвожен, жить осталось максимум 1 месяц. Прописали капельницы и антибиотики с трихополом. Потом нашли других врачей - они посоветовали в дополнение к основному лечению фоспренил (тоже в больших дозах), гамавит и полиоксидоний. Кормили вареной курицей с рисом. Сначала ел плохо, потом есть стал лучше. В итоге - выжил, но на УЗИ и анализах сказали что печень не очень хорошо работает. Кормили его потом специальным кормом Hills LD(но вареную курицу он любил больше всего) и периодически поддерживали гамавитом, эссенциале и витаминами. Прожил после этого 5 лет. Недавно умер - врачи сказали что отказала поджелудочная. НО ОН ВЫЖИЛ и 5 лет ПРОЖИЛ! Хотя конечно был слабенький и худой, но бывали времена когда он даже толстел и был очень активным.
Фоспренил - единственный препарат где в инструкции написано что помогает от инфекционного перитонита кошек.
Вот - тут есть подробная инструкция про фоспренил при перитоните кошек - можно совмещать с антибиотиками, главное - не совмещать с преднизолоном:

Прежде чем задать вопрос на форуме, ознакомьтесь со следующими разделами, это поможет сэкономить Ваше время и быстрее получить отсвет на ваш вопрос:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) "Z"-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) "Z"-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел "Перитонит").

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции - показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

- при клинической картине отграниченного перитонита,

- при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

- в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.

- при клинической картине распространенного перитонита,

- при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

  1. Забор материала для микробиологического исследования;
  2. Полная и планомерная ревизия брюшной полости;
  3. Эвакуация экссудата;
  4. Устранение источника перитонита;
  5. Санация брюшной полости;
  6. Назо-интестинальная интубация – по показаниям;
  7. Дренирование брюшной полости;
  8. Формирование лапаростомы для последующих программных санаций – по показаниям.

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

- удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

- герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

- резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения); - формирование колостомы (илеостомы) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения операции:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

- изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;

- сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется "эмпирическое" назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

- цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг - 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);

- офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

- карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая посиндромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости - форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза - стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови - при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

2. Коррекция метаболических нарушений:

- нормализация белкового и углеводного обменов;

- использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

- введение антигистаминных средств;

- введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

- улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

- гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

- препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

- профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект - даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

4. Коррекция иммунологического статуса:

- пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

- использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

- ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР - солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

- методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);

- в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

- УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

- перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

- традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

10. Коррекция энергетического потенциала путем:

- регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

Противовирусные препараты существуют двух основных типов: один тип нацелен на клеточные органеллы, которые вирусы используют с целью их репликации, в то время как другие нацелены на некоторую специфическую активность вирусной инфекции и репликацию. Препараты, которые повреждают клеточные органеллы, имеют наименьшую вероятность быть эффективными, поскольку они имеют тенденцию оказывать негативный эффект как на клетку, так и на вирус. Наиболее полезные противовирусные методы лечения включают препараты, которые направлены на специфические регионы вирусного генома, которые регулирует ключевые процессы инфекции или репликации.

Коронавирус кошек имеет различные гены, которые схожи по активности с генами вируса иммунодефицита человека типа 1, включая РНК – зависимую полимеразу и вирусные протеазы. Ретровирусная протеаза является другой важной целью для вируса иммунодефицита человека типа 1 и комбинация ингибиторов реверсной транскриптазы, протеазы и интегразы эффективно подавляет вирус иммунодефицита человека типа 1 при хронической субклинической инфекции у большинства пациентов.

На основании опыта использования других ингибиторов вирусных протеаз, схожие препараты разрабатываются против основной протеазы (3CL), кодируемой как коронавирусами, так и норовирусами (Kimetal., 2013). Многие из структурных протеинов коронавируса сначала транскрибируются с РНК как полипротеины, которые расщепляются протеазами на компоненты. Хотя предполагается, что клеточные протеазы играют важную роль в расщеплении полипротеинов вируса инфекционного перитонита кошек, предварительные invitro тесты показали, что ингибиторы 3CL протеаз эффективны в ингибировании репликации вируса инфекционного перитонита кошек на уровнях, которые не токсичны для клеток (Kimetal., 2013).

Лекарственный препарат chloroquine, который использовался для лечения малярии, как было показано, ингибирует репликацию вируса инфекционного перитонита кошек invitro и имеет противовоспалительные эффекты (Takanoetal., 2013b). Он был протестирован при экспериментальной инфекции инфекционного перитонита кошек; хотя клинические оценки кошек в группах, леченных chloroquine, были лучше, чем оценки у кошек в группе без лечения chloroquine, уровни аланинаминотрансферазы увеличивались в группе кошек, леченных chloroquine, указывая на неблагоприятный токсический эффект.

Также показано, что циклоспорин А обладает активностью, направленную против коронавируса кошек. Pfefferle et al. (2011) продемонстрировали, что ряд иммунофиллинов сильно взаимодействует с коронавирусным неструктурным белком 1 (Nsp1) и что ингибиторы циклофиллина, такие как циклоспорин А, блокируют репликацию коронавирусов всех родов, включая человеческий, кошачий и птичий. Это подтверждает роль клеточных иммунофиллинов (циклофиллинов) в репликации коронавируса. Авторы предположили, что неиммуносупрессивные производные циклоспорина А не только служат в качестве ингибиторов широкого спектра новых коронавирусов человека, но также более широкораспостраненных коронавирусных патогенов человека и домашних животных.

Способность циклоспорина А ингибировать репликацию коронавируса кошек в культуре клеток подтверждена, но она не тестировалась in vivo (Tanaka et al., 2013). Проблема с антивирусными препаратами, такими как хлороквин или циклоспорин, состоит в том, что они работают при помощи путей, общих для клеток и вирусов. Коронавирусы используют нормальные клеточные пути для усиления их собственной репликации и противовирусные эффекты препаратов, таких как хлороквин и циклоспорин не могут быть отделены от других их эффектов на клетки и, поэтому, на хозяина. Для примера, противовирусная активность хлороквина in vivo уступала активности in vitro и наблюдались токсические эффекты у хозяина (Takano and colleagues (2013a) и Takano et al., 2013b).

Raaben et al. (2010) исследовали роль убиквитин –протеазной системы на различных этапах цикла коронавирусной инфекции с использованием ингибиторов убиквитина, таких как MG132, эпоксимицин и велкад. Эти соединения нарушают вход и последующий синтез РНК и экспрессию протеина вируса гепатита мышей, вируса инфекционного перитонита кошек и коронавируса, вызывающего тяжелый острый коронавирусный респираторный синдром. Сборка и выпуск вириона, судя по вирусу гепатита мышей, не были нарушены. Экспрессия белка вируса снижались в клетках, в которых содержание убиквитина уменьщалось. В этих условиях чувствительность клеток к вирусной инфекции не изменялась, за исключением важной роли убиквитинирования для входа

Это исследование показало, что убиквитин-протеазная система была вовлечена на многочисленных этапах цикла коронавирусной инфекции и идентифицировало ее как потенциальную цель лекарственных препаратов для лечения коронавирусной инфекции. Однако, должно быть отмечено, что в последующем исследовании не было найдено, что убиквитин-протеазная система вовлечена в цикл репликации коронавируса, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром, что сохраняет неясность о вовлечении ее у вирусов гепатита мышей и вируса инфекционного перитонита кошек(Schneideretal., 2012).

Liuetal. (2013)разработали 5 перекрывающихся пептидов, которые были способны ингибировать репликацию вируса инфекционного перитонита кошек, с использованием одного из 5 пептидов в концентрации

Ряд препаратов имеет как противовоспалительную, так и иммуносупрессирующую активность. Преднизолон и алкилирующие препараты, такие как циклофосфамид использовались для ослабления клинических симптомов у кошек с инфекционным перитонитом, но не имеется доказательств, что они влияют на исход заболевания. В большей степени, чем использование этого менее специфичного терапевтического подхода, было уделено внимание попыткам ингибировать специфические цитокины, считающиеся важными в патогенезе инфекционного перитонита кошек. Ингибиторы тканевого фактора некроза (TNF) использовались в течение некоторого времени для ослабления некоторых симптомом инфекционного перитонита кошек.

Одним из наиболее популярных из этих препаратов является пентоксифиллин (Fischer et al., 2011).Пентоксифиллин широко использовался при инфекционном перитоните кошек, вследствие его использования для контролирования васкулитов у человека, поскольку васкулит является важным компонентом патофизиологии инфекционного перитонита кошек. Исследование 23 кошек с доказанным инфекционным перитонитом кошек было недостаточным для выявления влияния пентоксифиллина на время выживания, качество жизни или какие - либо ассоциированные с инфекционным перитонитом кошек клинические или лабораторные параметры (Fischer et al., 2011).

Иммуностимулятор полипренил(Polyprenyl ) является новейшим растительным экстрактом, по утверждениям, удлиняющий жизнь у некоторых кошек со слабо выраженными формами сухого инфекционного перитонита кошек1. Текущая популярность использования этого биологического агента основана на исследовании трех кошек, одна из которых, как сообщается, была вылечена от инфекционного перитонита кошек после длительного лечения ( Legendreand Bartges, 2009). Однако, все три кошки имели невыпотное заболевание, локализованное в одном брыжеечном лимфоузле, две кошки имели субклиническое заболевание и были здоровы в начале исследования, а третья кошка имела только слабо выраженное заболевание. Авторы сообщали, что лечение не дало эффекта у кошек с более тяжелой формой заболевания, такой как выпотной инфекционный перитонит кошек, хотя результаты не были представлены к этому времени. Авторы также не считают, что кошки с таким локализованным заболеванием могут потенциально подвергаться спонтанной ремиссии.

Последующие испытания полипренила, которые исключали кошек с выпотной формой инфекционного перитонита кошек и кошек с тяжелым заболеванием (преимущественно вследствие сухой формы инфекционного перитонита кошек) показали только 5% выживаемость в течение года. Поэтому, нет доказательств, что полипренил оказывает лечебный эффектв при инфекционном перитоните кошек в любой форме и нет доказательств, что он может значительно увеличивать продолжительность жизни, даже у кошек со слабовыраженной формой заболевания.

Должно быть подчеркнуто, что использование всех таких биологических иммуностимуляторов для лечения инфекционного перитонита кошек является нелицензированным, поскольку большинство из них было условно лицензировано или лицензировано для использования у кошек с вирусной лейкемией кошек или вирусным иммунодефицитом кошек или, в случае с полипренилом, герпесвирусом кошек. Кроме того, эти соединения могут быть дорогими, с отсутствием доказательств значительной пользы. Режим дозирования для таких препаратов часто неопределен и часто основывается больше на ограничении денежных затрат для владельцев за счетн назначения маленьких доз или менее частого лечения.

Заболевание, похожее на инфекционный перитонит кошек, у домашних хорьков

Эпизоотический катарральный энтерит, вызванный новым коронавирусом, был сначала описан у домашних хорьков в США в 1993 г.(Murray et al., 2010) В последующем, заболевание, идентичное по проявлениями сухой форме инфекционного перитонита кошек, также было описано ы США (Murray et al., 2010) Вирус, вызывающий эпизоотический катаральный энтерит (ECE) был назван ECE вирус (ECEV), в то время как вирус, вызывающией заболевание, похожее на инфекционный перитонит кошек, стало называться системным коронавирусом хорьков (FRSCV). Эти инфекции, в последующем, наблюдались у домашних хорьков в Японии и Европе (Michimae et al, 2010, Wise et al, 2010 и Provacia et al, 2011). Генетический анализ ECEVs и FRSCVs показал, что оба коронавируса были близко связаны, но были генетически уникальны (Wise et al., 2010). Интересно, что функциональные мутации гена ORF 3c, напоминающие мутации вируса инфекционного перитонита кошек, наблюдались у 2/3 изолятов FRSCV от хорьков, но не имелись в ECEVs.

Тот факт, что коронавирус хорьков существует в различных генетических формах показывает, что коронавирусы существуют у видов в течение некоторого времени. Новый коронавирус хорьков развивался, что наиболее вероятно, за счет мутирования, которое вызывает инфекционный перитонит? Поскольку хорьки становятся все более популярны в качестве домашних животных, они сталкиваются с теми же факторами риска, с которыми сталкивались кошки, когда они становились все более популярны в качестве домашних животных? Аналогичные мутации ответственны за системное заболевание как у коронавирусов кошек, так и коронавирусов хорьков? Эти вопросы остаются без ответа.

Заключение

Диагностика инфекционного перитонита кошек не должна быть трудной. Это заболевание, в основном, встречается у котят и молодых кошек, находящихся в окружении значительного количества кошек, таких как приюты, спасательные организации для кошек/котят или питомники. Представленные данные анамнеза и симптомы при физикальном обследовании, при выпотной или при сухой форме, относительно стереотипны и результаты стандартного общего анализа крови, показатели сывороточного белка, альбумина и глобулина часто подтверждают подозрения, возникшие после получения анамнеза и выполнения физикального обследования. Желтого цвета, слизеподобный воспалительный перитонеальный (или превральный ) выпот характерен для выпотной формы заболевания, в то время как неврологические симптомы, увеит и массы в илеоцекальном регионе, почках и мезентериальных лимфоузлах характерны для сухой формы инфекционного перитонита кошек.

Титры антител против коронавируса могут вводить в заблуждение в диапазоне 1:25–1:1600, но из значение все более актуально при более высоких титрах. Макро и и микроскопические находки при посмертном исследовании часто недооцениваются и им следует придавать большее значение. Иммуногисохимия и RT-PCR в реальном времени очень полезны для идентификации антигена вируса инфекционного перитонита кошек в пораженных тканях или выпотах и, если все сделано правильно, могут обеспечить окончательный диагноз. Чашей Грааля для диагностики инфекционного перитонита кошек является простой тест крови, который бы выявлял вирус инфекционного перитонита кошек, ассоциированный с активным заболеванием, а не кишечную форму коронавируса или мутантов кишечной формы, которые неспособны вызывать инфекционный перитонит кошек.

В настоящее время не имеется эффективного лечения инфекционного перитонита кошек и смертность крайне высока. Однако, тот факт, что в очень редких случаях некоторые кошки спонтанно выздоравливают при наличии хорошего поддерживающего ухода, является достаточным стимулом, чтобы владельцы пытались пробовать применять различные альтернативные методы лечения, которые рекламируются, главным образом, в Интернете. Многие из этих видов лечения дороги. Важно, чтобы такие способы лечения были адекватно тестированы на адекватном количестве кошек с подтвержденном заболеванием и был использован рандомизированный, плацебо –контролируемый и двойной слепой способ.

Наиболее перспективные способы лечения будут, вероятно, включать препараты, которые специфически нацелены на вирусные белки, важные для вирусной репликации. Коронавирусы имеют большие геномы с многими потенциальными генами – мишенями и, надеюсь, безопасные и эффективные противовирусные препараты будут созданы. Предполагается, что такие препараты могут быть разработаны в качестве ответвления научных исследований, направленных на изучение новых и высокофатальных коронавирусных инфекций у человека.


Для цитирования: Шестопалов А.Е., Бутров А.В. Метронидазол в антибактериальной терапии перитонита. РМЖ. 2004;8:561.


Лечение гнойно–воспалительных заболеваний органов брюшной полости остается актуальной проблемой хирургии, а тем более хирургии неотложных состояний. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрения ряда новых методов интенсивной терапии, летальность среди больных перитонитом остается высокой.

Современные патогенетически обоснованные представления о лечении перитонита базируются на трех основных принципах:

– адекватная антибактериальная терапия;

– комплексная интенсивная терапия.

Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию на уровне микробных медиаторов повреждения.

Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают сочетание препаратов исходя из наличия полимикробной флоры, учета их фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма, гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.

Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные комбинации препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол), аминопенициллинов и аминогликозидов. В последующем появление средств более широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды, оставив из предыдущей комбинации антибактериальных средств только метронидазол (Метрогил).

Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связаны с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр(+), Гр(–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении перитонита. Однако наряду с клинической эффективностью схем антибактериальной терапии при выборе препаратов определенное значение имеют экономические показатели (стоимость лечения).

Вместе с тем антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности. Следует также отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства по поводу перитонита выполняются в экстренном порядке и антибактериальная терапия в ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи в клинической практике наиболее часто используют комбинацию – метронидазол (Метрогил) + цефалоспорины + аминогликозиды, а также Метрогил + цефалоспорины III–IV поколения.

В этой связи представляет интерес целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения – нетромицина (нетилмицина).

Ранее выполненные нами исследования показали, что внутриаортальная инфузионная терапия нормализует регионарную микроциркуляцию мезентерико–портального бассейна. Данные ангиографического исследования выявили уменьшение артериальной и венозной фазы, увеличение сечения брыжеечной артерии до нормальных размеров, а также высокую концентрацию контрастного вещества в мезентерико–портальном бассейне.

Исследования эффективности внутриаортальной комбинированной антибактериальной терапии с применением метронидазола, цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов выполнено у 94 больных с общим гнойным перитонитом, разделенных на 2 рандомизированные группы. 45 больных составили II контрольную группу, 49 больных – I основную. Отличием I группы была внутриаортальная реализация антибактериальной терапии. Тяжесть состояния по системе АРАСНЕ II 18–20 баллов, средний возраст 58–64 года, летальность во II гр. 19%, в I гр. 13%. Базовая интенсивная терапия в обеих группах была идентична.

При бактериологическом исследовании перитонеального эксудата во время операции (табл. 1) выделены в 28% случаев – Streptococus faecalis, в 23% – Escherichia coli, в 15% – Seratia marcescens, а также в 49% случаев анаэробная флора (семейство Васteroides, Fusobacterium и др.). При этом следует отметить, что выделенная микрофлора преимущественно представлена Гр(–) бактериями в ассоциациях. В 62% это Гр(+) и Гр(–) бактерии, 21% Гр(–) и Гр(–) бактерии и монокультурой в 10% Гр(–), в 7% Гр(+).

При определении чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам (табл. 2) достаточно высокий процент отмечен к цефалоспоринам, из аминогликозидов наиболее активными оказались аминогликозиды III поколения – амикацин и нетромицин, однако к различным видам микрофлоры их чувствительность была неодинакова. Так, чувствительность свыше 60% выявлена к Еscherichia сoli как у амикацина так и нетромицина, более активным оказался нетромицин к Рseudomonas aeruginosa и Ргоteus mirabilis, а также к Seratia marcescens и Staphylococcus ерidermidis. Чувствительность Bacteroides отмечалась только к метронидазолу и превышала 60%. Учитывая данные микробиологических исследований и рост резистентности к аминогликозидам I–II поколения, мы применяли нетромицин в дозе 2–2,5 мг/кг через 12 часов в комбинации с метронидазолом 0,5% раствор 100 мл – 3 раза, цефалоспорином III–IV внутриаортально в I группе и внутривенно во II.

Мониторинг концентрации нетромицина в сыворотке артериальной и венозной крови показал, что при внутриаортальном его введении через 4, 8 и 12 часов концентрация его в артериальной крови значительно превосходила венозную и составляла не менее 5,6±0,02 мг/л. Концентрация метронидазола в мезентерико–портальном басейне была столь же велика.

Динамика микробиологического спектра на фоне проводимой антибактериальной терапии в обеих группах представлена в таблице 1.

На 3 сутки после операции во II группе микробиологический спектр по сравнению с исходными данными существенных изменений не претерпел. Однако следует отметить некоторый рост высеваемости Enterobacter aerogenes и Staphylococcus epidermidis; в 5% случаев посевы были отрицательные. В I группе отмечено уменьшение частоты высеваемости практически всех видов микроорганизмов, при этом отрицательные посевы составили 11%. В последующем на 5–7 сутки после операции во II группе увеличивается частота высевов Streptoccocus faecalis, Enterobacter Aerogenes и Рseudomonas aeruginosa, на прежнем уровне сохраняется Ргоteus mirabilis и Staphylococcus ерidermidis; отрицательные посевы составили 10%. В I группе отмечается снижение частоты высеваемости практически всех видов микрофлоры, несколько увеличивается высеваемость Staphylococcus epidermidis и значительно (до 31%) возрастает число отрицательных посевов.

Что касается 10–х суток после операции, во второй группе больных остается высокой и даже возрастает частота высева энтерококков (Streptoccocus faecalis, Streptoccocus faecium), Ргоteus mirabilis, Staphylococcus ерidermidis, не высевается микрофлора только в 40% случаев. В I–й группе в 65% случаев микрофлора из брюшной полости не высевается – существенная разница между группами хорошо видна и отражает эффективность внутриаортальной антибактериальной терапии метронидазолом в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Особенно следует отметить выраженную чувствительность анаэробов к метронидазолу

Читайте также: