Антисептический раствор для обработки инфицированных корневых каналов

Обновлено: 27.03.2024

Несмотря на бурное развитие стоматологии, информированность населения о необходимости плановой санации полости рта, а также на создание множества средств по безболезненному, быстрому и комфортному лечению зубов, пациенты не обращаются за стоматологической помощью своевременно, что и объясняет высокую частоту встречаемости пульпитов и периодонтитов среди всех клинических случаев. Благодаря многочисленным исследованиям было установлено, что корневые каналы при воспалении пульпы и периодонта инфицированы. Микробному фактору можно отвести ведущее место в этиопатогенезе данных заболеваний, поэтому целью данной научной работы является изучение антисептических растворов для обработки корневых каналов. Помимо данных литературного обзора для нашего научного исследования были проанализированы медицинские карты стоматологических больных с диагнозом пульпит или периодонтит.

В данной статье поставлена задача выяснить какой антисептический раствор для обработки корневых каналов является самым доступным, эффективным и при этом ещё и безопасным.

Ключевые слова

Статья

Вещества для обработки корневых каналов должны соответствовать определённым требованиям: 1.Быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; 2.Оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы; 3.Не терять свою эффективность в присутствии органических веществ; 4.Не обладать запахом и специфическим вкусом; 5.Быть химически стойкими и сохранять активность при длительном хранении; 6.Быть безвредными для периапикальных тканей и способствовать их регенарации; 7.Не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов. Основные положения, обосновывающие необходимость дезинфекции корневых каналов: 1.Сложная анатомия корневых каналов, которая обеспечивает благоприятную среду для роста, размножения и взаимодействия микроорганизмов; 2.В зубах с некротической пульпой и воспалением верхушки корня преобладают грамотрицательные анаэробы; 3.Микроорганизмы присутствуют во всех зонах корневого канала, включая боковые каналы, анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм; 4.Микроорганизмы получают питание от живой или некротизированной пульпы, белков слюны и тканевой жидкости периодонта, от других бактерий; 5.Продукты жизнедеятельности микроорганизмов негативно влияют на ткани пульпы и токсичны для периодонта. Классификация антисептиков для обработки корневых каналов: 1.Галоиды 2.Окислители 3.Препараты нитрофуранового ряда 4.Четвертичные аммониевые соединения 5.Мочевина или карбамид 6.Протеолитические ферменты 7.Комплексоны (хелаты). Галоиды включают в себя два вида препаратов – хлорсодержащие и йодсодержащие. Хлорсодержащие препараты представлены: 0,05-0,06% раствор хлоргексидина, 2-4% раствором хлорамина В, 1-5% раствором гипохлорита натрия, 2% водным раствором хлорамина Т. Механизм действия данных препаратов основан на выделении газообразного хлора, который проникает в дентинные канальцы, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. Наиболее распространённым препаратом этой группы является гипохлорит натрия. Впервые препарат был предложен Г.Дейикном в качестве раневого дез.средства во времена Первой мировой войны, и лишь несколько лет спустя данный антисептик стал использоваться для ирригации корневых каналов. Он обладает рядом свойств, что сделали его столько востребованным в эндодонтиии: уникальная способность растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, продукты распада, обрывки экстирпированной пульпы; значения рН колеблятся в диапазоне от 11 до 12; выраженная антимикробная эффективность, бактерицидное действие, заключающееся в окислении и гидролизе белков клеток микроорганизмов; является хорошей смазкой; химически стоек; обладает отбеливающим свойствами; экономически выгоден. Гипохлорит натрия при взаимодействии с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор, который соединяясь с аминогруппами, образует вещество под названием хлорамин и в результате протекающих реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не коагулируют, как при действии других дезинфицирующих препаратов. В результате хлорамин обеззараживает уже освобожденный от органических веществ корневой канал, а также растворяет содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально. Отрицательными свойствами гипохлорита натрия, а также других различных хлорсодержащих соединений, являются следующие: снижение активности в присутствии органических веществ из-за чего возникает необходимость в повторном промывании корневых каналов; оказывают раздражающее действие на ткани периодонта; обладают специфическим, неприятным запахом. На рынке представлен в виде препаратов: Эдеталь гель (5 мл Омега-Дент, Россия), Паркан (250 мл, Септодонт, Франция), Белодез (30 мл, 100 мл Владмива, Россия). К йодсодержащим препаратам относится: 1% водный раствор йодинола, содержащего йод, йодид калия, поливиниловый спирт, дистиллированную воду. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидным свойствами за счет действия молекулярного йода, также ускоряет регенерацию и фагоцитоз, обладает пролонгированным эффектом и также является индикатором чистоты корневого канала (препарат имеет синий оттенок, но при контакте с некротизированными тканями происходит обесцвечивание). Широко известным представителем группы окислителей является перекись водорода, используемая в виде 3% раствора. Перекись водорода обладает бактерицидным действием за счет выделения молекулярного кислорода при контакте с органическими тканями, особенно в отношении грамотрицательной микрофлоры. Плюс данного вещества является также его гемостатические свойства. Недостатком 3% раствора перекиси водорода является отсутствие способности растворять некротизированные ткани и органические остатки, поэтому рекомендовано поочередное применение растворов перекиси водорода и гипохлорита натрия, реакция взаимодействия между данными веществами приводит к выделению свободного хлора и кислорода, что усиливает очищающие и бактерицидные свойства данных веществ. Четвертичные аммониевые соединения. Включают в себя 1% раствор декамина, 15% декаминтоксин, биосепт. Эти препараты обладают бактерицидным, бактериостатическим и фунгицидным действием, активны в присутствии органических веществ, обладают анестезирующим действием и усиливают действие других антисептиков. В эндодонтической практике нашли своё применение препараты на основе мочевины (карбамида), к примеру препарат Cly-oxide, препарат является 10% раствором перекиси мочевины в глицерине. Помимо отсутствия токсичности, препараты обладают антисептическим действием, лизируют некротизированные ткани, а также потенцируют действие антибиотиков. К препаратам нитрофуранового ряда принадлежат 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% раствор фурадонина, фурагин, фуразолидон. К числу положительных свойств данных веществ можно отнести их бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, а также на грибки, стимулируют фагоцитоз и оказывают антиэкссудативное действие. Группа протеолитических ферментов. К этой группе принадлежат препараты трипсина и хемотрипсина, которые готовятся непосредственно перед применение – ex temporae, путем разведения кристаллов в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина. Также к данной группе принадлежат иммобилизированные ферменты – стоматозим, иммозимаза, выпускающиеся в виде геля, готового к применению. Протеолитические ферменты способные лизировать некротизированные ткани, обладают противовоспалительным и антиэкссудативным эффектом, оказывает антикоагулянтное действие, а также лишают микроорганизмы питательной среды за счет чего проявляют опосредованное бактериостатическое действие. Но несмотря на ряд положительных свойств данные средства для обработки корневых каналов зачастую приводят к развитию аллергических реакций, а также быстро инактивируются.

Сравнительная таблица основных свойств представителей главных групп антисептиков для обработки корневых каналов:

Никакая отрасль терапевтической стоматологии в последнее десятилетие, так стремительно и с успехом не развивалась, как Эндодонтия. Развитие эндодонтии не было плавным, а связано с внедрением технологий и разработкой учеными новых материалов. В Германии мы не можем представить эндодонтическое лечение без применения операционного микроскопа, никель-титановых инструментов, апекс-локатора, МТА. Технические преимущества дают врачу-стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в лечении тех клинических ситуаций, где без этих инструментов успех был бы невозможным.

Стоматологические иглы для ирригации корневых каналов

Нет сомнений, что удаление витальной и девитальной пульповой ткани, микроорганизмов и их токсинов из корневого канала зуба, является эссенциальным для достижения эндодонтического успеха (Siqueira and Rocas, 2008). Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности (Card, Sigurdsson et al. 2002; Gutarts, Nusstein et al. 2005).

Употребление ротационных инструментов позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А именно эти необработанные участки корневого канала, служащие убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, и являются причиной персистирующей инфекции, и, как результата, неудачного эндодонтического лечения.

Как говорят опытные врачи-стоматологи , намного важнее не то, что удалено из корневого канала, а то, что в нем осталось. Поэтому именно на орошение корневого канала возлагается важная функция по удалению дебриса, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из сложно доступных участков корневого канала.

Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание повторной реинфекции. Всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы. Например, интенсивность и протекание воспалительного процесса в пульпе зависит от того, сколько и как глубоко проникли микроорганизмы в твердую структуру зуба от кариозного процесса. И если уже пульпарная ткань инфицирована, независимо от причины: в результате ли кариозного процесса, или раскрытия полости зуба вследствие трав-мы и т. д., микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где она за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии.

В девитальном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Л. Петерсом из отделения Кариесологии и Эндодонтологии Университета г. Амстердам показал, что микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм, а иногда достигать дентиноцементной границы. Это открытие для нас, клиницистов, очень важно и значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который благодаря своим вирулентным способностям часто невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и часто служит причиной безуспешного эндодонтического лечения.

К сожалению, по сей день в расположении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих раствором путем понижения pH, увеличения концентрации или добавление веществ улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств. (Sirtes, Waltimo et al. 2005). Поэтому, говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала, применяют комбинацию антисептических растворов: натрия гипохлорида (NaOCl) с ЭДТА или хлоргиксидина. Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригирующего раствора с поверхностью корневого канала, особенно у его апикальной части.

Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)

Техника ирригации корневого канала с помощью канюли – наиболее часто применяемая в практике врача-стоматолога (фото 1).

Фото 1. Ирригация корневого канала традиционным методом.


Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл выходное отверстие расположено на кончике канюли (фото 2), в других – латерально, для улучшения гидродинамики и предотвращения апикального выдавливания антисептического раствора за пределы корневого канала (фото 3).

Фото 2. Выходное отверстие на кончике канюли.


Фото 3. Латеральное расположение выходного отверствия для достижения лучшей гидродинамики.


Очень важно при орошении, чтобы канюля двигалась свободно в корневом канале и не заклинивалась. Это улучшает контроль над объемом выводимой жидкости, способствует удалению дебриса и попаданию ирриганта в периапикальные ткани.

Несмотря на широкое применение этой методики, очистительные способности этого метода достаточно слабы. Исследования проведенные З. Рам показали, что при использовании традиционной техники орошения, антисептический раствор проникает приблизительно на 1 мм глубже от выходного отверстия канюли (Ram 1977). Очень часто стоматолог заканчивает продвижение ирригационной иглы за устьем корневого канала или, в лучшем случае, если канал широк или механически обработан, в медиальной части. Из-за этого проникновение ирригирующего раствора и его антисептические функции остаются ограниченными. O'Коннелл сравнил чистоту различных участков корневого канала после промывания их канюлей 27-размера растворами ЭДТА и NaOCl различной концентрации. Результаты его работы показали удовлетворительные очистительные способности ирригирующих растворов в корональной и средней части корневого канала и неудовлетворительные - у апекса (O'Connell, Morgan et al. 2000).

После использования канюли с латеральным выходом чистота стенки канала несколько улучшилась, но остатки пульпы и дебриса все же наблюдались, особенно в апикальной трети канала (Yamanaka, Araki et al. 1995).

Конечно, напрашивается вывод, что только механическое увеличение объема корневого канала, когда

происходит лучшее проникновение и контакт антисептического раствора со стенкой корневого канала,

может увеличить очистительные способности ирригационных растворов. Данные, опубликованные К. Фалком в 2005 году, показывают значительно худшую эффективность ирригации в корневых каналах, обработанных механическим путем до размера ISO 36 по сравнению с каналами, отпрепарированными до ISO 60 (Falk and Sedgley, 2005). Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов нам, клиницистам, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры.

Факторы, улучшающие очистительную способность ирригационых растворов при применении традиционного способа орошения:

- расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети корневого канала;

- уменьшение выходного отверстия канюли;

- увеличение объема антисептического раствора;

- чередование применяемых антисептических растворов.

Но и эти рекомендации не являются универсальными. Нам трудно контролировать надавливание на поршень шприца: у каждого из нас чувство давления разное. А максимальное приближение верхушки иглы увеличивает возможность NaOCl-осложнений в периапикальных тканях.

Как же увеличить дезинфицирующие и очистительные функции ирригирующих растворов, при этом неоправданно не расширяя корневой канал, не ослабляя его структуру, не увеличивая концентрацию раствора, а, заодно, и его цитотоксичность?

Ультразвук

Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты.

Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости вокруг

вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков, а также увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы двухсторонние.

Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе.

Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.

Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Одним из самых современных и эффективных ультразвуковых аппаратов является Ультразвуковой Аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия), (фото 4, 5).

Фото 4. Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).

Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).

Фото 5. Ультразвуковой наконечник (VDW).

Ультразвуковой наконечник (VDW).

Аппарат был впервые представлен в 2009 году на большой стоматологической ярмарке IDS в городе Кельне.

Для пассивной активации антисептического раствора, фирма VDW предлагает ультразвуковые насадки двух

типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек (фото 6).

Фото 6. Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.

Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале:

При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например, NaOCl или CHX (фото 7).

Фото 7. Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале.

А: устье и стенки корневого канала после механической обработки покрыты дентиными стружками;

Б и В: внесение антисептика в корневой канал.

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале

Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.

Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала (фото 8).

Фото 8. Этапы пассивной активации.

Г: ввод ультразвуковой насадки IRRI S без контакта со стенкой корневого канала;

Д: активация, путем нажатия ножной педали;

Е: длительность ультразвуковой активации не должна превышать 20 секунд.

Этапы пассивной активации.

Активируйте аппарат нажатием педали.

Если необходимо, увеличьте интенсивность активации, но максимально до 30. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30, окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).

Повторите активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор. Время

активации 10-20 секунд.

Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата (фото 9).

Фото 9. Этапы пассивной активации.

Ж: образование пузырьков вследствии кавитации;

З: удаление остатков антисептического раствора бумажным штифтом;

К: корневой канал после обработки.


Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, ответственный за растворение органических остатков, нестабилен, NaOCl в течение 2 минут утрачивает свои антибактериальные свойства (Moorer

and Wesselink, 1982).

Удаление остатков пульпы и дентинного дебриса.

Многочисленные публикации подтверждают более эффективное удаление остатков пульпы и дебриса после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем (Metzler and Montgomery 1989; Sabins, Johnson et al. 2003; Lee, Wu et al. 2004).

Результаты этих работ показывают, что орошение корневого канала традиционным путем было не способно вымыть остатки пульпы и инфицированный дебрис из ниш корневого канала. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что мнимо увеличивает объем ирригационного раствора и позволяет вымыть дебрис даже из труднодоступных участков корневого канала.

Удаление смазанного слоя.

Часто можно услышать на семинарах, что ультразвук, активируя даже воду, увеличивает ее очистительные

способности. Проведенные Ж. Камероном исследования показали, что активированная вода не способна

удалять смазанный слой, и только применение раствора NaOCl приводит к его растворению (Cameron, 1987).

Эти же результаты были подтверждены результатами работы Ж. Хукуе, который использовал различные концентрации раствора NaOCl (Huque, Kota et al. 1998).

Уничтожение микроорганизмов.

Также количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после мануальной или ротационной обработки корневого канала было значительно меньше, чем только при ирригации корневого канала.

Более эффективное влияние объясняется дегломерацией микроорганизмененного биофильма (биопленки) в результате воздействия высокочастотных волн. В результе нарушения связей внутри биофильма, бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клетки и к ее декоагуляции.

Заключение

Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной транспортации антисептического раствора, улучшенному удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.

Но активация ирригирующих растворов не единственная функция ультразвукового аппарата. О других возможностях VDW ULTRA, таких как препарирование доступа к устью корневого канала, поиск каналов, извлечение поломанного инструмента речь пойдет в наших следующих публикациях.

Автор: Доктор Юрий Малик, Доцент кафедры Консервативной Стоматологии и Пародонтологии университета Людвига-Максимиллиана, Мюнхен, Германия

Одна из причин неудач эндодонтического лечения - проблема качественной ирригации корневых каналов.

Протоколы ирригации корневых каналов

Ирригация преследует две важнейшие цели:

  1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
  2. Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

- Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.

Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

  • использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
  • активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
  • использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

- Компоненты ЭДТА

ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

- Кислотные компоненты

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

- Хлоргексидин

Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.

Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!

Можно так: Гипохлорит - дистиллированной вода - хлоргексидин.

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.

Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов - столько и мнений.

При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:

Ирригационный протокол выглядит следующим образом:
гипохлорит натрия 5,25% – дистиллированная вода – ЭДТА 17 % – дистиллированная вода - хлоргексидин

Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.

Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.

В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.

Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.

В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.


2. Лечение верхушечного периодонтита с применением магнитно-лазерной терапии / Ю.А. Гилязетдинова, А.В. Винниченко, Ю.А. Винниченко // Стоматология. – 2003. – № 4. – С.20-24.

3. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 406 с.

5. Эндодонтология: Атлас по стоматологии / Р.Бер , М. Бауман, С. Ким. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С.173-188.

6. Controlled release of medicamentsin endodontics therapy / L. Tronstad [et al.]. – Endodont. Dent. Traumatol. – 1985. – № 1. – Р.52-63.

7. Lopez-Jimenez F. Problems and solutions in the interpretation of diagnostic tests / F. Lopez-Jimenez, L.E. Rohde, M.A. Luna-Jimenez // Rev. Invest. Clin. – 1998. – Vol. 50, № 1. – P.65-72.

Хронический гранулирующий периодонтит – частое осложнение кариеса, характеризующееся тяжестью течения, высоким риском сенсибилизации организма и развития очагово-обусловленных заболеваний, существенно влияющих на качество жизни человека [4,2].

Успех эндодонтического лечения гранулирующего периодонтита во многом определяется эффективностью воздействия антисептического препарата на микрофлору корневого канала [6]. Общепризнано, что проникновение бактерий в систему корневых каналов – дентинные канальцы, ответвления корневого канала, анастомозы и апикальную дельту, ответственно за персистенцию внутриканальной инфекции [1,3]. Ирригация антибактериальными агентами и внесение внутриканальных медикаментов является распространённым способом уничтожения бактерий в инфицированных дентинных канальцах и их ответвлениях, из которых они не могут быть удалены механически. Микроорганизмы в дентинных канальцах при хроническом гранулирующем периодонтите могут представлять собой источник, из которого происходит реинфицирование корневого канала и окружающих зуб тканей [5,8]. Лечение, направленное на уничтожение этого источника, должно включать агенты, которые проникают в дентинные канальцы и разрушают эти микроорганизмы, поскольку они находятся вне пределов защитных механизмов организма и вне пределов системно назначаемых антибактериальных препаратов.

Целью настоящего исследования является сравнительная оценка способности внутриканальных антибактериальных средств воздействовать на микрофлору корневого канала при лечении хронического гранулирующего периодонтита и обоснованию выбора оптимального препарата, обеспечивающего качественную медикаментозную обработку каналов при данной патологии.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить видовой состав внутриканальной флоры у больных хроническим периодонтитом.

2. Дать сравнительную оценку эффективности различных средств медикаментозного лечения каналов, обосновав выбор препарата, обеспечивающего максимальный антибактериальный эффект.

Материалы и методы исследования

Проведённое исследование позволило установить, что зубы с периапикальными рентгенологическими изменениями деструктивного характера во всех случаях имеют инфицированные корневые каналы с высокой частотой встречаемости облигатных анаэробов, особенно бактероидов, фузобактерий и некоторых грамположительных палочек вместе с альфа-гемолитическими и негемолитическими стрептококками. В трёх случаях из 10 в составе флоры корневого канала при хроническом гранулирующем периодонтите был выделен Streptococcusfaeсаless. В одном случае была выявлена Actinomycesisraely. Помимо этого в корневых каналах при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживались энтерококки, микрококки, лактобациллы, кишечные палочки, грибы рода Candida. Нейссерии и бактерии рода Vellionella (рис.1).


Рис.1. Частота встречаемости микроорганизмов в корневых каналах зубов с периапикальными R-гр. изменениями по типу хронического гранулирующего периодонтита


Рис. 2. Частота встречаемости микроорганизмов в корневых каналах зубов с периапикальными R-гр. изменениями по типу хронического фиброзного периодонтита


Рис. 3. Антисептические и антибактериальные средства, применяемые в исследовании

Раствор Йодинола 1 % представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером – поливиниловым спиртом. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами, способствует ускорению регенерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.

Все эти препараты применялись при лечении больных хроническим гранулирующим периодонтитом, согласно рекомендациям фирм-производителей.

При определении коэффициента парной ранговой корреляции Spearman между значениями антибактериальной активностью препарата и восстановлением очага заапикальной костной резорбции в периодонте в отдаленные сроки лечения хронического гранулирующего периодонтита, отмечалась сильная и статистически значимая корреляционная связь (табл.1). В этой связи можно предположить, что успех лечения хронического гранулирующего периодонтита как у мужчин, так и у женщин определяется эффективностью антибактериальной санации системы корневых каналов (табл.1).

Связь показателей антибактериальной активности эндодонтического препарата и размерами очага заапикальной резорбции кости в отдалённые сроки лечения хронического гранулирующего периодонтита

Читайте также: